VİTİLİGO HASTALARININ PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRMESİ VE KRONİK ÜRTİKER HASTALARI VE SAĞLIKLI KONTROL GRUBU İLE KARŞILAŞTIRILMASI

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Başhekim: Prof. Dr. Musa TOSUN 10. PSİKİYATRİ BİRİMİ Klinik Şefi: Prof. Dr. Musa TOSUN VİTİLİGO HASTALARININ PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRMESİ VE KRONİK ÜRTİKER HASTALARI VE SAĞLIKLI KONTROL GRUBU İLE KARŞILAŞTIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr. Meltem Yılmaz Sukan İstanbul - 2005

TEŞEKKÜR Bize sağladığı uygun çalışma, eğitim ortamı ve destek, ilgi ve hassasiyetlerinden ötürü hastanemiz başhekimi ve Klinik Şef im Sayın Prof. Dr. Musa Tosun a; En zor anlarımda dahi benden her türlü ilgisini, yardımını esirgemeyen, tezimin başından sonuna dek tüm ayrıntıları irdeleyen, titizlikle yanımda olan değerli Klinik Şef Yardımcım Doç. Dr. Fulya Maner e; Tezimin ana çatısını oluşturmada, kaynak bulmada yardımcı olan ve her türlü akademik desteği sağlayan 13. Psikiyatri Klinik Şefi ve Başhekim Yardımcımız Doç. Dr. M. Kemal Sayar a; Genel psikiyatri rotasyonum süresince beni akademik çalışmalara teşvik eden Doç. Dr. K. Oğuz Karamustafalıoğlu na; Eğitimime katkıda bulunan değerli Klinik Şef Yardımcım, Doç. Dr. Peykan Gökalp a; Engin deneyimlerinden faydalanma fırsatı bulduğum ilk Klinik Şef im Doç. Dr. Ali N. Babaoğlu na; Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime büyük katkıları bulunan Adli Psikiyatri Klinik Şefi Dr. Niyazi Uygur a, AMATEM Klinik Şefi Doç. Dr. Duran Çakmak a, 2. Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Sevim Baybaş a, İÜ. Cerrahpaşa Tıp fakültesi Çocuk Psikiyatrisi ABD. Başkanı Doç. Dr. Levent Kayaalp e ve Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve II. Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr. Yüksel Altuntaş a; Örneklem grubumu oluşturmaya yardımcı olan Lepra Eğitim ve Araştırma Hastanesi değerli Başhekimi Uz. Dr. Reyhan Uzdil e, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Bölümünden Dr. Tuğba Yüzüak a, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dermatoloji ABD Başkanı Prof. Dr. Agop Kotogyan a ve Prof. Dr. Cem Mat a, Dr. Zeyneb Zahmacıoğlu na; Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Bölümü Şef Yardımcısı Doç. Dr. İlknur Kıvanç Altunay a; Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım tüm başasistan, uzman ve asistan doktor, hemşire ve diğer yardımcı personel arkadaşlarıma; Bu çalışmaya seve seve katılarak, yaşamlarını ve duygularını içtenlikle paylaşan tüm hastalarıma; Tezimle ilgili teknik konularda imdadıma yetişen Can Barışcan a; Beni yetiştirip, bugünüme gelmemi sağlayan aileme ve tezimin hazırlanması aşamasında maddi manevi desteğini ve sabrını esirgemeyen biricik eşim Ahmet e; Teşekkürlerimi bir borç bilirim. Dr. Meltem Yılmaz Sukan 2005 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 4 GENEL BİLGİLER... 5. Tarihçe... 5 Tanım... 6 Epidemiyoloji... 6 Etiyoloji... 7 Histoloji... 8 Klinik Görünüm ve Hastalığın Seyri... 8 Psikodermatolojik Hastalıkların Sınıflandırması... 9 Vitiligo Sınıflandırması... 10 Tedavi... 11 Cilt Hastalıklarının Nörobiyolojik ve Psikobiyolojik Yönü... 14 Gelişim Psikolojisi ile İlgili Bakış Açıları... 16 Psikodinamik Açıdan Cilt... 16 Vitiligonun Ruhsal Etkileri, Psikiyatrik Yönü ile İlişkili Çalışmalar... 17 Diğer Psikodermatolojik Hastalıklarla İlgili Çalışmalar... 21 Kontrol Grubu Olarak Kronik Ürtiker... 23 YÖNTEM VE GEREÇLER... 25 Yöntem... 25 Gereçler... 25 İstatistiksel İnceleme... 28 BULGULAR... 28 TARTIŞMA... 55 SONUÇ... 67 ÖZET... 69 SUMMARY... 71 KAYNAKLAR... 73 EKLER... 88 3

GİRİŞ VE AMAÇ Halk dilinde cilt ruhun aynasıdır söylemi sıkça kullanılır. Cilt bir iletişim organıdır ve tüm yaşam boyunca gelişim ve toplumsallaşma üzerinde önemli bir rol oynar. Cilt, dokunsal uyaranların yanısıra, duygusal uyaranlara da yanıt verir. Günlük yaşamda ciltle psişe arasındaki ilişkinin çeşitli örnekleri mevcuttur. Utanınca, kızarırız. Heyecanlanınca tüylerimiz diken diken olur (1). Çoğu dahili hastalıklardan farklı olarak cilt hastalıkları, başkaları tarafından görülür. Bu nedenle, cilt sorunları olan hastalar, sosyal ve emosyonel sonuçlardan etkilenebilir. Özellikle yüzde olmak üzere şekil bozuklukları, psikososyal işlevsellik üzerine etkili olabilmektedir (2). Çoğu cilt hastalığına ağrı ve rahatsızlık duygusu eşlik eder. Bu nedenle, cilt hastalığının kişinin yaşam kalitesi ve özgüveni üzerindeki etkilerini değerlendirmek zordur. Bu etkilerin hangilerinin fizyolojik değişikliklerin, hangilerinin ise bozuk görüntünün sonucu olduğunun ayrımını yapmak zor olabilir. Vitiligo bu açıdan, hastanın yaşamında sadece bozuk görüntünün etkisinin olduğu tek cilt hastalığıdır (3). Son on yıl içinde, çeşitli cilt hastalıklarının psikolojik etkileri ve hastaların yaşam kalitesine ilgi artmıştır. Cilt hastalıkları ile psikolojik etmenler arasındaki ilişkiye çeşitli yazarlar tarafından dikkat çekilmiştir (4). Sağlıklı, normal cilt, kişinin fizik ve ruhsal iyiliği açısından önemlidir. Cinsel çekicilik, kendini iyi hissetme duygusu ve özgüven açısından cildin önemi büyüktür. Cilt, insan bedeninin en büyük ve en gözle görülebilir organıdır. Ciltte görülebilen herhangi bir lekenin, kişiyi ve karşısındakini derinden etkilediği bildirilmiştir (5). Vitiligo, kişinin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen ve çoğu hastanın kendisini damgalanmış hissetmesine yol açan ciddi bir cilt hastalığıdır. Toplum, vitiligo hastalarına, farklı görüntüdeki bir kişi olarak davranır; yüzüne bakar, fısıltı halinde yorum yapar, soru sorar, aşağılar, hakaret eder yada dışlar. Hastalığın kronik doğası, tedavi süresinin uzunluğu, etkili bir tedavi yönteminin henüz bulunamaması, hastalığın öngörülemeyen seyri, genellikle hastalar için moral bozucudur. Bu hastalığın psikolojik belirtilerini tanımak ve bununla mücadele etmek, yaşam kalitesini arttırmak ve daha iyi tedavi yanıtı almak açısından önemlidir (5). Genelde yaşamı tehdit edici olmadıkları için sıkça önem verilmeyen kronik cilt rahatsızlıkları, aslında çok önemli psikososyal rahatsızlıklara neden olabilirler (6). Cilt hastalıkları, psikiyatrik belirtilerle birlikte yaşam kalitesinde de önemli ölçüde bozulmaya yol açmaktadır. Özgün cilt rahatsızlıkları arasında, kronik ürtikerde kaşıntılar; vitiligoda ise dış görünümde göze batan renk değişiklikleri nedeniyle hastalar olumsuz etkilenmektedir. Son zamanlarda özellikle psoriasis vulgaris (7), lichen planus (8) ve Behçet Hastalığı (9) ile ilgili yapılmış çalışmalarda da görüldüğü gibi, depresyon ve kaygı birçok cilt hastalığı için risk etmenleridir. Araştırmalar, hastaların % 51 inin psikoterapötik tedaviye ihtiyacı olduğunu, % 28 inin psikoterapiye istekli olduğunu ortaya koymuş ve bunların % 38 i psikiyatrik yardım almıştır (10). Cilt bozukluklarındaki psikiyatrik sorunlar için liyezon servisleriyle işbirliği yapılmaktadır. Alman cilt kliniklerinde yapılan bir ankette, tıbbi yöneticilerin % 23.2 si, dermatolojik bakım ve tedaviye ek olarak psikosomatik bir tedavinin sunulması gerekli olduğu konusunda birleşmişlerdir (11). Çoğu cilt hastalıklarında olduğu gibi, vitiligolu hastalar da, ortaya çıkışı ve seyrinde psikolojik etmenlerin rol oynamasına karşın, öncelikle dermatoloji kliniklerine başvurmakta; kendilerine genellikle dermatolojik tedaviler önerilmekte ve psikiyatriye yönlendirme ya hiç olmamakta yada gecikmektedir (12). Vitiligo, üç alanda incelenebilir. 1.Vitiligonun hastalar üzerindeki psikolojik etkileri 2.Psikolojik etmenlerin hastalığın etiyolojisine katkısı ve seyrini etkileyişi 3.Dermatolojik tedavi ile birlikte psikolojik tedavi önerilerinin yararları (1). 4

Dermatoloji polikliniklerine başvuran hastalarda, psikiyatrik bozuklukların görülme sıklığı yüksektir. Cilt belirtisi gösteren yada cilt yakınması olan kişilerde, duygularını tanıma ve sözel olarak belirtmedeki zorluk olarak kısaca ifade edilebilen aleksitimi nin görülme sıklığının yüksek olması beklenir. Cilt lezyonlarının ve bunlar içinde özellikle diğer cilt bozukluklarıyla karşılaştırıldığında daha az araştırılmış olan vitiligonun, bu hastaların dış görünümlerini önemli ölçüde bozduğu düşünülebilir. Bu kişilerin beden algılarında bozukluk ve kendilik saygısında azalma, sosyal açıdan damgalanmayla karşı karşıya kalma, dolayısıyla sosyal ve cinsel yaşamlarında bozulma ve yaşam kalitesinde belirgin azalma beklenebilir. Dolayısıyla bu tür hastalarda depresif bozukluklar ve kaygı bozuklukları sık görülebilirken; yine onlara özgü mizaç ve karakter özelliklerinin olduğu düşünülebilir. Bu varsayımlardan yola çıkarak yaptığımız çalışmadaki amacımız, dermatoloji polikliniklerine ayaktan başvuran vitiligolu hastaların sosyodemografik özelliklerini ve I. eksen tanılarını araştırmak, mizaç ve karakter özelliklerini belirlemek, aleksitimi ile bağlantısını incelemek, bu hastaları kendilik saygıları, yaşam kaliteleri, kaygı bozuklukları ve depresif bozukluklar açısından değerlendirmek, beden duyumlarını nasıl algıladıklarını belirlemek, stresli yaşam olaylarıyla hastalığın ilişkisini ortaya koymak ve hastaların cinsel yaşantılarının cilt bozukluğundan ne derecede etkilendiğini araştırmaktır. GENEL BİLGİLER: Tarihçe: Bildirilen ilk psikokutanöz hastalık, 1155 tarihinde, İran prensinin, babasının tahtını geri almasıyla ilgili yaşadığı sıkıntı nedeniyle psoriasis geliştirmesi olgusudur (13). Bununla birlikte nörodermatitis terimi, ancak 19. yüzyılın sonlarına doğru, Brocq ve Jacquet tarafından kullanılmıştır. Bundan 60 yıl kadar sonra Wittkower ve Russell, cilt hastalıklarında emosyonel etmenler isimli, yeni bakış açıları getiren çalışmalarını yayınlamışlardır (14). Son 20 yılda ampirik çalışmalar ve olgu bildirimleri ile ilgili yayınlar giderek artmıştır. Gupta ve Gupta (15) ile Koo ve ark (16,17) nın yayınlarında, bireyin emosyonel durumunun, cilt hastalıkları üzerinde doğrudan etkisi olduğu, cilt hastalığının kişinin emosyonel dünyasının bir belirtisi olarak ortaya çıkabileceği ve cilt hastalığının ortaya çıkmasının damgalayıcı etkisine bağlı olarak gelişen depresyon, utanç, suçluluk duyguları gibi yoğun emosyonel tepkileri, hastaların nasıl yaşadıklarından söz edilmiştir. Dermatoloji literatüründe de cilt hastalıklarının psikolojik ve psikanalitik yönüyle ilgili makalelere giderek daha sık rastlanmaktadır (18,19). Brosig ve ark, çocuklukta cinsel tacize uğradığını hatırladığında ürtikeri başlayan 34 yaşında bir kadın olgusu bildirmiştir. Kısa psikoterapi sırasında, önceden bastırmış olduğu olay ve duyguları hatırladığında, hastanın cilt belirtilerinin kaybolduğu görülmüştür (20). Ehlers ve ark nın 100 kişide yaptığı kontrollü çalışmada, psikiyatrik tedavi alan atopik dermatit olgularının, sadece standart dermatolojik tedavi alanlara göre, daha fazla düzelme gösterdiği ve daha az topikal steroid kullandıkları bildirilmiştir (21). Kısa süreli grup terapisi (22), hipnoz (23) ve psikotropik ilaç kullanımının hem olgu bildirimlerinde, hem de kontrollü deneysel çalışmalarda etkili oldukları saptanmıştır (24). Antik çağlardan beri vitiligo hastaları, lepralılara benzer şekilde toplum tarafından kötü muameleye maruz kalmıştır. Sweta Kustha nın dediği gibi vitiligo, beyaz lepra olarak tanımlanmıştır. Vitiligo bütün ırklarda şekil bozukluğu yaratmakla birlikte, güçlü kontrast oluşturduğundan, koyu renkli kişilerde daha çok göze çarpmaktadır (25). Sıcak yaz aylarında güneşlenme sonucu lezyonlar daha belirgin hale geldiğinden, vitiligolular bu sorunu daha ağır olarak yaşarlar (26). Hindistan gibi koyu renklilerin çoğunluğu oluşturduğu ülkelerde, yüzünde vitiligo olan kadın, erkek ve çocuklar; ciddi psikolojik ve sosyal sorunlar 5

yaşamaktadır. Genç kadın ve çocuklarda ise bu durum, daha fazla sıkıntı yaratmaktadır. Hindistan ın ilk başbakanı Jawaharlal Nehru, lepra ve malaryadan sonra, vitiligoyu 3. önemli sağlık sorunu olarak sıralamıştır. Hindistan da sıklıkla lökoderma olarak da bilinen vitiligo, bazı dini inanışlarla da ilişkilidir. Bazı dini Hint kitaplarında reenkarnasyon inancından söz edilir ve önceki yaşamlarında Guru Droh yapmış olan kişilerin, şimdiki yaşamlarında vitiligo oldukları inancı yaygındır. Guru kelimesinin anlam? mür?it, rehber yani özünde yol gösteren anlam?na gelmektedir. Burada hassas nokta götüren de?il, yolu gösteren insan olmas?d?r. Gurular?n getirilme amaçlar?ndan birisi, dünyaya farkl? bir bak??, bir vizyon edinme iste?i, ne yap?labilir? sorusuna yan?t aramad?r (27). 1900 lerin başlarında, dermatoloji ile psikiyatrinin ortaklaşa çalışmasından söz edilemezdi. Ancak çalışmalar, dermatoloji pratiğinde hastaların % 80 kadarının psikiyatrik belirtileri olduğunu göstermiştir (28). Çeşitli cilt hastalıklarında psikosomatik bakış açıları, bilimsel literatürde eski bir geleneğe sahiptir. Almanya da Sack ın, 1933 yılında cilt ve psişe adlı makalesi ile psikosomatik dermatolojinin gerekçesini bildirmesinden beri, sıklıkla konuya klinik açıdan tanımlayan ve bireysel olguları kısmen psikodinamik/psikoanalitik açıdan yorumlayan çalışmalar yayınlanmaktadır (30,31). İlk psikofizyolojik ölçümler, Deutsch ile birlikte başlamıştır. Bunu, daha fazla sayıda rastlantısal örnekle yapılan, uygulamasında kısmen psikometrik incelemelerin kullanıldığı ve kontrol grubu olan kapsamlı araştırmalar aşaması izlemiştir. Belli cilt hastalıklarının, göze çarpan belli kişilik özellikleri ve intrapsişik çatışmalarla koşut olarak ortaya çıkıp çıkmadığı (çatışma veya kişiliğe bağlı hipotez) ve yaşanan kişiye özel olayların (yaşam olayları araştırması) yada stresin bunların şiddetlenmesini tetikleyip tetiklemediği soruları ve sorunla başa çıkma (coping) ve cilt hastalıklarının, kişinin kendi kendini değerlendirmesi ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi ile ilgili soruların cevapları araştırılmıştır. Son yirmi yılın araştırma çalışmaları psişe, nöroendokrin ve bağışıklık sistemi arasındaki sıkı ilişkinin iyice ortaya çıkması nedeniyle, çok sayıda dermatozun psikofizyolojik ve psikonöroimmünolojik ilişkileri hakkında önemli bilgileri ortaya koymuştur (32,33,34,35). Rook ve Wilkinson, tanınmış Textbook of Dermatology de yayınladıkları Psikokutanöz Bozukluklar başlıklı makalelerinin girişine şu cümleyle başlıyor: Duygusal etmenlerin cilt hastalıkları üzerindeki etkisi öyle önemlidir ki, dikkate alınmadıklarında dermatoloji bölümlerine başvuran hastaların en az % 40 ının verimli tedavisi olanaksız olur. Dermatoloji hastaları arasındaki psikojen etkilerin oranını Obermeyer % 66, Medansky ve Handler ise % 80 olarak vermektedir (28,29). Tanım: Vitiligo, nispeten yaygın ve toplumun en azından % 1 ini etkileyen, kazanılmış depigmente edici bozukluktur (36). White Spot Disease olarak da adlandırılır (37). Hindistan da bu hastalık için lökoderma teriminin kullanımı yaygındır (27). Epidemiyoloji: Beyaz ırkta vitiligo sıklığı % 0.5 ila 1 arası olarak öngörülmektedir (38). Araştırma sayısı çok az olmakla birlikte, siyah ırkta da benzer görülme sıklığı beklenmektedir. Beyaz ırkta vitiligo epidemiyolojisi üzerine yapılan çoğu çalışma, 1970 yılından önce yapılmıştır ve görülme sıklığının % 1-2 olduğu tahmin edilmektedir (39). Bazı kaynaklara göre ise bu oran % 1 ile 4 arasıdır (40,41,42,43). Yakın tarihlerde yapılan yayınlarda, bu değerlerin olduğundan fazla tahmin edildiği bildirilmiştir. Görülme sıklığının Danimarka da % 0.36 (44), Kalküta da 6

% 0.46 (45), Libya da % 0.33 olduğu saptanmıştır (46). Siyah ırktaki az sayıda yapılan çalışmalardan biri olan Nijerya da hastanede yapılan bir çalışmada, % 6 oranında görülme sıklığı saptanmış olup; bu yüksek değerin örneklemin hastane popülasyonundan alınışına bağlı olduğu varsayılmıştır ve siyah ırkta vitiligonun daha belirgin ve rahatsız edici görüntüsü, hastaneye daha fazla başvurma nedeni olabilir (47). Bazı yazarlar, değişik ülkelerde ve etnik gruplar arasında vitiligo sıklığının değişebileceğini öne sürmekle birlikte (44,48), çoğu araştırmacı tüm etnik kökendeki bireyleri eşit olarak etkileyeceğini öne sürmektedirler (49). Vitiligo herhangi bir yaşta başlayabilmesine karşın; genç erişkinleri ve özellikle kadınları daha sıklıkla tutmaktadır (36). Gupta ve arkadaşlarına göre ise, görülme sıklığı her iki cinsiyette yaklaşık birbirine eşittir (50). Tüm ırklarda görülebilir. En çok görülme sıklığı 10-30 yaş arasıdır. Hastaların yarısında 20 yaşından önce görülmektedir. Olguların % 30 unda ise hastalık yaklaşık 20 yaşında başlar. Hastalığın kendisi kalıtımsal olmamasına rağmen, vitiligoya yakalanma yatkınlığı kalıtımsaldır. İnsan Lökosit Grup A (HLA) antijenleri ırklara göre farklılık gösterir. Siyah ırkta HLA-DR, Faslı Musevilerde B13, Yemen Musevilerinde B35 sıklığı daha fazladır. Vakaların % 25-30 unda ailede vitiligo öyküsü mevcuttur. Genetik aktarım henüz net olarak ortaya konmamıştır; ancak ya poligenik yada otozomal dominant geçiş öne sürülmektedir (36). Boisseau-Garsaud, Ekim 1995-Aralık 1997 tarihleri arasında, Karayip Adaları ndan biri olan Martinik te, bir üniversite dermatoloji kliniğinde 2077 ayaktan tedaviye gelen hastaları değerlendirerek, 32 sinde (23 kadın, 9 erkek), vitiligo saptamıştır. İncelenen 32 hastanın 11 inde (% 34) ailede vitiligo öyküsü, 2 sinde (% 6 sında) vitiligodan başka tiroid hastalığı, 2 sinde (% 6) psoriasis, 1 inde (% 3) atopik dermatit mevcut olup; ortalama vitiligo başlama yaşı 29 olarak bildirilmiştir (51). Etiyoloji: Vitiligo patogenezinin tam olarak bilinmemesine rağmen, üç kuram öne sürülmektedir: 1.)Otoimmün kuram: Otoimmün bozukluğu olan hastaların önemli bir kısmında vitiligo saptanması ve immünopresipitasyon yöntemleriyle bu hastaların laboratuar bulgularında melanositlere karşı antikorlara rastlanmasına dair klinik gözleme dayanmaktadır. Bir çalışmada, vitiligo antikorlarının düzeyleri, depigmentasyon yaygınlığıyla ilişkili bulunmuştur. 2.) Nöral kuram: Bu kurama göre, vitiligoya sinir uçlarında seçici olarak melanositleri yok eden bir nörokimyasal mediyatör yol açmaktadır. Vitiligonun segmental dermatomal şekilleri, bu kuramı destekleyen bir bulgudur. 3.)Özyıkım kuramı: Vitiligonun sitotoksik melanin prekürsörlerine karşı, melanositlerdeki koruyucu düzeneklerin kendi kendini yıkım sürecinden kaynaklandığı öne sürülmektedir. Bu kuramlar etiyolojiyi tek başına açıklamada yetersiz olduğundan, başka yazarlar tarafından bileşik bir varsayım öne sürülmüştür. Ancak günümüzde en geçerli olanı, melanosit özyıkım varsayımıdır (50). Hastalığı tetikleyici etmenler olarak; ciddi güneş yanıkları, mantar ve bakteri enfeksiyonları, yineleyici travma ve emosyonel stres vurgulanmıştır. Savaşlarda bombalı saldırılar sonrası vitiligoya sıklıkla rastlanmıştır; ancak bu ilişkilerin doğrulanması zordur. Vakaların yaklaşık % 10 unda tirotoksikoz görülebilir. Vitiligo belirgin olarak; pernisiyöz anemi, Hashimoto tiroiditi, diabetes mellitus, Addison Hastalığı, alopesia areata, sistemik lupus eritematosus, myastenia gravis, Crohn Hastalığı, skleroderma ve biliyer sirozla birlikte sıkça görülür. Ayrıca vitiligoda tiroid hücreleri, tiroglobülin, midenin pariyetal hücreleri ve suprarenal kortekse karşı otoantikorlar görülebilir. Malign melanom seyri sırasında da vitiligonun gözlenme olasılığı anlamlı derecede yüksektir (36). 7

Histoloji: Tamamıyla yerleşmiş depigmente vitiligo maküllerinde, elektron mikroskobu yada ileri lekeleme teknikleriyle bile melanositlere rastlanmamıştır. Aktif gelişmekte olan lezyonlarda, klinik olarak hiperpigmentasyonun gözlendiği bölgelerde, lezyonun çevresinde anormal büyüklükte melanositler görülürken, merkezde melanositlerin yoğunluğu azalabilir. Melanositlere ilaveten, vitiligolu sınırlarda keratinositler, ultrastrüktürel dejenerasyona kanıt olarak gösterilmiştir (36). Klinik Görünüm ve Hastalığın Seyri: Hipopigmente ve depigmente lezyonlar; güneşe maruz kalan yerler, kıvrım büklüm yerleri ve kabaca simetrik olarak yerleşimli kemik çıkıntılarının üstündeki alanları yeğler. Burun ve ağız gibi beden açıklıkları da sıklıkla tutulur. Etkilenen bölgede saç beyazlayabilir. Melanin pigment kaybı, hastalık seyrinin erken dönemlerinde kısmi iken, zaman içinde bütünüyle pigment kaybına eğilim gösterir. Depigmente bölgeler genellikle iyi sınırlanmıştır ve hiperpigmente bir halka ile çevrelenebilirler (trikrom vitiligo). Sınırlar hafif olarak yangı sonucu kabarmış ise, marjinal inflamatuar vitiligo olarak adlandırılır. Seyrek olmayarak vitiligolu alanların dağılımı, segmental yada lineer biçimde uçuk benzeri (zosteriform) olabilir. Nadiren süreç, melanin pigmentinin sadece gözlerde bulunduğu, tüm cildi tutan yaygın bir biçime dönüşebilir. Ayrıca vitiligo fiziksel travma yada güneş yanığını takiben ortaya çıkabilir. Sıklıkla vitiligo pigmente nevüslerin yuvarlak (halo) formuna dönüşmesiyle başlar. Merkezi nevüs sıklıkla zaman içinde bütünüyle ortadan kaybolur. Diğer birçok cilt bozukluğunda olduğu gibi hastalar, vitiligo başlangıcının öncesinde ciddi fiziksel yada emosyonel stres bildirmektedir. Vitiligolu bölgelerin kendiliğinden repigmente oluşu, daha çok genç hastaların erken lezyonlarında görülmektedir. Çünkü bu süreç, melanositlerin öncelikle kıl folliküllerinden göçüne dayanmaktadır. Repigmentasyon daha az sıklıkla görülür ve kılsız yada beyaz kıllı bölgelerde daha yavaş olarak gelişir. Repigmentasyon genellikle noktalı olarak ve follikül çevresinde gözlenir. Uzun yıllar içinde iyice yerleşmiş depigmente alanlar, genellikle kendiliğinden repigmente olmaz. Vitiligo lezyonları genellikle asemptomatiktir. Marjinal inflamatuar tipte kaşıntı olabilir. Koruyucu melanin pigmenti olmadığından, depigmente bölgeler güneş yanığı geliştirmeye yatkındır. Normal cilde kıyasla, tutulan bölgede dinitroklorobenzene kontakt aşırı duyarlılık yanıtına büyük oranda azalma gösterilmiştir. Vitiligo hastalarının çoğunluğu sağlıklı olmakla birlikte, melanin yokluğuna bağlı olarak diğer enfeksiyonlara yatkınlık gösterirler (50). Otoimmün özelliklerin birlikte olduğu olgular nadir değildir. Göz tutulumu sıklıkla görülür. Bir çalışmada, vitiligolu hastaların % 40 ında retinanın koroid tabakası yada pigment epitelinde melanositlerin yıkımı saptanmıştır. Bununla birlikte genellikle görme keskinliği, bu sürecin daha çok foveanın distal kısımlarında meydana gelmesinden dolayı etkilenmemiştir. Vitiligo ilerleyici bir hastalık olmasına karşın, bazen sessiz (latent) dönemlerle seyredebilir, hastaların küçük bir kısmında kendi kendine düzelme görülebilir (26,50). Genç hastalarda lezyonların ilk dönemlerinde ve saçlı bölgelerde prognoz daha iyidir. Tedavi ile repigmentasyon kendiliğinden ortaya çıkabilir ve repigmentasyon, kıl foliküllerinden yada çevresindeki normal ciltten, melanositlerin depigmente deriye yeniden toplanması ile sağlanır (52). 8

Psikodermatolojik Hastalıkların Sınıflandırması: Psikodermatolojik hastalıkların oluşumunda ve seyrinde emosyonel etmenler önemlidir. Psikodermatolojik bozukluklar kabaca üç kategoride sınıflandırılabilir (53). 1. Psikofizyolojik bozukluklar: Gösterilebilir cilt lezyonları olan, gerçek cilt hastalığına sahip hastaların önemli bir bölümünde bu lezyonlar, sıklıkla emosyonel stresle ortaya çıkabilir yada alevlenebilir. Akne vulgaris, alopecia areata, atopik dermatit, ürtiker, psoriasis, psikojenik purpura, rosacea, seboreik dermatit bu grubun örnekleridir. 2. Birincil psikiyatrik bozukluklar: Patoloji öncelikle ruhsal kökenlidir. Kişinin kendisi tarafından oluşumu kolaylaştırılan cilt belirtileri ile sonuçlanan psikiyatrik bozuklukları kapsar. Normal cilt, hastanın psikiyatrik bozukluğunun hedefi ve odağı haline gelir ve genellikle gerçek bir cilt hastalığı bulunmaz yada olsa bile çok hafiftir. Bu bozukluklar bazı yazarlar tarafından kendine zarar verici dermatozlar adı altında sınıflandırılmaktadır (54,55). Bromosiderofobia, parazitoz sanrıları, dismorfofobi, yapay dermatit, nörotik ekskoriyasyon, trikotilomani bu gruba örnektir. 3. İkincil psikiyatrik bozukluklar: Şekil bozukluğu yada estetik sorunlar ile seyreden cilt bozukluklarına ruhsal tepki olarak ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukları içerir. Depresyon, sosyal fobi, panik bozukluğu, agorafobiyi de kapsayan kaygı bozuklukları, bazı somatik tip sanrılı bozukluklar bu grup içinde yer almaktadır (56). Alopesia areata, kistik akne, hemanjiyom, iktiyosis, kaposi sarkomu, psoriasis, vitiligo bu gruptaki cilt bozukluklarına örnektir. Schneider ve Gieler dermatolojideki psişik/psikosomatik etmenler ve rahatsızlıkları daha farklı bir biçimde sınıflandırmışlardır (29). Buna göre: I.Psişik rahatsızlıkların sonucu gelişen dermatozlar 1. Kendiliğinden ortaya çıkan cilt lezyonları (dermatitis artefakta, nörotik ekskoriyasyonlar). 2. Anormal alışkanlıklar ve dürtü kontrolünde bozukluklar (örneğin trikotilomani) 3. Zorlantı bozuklukları sonucu ortaya çıkan dermatozlar (örneğin obsesif yıkanma) 4. Ciltle ilgili hastalık hastalığı ve fobiler (dismorfofobi, karzinofobi) 5. Ciltle ilgili sanrılar 6. Somatoform bozukluklar (nedeni belli olmayan pruritus) II.Seyirleri daha çok psişik etmenlerden etkilenebilen, çok etmene bağlı dermatozlar ( Başka yerde sınıflandırılmış hastalıklardaki psişik etmenler) 1. Atopik ekzema 2. Psoriasis vulgaris 3. Kronik ürtiker 4. Alopesia areata 5. Hiperhidroz 6. Prurigo simplex/nodularis 9

7. Akne vulgaris 8. Vitiligo ve diğerleri III.Şekil bozucu yada tehdit edici özelliğe sahip dermatozlar sonucu ortaya çıkan psişik rahatsızlıklar 1. Uyum bozuklukları, posttravmatik bozukluklar 2. Depresif bozukluklar 3. Fobi kaynaklı bozukluklar (örneğin sosyal fobiler) IV. I-III ten bağımsız, kendi açısından cilt hastalığının yönetilmesini zorlaştırabilen ve hastalık seyrini etkileyebilen komorbid her psişik/psikosomatik rahatsızlıkta ortaya çıkabilen bozukluklar Örneğin kişilik sorunları, organik yada şizofrenik bozukluklar, uyum bozuklukları. Vitiligonun Sınıflandırması: Savill in 1909 yılında tanımladığı, bilinen en eski lökoderma sınıflandırması: 1. Konjenital: Albinizm: Konjenital bir durumdur. İki şekli vardır. Kısmi şekli, tek yada birçok alanda pigment yokluğu ile karakterize iken; total şekil, deri, kıl ve ekleri veya iriste melaninin tam yokluğu ile karakterizedir. 2. Kazanılmış: a. Vitiligo (klasik lökoderma). b. İkincil yada semptomatik lökoderma: Bazı inflamatuar hastalıklar (örneğin psoriasis ve liken simplex gibi), geçici depigmentasyona neden olabilir. Nadiren ikincil sifilizde ve lepranın duyu kaybı bulunan bölgelerinde gelişebilir. Lupus eritematosusta da seyrek olarak lezyonlar depigmente olabilir. c. Meslek hastalığı olarak ortaya çıkan lökoderma: Sıklıkla katekol arksi fenolik bileşenleri, kimyasal hipomelanosis ortaya çıkarabilir. Antioksidan olarak yada melasma tedavisinde kullanılan monobenzil eter hidrokinon içeren kauçuktan yapılmış eldiven giyen zencilerin ellerinde ve önkollarında lökoderma ortaya çıkabilir. d. Psödo-lökoderma: Derideki nedbe dokusu, güneş ışığına maruz kalınca, çevredeki normal deriye göre, daha beyaz gözükür. Pitiriyasis alba ve pitiriyasis versikolor sık rastlanan örneklerdir. e. Kontakt lökoderma: Depigmente edici kimyasalları içeren maddelerle temas durumunda, depigmentasyon ortaya çıkar. Kauçuk ayakkabı, Hintli kadınların alnına yapıştırıcı madde ile taktığı bir süs eşyası olan Bindi, kauçuk eldivenler ve bazı prezervatifler de depigmentasyona neden olabilir. Savill in sınıflandırmasında yer almamasına karşın, kontakt lökodermanın bu sınıflandırmaya dahil olması uygun gibi gözükmektedir (52). Görüntü ve lezyonun dağılımına göre sınıflandırma: (52) 10

1.Akrofasiyal vitiligo: Lezyonların dağılımı simetriktir. Bedenin uç (akral) kısımları ve mukokütanöz bileşke yerleri, yani yüz, eller, ayak ve dudakları tutar. 2.Vitiligo vulgaris: Bedenin çeşitli kısımlarında rasgele dağılabilir. 3.Dermatomal vitiligo: Lezyonlar sıklıkla unilateraldir. 4.Yaygın vitiligo: Lezyonlar bedenin tümünde simetrik yada asimetrik olarak mevcut olup, özellikle kemik çıkıntıları üzerinde belirgindir. 5.Halo nevüs / Sutton nevüsü: Oval yada dairesel biçimde, pigmente leke etrafında, keskin bir şekilde sınırlandırılmış, hipo veya depigmente halo ile karakterizedir. Güncel Sınıflandırma: 1.Lokalize a) Fokal: Tek yada birçok vitiligo makülü vardır. b)segmental: Tek yada birçok vitiligo makülü vardır. Dermatomal yada hemen hemen dermatomaldir. 2.Yaygın a)akrofasiyal: Yüzde ve ekstremitelerin distal kısımlarında pek çok lezyon vardır. b)vulgaris: Lezyonlar klasik olarak simetrik yada asimetrik şekilde dağılmıştır. 3.Üniversal (Total): Tam yada tama yakın olarak tüm beden tutulmuştur. Karışık form: Segmental ve vulgaris yada akrofasiyal şekil birlikte bulunur. Tedavi: Birçok tedavi seçeneği olmasına rağmen, vitiligonun tedavisi kişiye özel olmalıdır. Çünkü bu alanda kullanılan ilaçların etkinliği pek tatmin edici değildir ve hastanın tedaviye uzun süreli katılımını ve uyumunu gerektirir. Hastalara bilgi vermek, prognoz hakkında konuşmak, avantaj ve dezavantajlarıyla birlikte tedavi seçeneklerinin anlatılması önemlidir. Bazı hastalarda yapılabilecek en iyi tedavi yöntemi, kozmetik açıdan kapatıcı maskelerin kullanımını ve koyulaştırma yöntemlerini içerir. Eski bir yöntem de, taze cevizin yeşil kabuğunun kesilip, lezyonlu yere uygulanarak, o bölgenin koyulaştırılmasıdır. Ancak bu uygulama çok fazla kuvvetle yapılırsa, uygulanan bölge tahriş olabilir, vezikülleşebilir. Vitiligonun repigmentasyonunda, uzun dalga ultraviyole-a ışığı fototerapi (PUVA) yoğun olarak kullanılmaktadır. Trimetoksipsoralen, 8-metoksipsoralen ve 5- metoksipsoralen tedavide kullanılan diğer maddelerdir. Psoralenin ağız yolundan verilişini takiben 1-2 saat içinde güneş ışığı yada ultraviyole-a (UVA) ışınları yayan bir kaynağa maruz kalınması, hastaların % 50-70 inde repigmentasyonu sağlayabilir. Tedavi yanıtının sağlanması için genellikle 20-25 seans gerekmektedir. Bir yılda yüzün üzerinde seans gerektiğinden, hastaların PUVA nın zaman alıcı ve pahalı bir tedavi yöntemi olduğu konusunda bilgilendirilmesi gerekir. PUVA nın topikal olarak uygulanması daha zordur; çünkü istenmeyen fototoksik yanıtlar oluşabilir. PUVA ya en iyi yanıtı, kıllı bölgelerdeki erken lezyonlar verir. Khellin, bir fotosensitizördür; UVA ile birlikte kullanıldığında fototoksik deri eritemine yol açmaz ve dolayısıyla psoralenlerden daha üstündür ve evde tedavi yöntemi olarak kullanılabilir (57). Pigmentasyonun düzenlenmesi amacıyla beta karotenler de kullanılmaktadır. Bunlar sarımtırak-portakal rengi renk değişikliğine yol açar ve güneş ışınlarından korunmayı sağlar. 11

Kötü seyrin göstergesi olan etmenler; kronik lezyonlar, segmental yada lineer dağılım, distal falankslar, avuç içleri ve ayak tabanları gibi kılsız bölgelerin tutulumu ve açık ten rengine sahip olmaktır. Küçük vitiligo noktacıkları olan hastalar, tedaviye iyi yanıt verir. Sistemik tedavi yöntemleri çeşitli sonuçlar doğurur. Sistemik fotokemoterapi, erken yada lokalize olgularda yaklaşık % 70 kozmetik olarak tatmin edici repigmentasyon sağlar. Bunun yanında, vitiligo olgularında spontan olarak sadece % 10 repigmentasyon görülür. Topikal tedavi yöntemleri genelde küçük vitiligo bölgeleri için önerilir. Yeni başlamış, küçük ve az miktarda lezyonu olan hastalarda, potent topikal kortikosteroidlerin kullanımı yararlıdır. Hidrokortizon veya triamsinolon, günde 1 yada 2 defa uygulanabilir. Lezyonların içine steroid enjeksiyonunun da tedavi edici olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, steroid tedavisinin kendisi lokal atrofiye yol açtığı gibi, hipopigmentasyon artışıyla da ilişkili olduğundan, dikkatli olunmalıdır. Sistemik glukokortikoid tedavinin depresyon yada hipomaniye neden olabileceği iyi bilinmektedir. Özellikle geçmişte iki uçlu mizaç bozukluğu olan hastalarda, kortikosteroid kullanırken çok dikkatli olmak gerekir (20,58). Homeopati, bedenin kendini doğal olarak iyileştirmesine yardım eden, bazı kaynaklara göre etkili ve bilimsel bir sistem, bazılarına göre ise ancak alternatif bir tıp dalı olarak kabul edilen bir tedavi yöntemidir. Herhangi bir madde kişiyi hasta edebiliyorsa, aynı zamanda da iyileştirebilir ve sağlıklı insanda hastalık belirtileri oluşturabilecek herhangi bir şey, hasta insanda bu belirtileri ortadan kaldırabilir varsayımına dayanır. Homeopatik ilaçlar ucuz ve kullanımı kolaydır. Psoralen bileşikleriyle birlikte de güvenle kullanılabilir. Gupta ve arkadaşlarının Nisan 1996 ile Mart 2001 tarihleri arasında, Hindistan daki Gaurang kliniğinde 560 vitiligo hastasında, homeopatik ilaçların (fosfor, ban otu, mürekkepbalığı, natriyum muriyatum, stramonyum, arsenikum album) etkisini araştırdığı çalışmalarında, 328 (% 58.57) hastada belirgin bir düzelme saptamışlar; bunların 4 ü (% 0.71) tamamıyla iyileşmiş, 17 si (% 3.04) % 90 ın üzerinde düzelmiş, 200 ünün (% 35.71) durumu değişmemiş, 32 sinde (% 5.71) ise çok hafif derecede düzelme görülmüştür. Bu çalışmada sonuçlar, çocuklar ve genç erişkinlerde daha iyi olarak bulunmuş; yüzdeki lezyonlar vücudun diğer kısımlarına göre daha çabuk düzelmiş ve eklemlerdeki lezyonlar nispeten kötü yanıt vermiştir. Homeopatik tedavi sonrası yineleme oranı, diğer tedavilere oranla yok denecek kadar az bulunmuştur (50). Vitiligo tedavisinde, bazı cerrahi yaklaşımlar da uygulanmıştır. Yaklaşımların hepsi, greftleme veya melanositlerin normal pigmentli ciltten, vitiligolu bölgeye nakline dayanır. Eğer cilt tutulumu çok fazlaysa diğer bir seçenek, hidrokinonun % 20 lik monobenzil eteri kullanılarak, tüm vücudun pigmentten arındırılması (total depigmentasyon) yöntemidir. Koyu ten renkli bireyler, bu tedavi sürecine alınmadan önce psikolojik değerlendirmeden geçirilmelidir; çünkü depigmentasyon önemli emosyonel sonuçlar doğurabilir. Güneş ekranları (sunscreens): Bu yöntem depigmente derisi olan tüm hastalara, güneş yanığı riskini azaltmak yada yineleyici güneş hasarı riskini en aza indirmek açısından önemlidir. Vitiligolu bölgenin bir şekilde kapatılması tedavide diğer bir seçenektir (36). Farmakoterapi dışındaki tedavi yaklaşımları, ilaç tedavisinin doz ve süresinin azalmasına yada potansiyel olarak toksik olan ajanların daha seyrek kullanımına imkan vermektedir (59). Bunun sonucunda global stres azalır, hastalığa karşı kontrol duygusu gelişir ve psikonöroendokrin işlev normale döner. Hastanın kontrol hissinin artması, kaygıyı azaltır ve uygulanan tedavi yöntemlerine daha iyi uyum sağlar. Hastalar arasında bu tedavilerden faydalanma oranı farklı düzeylerdedir (60). Bu tedaviler: 1.) Biofeedback terapi (Biyogeribildirim tedavisi): Bir çeşit koşullama yöntemidir. Elektromyografi (EMG, kas gerilimi), kan akımını ve temperatürü kontrol etme eğitimi en sık kullanılan biçimleridir. Biyogeribildirim eğitiminden nesnel fizyolojik veriler ortaya çıkar. Kas geriliminin azalması ve kan akımının artmasına ek olarak gevşeme yanıtı elde edilir. Bu yöntem ile hastanın kendi otonom belirtilerini tanıması ve onları yatıştırması, gevşeme duygusunda artış, kendini daha iyi hissetme, belirtilerin azalması ve hastanın bedensel kontrol hissinin artması sağlanır (61). Biyogeribildirim akne, ekzema (atopik dermatit), ürtiker, ağrılı 12

sendromlar ve psoriasis tedavisinde denenmiştir. Eğitim süresi genellikle 45-60 dakika süreli olup, 8-20 oturum halindedir. 2.) Gevşeme eğitimi: Diğer bir yaklaşım ise, gevşeme yöntemlerinin hastaya öğretilmesidir (62,63). Amaç sempatik aktiviteyi en aza indirerek, parasempatik aktiviteyi arttırmaktır. Bu yaklaşımlar arasında, ilerleyici kas gevşemesi, kendi kendisinin eğitimi (autogenic training), hayal kurmaya yönlendirme (guided imagery), transandantal ve diğer meditasyon yöntemleri ve gevşemeye yönelik diğer yaklaşımlar (nefes alma egzersizleri, kendi kendine konuşma ve diğerleri) yer alır. Gevşeme eğitimi akne, ekzema, ürtiker, psoriasis, hiperhidroz, ekskoriye akne, nörotik ekskoriyasyon tedavisinde ek tedavi olarak kullanılır (64,65,66,63,67). 3.) Hipnoz: İstenilen fizyolojik değişiklikler eşzamanlı ortaya çıkarken, hoş olmayan duyumları (ağrı, kaşıntı, dizestezi gibi) azaltmaya yardımcı olmak üzere, yoğun zihinsel odaklanma durumu olarak tanımlanabilir. Telkine yatkınlığın artması, cildi kazıma, koparma gibi davranışlar, emosyonel durumlar, fizik belirtiler ve özgün cilt tepkilerini hedef alır. Hipnoz; ekskoriye akne, alopesia areata, atopik dermatit, doğumsal iktiyoziform eritroderma, dishidrotik ekzema, eritromelalji, glossodini, liken planus, nörodermatit, numuler ekzema, postherpetik nevralji, pruritus, psoriasis, rosacea, trikotilomani, ürtiker, verruca ve vitiligoda monoterapi yada ek tedavi olarak kullanılmaktadır (23,68,69,70,71,72,73). 4.) Psikoterapi: Cildin renk kaybına uğraması, hasta için psikolojik olarak çok yıpratıcıdır. Hastaların ciltlerindeki renk değişiklikleri dolayısıyla özgüvenleri azalır; üzgündürler ve utanma duyguları içindedirler. Bu yüzden psikiyatrik destek önemlidir. Hastalar başlangıçta herhangi bir psikolojik sorunun varlığını yadsıyabilir ve psikiyatrik tedaviyi kabul etmeyebilir. Fruensgaard, bazı hastalarda tek başına psikiyatrik müdahalenin iyileşmeyi başlattığını gözlemlemiştir (74). Empatik, destekleyici bir yaklaşımın, içgörü yönelimli terapilerden daha etkili olduğu bildirilmiştir (75). Psikokutanöz hastalıkların tedavisinde, klasik psikanalizden davranışçı koşullama tekniklerine kadar birçok psikoterapi yaklaşımı kullanılmıştır (24,76,77,78). Bu psikoterapötik yaklaşımlar; bilişsel davranışçı psikoterapi, davranış değiştirilmesi, içgörüye yönelik psikoterapi ve destekleyici psikoterapidir. Bu yöntemlerin birbirine üstünlüğü saptanmamıştır. Kullanılan yöntemden ziyade, terapistle hasta arasındaki olumlu terapötik ilişki daha önemlidir. Kronik yada şekil bozukluğu ile seyreden cilt bozukluğu olan hastaların, daha uzun süreli, destekleyici yada içgörüye yönelik psikoterapiye gereksinimleri olabilir. Hastalığın hoşnutsuzluk yaratan gerçeklerini kabullenme ve bu hastalığın yarattığı kısıtlamalar ve zorluklarla başa çıkma stratejilerini geliştirmeye yardımcı olma hedeflenir. Psikoterapi bireysel yada grup şeklinde olabilir. Psikoterapi sonucunda cilt bozukluğunda düzelme yanısıra, yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşme gözlenir (79). 5.) Psikoeğitim ve destek: Hastalara cilt hastalıkları hakkında nedenleri, tedavi seçenekleri ve prognoz dahil olmak üzere bilgi vermek, tedaviye uyumunu arttırır ve hastanın emosyonel durumunu düzeltir. Hastayı cilt hastalığına karşı emosyonel tepkileri hakkında eğitmeyi amaçlayan psikoeğitim, yalnızlık ve karmaşa duygusunu azaltır. Benzer yakınmaları olan bireylerin oluşturduğu destek grupları, arkadaşlık duygusunu geliştirir; konsültasyon, tedavi ve yaşam tarzına ilişkin seçenekler sunar (64,80,81). Psikokutanöz yaklaşımlardan bütün hastaların yararlanmasının mümkün olmasına rağmen, narsisistik, sınır kişilik bozukluğu ve şizotipal bozukluk gibi ağır psikopatolojisi olanlar yada aktif psikotik süreç yaşayanlar tedaviye dirençlidir ve tedaviden daha az yararlanır (60). Genellikle cilt bozukluklarıyla eştanılı (komorbid) olarak seyreden psikiyatrik bozukluklar, majör depresif bozukluk, obsesif kompülsif bozukluk (OKB), beden dismorfik bozukluk, sosyal fobi ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olup, antidepresan tedaviye yanıt verirler. Cilt lezyonları birincil psikiyatrik bozukluğun belirtisi olabilir. Örneğin kutanöz beden imgesi sorunları, dermatitis artefakta, nörotik ekskoriyasyon, trikotilomani yada 13

psikiyatrik sendromlar; birincil cilt hastalıklarıyla (örneğin majör depresyon yada sosyal fobi ile birlikte olan psoriasis ve OKB ile birlikte ekskoriye akne) eştanılı olabilir. Cilt bozukluklarında sıklıkla karşılaşılan psikiyatrik sendromlar için seçici serotonin gerialım inhibitörlerinin (SSGI) yararlı olduğu bilinmektedir. Bazı antidepresanların, antidepresan özelliklerinden bağımsız bazı farmakolojik özellikleri vardır. Trisiklik antidepresanların (TAD) örneğin doksepin, amitriptilin ve trimipraminin histamin H1 blokajı etkisi; ürtiker, pruritus gibi dermatolojik hastalıklarda yararlıdır (82). Dermatolojide depresyon eşdeğeri olarak kabul edilen glossodini de (55), postherpetik nevraljide amitriptilin, diyabetik nöropati ağrısında amitriptilin ve desipramin kronik idiyopatik ürtikerde doksepin (83,84), soğukta ortaya çıkan idiyopatik ürtiker (85) ve çeşitli pruritik hastalıklarda (86) ve atopik dermatitteki pruritusta trimipramin ve % 5 lik topikal formdaki doksepin kullanılmıştır. Topikal doksepin ayrıca, pruritus tedavisinde de kullanılmaktadır. Doksepinin etkinliği, antidepresan etkiyle doğrudan ilişkili değildir. TAD ların H1 ve H2 antihistaminik ve antikolinerjik özellikleri, bu etkinliği sağlamaktadır. Derideki kan damarları hem H1, hem de H2 histamin reseptörlerine sahiptir ve kronik ürtikerde H1 antihistaminiklerinden daha çok, kombine H1 ve H2 antihistaminik tedavi yararlıdır. TCA lardan doksepin, amitriptilin ve trimipramin kuvvetli bir H1 ve H2 reseptör antagonistleridir. SSGI ların nörotik ekskoriyasyonlar (87) ve panik ataklarla birlikte seyreden stresle ilişkili ürtiker tedavisinde yararlı olduğunu gösteren olgu bildirimleri vardır (88). Cilt Hastalıklarının Nörobiyolojik ve Psikobiyolojik Yönü: Cilt hastalıklarının psikolojik ve sosyal etkileri ile ilişkili araştırmalar, başlıca üç alanda yapılmıştır: 1.Cilt hastalıklarından yakınan hastaların yaşadığı yüksek düzeydeki huzursuzluk duygusu, yapılandırılmış tanı görüşmeleri (89,90) ile ve genel sağlık anketi (General Health Questionnaire=GHQ) ile ölçülerek, normal popülasyonla karşılaştırılmıştır (91,92,93). 2.Cilt bozukluklarına yol açan psikolojik düzeneklerle ilgili çalışmalar; stigma, şekil bozukluğu ve özgüven ile ilişkilidir (94). Bilindiği gibi cilt, sosyal kabul ve sosyal etkileşimde önemli rol oynamakta; cilt kusurları, sözel-sözel olmayan reddedilmeyle sonuçlanmaktadır. Reddedilme, emosyonel olarak çok acı vericidir. Hastalar yüzme, güneşlenme gibi cildin görünürde olduğu eylemlerden sıklıkla kaçınırlar (95). 3. Cilt bozuklukları ile yeti yitimi arasındaki ilişkileri göstermeye yönelik çalışmalar: Cilt bozuklukları yeti yitimine yol açmaktadır. Yeti yitimi ve öznel stigmatizasyon (damgalanma) duygusu, cilt hastalıklarında huzursuzluk yaratmaktadır (96). Stres, endokrin ve immünolojik tepkiler arasındaki ilişki, ses getirici bir araştırma konusu olarak görünmektedir ve beyinde bazı değişiklikler olduğuna dair varsayımlar öne sürülmektedir (97). Kronik psikososyal zorluklar, hipotalamus, hipofiz, böbreküstü bezleri aksının ve sempatik sinir sisteminin işleyişini etkilemekte (98) ve beyinde moleküler ve yapısal değişikliklere neden olmaktadır (99). Alopesia areatada kortikotropik releasing hormon (CRH) reseptörlerinin up-regülasyonunda stres, önemli rol oynamaktadır. Katasarou- Katsari ve arkadaşları, kontrol grubuyla cilt hastalarının CRH reseptörlerinin ekspresyonunu kıyaslamıştır. Hastaların saç follikülleri etrafındaki sadece tip 2 beta reseptörlerine karşı sürekli bir ekspresyon olduğu izlenmiştir. Yazarlar da bunu, akut emosyonel stresin alopesia areatayı şiddetlendirdiği ve / veya ortaya çıkardığı sonucuna varmışlardır (100). Vitiligoyu psikolojik etmenler tetikleyebilir. Örneğin vitiligonun otoimmün yetersizliklerin sonucu ortaya çıkabildiği ve katekolamin ve serotonin metabolitlerinin doğrudan depigmentasyonu etkileyebileceği bildirilmiştir (101,102). Kaygı ve depresyon hastalarında otoimmün ve endokrin sistemlerin bozulduğu, depresyonda serotoninin önemli rol oynadığı bildirilmiştir. Dolayısıyla vitiligo ile, depresyon ve kaygı arasında biyolojik alt 14

sistemlerin kesin ve açık bağlantıları olduğu açıktır. Sonuçta depresyon yada kaygıya neden olabilecek bir olayın, otoimmün ve serotonin işlevselliğini etkileyebileceği ve depigmentasyonla sonuçlanabileceği varsayılabilir (1). Farelerle yapılan çalışmalarda, kontakt hipersensitivitesi olan deneklerin stres altında olduklarında tepki gösterdikleri gözlenmiştir. Böylece psikosomatik etmenlerin cilt belirtilerini etkilediği tartışmasız bir biçimde ortaya konmuştur (103). Stresle ciltteki değişimler arasındaki ilişkiler, çeşitli nöroendokrinolojik, immünolojik ve vejetatif düzenekler vasıtası ile bildirilmekte olup (34,104,190), zaman sıralı analizler ile de kanıtlanmıştır (105,106,107). Bir meta analizde klinik depresyon, hücresel bağışıklığın çeşitli ve önemli değişimleri ile koşut biçimde izlenmiştir (108). Son yıllardaki çalışmalar, psikolojik stresin epidermal geçirgenlik bariyerinin dengesini doğrudan bozduğunu göstermektedir. Ayrıca interlökinler üzerindeki doğrudan etkisi nedeniyle stresin yara iyileşmesini geciktirdiği, saptanmıştır (109). Diğer çalışmalar, akut immobilizasyon stresinin ciltteki mast hücrelerinin degranülasyonunu tetiklediğini ortaya koymuştur (81). Embriyolojik gelişme bile, merkezi sinir sistemiyle cilt arasındaki sıkı ilişkiye işaret etmektedir. Hem epidermis, hem de merkezi sinir sistemi, nöral plakadan nöral boruya gelişir. Şekil bozukluğu yaratan sendromlar sıkça cildi ve merkezi sinir sistemini birlikte etkilemektedir. Duygusallıklar, kızarıklık, solgunluk, terleme vb. cilt tepkilerine neden olur. Ciltte ve merkezi sinir sisteminde, hormonlar, nörotransmitter ve reseptörler gibi pek çok müşterek fonksiyon sistemi birbirine benzerdir (110,111). Ciltte çok sayıda nöropeptid bulunduğu kanıtlanmıştır; örneğin P maddesi (SP), kalsitonin-genle-ilgili-peptid (CGRP), vazoaktif intestinal peptid (VIP), nöropeptid Y (NPY), nörokinin, nörotensin ve diğerleri. Nöropeptidler, myelinli A liflerinde ve myelinsiz C liflerinde, hem duyusal hem de otonom sinir liflerinde bulunmaktadır. Ciltte zengin biçimde çeşitli sinir lifleri bulunmaktadır. Ancak duyusal sinirler, ciltten merkezi sinir sistemine yalnızca afferentleri getirmekle kalmayıp, aynı zamanda efferent nörosekretuar işlevleri yerine getirirler. Afferent yollar, bilişsel bilginin işlenmesinden sorumlu olan daha yüksek kortikal merkezlere bağlantının gerçekleştiği talamusa bilgi taşırlar. Efferent sinir yolları duyusal bilgiyi omuriliğe, periferik otonom yanıtlar olarak geri gönderir (terleme, vazodilatasyon, vb.). P maddesi (SP), etkili bir vazodilatatördür ve kan damarlarının geçirgenliğini arttırır; SP nin intradermal enjeksiyonu, ciltte kızarıklıklara ve kaşıntılı lezyon oluşumuna neden olur. Emosyonel streste, akson refleksleri yoluyla ciltte, nörojen yangılara neden olabilen nöropeptidlerin serbest kalabileceğinden söz edilmektedir. Örneğin emosyonel stresin cilt fizyolojisi üzerindeki etkileri, bu yolla açıklanabilmekteyse de, şimdiye kadar deneysel stres sırasında merkezi sinir sistemindeki belli nöropeptidlerde yoğunluk artışı tespit edilmiş, ancak ciltte kanıtlanması mümkün olamamıştır (111). Cilt bozuklukları, psikiyatrik yakınmalarla birlikte nörolojik belirtiler de göstermektedir. Cilt belirtilerinin nörolojik dayanakları hayli ilginçtir. Undem ve arkadaşları, alerjik hastalıklarda nöral bileşenlerle ilgili bir gözden geçirme yazısı yayınlamışlar ve böylece alerjik hastalıklar ve nöral süreçler arasındaki ilişkilerin çeşitliliğine işaret etmişlerdir (33). Klinik pratikte dikkati çeken bir diğer nokta, fobi ve alerjinin komorbiditesidir. Her ne kadar alerjiler dışlanmış yada potansiyel allerjenler yok edilmiş olsa da, bazı hastalarda altta yatan yada eştanılı olan kaygı bozukluklarına bağlı olarak ağır fobiler meydana gelebilir. Böyle olgularda alerjik yönden konsültasyon yararlı olmadığı gibi, hatta kontrendikedir. Schmidt-Traub ve Bamler, kaygı bozukluklarının tip 1 alerjik hastalarda, sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha sık görüldüğünü bildirmiştir. 15

Gelişim psikolojisi ile ilgili bakış açıları: Vitiligo ile birlikte sık görülen bir cilt hastalığı olan nörodermitis hastası çocukların annelerinin psişik göstergeleri ile ilgili olarak yapılan kontrollü araştırmalar, çelişkili sonuçlar ortaya koymuştur: Vitiligolu hastaların anne-baba özellikleri hakkında pek bilgi olmamasına karşın, diğer cilt bozukluklarıyla yapılmış az da olsa çalışma bulunmaktadır. Atopik ekzemalı bebek ve çocukların anneleri, sağlıklı çocuklara sahip annelerden oluşan bir kontrol grubuna oranla, kendilerini depresif, umutsuz, daha çok endişeli, aşırı koruyucu ve çocuğuna karşı duygusal davranışlarında daha az olumlu olarak tanımlanmıştır (112). Ring ve arkadaşları, 14 nörodermitis hastası çocuğun annesini, standart gruptakilerden daha az sinirli, kendine daha hakim ve daha az duygusal olarak tanımlamaktadır (113). Ancak bu bulgular Langfeldt in (114) çalışmasında doğrulanmamıştır. Aynı şekilde Absolon ve arkadaşları da, annelerde dikkat çekici bir durum tespit edememişlerdir (115). Çocuk, hastalığın gelişmesi süresince cilt hastalığından etkilenmekte ve bu, örneğin kaşıntılar nedeni ile uyku bozukluklarına, yoğunlaşmada azalmaya ve okul başarısında düşmeye yol açmaktadır. Görünümdeki değişiklik, kişisel imajda değişikliklere ve özgüvenin sarsılmasına neden olabilmektedir (116). Psikodinamik açıdan cilt: Cilt ve cilt ekleri ile insanın kişiliğini yaratan ruhsal olgular arasındaki ilişkinin aydınlatılması çabaları psikosomatik tıbba dayanmaktadır. Kişinin bütünlüğü temelinde endişe ve yaralanma oluşturan herhangi bir çatışma durumu, buna dayalı olarak zihinsel veya bedensel bir hastalığa dönüşebilmektedir. Cilt hastalıkları konusunda Cazzullo nun da işaret etmekte olduğu gibi, bir çatışma durumundan bir yüzeyselleştirme düzeneği nin fitili ateşlenmektedir. Gerçekten de bazı cilt belirtilerinin hastalık yaratan etkenleri ile strese neden oluşturan olaylar arasındaki bağ, ortak bir deneyim sonucu ortaya konulmuş bulunmaktadır. Her seferinde psişik dengenin bozulması söz konusu olduğunda, bunlar açık ve belirgin belirtiler haline gelir (117). Cilt ile psişenin ilişkisi birkaç bağlantı ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Öncelikle epidermis, sinir sistemiyle aynı embriyolojik kökene sahiptir. Ayrıca cilt, insanı dış dünyadan ayırır; aynı zamanda dış dünyaya karşı kişinin vitrinidir. Bu özellikleriyle cilt, bireysel varoluşumuzda çok özel bir yere sahiptir. Cilt ayrıca, dokunma, soğuk, sıcak, ağrı gibi duyumların algılandığı organdır. Bebeklik çağından itibaren annenin dokunması, okşaması gibi erotik ödüllendirmenin de kaynağıdır. Deri önemli bir erojen bölgedir. Eğer deriyi olağan biçimde kullanma güdüsü bastırılmış ise, deriyi uyarıcı ve ona karşıt olan yineleyici eğilimler derideki değişimler aracılığıyla beden üzerinden bir anlatım bulabilir. Ayrıca utanma, kızgınlık gibi bazı emosyonel durumlarımızı istemsiz olarak dışarıya ilettiği için bir kaygı kaynağı da olabilir (118). Ayrıca cilt, duyguların dışavurum organı ve kaygının dışarı boşalım yeridir. Okşamak, yeni doğanın duygusal gelişimini öğrenmesini ve her anlamda büyüme ve gelişimini olumlu anlamda destekler, geliştirir (20,58). 19. yüzyılın başlarında Erasmus Wilson zihinsel dürtü ve uyarıların, kaygının ve zayıf sinir durumunun bedeni ürtikere yöneltebileceğini gözlemlemiştir (119). Fenickel, dürtülerin deride oluşturduğu değişiklikleri şöyle açıklamaktadır: Bilinçdışı dürtüler deride vazomotor değişiklikler oluşturabilir. Bilinçdışından gelen uyaranlar incelenerek gerektiğinde deri üzerinden dışa yansımaları hafifletilebilir yada önlenebilir. Organizma aynı zamanda, rahatsız edici iç uyaranlar karşısında dış uyaranlarmış gibi davranma eğilimi gösterebilir. Bu eğilim, doyum arayan bastırılmış dürtüler için de söz konusudur (120). Panconesi, ödemin psikolojik anlamı üzerine şu ifadeleri kullanmıştır: Ödemin biyolojik ve dinamik karakteristikleri; emosyonel bir gerilime ikincil bir olgunun oluşumu ile emosyonel bir tepki sonucu ödem 16

aniden ortaya çıkmakta ve aniden kaybolmaktadır. Bundan dolayı ürtiker atağının ortaya çıkışı, şiddetli kaygı yaratan bir durumun kaçış dizisi niteliğindedir. Stres yaratan olguların bireyi değişik uyarı ve dürtülere doğru yönlendirebileceği, bunlara hassas hale getirebileceği ve bunun stres ile doğrudan orantılı olabileceği sanılmaktadır (121). Cormia da benzer biçimde, psikodermatolojik hastalığı olan kişilerin yaşamlarındaki zor durumların üstesinden gelemediklerini ve bu zorlanmanın yarattığı gerginlik, stres sonucunda otonom mekanizmaların kullanılmasının deri hastalıklarına yol açabileceğini ifade etmiştir (122). Musaph, psikosomatik bir belirtinin, agresif bir dürtünün enerjisinin organik işlevler üzerine aktarılmasıyla ortaya çıkabildiğini ifade etmiştir (123). Shannon, psikolojik çatışmayla ortaya çıkan psikodermatolojik hastalığı olan kişilerin, belirgin bir cezalandırma korkusu ve gereksinimi olduğunu söylemiş ve toplama kampından sağ kalan 128 hastayla yaptığı çalışmada, cilt sorunlarının stresle (çoğul, öznel olmayan ve dış güçlerle ilgili) veya çatışmayla (id-superego arasındaki çatışma nedeniyle) ortaya çıktığını ifade etmiştir (124). Pruritusun (kaşınma) klasik bir yorumuna göre, bunun mazoşist bir zevk alma durumu olarak düşünülebileceği yada mastürbasyon yapma ile eşdeğerli olduğunun varsayılabileceği ileri sürülmüştür. Oysa Panconesi kaşıntının, yasal hale getirilmiş bir tanrısal cinsel etkinliğin ötesinde, yinelenen ve yapılmadan durulamayan bir merasim (ritüel) olarak yorumlanması gerektiğini ifade etmekte ve bunu savunmaktadır. İnsanın yapmadan duramadığı ve tekrar tekrar yapılan bir biçimde cildi işkenceye tabii tutması, insanın kendi kendine bir tür otistik teselli aracı olduğu ileri sürülmektedir (119). Kendi kendine oluşan lezyonlar ayrı bir araştırma konusudur. Aşk, endişe, düşmanlık ve suç gereksinimi temelinde oluşmuş ilkel heyecanlar, bu tarz dermatozların hazırlayıcı alanlarını oluşturmaktadırlar. Vitiligonun Ruhsal Etkileri ve Psikiyatrik Yönü ile İlişkili Çalışmalar: Yüzdeki vitiligo lezyonları, özellikle utanmaya neden olur. El ve ayaktaki dirençli lezyonlar, öfke, engellenme ve hayal kırıklığına yol açabilir. Özellikle ergenlerde irritabilite ve depresyon dahil, mizaç bozuklukları sıktır. Vitiligosu olan hastalar, diğerlerinin kendilerini nasıl algıladıklarına çok duyarlıdır ve dışlanacakları beklentisiyle sıklıkla geri çekilirler. Bazen tanımadıkları kişiler, hatta yakın arkadaşları, oldukça yaralayıcı ve aşağılayıcı yorumlarda bulunabilir. Bunların etkisiyle, derin emosyonel rahatsızlık, iş hayatlarında sorunlar yaşayabilirler ve alkol-madde ve gerilimi azaltıcı ilaçlar kullanabilirler ve bunlara bağımlı hale gelebilirler (125). Ciddi depresyon, özkıyım girişimlerine neden olabilir (126). Görünen yerlerdeki vitiligo lezyonları, yeni iş başvurularındaki görüşmelerde, hastanın şansını azaltır, iş seçimlerini sınırlandırır. Çocuklukta başlayan vitiligo, özgüvende uzun süre olumsuz etkilenmeye yol açan psikolojik travma ile de ilişkilidir. Vitiligosu olan çocuklar, spordan yada benzeri etkinliklerden kaçınır. Bu çocuklar tedavileri için, okula devamlarını da aksatırlar. Vitiligolu çocuklar, ebeveyn, akran, kardeş, akraba, öğretmenleri, bakıcı ve arkadaşlarının tutumlarına bağlı olarak, hastalıklarıyla başa çıkabilir yada yıkıcı biçimde etkilenebilirler (127). Vitiligo, depresyon ve engellenme sonucunda, kişiler arası ilişkilerde sorunlara yol açabilir. Hastalar genellikle aile üyelerinin destekleyici olmadığını yada kendilerini anlayamadıklarını hisseder. Kısa band UVB terapisi ve PUVA tedavisi için uzun süreli düzenli hastaneye gidip gelmeler, immünsupresif tedavilerin yan etkileri, fototerapinin uzun süreli tedavideki riskleri ve kanser oluşturma riski, vitiligo hastaları için diğer kısıtlayıcı zorluklardır (5). Vitiligo tamamen kozmetik bir sorun olmasına karşın, aynı zamanda ciddi bir huzursuzluk nedenidir. Çalışmalar, vitiligolu hastaların üçte ikisinin utanma duygusu içinde olduğunu, yarıdan fazlasının sosyal kaygı yaşadıklarını, bunların kendilerini çirkin hissettiğinden, o bölgeleri saklamak için uygunsuz giyindikleri ve karşı cinsle rahatlıkla ilişki 17

kuramadıklarını göstermektedir. Hastaların 2/3 ü yabancıların onlara sürekli baktığından bahsetmişlerdir; % 75 i yabancıların bu konuda soru sorduğunu (128), % 16 sı insanların onlara bakıp, yüzlerini buruşturduğunu ve kaba sözlere maruz kaldıklarını ve % 13 ü iş başvurularında bir ayrımla karşılaştıklarını belirtmiştir (129). Damgalanma duygusu, hayallere dalmanın boyutları ile ilişkilidir. Yani cilt bozukluğu ile birlikte hasta, daha çok kendi dünyasına kapanır (130). Porter ve arkadaşları, hastaların çoğunluğunun, bir yabancıyla karşılaştıklarında yada yeni bir eşle duygusal ve cinsel ilişki başlattıklarında sıkıntı ve utanç yaşadıklarını, birçoğunun kendilerini kaba, kırıcı sözlere maruz kalmış kurbanlar olarak hissettiklerini bildirmiştir (131,132,133,134). Salzer ve Schallreuter, hastaların % 75 inin şekil bozukluklarını orta yada ağır derecede tolere edilemez olarak algıladıklarını bildirmiştir (135). Vitiligonun getirdiği sıkıntılarla başa çıkabilmiş hastalar, çok iyi özbakımları ve ego güçlerinin yüksek olması ile karakterizedir. Kendileriyle ilgili bu durumu benimseyebilmişlerdir. Mental ve emosyonel durum, psikososyal işlevselliği etkilemesi yanında, cilt hastalıklarının başlangıç ve seyrini de etkileyebilir (136). Al Abadie ve ark, psikososyal stresin nöroendokrin hormonların düzeyini artırdığını, bunun da immün sistemi etkilediğini ve beynin özgün bölgelerinde nöropeptid düzeylerini değiştirdiğini göstermiştir. Yazarlar inen otonomik sinirlerin deride nöropeptid boşalımını tetikleyebileceğini ve vitiligo patogenezindeki ilk basamaklardan bir kısmının bununla açıklanabileceğini öne sürmüşlerdir (137). Bu çalışmayla bağlantılı olarak Liu, Bondesson ve Johansson, vitiligo vulgariste nöropeptidler ve ciltteki sinir uçlarının ortaya çıkışını incelemiş ve emosyonel travma ve stres yaratan yaşam olaylarının, böbreküstü bezinde aşırı salgılanmaya neden olduğunu ve bunun sonucunda akut başlangıçlı vitiligonun ortaya çıkabileceğini ileri sürmüşlerdir (138). Stres, ayrıca hem psikosomatik hem de immünolojik kökeni olan, örneğin psoriasis, atopik dermatit gibi diğer bazı cilt hastalıklarını da alevlendirebilmektedir (139). Dahası, emosyon ifadesinde zorluklar ve inkar gibi psikolojik özelliklerin de malign melanomu olan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek oranlarda nüks ile bağlantılı olduğu bulunmuştur (140). Hastaların yakınmalarından biri de, doktorların onların gereksinim ve sorunlarına duyarsız kalmasıdır. Hastalara göre, onlar daha fazla şahsi ilgiye, cesaretlendirilmeye ve desteğe ihtiyaç duyarlar. Hasta bu isteklerinin tamamen doğal olduğunu düşünmesine rağmen, dermatolog daha çok hastalığa yönelik davranır. Dolayısıyla hastaları tatmin etmek için psikoterapi, hastaya destek olma ve hastalığa uyum açısından faydalı olabilir. Hipnoterapiyle dramatik gelişme gösteren vitiligo olgularına literatürde nadir olmayarak rastlanmaktadır (141). Hautmann ve Panconesi, 27 yaşında ağzının sol köşesine yakın, düzensiz pigmente alanları olan ve bu şikayetinin 7 senedir devam ettiği bir kadından bahsetmiştir. Yazarların notuna göre, vitiligolu hastalar sosyal olarak damgalanmayla karşı karşıyadırlar. Evlenerek ailesinden uzağa yerleştikten hemen sonra vitiligo ortaya çıkan kadın hasta, eşinin ailesiyle birlikte yaşamakta ve eşiyle ilişkileri pek yolunda gitmemektedir. Eşi, işine eşinden daha çok vakit ayırmaktadır. Hipnoterapi seansları sırasında depresyon, utanç ve suçluluk duyguları üzerine odaklanılmıştır. Hipnozun 6. seansından sonra, kadının yüzü renklenmeye ve beyaz noktalar ufalmaya başlamıştır. 3. seans sırasında, beyaz alanlar % 50 azalmış; 6. seans sonrasında tamamen kaybolmuştur. Doktorun önerisiyle kocası kadına daha fazla zaman ayırmaya başlamış; onu sinemaya, piknik ve yürüyüşe çıkarmıştır. Takip sonunda kadın tamamen iyileşmiştir. Bu olgu, hipnozun immün sistem yetersizliğini düzeltmede rolü olabileceğini yansıtmaktadır (1,142). Genel olarak, vitiligo vakalarının 1/3 ünde emosyonel durumların etkili olduğuna yönelik fikirler, hipnozun ve diğer psikolojik terapilerin yardımcı olabileceğini öne sürmektedir. Duygusallıkla ilgili yüzleşememe stratejileri olan olumsuz duygusallıklardan kaçınmak, yüksek bir kendiyle barışık olma düzeyi, düşük stres hassasiyeti, aşırı 18

genelleştirmeden ve içine kapanmadan kaçınma gibi başa çıkma yöntemlerini kullanabilen hastalar; cilt hastalığından daha az etkilenirken, yüksek bir kendi kendisiyle meşgul olma eğilimi, hastalıktan aşırı etkilenmeye neden olmaktadır (143). Kişide başa çıkma stratejileri yüksek ise, bedensel belirtilere bakmaksızın, ruhsal sağlığın iyiliği ve yaşam kalitesi artmaktadır (144). Papadopoulos ve ark, 16 vitiligolu hastada psikoterapinin etkilerini, DLQI (dermatological life quality index=cilt hastalarında yaşam kalitesi indeksi), RSES (Rosenberg self-esteem scale=rosenberg benlik saygısı ölçeği), SIBID (situational inventory of body image dysphoria=beden imgesinden memnuniyetsizliğe ilişkin durumsal envanter) ve BIATQ (body image automatic thoughts questionnaire=beden imgesine ilişkin otomatik düşünceler soru listesi) ile, özgüven, yaşam kalitesi, beden imgesine ilişkin otomatik düşünceler ve durumsal beden imgesi yönünden, 5 ay süre ile incelemiştir. Çalışmada uygulanan bilişseldavranışçı terapi (BDT) modelinde, Beck in kuramı temel alınmış olup, kişinin kendisi, geleceği ve çevreye ilişkin olumsuz otomatik düşüncelerini ortaya çıkarıp, bunlara mantıklı yanıtlar arayarak, sağlıklı yeni düşünce biçimleri oluşturmayı ve ayrıca sosyal beceri eğitimi de verilerek, yabancı ve çocukların bakmalarına ve sorularına maruz kalmalarına, yorumlamalarına ilişkin olumsuz sosyal ilgiyle başa çıkmayı amaçlamaktadır. Bu hastalar, psikoterapi yapılmayan kontrol grubuyla karşılaştırılmış ve 8 hafta süre ile psikoterapi yapılmış; 8. haftada ve 5. ayın sonunda değerlendirmeye tabii tutulmuşlar; psikoterapi uygulanan grupta, bu süreler sonunda kontrol grubuna göre, özgüven, beden imgesi ve yaşam kalitesi skorlarında anlamlı bir yükselme saptanmıştır. Tedaviyi takiben en yüksek derecede düzelme, RSES skorlarında olmuş; hastalar daha önce sakındıkları davranışları daha kolay yapabilmeye başlamışlardır. Örneğin vitiligo lezyonlu bölgeleri açıkta bırakarak giyinme, makyajla gizlemeksizin toplum içine çıkma, rahatsızlıklarıyla ilgili daha rahat konuşabilme becerisine sahip olmuşlardır. Tedavi sırasında hastalar, kendilerini kötü hissettikleri durumları belirleyerek tedavi sonlandıktan sonra, destek almaları konusunda yüreklendirilmiştir. Bu, özellikle hastaların kazandıkları yeni davranışları devam ettirmeleri açısından önemlidir. BDT nin olumlu düşünceleri arttırmaktan ziyade, olumsuz düşüncelerin azalması üzerinde büyük etkisi olmuştur. Yazın en sıcak olduğu zamanlarda, hastalarda özgüven, beden imgesi ve yaşam kalitesinde belirgin bir düşme olacağı belirlenmesine karşın, bu çalışmada bu durum gözlenmemiştir. Bu da, BDT nin önemli ölçüde yararlı olduğunu ortaya koymaktadır. Bu çalışmada dikkate değer bir husus ta, psikoterapi yapılan hastaların üçünde, lezyonların boyutunda % 25 inden daha fazla oranda gerileme ve tedavi almayan grupta lezyonlarda kötüleşme; kontrol grubunda 3 üyede lezyon boyutlarında % 50 den daha fazla oranda genişleme saptanmasıdır (136). Gelişmekte olan ülkelerde psoriasisle ilgili az sayıda çalışma vardır. Literatür gözden geçirildiğinde vitiligo ile yapılmış kapsamlı bir çalışma ise bulunamamıştır (145,146,147,148,149,150). Gelişmekte olan ülkelerin psikososyal ortamı, gelişmiş olanlardan farklıdır. Hipo veya depigmentasyonla ilgili stigma, çoğu gelişmiş ülkelerde yaşayan renkli ırklarda muhtemelen daha ağırdır (151). Pulimood ve ark, dermatoloji kliniklerinde, dermatolog ve psikiyatrist arasında düzenli bir etkileşimin olmasının, uygun tedavi için gerekli olduğunu ileri sürmektedir. Somatizasyon ve kişiler arası çatışmaların önemini vurgulayan daha ileri çalışmalar yapılarak, bu konularda belli bir fikirbirliğine varmak mümkün olur (146). Aleksitimi terimini ilk kez Sifneos, eski Yunanca daki a (yok), lexis (söz), thymos (duygu) sözcüklerinden türeterek kullanmaya başlamıştır (152). Bu sözcük dilimizde kişinin kendi duygularını, heyecanlarını tanıyamaması, tanımlayamaması; kişinin fantezi yaşamının kısıtlı olması; duygulanım yaşamının dar bir alanda olmasını ifade etmektedir (153). Aleksitimi terimiyle Sifneos, göze çarpan bir fantezi ve sembolik ifade yeteneğindeki fakirliği, yaşantılama ve duyguları ifade etmede yetersizliği tanımlamıştır. Sifneos, özelikle psikosomatik hastalarda gözlemlediği duyguları tanıma ve tanımlama 19

zorluğu, eyleme yönelik düşünme, düşlem yaşamında kısıtlılık, çatışma ve engellenme durumlarından kaçınmak için yapılan davranışları, aleksitimik özellikler olarak belirtmiştir. Çeşitli hasta gruplarında aleksitimi sıklığını belirlemeye yönelik araştırmalar yapılmıştır (154,155,156,157,158,159,160). Kaza, yanık, ekstremite amputasyonu gibi olaylarda oluşan şekil bozukluğundan farklı olarak, cilt hastalıklarının oluşturduğu şekil bozuklukları ilerleyici olabilir. Vitiligo hem ilerleyici, hem de epizodik bir hastalık olduğundan dolayı, hastalar karşı karşıya kaldıkları bedensel değişimlere uyum yapmayı öğrenmeli ve hastalıklarının yaygınlaşma yada daha kötüleşme olasılığına karşı da hazırlıklı olmalıdır. Hastalar, vitiligonun ilerlemesi konusunda belirsizlik hissedebilir ve bu durumla nasıl başa çıkacağına ilişkin hazırlıklı olmayabilir. Hastalığın etiyolojisinin tam olarak bilinmemesi de ayrıca sıkıntı yaratan bir durumdur. Sonuçta vitiligolu hasta, yeni vitiligo lezyonlarının ortaya çıkmasına ilişkin bir korku duyabilir (136). Özellikle haz alma deneyimlerine ilişkin emosyonel davranışların ifadesinde, cilt hastalığı olanlarla sağlıklı bireyler arasında farklılık olduğu varsayılmaktadır. Bu varsayım, haz alma biçiminin psikosomatik patolojinin başlangıcını tetiklediği gerçeğine dayanmaktadır. Emosyonel haz alma davranışları, cinsel davranış ve gıdıklanmaya yanıt olarak düşünülebilir. Ruggieri ve arkadaşları, 35-40 yaşları arasında, 42 cilt hastası (20 erkek, 22 kadın) ve 39 normal kontrol grubunda (20 erkek, 19 kadın) cinsel eylem sırasında gıdıklanma hissiyle, kaygı ve haz alma arasındaki ilişkiyi incelemişler ve cilt hastalarında cinsel eylem sırasında, gıdıklanma şeklindeki dokunmalar karşısında, inhibitör bir cevap ve yüksek kaygı gözlemişlerdir. Yazarlar hasta grubunda kontrol grubundan farklı olarak, kaygı ve haz alma arasında olumlu bir bağlantı saptamışlar; kontrol grubunda ise kaygı ve haz alma duygusu arasında olumsuz bir bağlantı bulmuşlardır. Sonuçta cinsel eylemde haz almanın, uyarılmanın doğrudan ifadesi olduğu düşünülebilir. Gıdıklanma sırasında baskılanma, yüksek düzeylerdeki uyarılmayı kontrol etmek için ortaya çıkabilir. Cilt belirtisi, cilt etkinliğinde var olan uyarılma ve baskılanma süreçlerindeki dengenin değişimin bir ifadesi olabilir. Uyarılma süreçleri hem nörovejetatif olayları (genital bölgelerde vaskülarizasyon), hem de somatosensoriyel olayları (dokunsal uyarıların iletimi) ifade eder (161). Cildin etkinlikleri arasında, erojen işlev çok önemlidir (161). Diğer Psikodermatolojik Hastalıklarla İlgili Çalışmalar: Yeni çalışmalar, stresin psoriasisi etkilediğini de ortaya koymuştur. Kodama ve arkadaşları da, aynı tepkinin atopik ekzemada da ortaya çıktığını belirlemişlerdir. Kodama ve ekibi, Japonya daki büyük Hanshin depreminden sonraki 1500 atopik ekzema hastasını, depremden etkilenmemiş hastalarla kıyaslamışlar; stresli olan hastalar, kontrollere göre daha fazla sayıda atopik ekzema alevlenmesi sergilemişlerdir (162). Root ve arkadaşları, psoriasisi olan hastaların hissettikleri rahatsızlığın kaynağının, hastalıklarının ciddiyetini algılamalarından ziyade, cilt bozukluğunun yarattığı yeti yitimine bağlı olduğunu saptamışlardır (92). Alopesia areataya (AA), dermatoloji kliniğine gelen hastalarda % 2 ile 3.5 oranında rastlanmaktadır (163). Saç dökülmesinin belirgin olmadığı tek bir yama tarzı dökülmeden, tamamıyla saç kaybına yol açabilecek birçok yama şeklindeki görüntülerle ortaya çıkabilir. Saç kaybının olduğu, derideki yama görüntüsünün sınırları belirli olup, deri düzgündür. İmmünolojik, endokrin, enfeksiyöz, vasküler, fizik yada psişik travma gibi değişik etioloji söz konusu olabilir (164). Son yıllarda, otoimmün süreçler ve genetik etiyoloji üzerinde durulmaktadır (165,166). AA da stresli yaşam olaylarının rolü tam anlaşılmış değildir. Sayar ve arkadaşlarının, alopesia areatası (AA) olan 31 askerle, 40 sağlıklı asker grubunu, Beck depresyon ölçeği (BDÖ), Beck umutsuzluk ölçeği (BUÖ), Spielberger durumsal ve süreklilik kaygı skalası (SSTAI), Toronto Aleksitimi Ölçeği (TAS) ve kısa 20