1960-1970 Prematüre bebeklere yönelik sağlık hizmetinin düzenlenmesi YYBÜ 1960-1980 Enfeksiyon taşıma riski Bebeklerin izolasyonu 1980-1990 Teknolojik destek ve tedavi Nörogelişimsel sorunlar 1985-1990 Anne-bebek bağlanması Gelişimsel destek Ailelerin YYBÜ ne kabülü (Open NICU)
AİLE MERKEZLİ BAKIM Ekip ile aile arasında işbirliğine dayalı sağlık hizmetinin planlanması ve sunulması Hastalıktan öte bebek (hasta) ve ailesi ön planda Developmental Care of Newborns&Infants. St.Louis: Mosby, 2004:1-35 Bethesda, Md: Institute for Family-Centered Care
AİLE MERKEZLİ BAKIM PRENSİPLERİ 1. Tıbbi ve etik konularda dürüst işbirliği 2. Bilgi edinme ve vizitlere katılma hakkı 3. Bebekleri için ileri tedavi konusunda karar verme hakkı
AİLE MERKEZLİ BAKIM PRENSİPLERİ 4. Doğum öncesi değerlendirme 5. Ağrıyı azaltma 6. Bebek için uygun ortam 7. Tedavi etkinliği ve güvenilirliği
AİLE MERKEZLİ BAKIM PRENSİPLERİ 8. Bebeğin bakımında rol almaları 9. Düzenli uzun dönem takipler 10. Sekelli olarak takip edilecek bebeklerin ihtiyaçları
Tıbbi bakımı ve çalışanların ihtiyaçları Bebek ile aile arasındaki ilişki Bakımda ortaklık Nörogelişimsel destek
AİLE MERKEZLİ BAKIMDA ANNE VE BEBEĞİ BEBEKLERİN ZİYARETİNİ AKSATAN DURUMLAR AİLELERİN BEKLENTİLERİ Kendi alanı, Vakit geçirebilmek Dürüst bilgilendirme, Kötü anda beraber olabilmek Başka çocuk, Uzak yerleşim, Parasal nedenler, Annenin sağlığı, Babanın işi, Ailenin psikolojik durumu, Ünite donanımı ve politikaları ANNE İLE BİRLİKTE GÜNDÜZ
AİLE ve BEBEĞE ÖZEL ODALI TASARIMLAR Enfeksiyon oranı, Tedavi hataları, Özelleştirilmiş bakım, Psikososyal destek, Aile-ekip iletişimi, Deneyim Taburculuk hastanın kabülü ile başlar... Clin Perinatol 2004;31(2):353-382
ODADA BAKIMIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI Avantajları: Kontrollü ortam Aileye özel ortam Alanı kişiselleştirme olanağı Dezavantajları: Personelin izolasyon ve sürekli gözlemi kaybetme hissi Diğer ailelerden izolasyon Alan ve maddi ihtiyaç Sorunla karşılaşma; travma, kaygı, stres, depresyon... J Perinatol 2003;23:S22-S24.
Nehirin karşı tarafı Şok, suçluluk Çaresizlik Küvöz izolasyonu Ünite Kırılgan görünüm
ANNE-BEBEK ETKİLEŞİMİ Kaygı-stres Posttravmatik stres sendromu Maternal depresyon Kırılgan çocuk sendromu Am J Perinatol 2002;19(4):205-13. BMJ 2004;329:1336-1338.
YYBÜ de yeni sorunlar Farklı bir alan Farklı bir bakış açısının gerekliliği
STRES Ailenin yaşadığı stres nedenleri Annenin durumu Bebeğinden ayrılma Ünitenin ortamı Personel Bebeğin durumu Tıbbi sorunlar Belirsizlikler Bilgi eksikliği Fiziksel talepler Maddi sorunlar J Pediatr Psychol 2005;30:667-677
MATERNAL DEPRESYON Annelerin %10-20, prematüre annelerinde %40-50 Risk faktörleri ve semptomları? Erken tanı erken müdahale Sağlık çalışanın rolü! Doğum öncesi depresyon Düşük özgüven Çocuk bakım stresi Doğum öncesi kaygı Düşük sosyal destek Kötü evlilik Geçirilmiş depresyon öyküsü Gebelik hüznü Evli olmamak İstenmeyen gebelik Düşük sosyo ekonomik durum Pediatrics 2005;115:915-919 Advances in Neonatal Care 2003;3(1):37-46
MATERNAL DEPRESYON İlgi eksikliği ve mutsuzluk Uyku düzensizliği, Suçluluk, Yorgunluk, Dikkat eksikliği, İştah kaybı, Düşük özgüven, İsteksizlik Değersizlik duygusu İntihar düşüncesi DOĞUM SONRASI MATERNAL DEPRESYON Bebeklerinin sağlığını ve gelişimini tehdit eder Bakım eksiklikleri Önem taşıyan etkinliklerde isteksizlik Sağlık hizmetine ulaşmada sorunlar Bebekte huzursuzluk, sık ağlama, uyku problemleri Daha zor bebek Sinirli ve hiperaktif çocuk Düşük okul başarısı Pediatrics 2000;105:1090-1095
KIRILGAN ÇOCUK SENDROMU Geçirilmiş bir hastalık sonrası çocuğun iyileşmesine rağmen, ailenin onun hakkında sürekli kaygı sahibi olması Sağlık başvuru oranı Ciddi davranış sorunları Somatik problemler Agresif, disiplinsiz, kontrolsüz ve yıkıcı kişilik Zayıf sosyal davranışlar Pediatrics 2004;113:267-273 J Pediatr Psychol 1996;21:89-101
Anne ile birlikte yatışın Sağlık hizmeti başvurusu ve hastaneye yatış Anne-baba stresi, Maternal Depresyon, Kırılgan Çocuk Sendromu
Dahil olma kriterleri Çalışmaya dahil olma: GH 34 hafta Yatış süresi 7 gün Tek veya ikiz, Konjenital anomali yok, Nörolojik sekel yok, İki merkezli Prospektif Paralel Demografik veriler Yatış-Taburculuk bilgileri CRIB NTISS Rutin aylık kontrol Telefonla takip Sağlık hizmeti başvurusu Yatış kaydı 3 ay Sağlık hizmeti başvurusu: Rutin sağlık hizmeti Acil sağlık hizmeti Yatış Beslenme durumu: Anne sütü oranı Ağırlık artışı Anne-bebek etkileşimi: Maternal depresyon Kırılgan çocuk sendromu Aile stresi
TANIM ANNE İLE BİRLİKTE (GRUP 1) 24 saat YYBÜ içinde aynı oda En az 7 gün-gece Ortak fiziki ortam GÜNDÜZ REFAKATLİ (GRUP 2) Anne-baba ziyareti En az 7 günlük ziyaret ile bilgi ve beceri kazanımı Gelişimsel Pediatri desteği (bebek ve aile)
KULLANILAN ÖLÇEKLER Edinburgh Doğum Sonrası Depresyon Ölçeği (EPDS) 10 soruluk, tarama anketi 13 skor; depresyon Kırılganlık Ölçeği (Modifiye Forsyth) Annelerin erken süt çocukluğu döneminde kırılganlık algıılarını ölçmede geçerli 10 skor; kırılgan çocuk Aile Stres Ölçeği (Parental Stress Involuntary-Short Form, PSI-SF) 36 soruya indirgenmiş kısa form Stres, anne bebek iletişimde zorluk ve bebekle ilgili zorluk şeklinde üç ana stres alanı Alınan puanın yüksekliği ters olarak stresin azlığını ifade eder. British J Psychiatr. 1987;150:782-6 J Pediatr Psychol 1996;21(1):89-101
GRUP 1 GRUP 2 Yatış Ortalaması 24 ± 14.6 (7-73) 23 ± 14.2 (7-54) Gündüz refakat süresi 1.35 ± 0.9 (0-4) saat 2.55 ± 1.5 (0.5-6) saat 10.7 ± 5 (7-24) gün
Doğum Ağırlığı (gram) Doğum Ağırlığı (gram) YATIŞ BİLGİLERİ GRUP 1 (n=31) GRUP 2 (n=29) p değeri Gestasyon Haftası (hafta) 30.84 ± 1.66 (28-33.6) 30.38 ± 2.12 (26.2-33.6) 0.463 Kız/Erkek Oranı 15/16 13/16 0.782 Doğum Ağırlığı (gram) 1452 ± 282 (840-1990) 1413 ± 351 (660-1990) 0.745 Taburculukta Vücut Ağırlığı (gram) 1813 ± 280 (1470-1720) 1700 ± 168 (1330-1950) 0.273 2500 2500 2000 1500 1000 2000 1500 1000 500 500 25 30 35 40 25 30 35 40 GRUP 1 Gestasyon Haftası GRUP 2 Gestasyon Haftası
Grupların anne ve babaya ait demografik verilerinin karşılaştırılması DEMOGRAFİK VERİ GRUP 1 GRUP 2 p değeri Anne yaşı (yıl) 31 ± 7 (21-53) Baba yaşı (yıl) 35 ± 8 (25-56) 30.5 ± 6 (22-45) 33.6 ± 7 (23-49) Sosyal güvence oranı %100 %100 _ 0.772 0.614 Gebelik sayısı (ortanca) 2 (1-16) 2 (1-7) 0.634 İstemsiz gebelik oranı 3/26 (%11.5) 3/23 (%13) 0.931 Yardımcı üreme tekniği 10/26 (%38.5) 7/23 (%30.4) 0.485
Grupların sağlık hizmeti başvuruları açısından değerlendirilmeleri SAĞLIK HİZMETİ BAŞVURUSU GRUP 1 GRUP 2 p değeri Rutin kontrol 3.25 ± 0.9 (3-4) 3.55 ± 0.7 (3-5) 0.084 Acil başvuru 0.9 ± 0.8 (0-2) 1.44 ± 1 (0-4) 0.046 Toplam başvuru 4.16 ± 0.8 (3-6) 5 ± 1.1 (3-7) 0.005 Telefon danışımı (ortanca) 0 (0-2) 1 (0-18) 0.001
Anne ile birlikte %12.9 Refakatli %34.5 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 4 1st Qtr Yatan Hasta Oranı 2nd Qtr 10 3rd Qtr4th Qtr Anne ile birlikte Refakatli Yatan hasta 29 31 0 5 10 15 20 25 30 35 Hasta Sayısı Grupların taburculuk sonrası tekrar yatış oranları
Taburculuk sonrası yatış nedenleri ve olguların toplam yatış süreleri GRUP 1 GRUP 2 NO YATIŞ NEDENİ SÜRE (gün) NO YATIŞ NEDENİ SÜRE (gün) 1 İnguinal herni 1 1 Sarılık * 2 2 Prematüre retinopatisi -lazer 1 2 Aspirasyon Pnömonisi (2) 9 3 Idrar yolu enfeksiyonu 6 3 İdrar yolu enfeksiyonu * (3) 21 4 Inkarsere herni 30 4 Aspirasyon pnömonisi 3 5 Pnömoni 1 6 Pnömoni 12 7 Apne * 15 GRUP 1 Yatış süresi: 3.5 (1-30) gün Toplam yatış süresi: 38 gün GRUP 2 Yatış süresi: 9.5 (1-41) gün Toplam yatış süresi: 115 gün 8 Apne *, sepsis 10 9 Apne * 1 10 Aspirasyon pnömonisi * (2), Pnömoni (2), inguinal herni 41 Yapısal nedenlere bağlı yatışlar, * İlk 2 haftada gerçekleşen yatışlar
Grupların doğum sonrası maternal depresyon ve kırılgan çocuk sendromu açısından karşılaştırılmaları Anne-bebek etkileşim parametreleri Değerlendirme Anneli odalı bakım Gündüz refakatli bakım p değeri Edinburg postpartum depresyon skoru 6.9 ± 4 (0-15) 8.5 ± 4.7 (0-16) 0.2 Postpartum depresyon oranı %15.4 % 39.1 0.06 Kırılganlık skoru 9.2 ± 4.8 (0-18) 11.2 ± 4.8 (3-19) 0.16 Kırılgan bebek oranı % 55.2 %48.4 0.6 Stres indeksi 136 ± 23 129 ± 5 0.2 Anne ile birlikte %15,4 Refakatli %39,1 %84,6 %60,9 Maternal Depresyon Normal Maternal Depresyon Normal
SONUÇ Depresyon oranı azalmasına rağmen istatistiksel fark sınırda kalmaktadır. Geniş serili çalışmalar ile bu etkinin gösterilmesi olasıdır. Anne stresini azaltamamaktadır. Annelerin kırılganlık algılarını azaltamamaktadır.
STRES Tıbbi durum, yatış süresi, doğum ağırlığı ve gestasyon haftasından bağımsız Annenin annelik rolünü yerine getirememesi Bebeğe yardımda eksik hissetme Prematüre bebeklerin uzun dönem takibinden kaynaklanan stres Stresin etkisi: 2 yıl Psychosomatics 2006;47:206-211 Pediatrics 2006;118:e9-19
MATERNAL DEPRESYON Prematüre bebek Yüksek depresyon oranı Erken tanı annenin acılarını azaltırken bebeğin de bu durumdan olumsuz etkilenmesini engelleyebilir O Brien ve ark.: Taburculuktan 6 hafta sonra bile aynı oran Kersting ve ark.: Ancak 14. ayda depresyon skorlarında azalma Advances in Neonatal Care 2003;3:37-46 Acta Paediatrica 2006;95:29-37 J Psychosomatic Res 2004;57:473-476
Postpartum depresyon oranı EPDS ile %28.3 (Manisa) Oran aileden sosyal destek ile negatif korelasyon gösteriyor Erken tanınmalı ve destek verilmeli
Bebeği yatan annelerin EPDS ve kaygı skorları term sağlıklılara göre daha yüksek Yatış sırasında uygun destek verilmeli
Önleyici tedbirler neler olmalı, etkinliği tartışmalı Psikolojik girişimler ve medikal tedavi
Prevalence and risk factors for postpartum depression among women with preterm and low-birth-weight infants: a systematic review. Vigod SN, Villegas L, Dennis CL, Ross LE. PPD oranı %40 BJOG. 2010;117(5):540-50. Erken GH, düşük doğum ağırlığı, bebeğin hastalık seyri ve sosyal destek ile ilişkili Bu grup anneler tanı ve tedavi açısından hedeflenmelidirler
Çocuk doktorları tanıyabilir ve yönlendirebilir Tedavi sırasında bebeği ve annenin ilişkisini takip edebilir Kısa tarama anketleri faydalı olabilir Sensitivite ile ilgili sorunlar; pediyatri eğitiminin bir parçası olmalı
Riskli grup hedef kitle! Artan sayı! ORTAK ÇALIŞMA ve ÇÖZÜM ARAYIŞLARI