Bidder Tıp Bilimleri Dergisi 2011 Cilt 3 Sayı: 3 9-15 ERİŞKİN İZOLE GÖĞÜS TRAVMALARINDA AKCİĞER KONTÜZYONU: 73 OLGUNUN ANALİZİ PULMONARY CONTUSION IN ADULT ISOLATED CHEST INJURIES: ANALYSIS OF 73 CASES Rasih YAZKAN ARAŞTIRMA ÖZET Amaç: Erişkin, izole göğüs travması nedeniyle akciğer kontüzyonu gelişen 73 olgu etyolojik faktörleri, eşlik eden göğüs travmaları, tedavi yöntemleri ve sonuçları ile literatür bilgileri ışığında değerlendirildi. Hastalar ve Yöntem:Haziran 2008 Mart 2011 tarihleri arasında üç faklı merkezde yatırılarak tedavi edilen 226 erişkin, izole göğüs travmalı olgudan 73 (%32.30) akciğer kontüzyonlu olgu değerlendirildi. Olgular; cinsiyet, yaş, travma etyolojisi, eşlik eden göğüs yaralanmaları, uygulanan tanı ve tedavi yöntemleri, morbidite ve mortalite durumları açısından değerlendirildi. Tanı posteroanterior akciğer grafisi ve bilgisayarlı göğüs tomografisi ile kondu. Uygulanan tedavi yöntemleri izole medikal, medikal ve cerrahi tedavi birlikteliği şeklinde idi. Bulgular: Olguların 51 i (% 69.86) erkek, 22 si (% 30.14) kadın, yaş aralığı 23 ile 67 arasında değişmekte olup, ortalama 33,4±5.7 idi. Olguların 64 ünü (%87.67) künt travmalar, 9 unu (%12.33) ise penetran travmalar oluşturmaktaydı. Olguların 36 sında (%49.31) izole medikal tedavi uygulanırken, 37 (%50.69) olguya ise medikal ve cerrahi tedavi birlikte uygulandı, cerrahi müdahalenin tamamını tüp torakostomi oluşturmakta idi. Olguların hastanede kalış süreleri 3 ile 52 gün arasında olup ortalama 21,8±7.6 gün idi. 3 (%4.11) olgu mortalite ile sonuçlandı. Sonuç: Akciğer kontüzyonu solunum yükünü artıran, alveolokapiller membran hasarına bağlı olarak intraalveoler hemoraji ve RESEARCH ABSTRACT Aim: 73 pulmonary contusion patients in adult, isolated chest injuries were evaluated with etiologies, associated chest injuries, treatment methods and the results in the light of the literatures. Patients and Methods: Between June 2008 - March 2011, 73 (32.30%) pulmonary contusion patients were treated in adult, isolated 226 chest injuries in three different centers. The patients were evaluated according to gender, age, trauma etiologies, associated thoracic injuries, diagnostic and treatment modalities, morbidity and mortality. The diagnosis was made with posteroanterior chest radiography and computed tomography of the chest. Isolated medical treatment, medical and surgical approaches were applied in treatment processes. Results: 51 cases (69.86%) were male and 22 (30.14%) were female, age range was between 23 and 67, the average was 33.4 ± 5.7. 64 cases (87.67%) were blunt trauma, 9 (12:33%) were penetrating trauma. In 36 cases (49.31%) treated with isolated medical management, 37 (50.69%) patients treated with medical and surgical treatment. All of the surgical intervention were tube thoracostomies. Duration of hospitalization was between 3 and 52 days and the mean was 21.8 ± 7.6 days. 3 (4.11%) cases resulted in mortality. Conclusion: Pulmonary contusion ıncrease the burden of respiratory, intraalvealar hemorrhage and interstitial edema Geliş Tarihi/Received: 02/05/2011 Kabul Tarihi/Accepted: 17/08/2011 İletişim Dr. Rasih Yazkan Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Isparta, TÜRKİYE Fax: 0 246 237 02 40 Mobil: 0 505 483 59 61 e-posta: drrasihyazkan@yahoo.com Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı -ISPARTA Bu çalışma VI. Ulusal Göğüs Cerrahisi Kongresinde poster sunum olarak sunulmuştur.
10 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi interstisiyel ödeme, intrapulmoner şant gelişmesi nedeniyle hipoksiye sebep olan, genişliğine, şiddetine ve birlikte olduğu diğer yaralanmalara bağlı olarak yüksek morbidite ve mortalite oranına sahip olan, ancak izole göğüs travmaları esas alındığında erken tanı ve uygun tedavi yönetimi ile morbidite ve mortalitenin düşük olabileceği bir kinik tablodur. Anahtar kelimeler: Akciğer, kontüzyon, göğüs, travma. develops depending on alveolocapillary membrane damage, hypoxia develops because of the intrapulmonary shunting, ıt is include high morbidity and mortality rate according to width, degree of severity and include the other injuries, but if should be evaluated only isolated chest injuries with early diagnosis and appropriate treatment, should be management with lower morbidity and mortality. Key words: Pulmonary, contusion, chest, injury. GİRİŞ Genç erişkin nüfusun en sık ölüm nedenini oluşturmakta olan travma, sıklıkla trafik kazaları, iş kazaları ve şiddet olayları nedeniyle görülmekte olup, göğüs travmaları, kafa ve ekstremite travmalarından sonra üçüncü sırada yer almaktadır (1, 2). Tüm travma ölümleri içerisinde, göğüs travmalarına bağlı ölümler %25 yer kaplar (1). Hızlı, doğru tanı ve uygun cerrahi yaklaşım ile morbidite ve mortalite azaltılabilir (1). Parankimal yaralanmalar penetran veya şiddetli künt yaralanmalar sonucu ortaya çıkabilir. Travma hastalarının yaklaşık 1/3 ünde akciğer parankiminde yaralanma izlenmektedir (3). 1971 yılında Morgagni tarafından tarif edilen akciğer kontüzyonu göğüs travmasına bağlı olarak sık görülen bir yaralanmadır. Major yaralanmaların %17-70 inde akciğer kontüzyonu tesbit edilmektedir (3, 4). Hem künt hem de penetran yaralanmalarla birlikte görülmekle birlikte sıklıkla motorlu araç kazalarında göğsün direksiyon ya da kapıya çarpması nedeniyle görülür. Ayrıca yüksekten düşme, blast tarzındaki yaralanmalar ve yüksek hızlı mermilerle de görülebilir (5). Akciğer kontüzyonu çocuklarda izole yaralanmalar şeklinde görülürken erişkinlerde diğer organ yaralanmaları ile birliktedir ve mortalite oranı kontüzyonun genişliğine, şiddetine ve birlikte olduğu diğer yaralanmalara bağlı olarak %14 ile 40 arasında değişmektedir (3). Akciğer kontüzyonunda ventilasyon / perfüzyon oranının bozulması nedeniyle hipoksi ön plandadır. Bu nedenle hipoksinin öncelikle giderilmesi, geniş kontüzyonu bulunan hastalarda ise mekanik ventilasyon uygulaması gerekebilir (6). Bu çalışmada erişkin, izole göğüs travması nedeniyle akciğer kontüzyonu gelişen 73 olgu etyolojik faktörler, eşlik eden göğüs travmaları, tedavi yöntemleri ve sonuçları ile literatür bilgileri ışığında değerlendirildi. Haziran 2008 Mart 2011 tarihleri arasında üç faklı merkezde yatırılarak tedavi edilen 226 erişkin, izole göğüs travmalı olgudan 73 (%32.30) akciğer kontüzyonlu olgu değerlendirildi. Olgular; cinsiyet, yaş, travma etyolojisi, eşlik eden göğüs yaralanmaları, uygulanan tanı ve tedavi yöntemleri, morbidite ve mortalite durumları açısından incelendi. Travma nedeniyle başvuran tüm olguların acil serviste detaylı fizik muayeneleri yapıldı. Bütün olgulara posteroanterior akciğer grafisi çekildi (Resim 1), ayrıca minimal akciğer kontüzyonu olduğunu düşündüğümüz olgulara kontüzyon varlığının tespiti ve kontüzyonun yaygınlığının belirlenmesi amacıyla bilgisayarlı göğüs tomografisi incelemeleri yapıldı (Resim 2). Olgular, travma tipine göre künt ve penetran travmalar olarak ikiye ayrıldı. Uygulanan tedavi yöntemleri izole medikal, medikal ve cerrahi yaklaşım birlikteliği şeklinde idi. Cerrahi uygulama şekli tüp torakostomi idi. Olgular travmanın şiddetine göre yoğun bakım ya da servis takibine alındı. Yelken göğüs nedeniyle, solunum sıkıntısı ve göğüs duvarı instabilitesinin eşlik ettiği olgulara mekanik ventilasyon uygulandı. Taburculuk sonrası tüm olguların aralıklı olarak poliklinik kontrolleri yapıldı, mevcut bulgulara göre kontrolleri sürdürüldü veya sonlandırıldı. Olgularımızda geç dönem morbidite ve mortalite izlenmedi. HASTALAR VE YÖNTEM Resim 1- Posteroanterior akciğer grafisinde, sağ akciğerde daha belirgin olmak üzere bilateral akciğer kontüzyonu.
Prof. Dr. Recep Kılıç İle2011 Ahlak Üzerine Bir3Söyleşi Cilt 3 Sayı 9-15 Resim 2- Bilgisayarlı göğüs tomografisinde, sol akciğerde daha belirgin olmak üzere bilateral akciğer kontüzyonu. BULGULAR Olguların 51 i (% 69.86) erkek, 22 si (% 30.14) kadın, yaş aralığı 23 ile 67 arasında değişmekte olup, ortalama 33,4±5.7 idi. Olguların 64 ünü (%87.67) künt travmalar, 9 unu (%12.33) ise penetran travmalar oluşturmaktaydı. Künt travmaların en sık sebebi 35 olguda (%47,94) yüksekten düşme, penetran yaralanmaların en sık sebebini ise 8 olguda (%10.96) ateşli silah yaralanmaları oluşturmaktaydı. Yüksekten düşme olarak sınıflandırılan olguların tamamını, özellikle yaz aylarında görülen damdan düşmeler oluşturmaktaydı. Eşlik eden göğüs patolojileri arasında en sık rastlanan patoloji 65 Resim 3a- Posteroanterior akciğer grafisinde, sol akciğer kontüzyonu zemininde gelişen posttravmatik pulmoner psödokist (siyah oklar). 11 Resim 3b- Bilgisayarlı göğüs tomografisinde, sol pnömotoraks ve sol akciğerde posttravmatik pulmoner psödokist. (%89,04) olgu ile kot fraktürü olarak tespit edildi, bunların 27 si (%36.98) üç ve daha fazla kot fraktürü idi. 17 (%23.28) olguda hemotoraks, 11 (%15.06) olguda pnömotoraks, 9 (%12.32) olguda hemopnömotoraks, 13 (%17.80) olguda cilt altı amfizemi mevcuttu. Yelken göğüs 14 (%19.17) olguda tespit edildi, bu olguların tamamında yaygın akciğer kontüzyonu da mevcuttu. Yelken göğüs gelişen olguların 10 unda, göğüs duvarında geniş alanda paradoks hareketin oluşması, solunum sıkıntısı, hipoksi, hiperkapni ve akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) bulguları nedeniyle mekanik ventilatörde takip edildi. Mekanik ventilasyon tedavisi göğüs duvarı stabilizasyonun ve solunum parametrelerinin normal sınırlara dönmesinin ardından sonlandırıldı, ancak 3 (%4.11) olgu bilateral, yaygın ARDS kliniği nedeniyle mortalite ile sonuçlandı. 4 (%5.47) olguda pnömoni, 4 (%5.47) olguda posttravmatik pulmoner psödokist (Resim 3a ve 3b), 3 (%4.10) olguda tek taraflı total atelektazi, 1 (%1, 37) olguda ise yaralanma yerinde cilt enfeksiyonu gelişti (Tablo 1). Olguların 36 sında (%49.31) izole medikal tedavi uygulanırken, 37 (%50.69) olguya ise medikal ve cerrahi tedavi birlikte uygulandı, cerrahi müdahalenin tamamını tüp torakostomi oluşturmakta idi. Medikal tedavi içerisinde olgular tam monitörize edilerek, solunum parametreleri ve aldığı çıkardığı sıvı dengesi takip edildi, ciddi kontüzyonlu ve aşırı sıvı yüklenmesi bulguları olan olgularda sıvı kısıtlaması yapıldı, solunum fizyoterapisi, etkili sistemik ve interkostal ağrı kontrolü, profilaktik antibiyotik ve oksijen desteği uygulandı. Olgular akciğer kontüzyonu zemininde pnömoniye ve psödokist gelişimine yatkınlık olacağı bilgisi ile günlük olarak posteroanterior akciğer grafisi ile takip edildi, profilaktik antibiyotik uygulamasına rağmen pnömoni
12 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi Tablo 1- Akciğer kontüzyonlu olguların bulguları. Akciğer Kontüzyonu Bulgular n % Yaş 23-67 (ort: 33,4±5.7 ) Erkek 51 69.86 Kadın 22 30.14 Unilateral Lokal 51 69.86 58 79.45 Yaygın 7 9.59 Bilateral Lokal 12 16.44 15 20.55 Yaygın 3 4.11 Penetran DKAY* 1 1.37 ASY* 8 10.96 TK* 20 27.40 Künt DARP 9 12.33 YD* 35 47.94 Kot Fraktürü 65 89.04 Hemotoraks 17 23.28 Pnömotoraks 11 15.06 Eşlik Eden Hemopnömotoraks 9 12.32 Patolojiler Cilt Altı Amfizemi 13 17.80 Yelken Göğüs 14 19.17 ARDS* 73 10 32.30 13.69 Pnömoni 4 5.47 Psödokist 4 5.47 Komplikasyon Total Atelektazi 3 4.10 Cilt Enfeksiyonu 1 1.37 Tedavi İzole Medikal 36 49.31 Medikal + Cerrahi 37 50.69 Mortalite 3 4.11 *DKAY: Delici kesici alet yaralanması, ASY: Ateşli silah yaralanması, TK: Trafik kazası, YD: Yüksekten düşme, ARDS: Akut solunum sıkıntısı sendromu. gelişen olgulara uygun balgam kültür antibiyogramı ile antibiyoterapiye devam edildi. Yoğun bakım takibi eşlik eden yaralanmalar ve akciğer kontüzyonunun yaygınlığına göre 64 (%87.67) olguda gerekti. Total atelektazi gelişen 3 (%4.10) olguya yoğun bakımda fiberoptik bronkoskopi uygulandı ve ana bronşu tıkayan mukus tıkaçlar aspire edilerek tam ekspansiyon sağlandı. Olguların hastanede kalış süreleri 3 ile 52 gün arasında olup ortalama 21,8±7.6 gün idi. TARTIŞMA Göğüs yaralanmaları önemli hayati organların etkilenmesi ve kardiyo-respiratuar sistem dinamiğinin bozulması nedeniyle diğer sistemleri de etkileyen ve acil müdahale gerektiren yaralanmalardır (1, 2, 7). Değişik serilerde göğüs travmalarının %70 inin künt, %30 unun penetran yaralanmalardan oluştuğu belirtilmiştir (1, 8, 9). Parankimal yaralanmalar penetran veya şiddetli künt yaralanmalar sonucu ortaya çıkabilir. Travma hastalarının yaklaşık 1/3 ünde akciğer parankiminde yaralanma izlenmektedir (3). Akciğer kontüzyonu parankimal yaralanmalar içerisinde %17-70 gibi bir oran ve sahip olduğu potansiyel morbidite ve mortalite özelliği nedeniyle önemli bir yere sahiptir. Akciğer kontüzyonu oluş mekanizması iki şekilde açıklanmaktadır. Bu mekanizmalar travmatik ajanın parankime direkt kompresyonu ve akciğerin, trakeobronşiyal ağacın ve mediastinal yapıların özellikle trafik kazalarında şiddetli bir şekilde yer değiştirmesi şeklindedir (3, 10). Genellikle künt travmalar sonucu oluşur ve vertebra, kostalar, karaciğer ve kalp
Prof. Dr. Recep Kılıç İle 2011 Ahlak Cilt Üzerine 3 Sayı Bir 3 Söyleşi 9-15 13 gibi solid yapılara yakın alanlarda görülmektedir (3, 11). Yaralanmaya göğüs duvarı direnç gösterir ve absorbe ettiği kinetik enerjiyi akciğere iletir, pozitif basınç sonrası alveollerin gerilmesi ve yırtılması, enerji dalgasının yoğunluğu farklı olan alveol ve bronşları farklı hızlarda hareket ettirmesi ile alveol ve bronşların ayrılması, enerji dalgasının alveol duvarındaki alveolokapiller yüzeye çarparak bu ortak yüzeyi yırtması gibi mekanizmalar sonrası kan, interstiyuma ve alveolar aralığa geçer (3). Sonuç olarak akciğer kontüzyonu, toraks travmalarından sonra akciğer laserasyonu olmaksızın, interstisiel ve alveoler bir hasardır (12), interstisiel aralık ve alveollere lökosit infiltrasyonu, kanama ve ödem gibi doku reaksiyonu sonucunda oluşmaktadır (12). Bu tür yaralanmalar izole göğüs yaralanması olmayıp, sıklıkla kafa travması, kemik kırıkları, karın yaralanmaları ile birlikte görülür. Kesici delici alet ve ateşli silah yaralanmaları gibi penetran yaralanmalarda, yaralanmanın şiddetine bağlı olarak kontüzyon alanı değişkendir. Kesici cisimler ile olan akciğer yaralanmalarında kontüzyon alanı sınırlıdır. Ateşli silahlar ile olan akciğer parankim yaralanmalarında ise kontüzyon alanı kurşunun taşıdığı kinetik enerjiye göre değişir. Kinetik enerji arttıkça kontüzyon alanı da artacaktır. Özellikle askeri amaçlı kullanılan yüksek kinetik enerjili ateşli silah yaralanmalarında akciğer dokusundaki destrüksiyon ve merminin ısısı nedeniyle yaptığı koterizasyon etkisi kontüzyona sebep olurken akciğerden olabilecek hava kaçağı ve kanamayı engelleyebilmektedir (13). Çalışmamızda akciğer kontüzyonuna sebep olan en sık etyolojik faktör olarak 35 (%47.94) olgu ile yüksekten düşme yer almaktadır. Bu durum, çalışmada yer alan Şanlıurfa merkezli olgularda bölgenin özelliği nedeniyle yaz aylarında damdan düşmelerin yaygın görülmesiyle açıklanabilmektedir (14). Düşmeler ölümcül olmayan yaralanmaların en sık sebebiyken (14), yüksekten düşme tüm yaş grupları için önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir ve çoklu organ yaralanması şeklinde görülür (14). Akciğer kontüzyonu, hafif yaralanmalarda, sınırlandırılmış alanlarda intraalveolar kanama ve interstisyel ödem şeklinde görülürken, ağır yaralanmalarda ise alveolar yırtıklar oluşur, ödem ve kanama daha yaygındır. Artmış mukus, azalmış surfaktan, artmış kapiller geçiş, bronş içinin kan ve ödem sıvısı ile dolmasına neden olur (15). Bunun sonucunda komşu akciğer bölgelerinde konsolidasyon ve atelektazi gelişebilir. Doku ağırlığı artar ve kompliyans azalır. Günler içinde akciğer kontüzyonunda artma olabileceği gibi değişmeden de kalabilir veya gerileyebilir (16). Atelektazi, konsolidasyon, gaz değişiminde bozulma, hemoptizi, pnömatosel, pnömotoraks ve hemotoraks gelişebilir (3). Akciğer kontüzyonunda belirgin fizik muayene bulgusu saptanmayabilir yaygın kontüzyonu bulunan hastalarda hemoptizi, dispne, takipne, hipoksi, siyanoz ve hipotansiyon bulunabilir. Oskültasyonda raller ve solunum seslerinde azalma görülebilir. Solunum seslerinin olmayışı pnömotoraks veya hemotoraksı işaret edebilir (17). Posteroanterior akciğer grafisinde pulmoner kontüzyon posttravmatik ilk bir, iki saat içinde radyolojik bulgu vermemektedir, ancak ciddi kontüzyonlar 3-4 saat içinde izlenebilir (3). İlk altı saat içinde kontüzyon radyolojik olarak görülmeye başlar. Kontüzyon tablosunun yerleşmesi ise 24 saat içerisinde olmaktadır. Grafilerde tek ya da multipl tarzda, yamalı bir görünümü olan alveolar infiltrasyonlar görülebilir. Bunlar birleşerek homojen infiltrasyonları oluşturabilir. Bu homojen infiltrasyonlar bir lobu ya da bütün bir akciğeri tutabilirler. Travmadan hemen sonra bu görüntünün varlığı, kontüzyon için tanı koydurucudur. Çünkü aynı imajı veren ARDS, atelektazi ve aspirasyon pnömonisi gibi durumlarda bu görüntü travmadan günler sonra ortaya çıkar. Bilgisayarlı toraks tomografisi, pulmoner kontüzyonu göstermede direk grafilerden daha açıklayıcıdır. Bilgisayarlı toraks tomografisi ile yapılan takiplerde ise ilk altı saat içinde standart göğüs grafilerinde görülmeyen kontüzyonların %21 i tespit edilebilmektedir (18). Kontüzyon sonrası pnömoni gelişme oranı %20 lere kadar çıktığı yapılan çalışmalarda belirtilmiştir (19). Klinik olarak travmadan 7-8 gün sonra akciğer kontüzyonunda progresif iyileşme yoksa, enfeksiyon, atelektazi, ARDS ve laserasyon gibi patolojiler düşünülmelidir (3, 11). Komplikasyonu olmayan akciğer kontüzyonu genellikle 4-6 gün içinde geriler. Olgularımızın tamamına acil servise başvuruda posteroanterior akciğer grafisi ve/veya bilgisayarlı toraks tomografisi çekildi. Takipleri ise günlük çekilen posteroanterior akciğer grafileri ile yapıldı ve takiplerinde 10 olguda ARDS, 4 olguda pnömoni ve 4 olguda total tek taraflı atelektazi gelişti, bu olguların radyografik görünümlerinin akciğer kontüzyonu ile uyumlu olduğu görüldü, ancak tanı, genel durum bozulması, hipoksi, karbondioksit retansiyonu, direk grafide infiltrasyon alanlarının genişlemesi ve/veya total tek taraflı radyoopasite, oskültasyonda yaygın ral, ronküs alınması ve/ veya solunum seslerinin alınamaması, balgam kültürü ve fiberoptik bronkoskopi ile kondu. Akciğer kontüzyonlu hastaların tedavisi hastanede yatarak yapılmalıdır. Çünkü hastaların klinik bulguları ve genel durumu hızlı bir şekilde bozulabilir. Tedavide esas olan solunum desteğinin tam yapılmasıdır. Kontüzyonla birlikte olan göğüs duvarı, plevral ve akciğer yaralanmaları gibi eşlik eden diğer patolojiler tedavi edilmelidir. Parsiyel oksijen basıncı 60 mmhg nın üzerinde olacak şekilde oksijen desteği sağlanmalıdır. Sıvı kısıtlaması tartışmalı olmakla birlikte sıvı dengesi ve hemodinamik durumu yakından takip edilerek, gerekirse katete-
14 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi rize edilip pulmoner kapiller wedge basıncı ve pulmoner arter basınçları ölçülmeli, aşırı hidrasyona yol açmayacak şekilde kontrollü sıvı tedavisi verilmelidir (20). Kısa süreyle yüksek doz kortikosteroid verilmesi önerilmektedir (3). Atelektaziyi önlemek amacıyla göğüs fizyoterapisi ve mukolitik ajanlarla bronş sekresyonları temizlenmeli ve ağrı kontrolü sağlanmalıdır (21). Antibiyotik tedavisi tartışmalıdır. Akciğer kontüzyonu teorik olarak bakteriyel kolonizasyona ve sekonder enfeksiyona yatkın olmasına rağmen profilaktik antibiyotik kullanımının yararı kanıtlanmamıştır (5, 19, 22). Ancak hemoraji, ödem ve inflamasyon olan kontüzyonlarda bakteriler kolaylıkla kolonize olup enfeksiyon meydana getirdiği için proflaktik antibiyoterapiyi öneren çalışmalar da vardır (23). Yapılan tüm bu tedaviler yeterli olmazsa mekanik ventilasyonun gerekebileceği akılda tutulmalıdır. Çalışmamızda medikal tedavi içerisinde olgular tam monitörize edilerek, solunum parametreleri ve aldığı çıkardığı sıvı dengesi takip edildi, ciddi kontüzyonlu ve aşırı sıvı yüklenmesi bulguları olan olgularda sıvı kısıtlaması, solunum fizyoterapisi, etkili sistemik ve interkostal ağrı kontrolü, profilaktik antibiyotik ve oksijen desteği uygulandı. Olgular akciğer kontüzyonu zemininde pnömoniye yatkınlık olacağı bilgisi ile günlük olarak posteroanterior akciğer grafisi ile takip edildi, profilaktik antibiyoterapi uygulanmasına rağmen pnömoni gelişen olgulara uygun balgam kültür antibiyogramı ile antibiyoterapiye devam edildi. Çalışmamızda sadece 4 (%5.47) olguda pnömoni gelişmiş olması akciğer kontüzyonlu olgularda profilaktik antibiyoterapinin önerilebileceğini düşündürmüştür. Mekanik ventilasyon ihtiyacı ciddi akciğer kontüzyonu, yelken göğüs ve ARDS bulgularının birlikte olduğu 10 (%13.69) olguda gelişti. Genellikle künt göğüs travmaları sonrası içinde hava, sıvı veya kan olan iyi sınırlı, tek veya multiple, oval veya sferik, boyutları 2 ile 14 cm arasında değişebilen pulmoner psödokist gelişebilir (3, 24, 25). Psödokist, akciğer kontüzyonunda olduğu gibi yüksek hızlı trafik kazalarında oluşan akciğerin önemli derecede kuvvete maruz kalması ile gerçekleşmektedir (3). Direk akciğer grafilerinde akciğer apsesine, tüberküloza veya kaviter bronş karsinomuna benzer görünüm vardır. Pulmoner kontüzyona bağlı olarak çevresinde konsolide akciğer görülebilir. Bilgisayarlı göğüs tomografisi bu lezyonların araştırılmasında en iyi yöntemdir. Genellikle spesifik tedavi gerektirmeyen benign lezyonlardır ve radyolojik rezolusyonu genellikle 2-3 ay içinde meydana gelir (3). Çalışmamızda 4 (%5.47) olguda kontüzyon zemini üzerinde psödokist gelişti, olguların tamamında spontan olarak rezolüsyon sağlandı. İzole ağır bir kontüzyonda %11 olarak verilen mortalite, ilave yaralanmaların varlığında %22 ye çıkmaktadır. İzole kontüzyonda ARDS gelişme oranı %17 iken, ilave yaralanmalarda %78 e kadar çıkabilmektedir (16). Çocuklarda izole yaralanmalar şeklinde görülürken erişkinlerde diğer organ yaralanmaları ile birliktedir ve mortalite oranı kontüzyonun genişliğine, şiddetine ve birlikte olduğu diğer yaralanmalara bağlı olarak %14 ile 40 arasında değişmektedir (3). Çalışmamızda 3 (%4.11) gibi düşük bir oranda mortalite olması, çalışmaya sadece izole göğüs travmalarının dahil edilmesinden, göğüs dışı travmaların mortaliteyi artırıcı etkisi olduğunun tartışılmaz doğruluğundan ve izole göğüs travmalarında tespit edilen akciğer kontüzyonlarının hızlı tanı ve uygun tedavi yönetimi ile tedavi edilebilmesinden kaynaklanmaktadır. Sonuç olarak, akciğer kontüzyonu solunum yükünü artıran, alveolokapiller membran hasarına bağlı olarak intraalveoler hemoraji ve interstisiyel ödeme, intrapulmoner şant gelişmesi nedeniyle hipoksiye sebep olan, genişliğine, şiddetine ve birlikte olduğu diğer yaralanmalara bağlı olarak yüksek morbidite ve mortalite oranına sahip olan, ancak izole göğüs travmaları esas alındığında erken tanı ve uygun tedavi yönetimi ile morbidite ve mortalitenin düşük olabileceği bir kinik tablodur. KAYNAKLAR 1- Yazkan R, Özpolat B. Göğüs Travmaları: 132 Olgunun Değerlendirilmesi. Bidder Tıp Bilimleri Dergisi 2010;2:15-20. 2- Çobanoğlu U. Göğüs Travması:110 Olgunun Analizi. Toraks Dergisi 2006;7:162-9. 3- Altınok T. Akciğer Yaralanmaları. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni 2010;1:55-9. 4- Cohen MC. Pulmonary contusion: review of the clinical entity. J Trauma 1997;42:973-9. 5- Eren MN, Balcı AE. Toraks Travmaları. Ökten İ, Güngör A, editörler. Göğüs Cerrahisi. Birinci Baskı. Ankara: Sim Matbaacılık Ltd. Şti; 2003, s.661-88. 6- Kutlu CA. Akciğer yaralanmaları. Yüksel M, Çetin G, editörler. Toraks Travmaları. Birinci Baskı. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş; 2003, s.34 9. 7- İmamoğlu OU, Öncel M, Erginel T. ve ark. Toraks Travmalarında Yaklaşım:110 olgunun değerlendirilmesi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 1999;7:450-3. 8- Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary contusion. J Trauma 1988;28:298-304.
Prof. Dr. Recep Kılıç İle 2011 Ahlak Cilt Üzerine 3 Sayı Bir 3 Söyleşi 9-15 15 9- Soysal Ö, Kuzucu A. Toraks travmaları ve tüp torakostomi. Heybeliada Tıp Bülteni 1998;4:51-4. 10- Nakayama DK, Ramenofsky ML, Rowe MI. Chest injuries in childhood. Ann Surg 1989;210:770-5. 11- Gavelli G, Canini R, Bertaccini P, Battista G, Bnà C, Fattori R. Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Eur Radiol 2002;12:1273-94. 12- Mansour KA, Bongiorno PF. Blunt Trauma: Chest Wall, Lung, Pleura, Heart, Great Vessels, Thoracic Duct, and Esophagus. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Patterson CA, Urschel HC, eds. Thoracic Surgery. Second ed. Churchill Livingsyone. 2002, p.1832-49. 13- Peloponissios N, Halkic N, Moeschler O, Schnyder P, Vuilleumier H. Penetrating thoracic trauma in arrow injuries. Ann Thorac Surg 2001;71:1019 21. 14- Yazkan R, Özsoy İE. Şanlıurfa ve Çevresinde Damdan Düşme Nedeniyle Oluşan Erişkin, İzole, Göğüs Travmaları. Akademik Acil Tıp Dergisi 2010;9:155-7. 15- Gorbunov NV, Elsayed NM, Kisin ER, Kozlov AV, Kagan VE. Air blast induced pulmonary oxidative stress: interplay among hemoglobin, antioxidants, and lipid peroxidation. Am J Physiol 1997;272:320-34. 16- Soysal Ö: Künt Toraks Travmaları. Yüksel M, Kalaycı NG. Göğüs Cerrahisi. 1. Baskı. İstanbul. Merajans Ltd. Şti. 2001, s. 447-64. 17- Timothy A, Mirtz D. Acute respiratory distress syndrome: clinical recognition and preventive management in chiropractic acute care practice. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:467 73. 18- Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GU, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:374 8. 19- Bliss D, Silen M. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med 2002;30:409-15. 20- Graeber MG, Prabhakar G, Shields TW. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In Shields TW, Locicero J, Ponn RB, Ruch VW, ed. General Thoracic Surgery, vol 1, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005, p.951-71. 21- Mizushima Y, Hiraide A, Shimazu T, Yoshioka T, Sugimoto H. Changes in contused lung volume and oxygenation in patients with pulmonary parenchymal injury. After blunt chest trauma. Am J Emerg Med 2000;18:385 9. 22- Allen GS, Cox CS Jr, Moore FA, Duke JH, Andrassy RJ. Pulmonary contusion:are children different? J Am Coll Surg 1997;185:229-33. 23- Hafen GM, Massie J. Lung contusion from focal low-moderate chest trauma. Pediatr Pulmonol 2006;41:1005-7. 24- Melloni G, Cremona G, Ciriaco P. et al. Diagnosis and treatment of traumatic pulmonary pseudocysts. Journal of Trauma 2003;54:737-43. 25- Shirakusa T, Araki Y, Tsutsui M. et al. Traumatic lung pseudocyst. Thorax 1987;42:516-9.