Hekimler Nasıl Öğrenir? Nasıl Eğitir? E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Eğitici Eğitimi Kursu 5-9 Kasım 2007-İzmir Yard. Doç. Dr. H.İbrahim Durak Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi AD halil.ibrahim.durak@ege.edu.tr
Bir sosyal sistem olarak eğitim; İçinde geliştiği toplumun Politik Kültürel Teknik ortamı içinde oluşur / bunlardan etkilenir ve bunları etkileyip dönüştürmeyi amaçlar
İçerik Hekimler nasıl öğreniyor? Öğrenme ilkeleri mesleksel yetkinlik Hekimler nasıl eğitir? Eğitim kuramlarından alınacak dersler Deneyimle öğrenme (experiental learning) İşe dayalı öğrenme (work-based learning) Birebir eğitim (one to one teaching) Klinikte eğitim
Öğrenme alanları Bilişsel alan (beyin) 6. değerlendirme Duygulanım alanı (kalp) Psikomotor alan (eller) 5. sentez 5. karakter haline getirme 5. tarz yaratma 4. analiz 4. örgütleme 4. farklı koşullarda uygulayabilme 3. uyarlama 3. değerlendirme 3. beceri kazanma 2. kavrama 2. tepki verme 2. rehber yardımı ile deneme 1. bilgi 1. farkına varma 1. algılama
Öğretme Öğretme Öğrenme
Öğrenme... Bilişsel bir süreçtir. Öğrenen kendi eşşiz anlayışını belleğinde kendisi yapılandırır.
Bellek ve bilgi işleme Anlamsal Girdi kısa süreli bellek Long-term Uzun süreli memory bellek Duyusal kayıt çıktı İşlemsel Anısal
Başlangıçta koşmak yürümekten iyidir. Defalarca denemeniz gerekebilir. Gazete kağıdı kuşe kağıda göre daha uygundur. Yağmura dikkat edilmelidir. Bir defa düştünüz mü ikinci şansınız yoktur. En iyisi tepelik yerlerdir. Kuşlar seyrek olarak yaklaşırlar. Hep daha fazla rüzgar istersiniz.
Uçurtma nasıl uçurulur? Başlangıçta koşmak yürümekten iyidir. Defalarca denemeniz gerekebilir. Gazete kağıdı kuşe kağıda göre daha uygundur. Yağmura dikkat edilmelidir. Bir defa düştünüz mü ikinci şansınız yoktur. En iyisi tepelik yerlerdir. Kuşlar seyrek olarak yaklaşırlar. Hep daha fazla rüzgar istersiniz.
1. İlke Ön bilgilerin harekete geçirilmesi yeni bilgilerin kazanılmasını ve geri çağırılmasını kolaylaştırır.
pratik yansıması konu hakkındaki ön bilgilerin harekete geçirilmesi (soru sormak, problem sunmak, tartışma yaratmak, v.b.) stimüle edilmeli öğrenenler neyi nereye kadar bildiklerini ve daha ne bilmesi gerektiğini farketsinler yeni bilgiyi almaya hazır hale gelsinler
Garip durum Olabilir durum 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 a b c d e f g h a b c d e f g h
2. İlke Yeni bilgi her zaman bağlam bilgisi ile birlikte saklanır ve alınan bilgiye anlam yüklendikçe geri çağırılması kolaylaşır.
Belleğin organizasyonu Acemi Uzman
A Z Alfabede K den 7 sonraki harf nedir? Alfabede K den 7 önceki harf nedir?
AB C ÇD E F G Ğ H I İ J K L M N O Ö P R S Ş T U Ü V Y Z
3. İlke Bilginin bellekte nasıl yapılandırıldığı daha sonraki ulaşılabilirlik düzeyini belirler.
pratik yansımaları Öğretim zengin bir bağlam bilgisi ile verilmeli (entegre bilgi, pratik uygulama, örnekler, gerçek olgular, analojiler, v.b) uzun süreli bellekte bilgi ağları formasyonukalıpların oluşumu kolaylıkla geri çağırılabilme
Özet Belleğin organizasyonu-ağlar Bağlam bilgisi (contextual information) Bilginin geri çağırılması (information retrieval) Kalıpları tanımak (pattern recognition)
Öğrenme... Bir duygulanım sürecidir. -Öğrendiklerimi kullanacağım. -Keyifle öğreniyorum. - Neden öğrenmem gerekiyor? - Bitse de gitsek!
Büyük resmi görmek
Tutum ve davranış Araştırmacı kimlik Klinik beceriler Koruyucu hekimlik Entelektüel beceriler İletişim becerileri
Öğrenme Sosyal bir süreçtir. yardımlaşarak öğrenme -cooperative işbirliği ile öğrenme collaborative birlikte öğrenen gruplar -community of practice aşılama - indoctrination
Öğrenme... Düzenlenme gerektirir. Öz düzenlenme (intrinsic) gereksinim / ilgi Dışarıdan düzenlenme (extrinsic) sınav / korku
Merak / Gereksinim Araştırma Keşif Kavrama / Anlayış Zorunluluk Dinleme / izleme? Araziye uyum Araziye uyum
Öğretme Yaklaşımı 1. Bilişsel süreç 2. Duygulanım süreci 3. Sosyal süreç 4. Düzenlenme Zihinsel model + Yönelim Öğrenme Yaklaşımı
Siz nasıl öğreniyorsunuz? eğitim programı yok hoca yok? sınav yok?
Hekim eğitiminde rastladığımız öğrenme-öğretme yolları 1. Bağımsız öğrenme 2. Deneme-yanılma 3. Klasik usta-çırak 4. Sokratik tartışma 5. Rehberli buluş yolu 6. Rehberli utanma 7. Applicative fallacy 8. Diğer (?)
Hekimler nasıl öğreniyor? Yarı yapılandırılmış Özgün sorunları çözmek için Meslektaşlarını, hocalarını ve ortalıktaki okuma materyallerini kullanmak Formal Genel bilgi ve beceri kazanmak için Planlanmış etkinlikler
OLGU ö N C E D E N V A R O L A N B İ L G İ L E R Problemi tanımla Hipotezleri üret / sırala Mekanizmaları açıkla Soruları sor ve yanıtları öngör Yeni bilgi edin KARAR Dx & Rx BAĞIMSIZ ÇALIŞMA ÖĞRENME KONULARI REHBERLİK
Mesleksel Yetkinlik
Yetkinlik bir alışkanlıktır iletişim, bilgi, teknik beceriler, klinik akıl yürütme, duygular, değerlerin; alışkanlık halinde, sağduyulu olarak bireyler ve toplum yararına kullanılması Epstein, R.M. and E.M. Hundert, Defining and assessing professional competence. JAMA, 2002. 287: p. 226-235.
Meta beceriler Mesleksel Yetkinlik Does Shows how Knows how Knows Davranış alanı Bilgi alanı Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S7.
Beceri Otomatikleşecek beceriler kuralları öğrenme (eğer... sonra) beceri kazanma akord etme otomatikleşme-ustalık Kompleks beceriler bilişsel stratejiler zihinsel model (heuristic)
Problem Çözme Genel bir beceri değildir. Özgün bilgi / beceri / tutum gerektirir. Kalıpları tanıma Bellekteki hastalık senaryoları (script) öykü-semptom-bulgu-prognoz Uygulama..uygulama..uygulama
OLGU 1 Orta yaşlı şarkıcı, oyuncu Türk kadın Genç yaşta ünlü oldu İki evlilik yaptı İlk evliliği skandala yol açtı Eşi cezaevinde yattı Eşinin ne iş yaptığı belli değil Bir kızı var Bilinen filmleri; Mavi mavi, Salkım hanımın taneleri HÜLYA AVŞAR
Yetkinlik konu alanları ve içeriğine özgündür 1.Hasta bakımı (Patient care) 2.Tıbbi Bilgi (Medical Knowledge) 3.Uygulamaya dayalı öğrenme ve gelişim (Practice-based Learning and Improvement) 4.Kişiler arası ve iletişim becerileri (Interpersonal and Communication Skills) 5. Profesyonellik (Professionalism) 6. Sistemlere dayalı uygulama (Systemsbased Practice) ACGME, Outcome Project. 2000 (29 Kasım 2003 tarihinde ulaşıldı), www.acgme.org/outcome.
OLGU 2 Sosyoekonomik ölçüt Ekolojik ölçütler grubunda Entropi kuramı temelinde geliştirilmiştir Toplumdaki en üst ve en alt statü grubu/sınıf arasında gelir farkının ifadesidir Gini indeksine göre eşitsizliği daha iyi gösterir ROBİN HOOD İNDEKSİ
Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Alan 1 Alan 2 Alan 3
Yetkinlik düzeyleri Acemi (Novice) ilkeler Yeterli (Competent) ilkeler + seçilmiş alanda + kısmi sorumluluk Uzman (Expert) Üstad (Master) tam sorumluluk + önsezi neyin nasıl olduğunu hemen görür stil geliştirir ve sürprizleri sever Dreyfus Modeli, 1986
OLGU 3 40 yaşında, mental retarde Down sendromlu kadın hasta. Crohn hastalığı var, osteoporoz nedeniyle izlenmekte. Diyaliz tedavisi altında iken iştah kaybı ve tekrarlayan pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılıyor. Ayrıca son günlerde her iki gözünde ağrı olduğundan yakınıyor.
Ustanın listesi Aceminin listesi İleri yaş Down sendromu 40 yaşında kadın Crohn hastalığı Göz ağrısı İleri evre böbrek yetmezliği Pnömoni İmmün yetmezlik Down sendromu Hastaneye yatış gerektiren tekrarlayan pnömoni Malnutrisyon Crohn hastalığı Kronik böbrek yetmezliği Osteoporoz Osteoporoz Akut bilat. Göz ağrısı
Alan Kalıpları tanıma Bilgi Davranış Zihinsel güç alanı Kendini izleme ve Özdüzenleme Eğitim becerisi Esneklik Uzmanın özellikleri Karmaşık kalıpları tanır ve ayırt eder Organize anlamsal ve işlemsel bilgi Organize yansılama - durumlara uyarlama Bilginin az bir eforla hızla çağırılıp kullanılabilmesi Otomatikleşme- heuristic Bilgiler organize, davranışlar otomatik olduğu için kullanılabilecek ek kaynaklar Otomatik Gerekli değil Farklı durumlara kolay uyum Hemen hemen tüm olasılıkları öngörebilme Dunphy & Williamson 2004
Hekimler Nasıl Eğitir? Eğitim kuramlarından alınacak dersler Deneyimle öğrenme (experiental learning) İşe dayalı öğrenme (work-based learning) Birebir eğitim (one to one teaching) Klinikte eğitim
Öğrenme Piramidi Başkasına Öğretmek Uygulamak Tartışmak Gözlemek Görsel-işitsel ders Okumak Dinlemek Ortalama hatırlama oranı % 80 % 75 % 50 %30 % 20 % 10 % 5 National Training Laboratories, Bethel, Maine, USA
Klinikte Eğitim
Gerçekte ne oluyor? Haftada ortalama 50 saat klinikteyiz Öğrenmeye ayrılan süre? Hasta bakımına ayrılan süre? Angaryalara ayrılan süre? Başka?
mesleksel yetkinlik KLİNİKTE EĞİTİM klinik eğitici asistan ÖĞRENME ÖĞRETME hoca bilgi beceri tutum KLİNİK ORTAM konu alanı uzmanı tıbbi uygulamalar disiplinler hasta
Vleuten et all, clerkship assessment assessed, Med.Teach. 2000 592-600. Sanıldığından daha az hasta ile karşılaşma Eğitim etkinliklerinin çok azı öğrenme için değerli Öğrenciler arasında çok büyük fark Öğretim üyeleri arasında çok büyük fark Öğrencinin hasta ile karşılaşmasının izlenmemesi
Irby, teaching and learning in ambulatory care settings, Ac.Med. 1995, 898-931. Klinikte eğitim çok değişken, beklenmedik, sürekli değil. Öğrenciler; sınırlı sayıda hasta görüyor, olgu tartışmaları kısa ve çok seyrek, geribildirim alamıyorlar.
Öğrenenler ne bekliyor? daha fazla sorumluluk yaptıklarının düzenli olarak gözlenmesi ve geribildirim bildiklerini kullanma fırsatı sorularına açık ve anlaşılır yanıtlar önce hastaları görmek hevesli eğiticiler akıl hocalığı yapan eğiticiler (hedefleri, durumları, gelecekleri, davranışları v.b.) Parsell, G., Bligh, J., Recent perspectives on clinical teaching. Medical Education, 2001. 35: p. 409-414.
Klinik ortamda eğitici Öğrenme ve öğretme bilgisi Öğrenciler hakkında bilgi Olgulara dayalı eğitim senaryoları Hastalar hakkında bilgi Konu alanı bilgisi - Ön hazırlık - Çerçeve oluşturma -Yansılama ve geribildirim
Eğiticinin görevi Anamnez, FM, tetkik Hastaya tanı koymak Öğrenciye sorumluluk vermek Kanıt aramaya yönlendirmek Öğrenciye tanı koymak Öğretme Geri bildirim vermek Doğruları Genel kuralları öğretmek desteklemek Hataları düzeltmek
Eğitici rolü öğrenmeyi kolaylaştırmak öğretmeye hevesli olmak zaman ve emek harcamak açıklamak, soru sormak, göstermek, yaptırmak, soru sormaya teşvik etmek
Hekim rolü model olmak bilgili ve yetkin hastasıyla empati kuran hekimlik mesleğine uygun tutum ve davranış gösteren
Akıl hocalığı (mentoring) öğrenmeyi kolaylaştırmak bulunabilir-ulaşılabilir olmak hedef göstermek sorumluluk vermek geribildirim vermek öğrencinin kendi öğrenmesini düzenlemesini teşvik etmek içten, arkadaşça ve özenle yaklaşmak öğrenene birey olarak davranmak
Bilişsel çıraklık Eğitici Öğrenen
Örnek tasarım 1. Yeni hastayı kendiniz görün 2. Asistanla, ilgili hastalık üzerinden bir tartışma yapın-plan 3. Asistanı hastayı görmesi için gönderindeneyim 4. Asistandan hastayı ve hasta yönetim planını size sunmasını isteyin - yansılama 5. Kendi bakış açınızı detayları ile açıklayın ve asistana geribildirim verin- teori 6. Asistana bu deneyimden ne öğrendiğini ve gelecek defa neyi nasıl ve neden aynı ya da farklı yapacağını sorun -plan
Oylama Deneyimle öğrenmenin hangi bileşenini en çok kullanıyoruz? Birlikte plan / hazırlık yapma Deneyim fırsatı Yansılama Teori
İşe dayalı öğrenme öğren uygula öğren uygula öğren Rehberlik uygulaöğren uygula öğren uygula Uzmanlık eğitimi Yaşam boyu öğrenme
Birebir eğitim 1. İlk günden ana kurallarda uzlaşmak 2. Öğrenciyi yönlendirmek 3. Öğretici sorular sormak 4. Geribildirim vermek 5. Öğrencinin kendini ifade etmesini cesaretlendirmek
İlk günden ana kurallarda uzlaşmak Pratik kurallar Örn. Öğrencinize ayıracağınız zaman Felsefi kurallar Örn. Hastalarla ilişkiler
Öğrenciyi yönlendirmek Genel hedefleri ve öğrenme fırsatlarını tanıtın Öğrenme planı isteyin Gerekliyse öğrenme planını birlikte değiştirin / geliştirin Planı birlikte kullanın
Öğretici sorular sormak Açık uçlu Yüksek düzeyde düşünce gerektiren Eğer...
Öğrencinin kendini ifade etmesini cesaretlendirmek Kendi düşünme ve problem çözme mantığınızı ve etik değerlerinizi görülür hale getirerek model olmak reflective practice
Geribildirim vermek Önce öğrencinin kendi değerlendirmesini isteyerek Gözlemlenebilir davranışlar üzerinden Öğrencinin gelişimine yönelik Ben mesajını kullanarak Yeterli zaman ayırarak özgün ve gerçek
Eğitici Gözlem becerileri İletişim becerileri Dikkatli dinlemek Soru sormak Açıklama yapmak Geribildirim vermek Motive etmek ve yönlendirmek Güven vermek Model olmak
Birebir eğitimin avantajları Kişisel ve mesleki tutum ve değerleri tartışabilme Bağımsız öğrenmeye yol açma Öğrencinin gereksinimlerine göre eğitimin esnetilebilmesi-fırsatçılık Öğrenciye etki edebilme gücü (Gordon, J., 2003)
Oylama Birebir öğrenmenin hangi özelliklerini kullanıyoruz? 1. İlk günden ana kurallarda uzlaşmak 2. Öğrenciyi yönlendirmek 3. Öğretici sorular sormak 4. Geribildirim vermek 5. Öğrencinin kendini ifade etmesini cesaretlendirmek
Dikkatiniz ve sabrınız için teşekkürler...