Kalp Yetmezliği ve Akut Pulmoner Ödem Dr.Mehmet Demirbağ m Akut Kalp Yetmezliği; hızlı başlayan ya da bulgu ve semptomlarda hızlı bir değişiklik gözlenen ve acil tedavi gerektiren KY olarak mlanmaktadır. Kronik KY dekompanse hale gelmesi Ani başlayan KY Hastalar akut pulmoner ödem gibi tıbbi acil bir durumla başvurabilir Klinik sınıflama Kronik KY nin ağırlaşması ya da dekompansasyonu (periferik ödem/konjesyon): Genellikle tedavi edilmekte olan bilinen kronik KY nin giderek ağırlaşması öyküsü ve sistemik ve pulmoner konjesyon kanıtları vardır. Hastaneye yatış sırasında KB nin düşük olması kötü prognozla bağlantılıdır. Pulmoner ödem: hastalar solunum sıkıntısı, takipne ve ortopneyle başvurur bütün akciğer alanlarında raller vardır. O2 tedavi öncesi genellikle spo2<90 dır Hipertansif KY: KY bulgularına yüksek KB eşlik eder. LV sistolik fonksiyonlar korunmuştur.taşikardi ve sempatik tonus artışı vardır. Hasta övolemik veya hafif hipervolemik Çoğu zaman sistemik konjesyon olmaksızın pulmoner konjesyon bulguları Uygun tedaviye hızlı yanıt alınır, hastanede motralite düşüktür. Klinik sınıflama Kardiyojenik şok: Önyükün ve majör aritminin düzeltilmesinden sonra dokularda KY bağlı hipoperfüzyonun devam etmesi şeklinde mlanmıştır. Tanısal hemodinamik parametreleri yoktur (SKB<90mmHg yada OAB 30mmHg den fazla düşüş, oligüri-anüri) Ritim bozukluğu yaygındır İzole sağ KY: Pulmoner konjesyon olmaksızın JVP artışı Düşük LV dolum basınçları AKS ve KY: AKY gelişen hastaların çoğu AKS klinik tablosu ve laboratuvar kanıtlarıyla başvurmaktadır. AKS hastaların %15 inde KY bulgu ve semptomları vardır. AKY atakları aritmiyle bağlantılıdır yada aritmiyle tetiklenebilir. 1
prognoz En sık yeni başlangıçlı AKY nedeni AKS Akut hipertansif KY de mortalite çok düşük Kardiyojenik şokta mortalite en yüksek(%40-%60) Öykü ve fizik muayene EKG Toraks grafisi Kan gazı ve özgül biyobelirteç ve rutin lab. ultrason Tanıya yaklaştıran KY hikayesi LR:5,8 PND LR:2,6 S3 LR:11 Göğüs X ray de konjesyon LR:12 AF LR:3.8 Tanıdan uzaklaştıran KY hikayesi yok LR:0,45 Efor dispnesi yok LR:0,48 Raller yok LR:0,51 X-ray de kardiyomegali yok LR:0,51 EKG normal LR:0,64 stratejisi EKG Kalp hızı, ritim, iletim çoğu zaman etyolojiye ilişkin temel bilgileri sağlar İskemik değişiklikler (ST-TT değişiklikleri) Q dalgası(geçirilmiş enfarktüs) Hipertrofi bulguları Dal bloğu Elektriksel senkronizasyon bozukluğu QT uzaması Disritmi Perimyokardit araştırılmalı 2
Toraks grafisi Mümkün olduğunca erken çekilmeli Pulmoner konjesyon düzeyi değerlendirilmeli Pulmoner ve kardiyak sorunlar arştırılmalı Effüzyon Kardiyomegali infiltrasyon Arteryel kan gazı analizi Şiddetli solunum sıkıntısı olan bütün hastalarda yapılmalıdır ph, po2, pco2 değerlendirilir Doku perfüzyon bozukluğuna veya CO2 retansiyonuna bağlı gelişen asidoz kötü prognoz ile ilişkilidir. Çoğu hastada sadece SPO2 yeterlidir fakat düşük debili sendromlarda ve şok gelişmiş vazokonstriksiyonlu hastalarda güvenilir sonuç vermez Laboratuar testleri TK, BFT, troponin, elektrolit, KCFT değerlendirmesi ğ yapılmalı Düşük Na+ ve yüksek BUN kreatinin kötü prognoz işaretleridir. HİPONATREMİ BNP Klinikle birlikte kullanıldığında ya yardımcı olur D-Dimer gibidir Yalancı yükseklik? Ciddi sepsis, pnömoni, PTE 3
BNP- NT pro BNP Ekokardiyografi Mümkün olduğunca erken yapılmalı Çoğu zaman bulgular tedavi stratejisini yönlendirir Eko ile Sol ve sağ vertrikül bölgesel ve bütünsel sistolik işlevi Diyastolik işlev Kapak yapıları ve işlevi Perikardiyal patolojler Mekanik MI komplikasyonları değerlendirilmeli Extravasküler akciğer sıvısı Akciğerlerde lung rockets arayın Sağ kalp dolum basıncı yüksekliği Lung rockets Sensivite ve spesifite yüksek(%80-90) Kolay pencereler kullanılır Zorlukları 2-5 dk sürer acil servis AKY hastalarında sırlı çalışmalar Vena kava inferior genişliği Hızlı yapılır PPV%69, NPV%91 doğruluk %81 Zorlukları Sağ baınç artışının AKY ile korelasyonu? Teknik olarak zor Ayırıcı Dispne durumları Astım alevlenmesi KOAH alevlenmesi Plevral effüzyon Pnömotoraks Pulmoner enfeksiyon Pulmoner emboli Obezite ve ya fiziksel şartlanma Sıvı tutucu durumlar DVT Hipoproteinemi KC yetm., siroz Portal ven trombozu Böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Bozulmuş kardiyak output durumları MI Akut kapak yetmezliği İlaç overdoz Disritmi Perikardiyal tamponad Tansiyon pnömotorax Yüksek debi durumları Anemi Tiroid disfonksiyonu 4
tedavi tedavi-oksijen Kritik hastalarda hava yolu yönetimi herşeyden önceliklidir. İlk önce havayolu kontrolü ve yeterli havalandırma sağlamak hedeflenmektedir. Akut kalp yetmezliğinde hava yolu kontrolü ve oksijenizasyon basamakları 1S 1.Suplementer O2 Hafif ve orta şiddet t rahatsızlığı ğ varsa başla. Pulse oksimetre ile takip et 2.NIPPV 3.entubasyon Orta derece solunum sıkıntısı olan hastalarda başlatın. Hasta uyumu ve hemodinamik stabilite gerektirir, aspirasyon riski olan hastalarda kaçının. Belirgin solunum sıkıntısı olan hastalarda non-invaziv ventilasyon uyumu olmayan ya da hemodinamik instabil hastada uygundur Gray et al. NEJM 2008 Tedavi-NIV NIV endikasyonları PEEP ile uygulanan NIV akut kardiyojenik pulmoner ödem ve hipertansif AKY de mümkün olduğunca erken başlanmalıdır Solunum sıkıntısı dahil tüm klinik parametreleri olumlu etkiler LV afterloadu azaltarak Lv işlevini olumlu etkiler Kontrendikasyon Uyumsuz hasta İlerleyici hipoksi nedeniyle acil entübasyon gereken hastalar Ağır obstriktif hava yolu hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanılmalı tedavi-niv NIV nasıl uygulanmalı? Önce 5-7,5cmH2O PEEP uygulanmalı, klinik yanıt alınana kadar 10cmH2O düzeylerine çıkılmalı(fio2>40% olmalı) Süre; dispne ve O2 saturasyonu düzelip CPAP uygulamaksızın istenilen düzeyde kalana kadar saatte 30 dk 5
tedavi-niv Olası yan etkiler Şiddetli sağ ventrikül yetersizliğinin ağırlaşması Uzun süre kesintisiz uygulama sonucu mukoza kuruluğu Hiperkapni Anksiyete ve klostrofobi Pnömotoraks aspirasyon tedavi-morfin Anksiyete huzursuzluk dispne göğüs ağrısı olan hastalarda erken dönemde morfin uygulaması düşünlmeli Morfin dispne ve diğer semptomları azaltır ve hasn NIV uygulamasında uyumunu kolaylaştıtır İV 2,5-5mg bolus verilebilir bu doz gerekirse tekrarlanabilir Solunum izlenmelidir Hipotansiyon, bradikardi, ileri derexce AV blok yada CO2 retansiyonu olan hastaladra dikkatli olunmalı!!yakın zamanda bildirilen ADHERE kayıt calışmasının verilerinde; morfin kullanımının entubasyon riskini arttırdığı, yoğun bakımda kalış suresini uzattığı ve mortaliteyi arttırdığı bildirilmektedir Tedavi- Loop diüretikleri Pulmoner ve sistemik konjesyon bulguları olan hastalarda semptomatik iyileşme sağlamakta ve başlangıç tedavisi olarak önerilmekte kısa ve orta dönem olumlu etkileri söz konusu ama uzun dönem etkileri bilinmiyor Başlangıç dozo 20-40mg İV bolus olup böbrek fonksiyonları yakından izlenerek doz arttırımı veya devamlı infüzyon yapılabilir Yüksek dozdan kaçınılmalı(hipovolemi, hiponatremi, RAA sistemi uyarılması ve mortalite riski) İlk 6 saatte furosemid dozu<100mg ve ilk gün<240mg olmalı tedavi vazodilatatörler Vazodilatatörler semptomatik hipotansiyon, SKB<90mmHg veya ciddi obstriktif kapak hastalığı bulunmayan AKY hastalarında erken evrede kullanılması tavsiye edilmekte SKB>110mmHg olan hastalarda İV nitrat ve nitroprussid tavsiye edilmekte SKB 90-110mmHg aralığında olan hastalarda da dikkatli olmak koşuluyla uygulanabilir SKB nı düşürür sol ve sağ ventrikül dolum basıncını azaltırlar, sistemik vasküler direnci azaltırlar dispneyi giderirler tedavi vazodilatatör tedavi vazodilatatör Akut KY de özellikle AKS olan hastalarda vazodilatatörler atım hacmini azaltmaksızın vemiyokardın oksijen talebini arttırmaksızın pulmoner konjesyonu gidermektedirler Aort stenozu olan hastalarda iv vazodilatatörler belirgin hipotansiyon yapabilir!!! 6
tedavi- Pozitif inotrop İnotropik tedavi endikasyonları SKB düşük olduğu veya ölçülen kardiyak indeksin düşük olduğu hastalarda, hipoperfüzyon ve konjesyon durumundauygulanmalı Uygulamaya mümkün olduğunca erken başlanmalı yeterli organ perfüzyonu sağlandığında ve/veya konjesyon azaldığında tedavi sonlandırılmalıdır AKY hastalarda inotroplarla klinik dorum ve hemodinami akut olarak düzeltilebilir ancak bu ilaçların desteklediği ve hızlandırdığı bazı mekanizmalar myokardda daha fazla hasara neden olarak kısa ve uzun dönem mortaliteyi arttırabilir tedavi -inotrop Dobutamin B1 reseptörleri üzreinden pozitif inotrop ve kronotrop etki 2-3mcg/kg/dk dozunda başlanır 15mcg/kg/dk ya kadar çıkılabilir tedavi -İnotrop tedavi -İnotrop Dopamin B adrenerjik etkiyle myokard kontraktilitesini ve kalp debisini arttırır Düşük doz dopamin infüzyonu(<2-3mcg/kg/dk) dopaminerjik reseptörleri uyarır, ancak diürez üzerine etkileri sınırlı KB regülasyonu için daha yüksek dozlar kullanılabilir ancak taşikardi, aritmi sistemik vasküler direnç riski artar Genellikle düşük doz dopamin yüksek doz dobutamin kombinasyonu kullanılmaktadır tedavi fosfodiesteraz inhibitörleri Milniron ve enoksimon Siklik AMP yıkımını inhibe ederek inotropik etki ve periferik vazodilatasyon sağlarlar Kalp debisi ve atım hacmini arttırır pulmoner arter basıncını,pcwp, sistemik ve pulmoner vasküler dirençte azalma sağlarlar Tedavi-levosimendan Levosimendan Troponin c ye bağlanıp kontraktiliteyi arttıran kalsiyum duyarlılaştırıcı Potasyum kanalı aracılı vazodilatatasyon sağlar Kalp debisini i i ve atım hacmini i arttırıp, PCWP, sistemik ve pulmoner vasküler direnci azaltır 10dk da bolus dozu(3-15mcg/kg) ardından infüzyon(24 sa boyunca 0,05-0,2mcg/kg/dk) SKB<100mmHg olan hastalarda bolus dozu pas geçilir 7
Tedavi- vazopressörler Tedavi algoritmaları Norepinefrin Birinci sıra tedavi seçeneği olarak tavsiye edilmemekte İnotropik ve sıvı tedavisiyle SKB 90mmHg üzerine çıkarılamayan hastalarda endike Tedavi algoritmaları Hipertansif AKY yönetimi 1. oksijen başla, dil altı nitrogliserin ver 2. KB>150/100mmHg ise İV nitrogliserin veya nitroprussid başla,skb<100mmhg olursa stopla, inatçı hipotansiyon varsa kardiyojenik şok gibi davran 3. İV diüretik başla 4. Şiddetli dispne varsa Non invaziv ventilasyon başla 5. hastalık şiddeti/yüksek risk açısından değerlendir: bilinç değişikliği, NIV a rağmen hipoksi,skb>210mmhg, troponin yüksekliği, BUN>43, Kreeatinin>2.75, taşikardi, takipne, yetersiz idrar çıkışı, iskemi yada myokard enfartüsü 6. Hastalık şiddeti yüksekse Yoğun bakım ünitesi ile konsülte et Hipotansif AKY yönetimi 1. Hipotansiyonun değerlendirilmesi, kapiller dolum, bilinç düzeyi, soğuk extremiteler 2. EKG de ST elevasyon MI kriterler değerlendirin 3. inotrop başlayın; dobutamin ve ya dopamin. Hedef SKB:90-100mmHg 4. Yoğun bakım veya Koroner ünitesi konsültasyonu isteyin 5. İnotropik ajana vazodilatatör eklenmesi gerekebilir AKY'de hastaneye yatış endikasyonları 1. Sistolik kan basıncı < 100 mmhg 2. Akut koroner sendrom 3. Dispnenin devam etmesi 4. Klinik durumda iyileşme sağlanamaması 5. Organ hipoperfuzyonu, bobrek fonksiyonlarının bozulması 6. Sağ ventrikul yetersizliği 7. Oksijen tedavisine rağmen SaO2 <%90 8. Ekokardiyografi gereksinimi 9. Hemodinamik monitorizasyon gereksinimi AKY de sistolik kan basıncına göre tedavi stratejisi 8
AKY de LV dolum basıncına göre tedavi stratejisi 9