Epidemiolojik Araştırma Türleri Dr. Ahmet Uğur Demir Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Eğitim Hedefleri Araştırma şekilleri ile ilgili tanımlar ve örneklerle birlikte özetlenecek bilgilerin aşağıdaki konularda yol gösterici olması amaçlanmaktadır: 1. Literatürde okunan veya planlanan bir araştırmanın yöntemsel açıdan değerlendirilmesi, 2. Çalışma amacına uygun araştırma şeklinin planlanması (objective design: amaca uygun planlama).
Nerede kullanılabilir? Evidence category A B C D Sources of evidence Randomized clinical trials Rich body of data Randomized clinical trials Limited body of data Non randomized trials Observational studies Panel judgment consensus
Epidemioloji Epidemioloji hastalığın yaygınlığındaki farklılıkları araştırır Nedensel etkenleri ve koruyucu etkenleri inceler
Epidemiolojinin Bileşenleri Hastalık sıklığını ölçmek Hastalığı sayılara dökmek Hastalığın yaygınlığını belirlemek Kim? Nerede? Ne zaman? Nedenler ve koruyucu etkenler açısından hipotezler kurmak Hastalığın belirleyicilerini araştırmak Hipotezleri sınamak için epidemiolojik çalışmalardan yararlanılır.
Temel Çalışma Türleri Tanımlayıcı çalışmalar Sağlık sonuçlarının (olaylarının) oluşumunu tanımlamak Analitik çalışmalar Maruziyet ve sonuç arasındaki ilişkiyi araştırmak
Analitik Çalışmaların Temel Sorusu Etken >>>>>> Hastalık Maruziyet/etken ve hastalık ilintili mi? Maruz: karşı karşıya kalmak, etkisinde/riski içinde bulunmak Risk: riziko, sakınca, tehlike, zarara uğrama tehlikesi
Etken >>>>>> Hastalık R1 C2 C1 H R2 R3 E
Etken >>>>>> Hastalık Aile öyküsü Çene yapısı Obezite Burun tıkanık lığı OUAS İnfek siyon Farinks darlığı
Temel Araştırma Şekilleri
Zaman ekseni (Geçmiş >>> şimdi >>>şu an >>> gelecek) Prospektif Geleceğe, ileriye bakma, gelecekteki olayları inceler, bir şartı, durumu, hastalığı geleceğe doğru izler Retrospektif çalışma Geriye, geçmişe, olmuş olaylara bakar
Çalışma Türleri Tanımlayıcı Hipotez geliştirme Vaka kontrol Kohort Klinik deney Sonuçla etken ilişkisini inceleme Maruziyetle hastalık gelişimi ilişkisini tanımlama (risk) Tedavi etkisini deneysel olarak sınama
Tanımlayıcı Çalışmalar
Vaka Sunumu Vaka veya vakaların ayrıntılı şekilde sunumu Genellikle yeni veya farklı bir şey daha önce iyi tanımlanmamış bir hastalık hastalıklar arasında beklenmedik bir ilişki beklenmedik bir tedavi etkisi İstenmeyen/yan etkiler
Vaka Sunumu
Şizofreni + OSAS >>> CPAP tedavisi >>> psikiyatrik semptomlarda düzelme
Şizofren bir hastada Obstrüktif uyku apne sendromu varlığı bildiriliyor OUAS tedavisi sonrası hastanın şizofrenik ve depresif semptomları düzeliyor İkna edici mi? Ne önerirsiniz?
Vaka Serisi Aynı hastalığa sahip bir grup hasta ile ilgili bilgi ve deneyim aktarımı Hastalar bir veya çok merkezden Genelde yeni/farklı bir durum bildirilir Nadir görülen hastalıklar için tek gerçekçi bildirim şekli olabilir
Vaka Serisi Avantajlar Hipotez geliştirmede yararlı Nadir görülen, risk faktörleri yeterince bilinmeyen hastalıklarda yararlı Dezavantajlar Hastalık etken ilişkisini inceleyemez Hastalık sıklığını belirleyemez Hastalıkla ilgili ortalama özellikleri belirler (yaş, cinsiyet, vb)
Vaka Serisi - Epidemioloji Vaka sunumu Olağandışı hastalık, kaza bildirimi Vaka serisi Birden fazla olgu bildirimi Tanımlayıcı epidemiolojik çalışma Toplum kökenli, payda ile birlikte
Vaka Serisi
Subaraknoid kanaması (SAK) olan hastalardaqt intervalinde uzama ile ilişkili etkenler 100 SAK olgusunda bildiriliyor. Kadın cinsiyet, K, Ca, Glukoz
Mesaj ne? Bu SAK olgu serisinde QT uzaması ile ilişkili bulunan kadın cinsiyet ve hipokalemi için ileri araştırma gerekli
Analitik Araştırmalar Gözlemsel Ekolojik (grup verileri) Kesitsel Vaka kontrol Kohort Vaka geçişli çalışma (case crossover) Deneysel Randomize klinik deney Toplum ölçekli deney
Gözlemsel Araştırmalar Araştırıcının hastalık gelişimi, tedavisi üzerinde müdahalesi yok Bilgi belli bir anda, geçmişe yönelik, geleceğe yönelik toplanır
Ekolojik Araştırma
Ekolojik Çalışma Farklı toplumlarda hastalık ve ilişkili etkenlerin karşılaştırılması Çevresel, genetik etkenleri araştırmak için göçmenleri içeren şekilde düzenlenebilir Araştırma birimi toplumdur Toplum içindeki farklılıkları saptayamaz Örnek: kolon kanseri diyet ilişkisinin ABD de yaşayan Japonlar, ABD ve Japon toplumu arasında karşılaştırma ile araştırılması. Bireylerin kolon kanseri açısından taşıdığı risk üzerinde durulmaz.
Ekolojik Araştırma Örnek
asthma ECRHS hay fever and nasal allergies Red: high prevalance Blue: low prevalance sensitisation to any one of house dust mite, cat, timothy grass, or cladosporium species
THE INFLUENCE OF HOSPITAL VOLUME ON SURVIVAL AFTER RESECTION FOR LUNG CANCER
Amaç: akciğer kanseri için uygulanan cerrahi sonrası prognoz ile hastanedeki yapılan işlem hacmi arasındaki ilişki Sonuç: benzer cerrahi işlemleri daha sık uygulayan hastanede opere edilen akciğer kanseri hastalarının sağkalımı düşük hacimli hastanelerdekilere göre daha iyidir.
Kesitsel Çalışma
Kesitsel Çalışma Hastalık ve maruziyet (etken) bilgisi aynı zamanda toplanır. Çalışma toplumu Hasta (etken var/yok) Sağlıklı (etken var/yok)
Kesitsel Çalışma Şeması Veri Ölçüm Hastalık Maruziyet Analiz X.. N E NE X.. H E HE X.. N E NE X.. H O HO X.. H O HO X.. N O NO X.. N O NO X.. N O NO
Kesitsel Çalışma Kronik hastalıkları araştırmak için uygun (hastalığın gelişim zamanını tam saptamak olanağı yok) Prevalans hızı hesaplanabilir İnsidans hızı hesaplanamaz (hastalık gelişim hızı) Fatal, kısa sürede beliren, nadir hastalıklar için uygun değil (örneğin grip)
Dezavantajlar Hastalık gelişim zamanı, insidansı öğrenilemez Etken-hastalık (neden sonuç) ilişkisini saptamak güç En zayıf gözlemsel çalışma şekli Ancak başlangıç için uygun
Tarama Çalışması Sağlıklı, risk altındaki bireylerde hastalık araştırma. Hastalık: Toplum sağlığı açısından önemli, Sık Tedavi edilebilir Erken tanı ile daha iyi prognoz sağlanabilir Tanı yöntemi basit, uygulaması kolay, ucuz, güvenilir olmalı
Kesitsel Çalışma Örnek
Amaç: OUAS ile serebral metabolik bozukluk arasındaki ilişkiyi araştırmak
Yöntem: Tottori Üniversitesi Uyku Bozuklukları na başvuran hastalar alınmış Hipertansiyon, kalp hastalığı, diabet, hiperlipidemi gibi komorbiditeler tüm hastalarda araştırılmış
Neden kesitsel? Çalışmada uygulanan işlemler: Standart gecelik polisomnografi (etken) Manyetik rezonans spektroskopi: fokal metabolik değişiklikleri (hastalık/sonuç) Hastalık ve etkenle ilgili bilgiler çalışma anında saptanmış
A: serebral korteks, B: beyaz cevher, OUAS li bir hastada MRS bulguları
Serebral korteks ve beyaz cevherde NAA/kolin oranı ile ilişkili etkenler: Serebral korteks: yaş Beyaz cevher: yaş, hipertansiyon, apne-hipopne indeksi
Yaş-NAA/kolin ilişkisi (Ο: serebral korteks, Δ: serebral beyaz cevher) AHI-NAA/kolin ilişkisi (serebral beyaz cevher) Grafikler neyi gösteriyor? Hangisi geçerli? OUAS >>> serebral metabolik bozukluk (NAA/kolin ) serebral metabolik bozukluk (NAA/kolin ) >>> OUAS
Vaka Kontrol Tipi Araştırma
Vaka Kontrol Çalışması Hastaların toplumu temsil eden kontrol grubu ile karşılaştırılması Etken, maruziyet ile ilgili bilgiler retrospektif (geçmişe yönelik) olarak toplanır Nadir hastalık için uygun
Vaka Kontrol Çalışma Şeması Vaka Kontrol Ölçüm Etken Etken H N. HE NE H N. HE NE H N. HE NE H N. HE NO H N. HE NO H N. HO NO H N. HO NO H N. HO NO
Güçlü Özellikler Daha az harcama, daha az iş yükü Nadir hastalıkları araştırmak için en uygun araştırma şekli
Sınırlılıklar Maruziyet bilgisi hastalık geliştikten sonra toplanır Maruziyetle ilgili bilgi hastalık durumundan etkilenebilir (recall bias: etkenle ilgili bilgiyi hatırlamada hastalığa bağlı farklılıklar)
Vaka Kontrol Tipi Araştırma Örnek
Amaç: Hipertansiyon ile OUAS ilişkisini araştırmak Vaka (hastalık): Hipertansiyon Risk etkeni: OUAS
Hipertansif olguların ve kontrol grubunun çalışmaya alınma şekli
Cinsiyetlere göre hipertansif ve normotensif grubun karşılaştırılması
Erkeklerde ve kadınlarda OUAS ile hipertansiyon ilişkisi. AHI için 10 ve 30 değerleri kullanılmış. Regresyon analizinde yaş kontrol edilmiş.
Erkeklerde ve kadınlarda AHI şiddetine göre hipertansiyon ilişkisi (OR). Gruplar AHI sıralandıktan sonra 3 e bölünerek yapılmış. Erkeklerde AHI şiddeti ile ilişki kuvvetleniyor (doz-yanıt eğrisi)
Erkeklerde ve kadınlarda OUAS hipertansiyon ilişkisi Regresyon analizinde çeşitli etkenler kontrol edilmiş Neden?
Etken >>>>>> Hastalık OSAS Yaş Obezite HT Sigara içimi BMI OSAS HT arasındaki bağımsız ilişkiyi (diğer etkenlerden arınmış) saptamak için
Case crossover (Vaka geçişi) Her vaka aynı zamanda kendi kontrolü olarak değerlendirilir Maruziyetle hastalık arasındaki zaman dilimi dar Geçmiş deneyiminden yararlanılır Örneğin: Trafik kazası gelişimi ile cep telefonu kullanımı veya myokard infarktüsü ile öfke ilişkisi
Vaka bileşeni: hastalık gelişiminden hemen önceki dönem (risk dönemi) Kontrol dönemi: risk dönemi dışında kalan dönem
Vaka Geçiş Tipi Araştırma Örnek
İnme riski ile horlama arasında epidemiolojik ilişki biliniyor. Amaç: Obstrüktif apne, obstrüktif hipopne veya santral apne içinde hangisinin orta serebral arter (MCA) kan akımı ile ilişkili olduğunu araştırmak
Çalışmaya katılan 12 uyku apne sendromu hastasının özellikleri
Ölçüm: Apne sırasında MCA kan akımında azalma
MCA kan akımının azalma sıklığının uykuda solunum bozukluklarıyla ilişkisi
Solunum bozukluklarının süresi ile oksijen saturasyonunda değişim ilişkisi
Solunumsal bozuklukların süresine göre MCA azalma sıklığı
Solunumsal bozukluklarda oksijen desaturasyon ile MCA azalma sıklığı ilişkisi
Neden vaka geçiş? Hastalık: MCA azalması Etken: obstrüktif uyku apnesi, hipopne Karşılaştırma grubu: aynı hastada kaydedilen santral apne
Kohort Tipi Araştırma
Kohort Tipi Araştırma Belli bir risk faktörüne sahip olanlarla olmayanlarda hastalık gelişimini karşılaştırma Risk (insidans) farkı, zaman içinde araştırılır En iyi gözlemsel araştırma şekli Veri genelde prospektif olarak toplanır
Kohort (İzlem) Çalışma Şeması Etken (+) Etken (-) İzlem Hastalık Hastalık E O..>>> EH OH E O..>>> EH OH E O..>>> EH OH E O..>>> EH ON E O..>>> EH ON E O..>>> EN ON E O..>>> EN ON E O..>>> EN ON
Güçlü Özellikler Maruziyet bilgisi hastalık gelişiminden önce toplanır Çalışma toplumunun seçimi hastalık durumundan bağımsız Bir etken için birden fazla sonuç (hastalık) araştırılabilir
Sınırlılıklar Pahallı ve zaman alıcı Nadir görülen, latansı uzun hastalıklar için uygun değil İzlemden kopmalar >>> bilgi kaybı (loss to follow-up)
Kohort Tipi Araştırma Örnek
Amaç: OUAS hastalarında koroner arter hastalık gelişme riskini ( 7 yıl içinde) incelemek
Kohort: 1991 den itibaren horlaması ve/veya tanıklı apnesi olan uyku testi yapılmış 370 kişi içinde 30-69 yaş arası izlenebilen 318 hasta (şekil 1) 10 hastada eşlik eden kalp hastalığı olduğu için çalışma dışında bırakılmış 1998 e kadar 7 yıl izlenmişler
Gruplar: OUAS olmayan OUAS: tedavi edilenler OUAS: yeterince tedavi edilemeyenler
OUAS yeterli tedavi edilebilen ve edilmeyen grupların bazal ve izlem sonu karşılaştırılması Koroner arter hastalığı risk etkenleri arasında fark yok Koroner arter hastalığı insidansı yeterince tedavi edilemeyen grupta tedavi edilebilen gruptan fazla (%24.6 ve %3.9)
Vaka Kohort Çalışması
Vaka Kohort Çalışması Nested case-control study Kohort içine yerleştirilmiş (yuvalanmış) vaka kontrol çalışması Melez araştırma şekli Kohort içinde vakalar toplanır her vaka için eşzamanlı olarak kontrol seçilir Daha az sayıda kohort üyesi ile relatif risk hesaplanabilir (zaman, masraf)
Vaka Kohort Çalışması
Amaç: Diabet ile uykuda solunum bozukluğu ilişkisini araştırmak. Özellikle santral olaylar için. Hipotez: Diğer etkenler kontrol edildiğinde diabetik hastalarda uykuda solunum bozukluğu diabetik olmayanlardan daha sık
Yöntem: Uyku Kalp Sağlığı Araştırması temel alınmış Diabet: Kişinin bildirimi, tedavi kullanımı Bilgilerin toplanması: çalışma sırasında görüşme yoluyla
Diabetik olanlarla olmayanların kalp hastalığı risk etkenleri açısından karşılaştırılması
Grupların uyku mimariisi ve solunumsal parametreler açısından karşılaştırılması Diabetik grupta normal gruba göre solunum bozukluğu indeksi, oksijen saturasyonunun <%90 olduğu uyku bölümü, REM % si
Diabetik grupla normal grubun karşılaştırılması: Modellerde yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ve boyun çevresi kontrol edilerek diabet-uyku mimarisi, solunumsal bozukluk arasındaki bağımsız ilişki araştırılmış Diabet ile REM % si arasında güçlü ilişki bulunmuş
Randomize Kontrollü Klinik Deney
Deneysel Çalışma Tedavi etkinliğini değerlendirmek için altın standart Tedavinin verilmesi araştırıcının kontrolünde (tedavi kolu, karşılaştırma kolu) Tedavi Kolu Randomizasyon Karşılaştırma kolu
Randomizasyon: tedavi kollarına hasta alımı rasgele yöntemle Çift kör/maskeli: tedaviyi alan da tedaviyi veren de hangi tedavi verildiğini bilmiyor Üç kör/maskeli: ek olarak analizi yapan da hangi tedavi verildiğini bilmiyor
Tanımlar Plasebo: araştırılan ilaç ile benzer fiziksel özelliklere sahip, karşılaştırma koluna verilen, etkinliği olmayan madde Sham operation/cpap/ : Uygulanan tedavi ilaç verilmesi dışında bir girişimse (cerrahi, CPAP vb.) karşılaştırma koluna aynı girişimin etkin olmayacak şekilde uygulanması
Tanımlar Dummy: karşılaştırma grubuna ilaç verilmemesinin uygun olmadığı durumlarda, iki ilaç karşılaştırılıyorsa araştırılan ilaç ve kontrol ilacı yerine kullanılan plasebo (örneğin: iki antibiyotik/inhaler karşılaştırılıyorsa, uygulama şekilleri farklı ise)
Tanımlar Parallel group: aynı anda iki kolda da tedavi için hasta alınması Cross-over design: Kişinin rasgele sıra ile karşılaştırma ilacı ve araştırılan ilacı alması ve etkilerin aynı kişide karşılaştırılması
Rasyonel Neden randomizasyon? Tedavi grupları arasında sonucu etkileyebilecek farkları azaltmak/kontrol etmek için çalışmaya hasta alımı sırasında yeni tedaviden yarar görmeyeceği düşüncesi ile yaşlı, daha kötü durumdaki hastalar kontrol grubuna alınabilir.
Rasyonel Neden plasebo/sham/dummy? Randomizasyonu uygulayabilmek için. Aksi halde tedaviyi uygulayanlar, hastalar tedaviyi değiştirmeye çalışabilir, klinik deney gerçekleştirilemez, sonlandırılamaz (violation of randomization)
Wash-out period: aynı kişiye ardışık olarak tedavi/karşılaştırma girişimi uygulandığı durumlarda iki uygulama arasında tedavi etkilerinin kaybolması için geçen süre Tedavi A >>>> W >>>> Tedavi B Tedavi B >>>> W >>>> Tedavi A
Sınırlılıklar Oldukça pahallı Zararlı, etik olarak uygun olmayan girişimler randomize klinik çalışmaya konu olamaz Örneğin: sigara içimi ile akciğer kanseri/infeksiyonu gelişimi
Randomize Kontrollü Klinik Deney Örnek
Amaç: CPAP tedavisi alan hastalarda nazal yastıkçık ile nazal maskenin objektif uyunç, tedaviden memnuniyet, yaşam kalitesi, rezidüel uykuda solunum bozukluğu açısından karşılaştırılması
Hastalar: 18-70 yaş arası, OUAS tanısı almış (AHI 15), daha önce CPAP tedavisi almamış Dışlama kriterleri: Uyanıklıkta dinlenme anında oksijen saturasyonu <%90 Üst solunum yolu infeksiyonu bulguları Çalışma döneminde planlanmış cerrahi
Bilgilendirilmiş onam formu Çalışma süresince (6 hafta) CPAP tedavisini kullanacak CPAP arayüzü ve tedavi memnuniyeti ile ilgili bilgi verecek Hastalara çalışma hipotezi belirtilmemiş Çalışma sonunda uyunç hakkında bilgilendirilmişler
Çalışma Şekli: randomize cross-over Hastalar nazal yastıkçık veya nazal maske grubuna randomize edilmiş CPAP titrasyonu: uygun CPAP arayüzü ile laboratuarda tam veya yarım gece kayıtla yapılmış Gerekli basıncın belirlenmesi: board belgesine sahip bir uyku uzmanı tarafından belirlenmiş
Değerlendirme: hastaların CPAP tedavisi ile ilgili sorunları bildirdikleri soru formu
Tablo 2: İki grubun demografik ve polisomnografik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 3: İki grubun sonuçlarının karşılaştırılması PER: Kullanılan gün % si
CPAP soru formuyla yapılan karşılaştırma: Nazal yastıkçık: hastalar daha çok memnuniyet, daha az sorun belirtmiş
R/P
Araştırma Tipi Seçimi Amaç Araştırma şekli Kontrol edilen Etiolojik etken saptamak Prognoz/risk belirlemek Tedavi etkisini değerlendirmek Vaka kontrol, Kesitsel Kohort Randomize klinik deney Vakaların kaynaklandığı toplum/hastane İzlem Retro/prospektif Karşılaştırma girişimi
Kanıt Düzeyi Evidence category A B C D Sources of evidence Randomized clinical trials Rich body of data Randomized clinical trials Limited body of data Non randomized trials Observational studies Panel judgment consensus
Uygulama I Araştırma tipi ne?
Amaç: Sık ve gürültülü horlama okul başarısında düşüşe yol açabilir hipotezini sınamak
Yöntem: Okul başarılarına göre en iyi ve en kötü çeyrek gruplar seçilmiş 13-14 yaş arasındaki öğrenciler yaş, cinsiyet, okul, oturulan yer, ırk açısından eşleştirilmiş Anket formu ebeveynler tarafından doldurulmuş Ne tip bir araştırma?
Horlama skorlarının iyi okul başarısı ve kötü okul başarısı gruplarında karşılaştırılması
Erken çocukluk dönemindeki horlama skorlarının iyi okul başarısı ve kötü okul başarısı gruplarında karşılaştırılması
Ne tip bir araştırma? Kesitsel? Vaka kontrol? Kohort? Vaka kohort? Klinik deney?
Ne tip bir araştırma? Kesitsel? Vaka kontrol? Kohort? Vaka kohort Klinik deney? Öğrenci kohortunda başarı durumuna göre vaka ve kontrol grupları alınmış Gruplar arasında sık horlama açısından karşılaştırma yapılmış
Uygulama II Araştırma tipi ne?
Amaç: Tedavi (CPAP) öncesi ve sonrası yapılan kantitatif EEG incelemesi ile OUAS da izlenen EEG bozukluklarının düzelebilir olup olmadığını araştırmak
Çalışma toplumu: 14 OUAS hastası, 10 sağlıklı birey CPAP tedavi öncesi ve tedaviden 6-9 ay sonra inceleme yapılıyor
Ölçümler: Evrensel 10-20 EEG elektrodu pozisyonu sistemi Kayıtlar dijital ortamda saklanmış
Kontrol (A), apne hastaları tedavi öncesi (B), tedavi sonrası (C) sosyodemografik ve solunumsal parametrelerin karşılaştırılması
Kontrol (A), apne hastaları tedavi öncesi (B), apne hastaları tedavi sonrası (C) polisomnografik parametrelerin karşılaştırılması
EEG yavaşlama oranlarının karşılaştırılması Uyanıklık ve REM uykusunda EEG kantitatif analizine göre apne hastalarında yavaşlama, tedavi ile normale yaklaşma izleniyor
Ne tip bir araştırma? Kesitsel? Vaka kontrol? Kohort? Vaka kohort? Klinik deney?
Ne tip bir araştırma? Kesitsel? Vaka kontrol? Kohort Vaka kohort? Klinik deney? CPAP tedavisi alan hasta kohortu tanımlanmış Başlangıçta ve izlem sonunda EEG de değişim incelenmiş Kontrol grubu ile karşılaştırma yapılmış
Kişi aradığını bulur, bildiğini arar. GOETHE