TRANSPLANTASYONDAN DİYALİZE DÖNEN HASTADA İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİ. Dr. Ebru Aşıcıoğlu

TRANSPLANTASYONDAN DİYALİZE DÖNEN HASTADA İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİ Dr. Ebru Aşıcıoğlu

NIDDK USRDS

EPİDEMİYOLOJİ A.B.D. de böbrek nakli sonrası diyalize dönen hasta oranı %4-5 (2010 yılında 5588 kişi) Kanada ve Avustralya da tüm diyaliz hastalarının %2-3 de böbrek nakli hikayesi mevcut. Böbrek nakil bekleme listesindeki hastaların %16 nı oluştururlar. Diyalize dönen hastaların sadece %15 de yeniden nakil yapılır. Diyabet, hipertansiyon ve glomerulonefritten sonra 4. diyalize başlama nedenidir. USRDS Molnar et al. Seminars in Dialysis 2013

Türkiye Verileri Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Verileri 1985-2015 345 hasta 39 hasta (%11.3) hasta diyalize dönmüş TND Registry 2013

Graftı fonksiyone olan hastalara göre mortalite 3 kat artmıştır (%9.4 vs %2.8) En sık mortalite nedeni kardiyovasküler hastalıklar (%35-40) ve enfeksiyonlardır (%17-21) Knoll G et al. AJT 2005 Özellikle ilk üç ayda enfeksiyon oranı rölatif olarak artmıştır! Gill JS et al. KI 2007

Bekleme listesindeki hemodiyaliz hastalarıyla karşılaştırıldığında mortalite %78 artmıştır Panduranga S et al. AJKD 2007 Perl J et al. NDT 2012

Periton Diyalizi Yazar Yıl Graft kaybı Kontrol hastası Hasta sağkalımı Teknik başarı Davies ve ark. 1989-2001 28 469 Fark yok Fark yok Sasal ve ark. 1989-1996 42 43 Düşük Fark yok Duman ve ark. De Jonge ve ark. NA 34 82 Fark yok Fark yok NA 21 136 Fark yok Fark yok Mujais ve ark. 2000-2003 494 491 (yeni) 479 (HD) Fark yok Fark yok Badve ve ark. (ANZDATA) 1991-2004 309 13947 Fark yok Fark yok Perl J et al. KI 2007

ÖZET Böbrek nakli sonrası graft kaybına bağlı olarak diyalize dönen hasta sayısı artmaktadır. Bu hasta grubunda mortalite ve morbidite oranları artmıştır. Mortalite özellikle kardiyovasküler hastalıklar ve enfeksiyonlar ile ilişkilidir.

Diyalize Dönen Nakil Hastası İmmünsüpresif tedavi kesilmeli mi? İmmünsüpresif tedavi hangi hastalarda kesilmeli? Hangi ilaçlar kesilmeli? Ne zaman kesilmeli? Hangi hızda kesilmeli? İmmünsüpresif tedavi devam ediyorsa nelere dikkat edilmeli? Bu sorulara cevap veren randomize kontrollü çalışmalar yok!

Risk Enfeksiyon Kardiyovasküler komplikasyonlar Malignite Metabolik komplikasyonlar (DM, HT, dislipidemi) İlaçların yan etkileri Fayda Rezidüel böbrek fonksiyonu Graft intolerans ve nefrektomi Akut rejeksiyon Allosensitizasyon Adrenal yetmezlik Sistemik hastalık kontrolü (SLE, vb)

Gregoor et al. Transplantation 1997 Brief Communications Infections afer renal allograft failure in patients with or without lowdose maintenance immunosuppression

177 hasta, 197 graft Steroid, azathioprine, siklosporin Grup A: 192 hasta yılı Grup B: 90 hasta yılı Gregoor S. et al. Clin Transplant 2001

Enfeksiyonsuz Süre Hasta grupları farklı zaman Mortalite aralıklarında nedenleriçalışmaya dahil edilmiş: 147 vs 590 gün Gregoor S. et al. Clin Transplant 2001

Kiberd et al. The fate of the failed renal transplant Transplantation, 1995 Tek merkezli çalışma, İS kesilme süresinin enfeksiyon ilişkili komplikasyon üzerine etkisi 14.2 ± vs 3 ± 1 ay 1.34 vs 0.87 enfeksiyon/yıl

186 hasta (31pankreas tx), tek merkezli çalışma, İS alan ve almayan hastalarda enfeksiyon veya rejeksiyona bağlı ateş ile hastaneye yatış Graft kaybı sonrası ilk 6 ay Prednizon 10/gün İS sayılmamış CNİ, mtori, MMF, AZA, >10 mg/gün prednizon

Enfeksiyon ile hospitalizasyon Enfeksiyon ile hastaneye yatış için tek belirleyici İS tedavinin devamı (OR 3.26) Woodside K. et al. Transplantation 2014

Sağkalım Woodside K. et al. Transplantation 2014

Graft kaybı sonrası PD başlayan 42 hasta vs 43 naïve PD hastası 39 hasta prednizon (6.2 ± 2.1 mg/gün) Mortalite İlk peritonit atağına kadar geçen süre Peritonit oranları arasında fark yok

185 hasta, 39 İS (+) 24 hastada graft kaybı İS (+) grup 1.8 vs 0.68 peritonit/hasta yılı (p<0.0.5)

İlk 3 ay günde 5-10 mg steroid

ANZDATA ve Avusturya Ulusal Kanser Veri Tabanı kanser insidansı 1982-2003 tx yapılan 7809 hasta 1820 (%23) hastada graft kaybı (+) Tx: 51 933 hasta yılı takip Diyaliz: 7104 hasta yılı takip 892 kanser (+) Artan Böbrek kanseri Üriner kanser Troid kanseri Aynı Lösemi Akciğer kanseri Azalan Kaposi sarkomu Melanom Non-Hodgkin lenfoma Dudak kanseri

Hipotez: PD hastalarında İS tedavisinin devam edilmesi RRF koruyarak sağkalımı arttırır. Literatür tarama, veri tabanları ve kendi ünite verileri Analitik model Sağkalım beklentisi 5.3 vs 5.8 yıl Ancak belli varsayımlarda bulunulmuş: RRF gelen fayda nativ böbrekler ile aynıdır; İS tedavi kesilen gruptaki karsinom ve fırsatçı enfeksiyon oranları genel popülasyon ile aynıdır; İS tedavinin devamı RRF korur

Graft İntoleransı %30-50 hastada gelişir Özellikle graft kaybının ilk yılında sıktır Ateş, halsizlik, hematüri, graft büyümesi veya hassasiyeti, grip benzeri semptomlar Nefrektomi gerekebilir Adrenal yetmezlikten ayrılmalıdır

İS kesilmesi enfeksiyon olmaksızın ateş ile hastaneye yatışı 6.97 kat arttırır İS kesilen hastalarda akut rejeksiyon daha sık (%67 vs %36, p=0.058) 40/60 akut rejeksiyon 4/11 akut rejeksiyon

177 hasta, 197 graft Steroid, azathioprine, siklosporin Rejeksiyon oranları aynı 22/192 rejeksiyon 8/45 rejeksiyon Hasta grupları farklı zaman aralıklarında çalışmaya dahil edilmiş 147 vs 590 gün Rejeksiyon tanısı klinik olarak konulmuş

2001-2009 graft kaybı 104 hasta Graft kaybı 1 gün-14 yıl İS kullanan hastaların hiçbirinde antikor gelişmez 5 hasta: Pankreas tx 1 hasta: Karaciğer tx 1 hasta: Akciğer tx 5 hasta: Böbrek tx re-listing (Diyaliz +) 3 hasta: Böbrek tx re-listing (Diyaliz -)

İS tedavi kesilen hastalarda yüksek sensitizasyon daha fazla (%68 vs %8; p<0.001) Nefrektomi yapılmamış ancak İS tedavi kesilmiş hastalarda da anlamlı olarak yüksek (%62) 1998-2010 graft kaybı 119 hasta Graft ömrü 7 yıl 6. Ve 24. ay PRA 95 hasta (%80) İS kesilmiş 39 hasta (%33) nefrektomize 3 gün içinde graft kaybı İlk ay ölenler 6 ay içinde re-tx Tx anında PRA>%20 dışlanmış

2007-2010 graft kaybı 69 hasta Steroid dışındaki İS tedavi kesilmiş Steroid tedavisi 6. ayda kesilmiş. İlk 3 ay nefrektomi yapılan hastalar çalışma dışı bırakılmış 48 hastaya nefrektomize

PRA artışı nefrektomiden önce İS kesildikten sonra gelişir

1999-2011 graft kaybı 3 ay (20) vs >3 ay (29) İS (+) hastalar Non-sensitizasyon (PRA%0) oranları Tüm hastalar 5 mg/gün prednizon (+) Nefrektomi oranları aynı Non-sensitizasyon

Diyalize Dönen Nakil Hastası İmmünsüpresif tedavi kesilmeli mi? İmmünsüpresif tedavi hangi hastalarda kesilmeli? Hangi ilaçlar kesilmeli? Ne zaman kesilmeli? Hangi hızda kesilmeli? İmmünsüpresif tedavi devam ediyorsa nelere dikkat edilmeli?

SENSİTİZASYON ENFEKSİYON

BC Transplant 2015

BTS Transplant Guideline 2014

Anket çalışması 93 program, çoğu üniversite 2011-ort. 94.3 tx (4-317) %75.3 İS planlaması hekimin tercihine bağlı %98.9 İS azaltılır %57.6 ilk olarak antimetabolitler, %38 CNİ kesilir %21.8 steroidler sürekli kullanılır 1. Yıl sonunda %70 hasta İS kullanmıyor İS tedavi düzenlenmesinde en etkili faktörler Re-tx planlanması Rejeksiyon bulguları Enfeksiyon riski

İS Tedavi Planlanması Graft kaybı Re-tx planlanıyor Re-tx planlanmıyor <1 yıl içinde >1 yıl içinde -6 ay içinde İS azaltılarak kesilmeli veya sadece düşük doz steroid İS devam edilir İS 6-12 ay içinde azaltılır

TEŞEKKÜR EDERİM