SIVI ve ELEKTROLİTLER

SIVI KOMPARTMANLARI SIVI ve ELEKTROLİTLER Total vücut suyu, total vücut ağırlığının %60 ı İntraselüler (ICF) ve ekstraselüler (ECF) sıvı ECF; intravasküler ve interstisyel sıvı Dr.Mehmet AYRANCI Fırat Üniversitesi Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı 2 Sıvıların Elektrolit Konsantrasyonları KATYONLAR Plazma İnterstisyel İntraselüler Normal saline Ringer laktat Na 142 144 10 154 130 K 4 4.5 150-4 Mg 2 1 40 - - Ca 5 2.5 - - 3 Total 153 152 200 154 137 3 4 Sıvıların Elektrolit Konsantrasyonları Terimlerin Tanımları ANYONLAR Plazma İnterstisyel İntraselüler Normal saline Ringer laktat Cl 104 113-154 109 Laktat - - - - 28 P 2 2 120 - - TERİM Mol Moleküler ağırlık TANIM Maddenin 6.02 x 10 23 molekül Maddenin ağırlığı SO3 1 1 30 - - Equvalan Bir molün kütlesi HCO3 27 30 10 - - Protein 13 1 40 - - Osmol Osmotik olarak aktif bir molün miktarı Organik asitler 6 5 - - - Total Anyon 153 152 200 154 137 Osmolarite Bir litre çözeltideki osmol miktarı 5 Osmolalite Çözücünün her kilosundaki osmol miktarı 6 1

HOMEOSTAZİS Osmolarite (mosm/lt) = 2 * Na + (glukoz/18) + (kan üre nitrojen/2.8) Kan alkol (mg) = Osmolar gap * (100/22) = Osmolar gap * 4.6 Sıvı dengesini sürdürmek için ortalama normal bir erişkinin günde 2-3 lt sıvı alması gerekir İnsensibl kayıplar Solunum yolu (500-700 ml/gün) Deri (250-350 ml/gün) Gayta (100 ml/gün) Ateş Terleme GİS kayıpları 7 8 ELEKTROLİTLER SODYUM 9 SODYUM Total vücut sodyumu 40-50 meq/kg ECF de daha fazla (%98), 140 meq/lt ICF de <10-12 meq/lt Na-K pompası, ATP bağımlı sistem HİPONATREMİ <135 meq/lt Primer sıvı artışından yada gerçek sodyum kaybından kaynaklanır Semptomların gelişimi daha çok gerçek sodyum kaybıyla ilişkili <120 meq/lt semptomlarla ilişkili 11 12 2

Hiponatremide Semptomlar PATOFİZYOLOJİ Bulantı Kusma Anoreksi Kas krampları Konfüzyon Letarji Kasılma <113 meq/lt Koma Merkezi sinir sistemi Kardiyovasküler sistem İskelet kas sistemi Dolaşım sistemi 13 14 Merkezi Sinir Sistemi Osmotik gradiyent, kan-beyin bariyeri, beyine su geçişi Azalmış bilinç Ajitasyon Baş ağrısı Kasılma Koma Merkezi Sinir Sistemi Akut hiponatremi : 24 saatten daha az sürede <120 meq/lt olması yada Her saat, 3.5 meq/lt den daha fazla düşmesi Kas seğirmeleri, kasılma, koma Mortalite oranı erişkinlerde %50 15 16 Merkezi Sinir Sistemi Kronik hiponatremi : Ataksi, fokal zayıflık, hemiparezi Hiponatremiye sekonder oluşan sıvı şiftine karşı koymak için beynin iki mekanizması var Hidrostatik basınçta artış (interstisyel sıvı BOS a hareket eder) Selüler Na, K ve organik osmolitlerin kaybı osmotik gradienti azaltır 18 3

Kardiyovasküler Sistem Hiponatremi tedavisi sırasında beyin hasarı oluşumu riski vardır Osmotik demyelinizayon sendromu (santral pontin myomoliz) Sıvı kaybeden hastalarda hiponatremi intravasküler hacmin azalmasına neden olabilir Sıvı hareketi ECF den ICF ye olur Buna bağlı olarak hiponatremide toplam vücut kaybındaki küçük derecelerde bile ŞOK ortaya çıkar (plazma hipertonik yada izotonikken aynı sıvı defisitine kıyasla) 19 20 Kardiyovasküler Sistem Hiponatremide ADH salınımı olur ADH, su absorbsiyonunu artırarak hiponatremiyi potansiyelize de etse ADH aynı zamanda potent bir vazokonstriktördür Hatta düşük ADH konsantrasyonları hiponatremi kliniğinde karakteristiktir, periferik vasküler direnç artar Kas İskelet Sistemi Birçok hiponatremisi olan hastada normal kas tonusu ve fonksiyonu vardır Yoğun egzerzis sırasında kas krampları ve zayıflığı ortaya çıkar, özellikle fazla terleme suyla takviye edildiyse 21 22 Renal Sistem Hiponatremiye böbreğin genel cevabı, dilüe idrar üretimi iledir İdrar Na < 10 meq/lt ise böbreğin Na tutması intakttır İdrar Na > 20 meq/lt ise intrinsik renal tübüler hasar yada hipervolemiye natriüretik cevap olduğunu gösterir TANI ÖNCELİK ECF yönetimi ve hesaplanması Plazma ozmolalite ölçülmesi 23 24 4

Hipertonik Hiponatremi HİPONATREMİ SEBEPLERİ Osmotik basınç > 295 ECF de büyük miktarda osmotik aktif solüt En sık sebep HİPERGLİSEMİ Plazma glukozunda her 100 mg/dl artış serum Na yı 1.6-1.8 meq/lt düşürür Tedavide ECF hipertonisine yönelik Hipertonik hiponatremi (P osm > 295) İzotonik hiponatremi (P osm 275-295) Hipotonik hiponatremi (P osm < 275) Hipovolemik Renal Ekstra renal Hipervolemik İdrar Na > 20 meq/lt İdrar Na < 20 meq/lt Övolemik 25 26 Hipertonik Hiponatremi Hiperglisemi Mannitol fazlalığı Gliserol tedavisi İzotonik (Pseudo) Hiponatremi Hiperlipidemi Hiperproteinemi Multipl Myelom Waldenström Makroglobülinemi 27 28 Hipotonik Hiponatremi Hipovolemik Renal Diüretik kullanımı Tuz tüketen nefropati Renal tübüler asidoz Kronik böbrek yetmezliği İnterstisyel nefrit Osmotik diürez Glukoz Üre Mannitol Hiperproteinemi Mineralokortikoid (aldesteron) eksikliği Hipotonik Hiponatremi Hipovolemik Ekstra Renal Hipotonik sıvılarla volüm yerine konması GİS ten kayıp Kusma İshal Fistül Tüp emme Üçüncü boşluktan kayıp Yanık Hemorajik pankreatit Peritonit Terleme Kistik fibrozis 29 30 5

İdrar Na > 20 meq/lt Böbrek yetmezliği Hipotonik Hiponatremi Hipervolemik Serbest suyun atılması yeteneğinin azalması Hipotonik Hiponatremi Hipervolemik İdrar Na < 20 meq/lt Konjestif kalp yetmezliği Böbreklere düşük akım, ADH ı stimüle eder Nefrotik sendrom Üriner kayba sekonder düşük serum proteini Siroz Azalmış protein üretimine sekonder düşük serum proteini 31 32 Hipotonik Hiponatremi Övolemik ADH ın uygunsuz salgılanma sendromu Hipotroidizm ADH artışı yada GFR azalması Ağrı, stres, bulantı, psikoz ADH stimüle eder İlaçlar (.) Su intoksikasyonu Psikojenik polidipsi Susama merkezinde lezyon Hipotonik Hiponatremi Övolemik Glukokortikoid eksikliği Glukokortikoid, ADH ı süprese eder Pozitif basınçlı ventilasyon Porfiri Esansiyal (orak hücreli anemi) 33 34 Hipotonik Hiponatremi Övolemik-İLAÇLAR İzotonik Hiponatremi ADH Nikotin Sulfanilüre Morfin Barbitürat NSAID Asetaminofen Karbamazepin Fenotiazin TCA Kolşisin Klofibrat Siklofosfamid İzoproterenol Tolbutamid Vinkristin Monoamin oksidaz inhibitörü Pseudo hiponatremi Plazma protein ve lipidlerinin yüksek seviyeleri, plazmanın non-na içeren fraksiyonlarını artırır Geleneksel Na ölçüm metodu hacim başına kütleyi ölçer (spektiyofotometrite) Tedaviye gerek yok 35 36 6

Hipotonik Hiponatremi Osmotik basınç < 275 Hipovolemik Övolemik Hipervolemik Hipovolemik Hiponatremi Uygunsuz Na ve su kaybı Yetersiz su replasmanı (oral alım) Hipotonik sıvı Na kaybı renal yada ekstra renal 37 38 Hipovolemik Hiponatremi Böbrek kaybına bağlı ECF azalması idrar Na > 20 ile beraberdir Na kaybından daha çok volüm kaybı kliniği vardır Tedavisi izotonik salin ile ve altta yatan durumu düzeltmeye yönelik Hipovolemik Hiponatremi Ekstra renal Na ve su kaybında idrar Na < 20 GFR azalması Su ve tuzun proksimal tübüler geri alımının artması Nefron segmentinde dilüasyon için yetersiz sıvı olması Non osmotik stimülasyon ile ADH salınması 39 40 Övolemik Hiponatremi Normal volüm ve hiponatremi ECF biraz artmasına rağmen klinikte ödem yok ve normal total Na Semptomlar MSS hipotonisitesiyle ilişkili İdrar Na > 20 meq/lt En sık sebebi ADH ın uygunsuz salınım sendromu Uygunsuz ADH Salınımı Sendromunun Tanısal Kriterleri Hipotonik hiponatremi Artmış idrar osmolalitesi (>200 mosm/kg) Klinik övolemi Normal adrenal, renal, kardiyak, hepatik, ve tiroid fonksiyonları Su sınırlamasıyla düzeltilebilir 41 42 7

Uygunsuz ADH Salınımı Sendromu Sebepleri MSS Pulmoner Karsinoma Tümör Tümör Akciğer Travma Pnömoni Pankreatik Enfeksiyon KOAH Timoma SVO, SAK Akciğer Apsesi Ovaryan Guillain-Barre TBC Lenfoma Deliryum Tremens Kistik Fibrozis MS Hipervolemik Hiponatremi Volüm fazlalığına bağlı klinik bulgular Periferik veya akciğer ödemi 43 44 Hipervolemik Hiponatremi Hipervolemik Hiponatremi Birinci grup Jeneralize ödem İlerlemiş böbrek yetmezliği yok İdrar Na < 20 meq/lt Siroz, assit, KKY, nefrotik sendrom İkinci grup ABY yada KBY İdrar Na > 20 meq/lt Tedavi altta yatan duruma göre Diüretiklere ihtiyaç duyulur Diyaliz gerekebilir 46 Şiddetli Hiponatreminin Acil Tedavisi Na > 120 meq/lt daha az acil Eğer Na < 115 meq/lt yada hasta semptomatikse tedavi başlanmalı Yönetim ve Tedavi Hipovolemik hastalarda Na defisiti hesaplanmalı ve NS ile yerine konmalı Total vücut Na kaybı = (İstenen NA aktif Na) * TVS 47 48 8

Yönetim ve Tedavi < 120 veya saat başı > 0.5 meq/lt den hızlı düşerse koma, nöbetler olur %3 saline (513 meq/lt) ile tedavi et 25-100 ml/saat Yönetim ve Tedavi Na artışı, saat başı 0.5-1.0 meq/lt den daha fazla olmamalı Nöbet durumunda Na artışı, saat başı 1-2 meq/lt olabilir Diüretik tedavisi nadir 49 Tedavinin Komplikasyonları Altta MSS, hepatik, renal hastalık olmasa bile %2 hastada oluyor Kronik hiponatremisi olan hastalar santral pontin myelinolizi açısından daha riskli Serum Na nın hızlı düzeltilmesinde beynin yüksek osmolaliteye adaptasyonu daha yavaş kalıyor Tedavinin Komplikasyonları Kronik hiponatremili hastalarda SPM ye sebep olan diğer durumlar Alkolizm Malnütrisyon Toksin Metabolik imbalans 51 52 Tedavinin Komplikasyonları SPM, serum Na sı 0.5 meq/lt/saat ten (12 meq/lt/gün) daha hızlı düzeltilirse ortaya çıkıyor Santral Pontin Demyelinoliz Bilinç azalması Davranışsal değişiklikler Dizartri Disfaji Konvülzyon (pseudobulbar palsiden quadripareziye kadar) 54 9

HİPERNATREMİ Serum Na > 150 meq/lt TVS azalması Hipernatremi Sebepleri Yetersiz su alımı Fazla sodyum Esansiyal 55 56 Hipernatremi Sebepleri SODYUM FAZLALIĞI İyatrojenik sodyum alımı Sodyum bikarbonat Hipertonik salin Kazayla fazla miktarda sodyum alımı İnfant formulasında yada tüple beslemede şekerin yerine tuz verilmesi Saf su sindirimi (boğulma) Hipernatremi Sebepleri SODYUM FAZLALIĞI Mineralokortikoid yada glukokortikoid fazlalığı Primer aldesteronizm Cushing sendromu Ektopik ACTH salınımı Renal kayıp Santral Dİ Renal konsantrasyon yeteneğinin bozulması Osmotik diürez (.) 57 58 İlaçlar Alkol Lityum Fenitoin Propoksifen Sulfonilüre Amfoterisin Kolşisin Hipernatremi Sebepleri SODYUM FAZLALIĞI Deriden kayıp Yanık Terleme Periton diyalizi Su kaybı GİS Kusma, ishal, intestinal fistül Hipernatremi Sebepleri SODYUM FAZLALIĞI Renal kayıp, Osmotik Hiperkalsemi Azalmış protein alımı Uzamış fazla su alımı Orak hücreli anemi Multipl Myelom diürez Amiloidoz Sarkoidoz Sjögren sendromu Nefrojenik Dİ Konjenital 59 60 10

DİABETES İNSİPİTUS Hipernatremiye ana savunma susuzluk Plazma osmolalitesinde %2 lik bir artış susuzluk yapar Sağlıklı insanlarda hipovolemide İdrar çıkışı < 20 ml/saat İdrar osmolalitesi > 1000 mosm/kg su Santral ve nefrojenik ADH a cevap yetersizliği İdrar osmolalitesi düşük 200-300 mosm/kg İdrar Na 60-100 meq/kg Hipotonik idrar 61 62 Diabetes İnsipitus Nedenleri Santral Neoplazm Pitüiter cerrahi Travma Granülom İdyopatik Nefrojenik Ailesel Hiperkalsemi Hipokalemi Renal hastalık İlacın indüklediği Hematolojik hastalıklar Malnütrisyon Santral nefrojenik ayrımı için 5 Ü sc VAZOPRESSİN Cevap varsa (idrar osmolalitesi > 800 mosm/lt) santral Cevap yoksa nefrojenik 63 64 Dİ ta Semptomlar Serum Na > 158 meq/lt olursa akut semptomlar görülür İrritabilite Artmış kas tonusu Nöbet Koma Ölüm Dİ ta Semptomlar Plazma osmolalitesi > 350 mosm/kg olursa morbidite ve mortalite %50 yi geçer 65 11

Serum Osmolalitesiyle İlişkili Hipernatremi Durumlarında Klinik Osmolalite (mosm/kg) Klinik 350-375 Huzursuzluk, irritabilite 375-400 Tremor, ataksi 400-430 Hiperrefleksi, kıpırdanmalar, spastisite Hipernatremi Hipernatremisi olan hastalarda sıklıkla hipokalsemi görülür (mekanizması net değil) Masif beyin kanaması yada multibl küçük kanamalar ve tromboz Hücresel su kaybı sonrası beyin büzülmesi ve beyin damarı yırtılması >430 Kasılmalar ve ölüm 67 68 Hipernatremi Hipernatremi birkaç günden fazla sürerse beyin sıvısı normal seviyelere döner İdyojenik osmoller (taurin) intraselüler osmolaliteyi artırır, suyu geri çeker Hipernatremi Tedavisi Tedavinin köşe taşı volüm replasmanı Öncelikle NS yada Ringer laktat ile NS kullanmaktan çekinmeyelim Hipernatremide sıklıkla total vücut Na sı kaybolur Doku perfüzyonu düzelene kadar plazma genişletici sıvılar devam edilmeli 69 70 Hipernatremi Tedavisi Perfüzyon düzelince tedaviyi %0.045 salin yada başka hipotonik sıvı ile değiştir İdrar çıkışı 0.5 ml/kg/saat olana dek devam et Tedavide Na azaltılması günde 10-15 meq/lt geçmemeli Hipernatremi Tedavisi Su defisiti (lt) = (ölçülen Na/normal Na) 1 Genel kural, her bir lt su kaybı serum Na yı 3-5 meq/lt artırır 71 72 12

Hipernatremi Tedavisi Hipernatremi Tedavisi Hipernatremi kısa sürede gelişmediyse beyinde idyojenik osmoller oluşur Hızlı rehidratasyon, idyojenik osmoller yüzünden beyin hücrelerinin şişmesine sebep olur Beyin ödemi Nöbet Kalıcı nörolojik sekel Ölüm 73 Akut hipernatremide serum Na düzeyleri hızlı düzeltilmeli Çünkü beyin hücrelerinde daha idyojenik osmoller oluşmamıştır 74 POTASYUM POTASYUM Elemental K, vücudun major intraselüler katyonudur Normal intraselüler konsantrasyonu 100-150 meq/lt Normal ekstraselüler konsantrasyonu 3.5-5.0 meq/lt Total vücut K 35-55 meq/kg yada 3500 meq 76 POTASYUM Total vücut K sının %70-75 i kas dokusunda bulunur Ciddi kas harabiyeti total vücut deposunu 20-30 meq/kg azaltır Günlük K alımı 50-150 meq Potasyumdan zengin gıdalar Pişmiş patates, ıspanak, lima fasülye, kuru erik, domates, muz POTASYUM %90 böbrekten atılır Terleme ve gaytayla da atılır Glomerülden serbestçe filtre edilir, proksimal çıkan tübülden emilir Sağlıklı bireylerde böbrekten günde 6 meq/kg K atılır 77 78 13

POTASYUM Asit baz bozukluğu yoksa ekstraselüler K ölçülmesi sağlıklı insanlarda doğru yoldur Serum K sının 4.0 dan 3.0 meq/lt ye düşmesi total vücut K sını 200-400 meq düşürür 4.0 dan 5.0 meq/lt ye çıkması benzer şekilde 100-200 meq artırır POTASYUM Ekstraselüler K, total vücut K sının %2 sidir yada 70 meq İntraselülerden ekstraselülere K şiftinin olduğu durumlar Ciddi yaralanmalar (cerrahi stres, travma, yanık) Asit baz bozuklukları Katabolik durumlar Ekstraselüler osmolalite artışı İnsülin yetersizliği 79 80 HİPOKALEMİ Serum K < 3.5 meq/lt ECF nin ph sı artınca K, hücrelere şift olacak ph da 0.1 lik artış serum K sını 0.5 meq/lt düşürür (metabolik asit baz bozukluklarında) Respiratuar alkaloz ve asidozun K şiftine etkisi çok az Hipokalemi Sebepleri Ekstraselülerden intraselülere potasyum şifti Alkoloz Plazma insülin artışı (ketoasidoz tedavisinde) B-adrenerjikler Hipokalemik periyodik paralizi 81 82 Alım azalması GİS ten kayıp Hipokalemi Sebepleri Kusma, nazogastirik emme, ishal, malabsorpsiyon, üreterosigmoidostomi, enterik fistül, villöz adenom Hipokalemi Sebepleri Renal kayıp Diüretik tedavisi Primer aldesteronizm Sekonder aldesteronizm Licorice yutma Tütün çiğneme Renal tübüler asidoz Postobstrüktif diürez 84 14

Hipokalemi Sebepleri İlaç ve toksinler Karbenisilin, penisilin, amfoterisin B, Ldopa, lityum, talyum, teofilin, dopamin Terle kayıp Diğerleri Hipomagnezemi, akut lösemi, IV hiperalimentasyon, megaloblastik anemiden iyileşme Hipokalemide klinik, serum konsantrasyonu 2.5 meq/lt de başlar 85 86 Hipokalemide Semptom ve Bulgular Hipokalemide Semptom ve Bulgular Kardiyovasküler Hipertansiyon Ortastatik hipotansiyon Dijital intoksikasyonunun potansiyelize olması Disritmi (taşidisritmi) T düzleşmesi, U dalgası, ST depresyonu Nöromüsküler Kırgınlık, bitkinlik Hiporefleksi Kramplar Parestezi Paralizi Rabdomyoliz Endokrin Glukoz intöleransı GIS İleus 87 88 Hipokalemide Semptom ve Bulgular Renal Amonyak üretimi artışı İdrar konsantre edilme defekti Metabolik alkaloz, paradoksal asidüri Nefrojenik Dİ Hipokalemide Tedavi K replasmanı Stabil hastalarda oral tedavi K dan zengin gıdalar yada ilaçlarla Oral doz (istenen sonuca gelene kadar) her 30-60 dk da 20 meq K 89 90 15

Hipokalemide Tedavi Ciddi hipokalemide IV tedavi IV KCL, 30-60 dk da 10 meq 20 meq kümülatif doz, serum K sını 0.25 artırır Hipokalemide Tedavi Litre başına sıvıya 40 meq dan daha fazla konmamalı İnfüzyon hızı 40 meq/saati geçmemeli 20 meq/saat infüzyon hızında kardiyak monitorizasyon 91 92 HİPERKALEMİ Hiperkalemi Sebepleri Serum K > 5.5 meq/lt Flebotomi sırasında hemolizin sebep olduğu intraselüler K artışı en sık sebep Pseudo hiperkalemi Turnike kullanılması Hemoliz (in vitro) Lökositoz Trombositoz İntraselülerden ekstraselülere K şifti Asidoz Ağır egzersiz B-blokörler İnsülin yetersizliği Dijital intoksikasyonu Hiperkalemik periyodik paralizi 93 94 Hiperkalemi Sebepleri Hiperkalemi Sebepleri Potasyum yüklemesi Potasyum ilavesi Potasyumdan zengin gıdalar IV potasyum Potasyum içeren ilaçlar Yaşlanmış kan transfüzyonu Hemoliz (in vivo) GİS kanaması Kemoterapi sonrası hücre yıkımmı Rabdomyoliz / crush yaralanma Geniş doku nekrozu Azalmış potasyum salgılanması Böbrek yetmezliği İlaçlar K tutucu diüretikler, B blokörler, NSAİD, ACE inhibitörleri Aldesteron yetersizliği Renal K atılımında selektif defekt 96 16

Hiperkalemide EKG Değişiklikleri K (meq/lt) EKG 6.5-7.5 Uzamış PR, T sivriliği, kısa QT 7.5-8.0 P düzleşmesi, QRS genişlemesi 10-12 ORS kompleksinin sinüzoidal paterne bozulması 97 98 Hiperkalemi Kronik yada yavaş gelişen hiperkalemide EKG değişiklikleri daha yüksek K düzeylerinde olur Kardiyak disritmiler VF, komplet kalp bloğu Hiperkalemiden ölüm, diyastolik arrest yada VF ye bağlı Diğer semptomlar Nöromüsküler zayıflık Parestezi Arefleksi Asenden paralizi Bulantı, kusma, ishal Hiperkalemi 99 100 Hiperkalemi Tedavisi Hiperkaleminin Acil Tedavisi EKG çekilmeli Kardiyak monitörizasyon Semptomatik hastalarda tedavi üç fazda Membran stabilizasyonu (özellikle kardiyak doku) K nın intraselüler şifti K nın vücuttan atılımı 101 Tedavi Doz ve yol Başlama zamanı Albuterol (nebül) 4 ml NS içinde 2.5 mg Etki süresi Mekanizma 15-30 dk 2-4 saat C-AMP Ca Klorid %10 5-10 ml IV 1-3 dk 30-50 dk Membran stbl Ca Glukonat %10 NaHCO3 İnsülin ve glukoz 10-20 ml IV 1-3 dk 30-50 dk Membran stbl 50-100 meq IV 5-10 regüler insülin IV, 1-2 amp D50W IV 5-10 dk 1-2 saat Hc içine K şifti 30 dk 4-6 saat Hc içine K şifti Furosemid 40 mg IV Renal K atılımı Na polistiren sulfonat Hemodiyaliz 25-50 gr PO veya PR 1-2 saat 4-6 saat GIS ten K atılımı Dakikalar 102 17

Hiperkaleminin Acil Tedavisi Ca klorid, Ca glukonattan 3 kat daha potent %10 Ca klorid = 27.2 mg Ca/ml %10 Ca glukonat = 9 mg Ca/ml Hiperkalemi Tedavisi Dijitalize bir hastaya Ca verilecekse DİKKAAAAAAAAAT Çünkü hiperkalsemi, dijitallerin toksik kardiyak etkilerini potansiyelize eder 103 104 18