OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU OBSTRUCTIVE SLEEP-APNEA SYNDROME Arzu MİRİCİ Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum Özet Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUSA), apne, horlama, gün boyu uyku hali ve uykusuzluk hissi ile karakterize bir sendromdur. Başta pulmoner ve kardiovasküler sistem olmak üzere tüm sistemler etkilendiğinden,kompleks bir klinik tablo oluşturur. Toplumda yaygın olarak rastlandığından, özellikle motorlu taşıt sürücüleri açısından risk oluşturarak trafik kazalarında artışa neden olur. Tanısal yaklaşımda en geçerli yol, polisomnografidir. Tedavisinde hastanın özelliklerine göre bazı farmakolojik ajanlar, cerrahi yöntemler ve nasal devamlı pozitif hava yolu basıncı tedavisi uygulanabilir. Anahtar kelime: Uyku-apne Summary Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is characterized with apnea, hoarsiness, daytime sleepiness and sleepless. This syndrome have been complex clinical features since all the systems were affected, mainly pulmonary and cardiovascular systems. It has been occured the risks especially for drivers and resulted in unexpected traffical accidents. Gold standart in diagnosis is polysomnography. Some pharmacological agents, surgical methods and nasal continuous positive airway pressure (n-cpap) could be used for therapy. Key word: Sleep-apnea AÜTD 2000; MJAU 2000;
86 AÜTD 2000 Obstrüktif Uyku-apnesi nedir? Eski yunancada soluk alamama anlamına gelen apne,10 sn ya da daha fazla süreyle ağız ve burundan hava akımının kesilmesi olarak tanımlanır. Uyku sırasında gelişen apneye uyku-apnesi denir. Apne obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere üç tipte incelenir. Solunum hareketleri olmasına rağmen ağız ve burundan hava akımının olmadığı tip obstrüktif, hem solunum hareketlerinin, hem de hava akımının olmadığı santral ve baştan santral başlayan ancak solunum hareketlerinin gelişmesine rağmen hava akımı gelişmeyen şekli ise mikst apne olarak tanımlanır. Olguların %90-95 ini obstrüktif apneler oluşturur. Bu nedenle uyku-apnesi deyimi çoğunlukla obstrüktif uyku-apnesini ifade etmek için kullanılır. Hipopne ise hava akımında en az 10 sn süreyle %50 azalma, oksijen satürasyonunda %3 düşme ve arousal (nörolojik uyanma) gelişimi olarak tanımlanmaktadır (1-5). Uyku bozuklukları sınıflaması açısından Obstrüktif Uyku-apne Sendromu (), dissomniaların intrensek bozukluklar alt grubunda yer alır (Tablo-1). American Sleep Disorders Association (ASDA) tarafından için minimal kriterler belirlenmiştir. diğer sistem hastalıkları ve diğer uyku bozuklukları ile birlikte olabilir. Bunlar aşırı uyku hali veya uykusuzluk hali, uyku sırasında sık solunum tıkanması atakları ve bazı ortak özellikler (gürültülü horlama, sabah başağrısı, uyandığında ağız kuruluğu ve çocuklarda inspirasyonda interkostal aralıkların içeri çekilmesi) dir. Polisomnografik özellikler ise, bir saat boyunca 10 sn den daha uzun 5 ya da daha fazla obstrüktif apne periodu ve yandaş kriterlerden birinden (apnelerle ilişkili sık arousallar, bradi/taşikardi, apne epizodlarıyla ilişkili oksijen desatürasyonu, Multiple Sleep Latency Test (MSLT) sırasında 10 dakikadan az ortalama uyku latensi oluşur. Bugün, 'ın basit bir horlama ile başlayıp obesite-hipoventilasyon sendromuna kadar giden fizyopatolojik süreç olduğu tümüyle kabul gören görüştür (1,5). Uyku Fizyolojisi Uyku insan hayatının yaklaşık üçte birini almaktadır. Uyku-uyanıklık siklusunun yaş ile değişim gösterdiği, yenidoğan bir bebeğin günde 16-20 saat uyumasına karşılık, erişkinde bu sürenin ortalama 6.5 saate düştüğü bilinmektedir. Yaşlandıkça uykunun ritmisitesi de bozulmakta, gece uyanmaları ve uyku bozuklukları daha sık görülmektedir (6). Uyku fizyolojisinin anlaşılması elektroansefalografi (EEG) ve polisomnografik çalışmalarla mümkün olmuştur. Buna göre uyku iki alternatif mekanizma ve toplam 5 evreden oluşmaktadır. REM (Rapid Eye Movement) uykusu olarak adlandırılan aktif uyku döneminde, vucüt gevşer, hızlı göz hereketleri ve hızlı beyin dalgaları gözlenir. Kişinin REM uykusu sırasında uyandırılması kolaydır. Bu dönem adrenerjik kontrol altındadır ve hakim mediatör norepinefrindir. Non-REM uykusu olarak adlandırılan dönem ise serotoninerjik kontrol altında olup dört evreye ayrılır. Birinci evreden dördüncüye doğru gidildikçe uyku derinleşir. Üçüncü ve dördüncü evrede kişinin uyandırılması oldukça güçtür ve tam uyanıklık haline gelmesi 5 dakika alabilir. Normal sağlıklı bir bireyin gecelik uykusu boyunca bu fazlar 4-6 kez ardısıra tekrar eder. Kişi uykuya ilk daldığında non-rem uykusunun ilk dört fazı geçilerek REM uykusuna başlanır. İlk non-rem uykusu 70-100 dakika sürer. Ve bunun büyük bölümü evre 3-4 de geçer.gece boyunca REM uykusunun süresi giderek azalır ve evre 3-4 kısalır. Sabaha karşı uyku ağırlıklı olarak REM ve evre 2 non-rem den oluşur. Aynı şekilde yaş ilerledikçe 3. ve4. evre kısalır. Genel olarak bakıldığında uyku retiküler aktive edici sistem üzerinden kortikal aktivasyonla ilişkilidir. Non- REM de bu sistemin inhibe olmasıyla korteks suprese olur. REM fazında sistem yeniden aktive olur, ancak duyusal ve motor fonksiyonlar uyanıklık haline göre göreli olarak daha azdır (1,6). Tablo 1. Uyku Bozuklukları Sınıflaması A.İntrensek uyku bozuklukları Psikofizyolojik insomnia Uyku halinin algılanamaması İdyopatik insomnia Narkolepsi Rekürren hipersomnia Posttravmatik hipersomnia İdyopatik hipersomnia Obstrüktif uyku apne sendromu Santral uyku apne sendromu Santral alveolar hipoventilasyon sendromu Periodik ekstremite hareketi bozukluğu Huzursuz bacak sendromu B.Ekstrensek uyku bozuklukları C.Sirkadyen uyku ritm bozuklukları Uyku ve Uyanıklıkta Solunum Normal bir sahışta solunumun amacı alveolararterial gaz dengesini sağlamak, organizmanın ihtiyacı olan oksijeni temin etmek ve dokularda oluşan karbondioksidin atılmasını sağlamaktır. Solunum kontrolü, periferden merkeze uyarıları ileten reseptörler, solunum merkezi ve merkezden perifere
AÜTD 2000 Tablo 2. Uyku Sırasında Gelişen Solunum Değişiklikleri 87 Fonksiyon Non REM evresi REM* evresi alveolar ventilasyon azalmış değişken arterial PaCO2 4-6 mm Hg düşer değişken arterial PaO2 4-8 mm Hg düşer değişken solunum paterni evre1-2 periodik düzensiz evre3-4 düzenli diafragma. kontraksiyonu değişmez değişmez interkostal kontraksiyon CO2 ye yanıt hipoksiye yanıt akciğer afferent yanıtı solunum kası afferent yanıtı *REM: Rapid Eye Movement uyarıları taşıyan yollar ile düzenlenir. Karotis arteri ve aort üzerinde bulunan periferik kemoreseptörler yardımıyla arteriyel kandaki O 2 ve CO 2 düzeyine göre solunum merkezleri uyarılmaktadır. Ayrıca, akciğerde bulunan 3 ayrı tip reseptör solunum merkezini uyarır. Solunum merkezi, beyin sapında bulunan iki bölümden oluşur. Bunlar pnömotaksik ve apnöstik merkezdir. Bu merkezler solunumun otonomik kontrolünü sağlar. Solunumun istemli kontrolünü sağlayan korteksle karşılıklı etkileşim halinde çalışırlar. Solunum merkezinin emirleri dorsal ve ventral nöronlardan spinal kord aracılığıyla üst solunum yolu kaslarına, interkostal ve abdominal kaslara iletilir. Uykuda ise serebral kan akımının azalması, bazal metabolizma hızının azalması ve uyarılma eşiklerinde değişiklik nedeniyle solunum etkilenir. Serebral kan akımının azalması santral kemoreseptör yanıtını azaltmaktadır. Benzer şekilde üst solunum yolunu açık tutacak kasların uyarılma eşiklerindeki değişiklikler de solunumun ritm ve derinliğinde değişmeye yol açarlar. Uyku sırasında göğüs ve karın kaslarındaki genel tonüs düşüklüğü ve hava yolu direncinde artma solunumu değiştiren diğer faktörlerdir (Tablo-2 )(6). Bütün bu değişiklikler, uykuda üst solunum yolunun kapanma eğilimini artırmaktadır. Obstrüktif uyku apnesi bulunan şahıslarda bu eğilimin çeşitli organik ve refleks nedenlerle daha da arttığı sanılmaktadır. Üst solunum yolunun genişliğini azaltan ve kapanma eğilimini artıran faktörler riskini artırmaktadır. Yaş, erkek cinsiyet, obesite, zenci ırk en belirgin risk faktörleri arasındadır. Ayrıca brakisefali, kısa boyun gibi bazı ırk ve genetik faktörlerin de riski artırdığı gösterilmiştir (1). Sigara, alkol ve sedatif ilaç kullanımı gerek hava yolu inflamasyonunun artırmak gerekse nöromüsküler aktiviteyi etkilemek suretiyle uyku apnesine yol açmaktadır (1). Solunum sistemi ve diğer sistem hastalıklarından bir çoğu da için risk faktörü sayılmaktadır (Tablo-3). da Klinik Yakınmaların gece ve gündüz yakınmaları olarak ayrılması mümkündür. Gündüz yakınmaları gün boyu uykuya eğilimli olma (hipersomnolans) halidir. Bu yakınmanın şiddeti ve boyutu kişiden kişiye değişir. Bunun dışında gündüz yakınmaları azalmış entelektüel etkinlik, hafıza bozuklukları, irritabilite, otomatik davranışlarla birlikte olan konfüzyon epizodlarıdır. Bu durum bilişsel bozukluklar nedeniyle toplumsal ve mesleki problemler oluşmasına trafik ve iş kazalarının meydana gelmesine yol açabilir. Hastaların bir bölümünde ortaya çıkan sabah başağrısı, muhtemelen CO 2 retansiyonuna bağlı gelişmekte ve kronik akciğer hastalığı bulunan olgularda bu semptom daha belirgin olmaktadır. Gece yakınmaları; horlama ve apne olup, hastadan çok onunla aynı yatak odasını paylaşan kişinin yakınmasıdır. Bu nedenle horlama, tıpta başkasının doktora gittiği tek semptom olarak bilinir. Hastalar semptomun çoğu kere farkında değildir ve/veya reddetme eğilimindedir. Apnelerde aynı şekilde ancak hastanın yatak odası partneri tarafından tanımlanır. lı olguların %70 inde horlama görülmekte, %30 u ise horlamamaktadır. Öte yandan her horlayanda değildir. Erkeklerde, şişmanlarda ve yaşlılarda değişen oranlarda horlama görülebilmektedir. Bu horlamalar genellikle basit habitüel horlama tarzında olup nın gürültülü horlamasından ayrılmalıdır. nın diğer semptomları ile beraber olması tanı koydurucu olabilir. Çoçuklarda genellikle hastalık hipertrofik tonsillere bağlı mekanik obstrüksiyon nedeniyle oluştuğundan tablo daha farklı bir biçimde ortaya çıkabilir. Horlama ve apne yanında yutma ve konuşma bozukluğu yakınmalarına da sık rastlanır (7,8). da Fizik Muayene lı hastaların genellikle, obes, kısa boylu, kısa boyunlu ve hipertansif oldukları gözlenir.
88 AÜTD 2000 Tablo 3. İçin Risk Faktörü Olabilen Hastalıklar sistem hastalıklar üst solunum yolu hipertrofik tonsiller, adenoid vegetasyon, septum deviasyonu, allerjik rinit, nazal polip, makroglossi, retro/mikrognati, larinks hastalıkları alt solunum sistemi restriktif ve obstrüktif akciğer hastalıkları endokrin sistem diabetes mellitus, akromegali, hipotiroidi, obesite kardiovasküler sistem aterosklerotik kalp hastalıkları, hipertansiyon, kalp yetmezliği, aritmi gastrointestinal sistem gastroözefageal reflü kollagen doku RA,SLE sinir sistemi nöropatiler, primer kas hastalıkları, spinal hastalıklar, myastenia gravis psikiyatrik hastalıklar depresyon, psikoz diğer narkolepsi,insomnia RA: Romatoid artrit, SLE:Sistemik lupus eritematosus şüphesi olan olguların tamamında KBB muayenesi ile üst solunum yolu patolojisi araştırılmalıdır. Büyümüş bir tiroid bezi ya da üst solunum yolu tıkanmasına neden olabilecek bir patoloji yönünden hasta dikkatle incelenmelidir. Hipotiroidili olgularda da sık görülmektedir. İlerlemiş olgularda cor pulmonale bulgularına rastlanabilir. Bu nedenle KOAH öyküsü vermeyen kişilerde cor pulmonale bulguları varsa da hatırlanmalıdır (1-5). da Tanı Tanı ancak polisomnografik çalışmalarla konulabilir. Uyku sırasında, bireyin uyku evrelerini ve bazı fizyolojik parametrelerin saptanmasını amaçlayan bu çalışmalarda elektroensefalogram (EEG), elektrookülogram (EOG), submental elektromiyogram (EMG), nazal ve oral hava akımı, solunum hareketleri, oksijen satürasyonu, elektrokardiografi (EKG), tibialis anterior kası üzerinde EMG, uyuma pozisyonu kayıtları yapılır. dışında gündüzleri uyku eğilimine yol açan periodik hareket bozukluğu sendromu ve narkolepsinin ayırıcı tanısının yapılması gerekir (1-5). nın Epidemiyolojisi A.B.D. de prevalansının %1-5 olduğu ve bunun diabet ya da astıma benzer bir oran olduğu bildirilmektedir (1). Ülkemizde ise nın %1-2 lik bir prevalansa sahip olduğu sanılmaktadır (1-5,9). luların sağlıklı bireylere göre 5 kat daha fazla trafik kazası yaptığı ya da kıl payı kurtulduğu gösterilmiştir. lu sürücülerin daha fazla sürücü hatası yaptıkları bildirilmiş ve kamyon sürücülerinin önemli bir çoğunluğunun semptomatik olduğu, yaklaşık yarısının ise orta ya da ağır derecede 'a sahip olduğu gösterilmiştir (2,4).Bu nedenle bazı ülkelerde ağır vasıta ehliyeti almadan önce adayların açısından değerlendirilmesi önerilmektedir. Ülkemizde de son yıllarda artarak, adeta bir terör unsuru haline gelen trafik kazalarının nedenleri arasında bu hastalığın yeri olabileceği düşünülmelidir. Ülkemizdeki durumu yansıtmak açısından; Anabilim Dalımız tarafından Erzurum da semptom prevalansını saptamak amacıyla yapılan bir anket çalışmasının sonuçlarından bahsetmek yerinde olacaktır. 892 si erkek, 497 si kadın ve yaşları 15-61 arasında toplam 1389 kişiye demografik bilgiler yanında; semptomlarını (horlama,apne,aşırı uyku hali ve yetersiz bölünmüş uyku ) ve diğer sistem hastalıklarını sorgulayan sorular sorulmuş ve aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir. Horlama erkeklerde %42.5, kadınlarda %26.4 oranında görülürken, bu oran 50 yaş üstünde % 54.9 a, Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 28 den büyük olgularda ise %47.2 ye yükseldiği saptanmıştır. Apne, erkeklerin %9.6 sında, kadınların %11.8 inde 50 yaşın üstünde olanların %22.3 ünde ve VKİ 28 in üstünde olanların ise %20.4 ünde tanımlanmıştır. nın üç kardinal semptomu olan horlama, apne ve hipersomnolans için kümülatif prevalans erkeklerde %4.6, kadınlarda %4.0, 50 yaş üstünde %8.8, VKİ 28 den büyük olanlarda ise %8.7 olarak saptanmıştır. da Tedavi nun tedavisi şu ana başlıklar altında incelenebilir. ile Birlikte Bulunabilen Hastalıkların Tedavisi: lu hastanın tedavisine başlamadan önce hastanın yaşı, yaşam biçimi ve mesleği hakkında ayrıntılı bilgi edinilmelidir. Üst solunum yolunun özellikleri ve hastanın psikolojik yapısı tedavinin başarısını belirleyecek faktörlerin başında yer almaktadır. Üst solunum yolunda varolan belirgin bir patolojinin cerrahi olarak düzeltilmesi bazen semptomların tamamen ortadan kalkmasına neden olabilir. Ancak bu tür tedaviler için hasta seçimi özenle yapılmalıdır. ile birlikte olabilecek kardiyolojik ve
AÜTD 2000 89 nörolojik hastalıkların sebep mi sonuç mu olduğu dikkatle araştırılmalıdır. Aynı şekilde endokrin patolojiler içinde dikkatli fizik muayene ve gerekli laboratuar testler ihmal edilmemelidir. Çünkü, bu hastalıklar düzeltilmediği sürece tam tedavi mümkün olamaz (1-5). Risk Faktörlerinin Düzeltilmesi: Obesite, sigara, sedatif, alkol kullanımı ve uyuma pozisyonu gibi Obesitenin diet ve bariatrik cerrahi yöntemlerle giderilmesi şarttır. Zayıflayan hastaların önemli bir bölümünde yakınmalarda azalma olmaktadır. Ancak bu hastaların genellikle tekrar kilo aldıkları bildirilmiştir. Sırtüstü pozisyonun bazı kişilerde uyku sırasında horlama ve apne periodlarının ortaya çıkmasını kolaylaştırdığı bu nedenle sırt üstü yatmayı engelleyen yöntemlerin yaralı olabileceği bilinmektedir. Medikal Tedavi (İlaçla tedavi): Apne ataklarının ortadan kaldırılması amacıyla protriptilin, medroksiprogesteron asetat, asetazolamid, almitrin bismesilat, L-triptofan, clonidin kullanılmaktadır. Ancak, bunların hiç biri kesin tedavi sağlamadığı gibi, ilaçlar yan etkileri nedeniyle çoğunluğu yaşlı olan hasta grubunda güvenle kullanılamamaktadır (1-5,10). Mekanik Ventilasyon: Bugün tedavisinde en geçerli yaklaşım N-CPAP (nasal continue positive airway pressure-burundan devamlı pozitif hava yolu basıncı) ile mekanik ventilasyon uygulanmasıdır. Elbette belirgin nazal obstrüksiyon ve benzeri üst solunum yolu patolojisi olanlarda bu tedavinin yeri olmadığı gibi, başarılı olabilmesi de mümkün değildir. Nasal-CPAP tedavisinin başarılı olamamasının diğer nedenleri de cihazın çıkardığı gürültü nedeniyle uyuyamama ve nasal maske nedeniyle panik reaksiyondur (1-5,10-14). Cerrahi Tedavi: Belirgin bir KBB patolojisi dışında, da temel patoloji üst hava yolu kollapsı ve buna bağlı hava pasajının daralmasıdır. Bunun nedeni, havayolundaki mekanik obstrüksiyon, farinks kaslarındaki hipotonisite, intrafaringeal negatif basıncın artmasıdır. Bu amaçla birtakım yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar; sırasıyla nasal düzeltme ameliyatları, uvulopalatofaringoplasti (UPPP), mandibula ilerletme ameliyatları, geniotüberkül ve anterior ilerletme ameliyatları, maksiller, mandibular ve hiyoid ilerletme ameliyatları, hyoid ekspansiyonu, trakeotomidir. En popüler cerrahi düzeltme UPPP yöntemidir. Ancak bu yöntemin medikal tedavi ve N- CPAP ta başarısızlık halinde kullanılması gereği vurgulanmaktadır. Uygulandığı olgularda %50 civarında başarı oranı bildirilmektedir (1-5,15-16). nın Sonuçları Hemodinamik Bozukluklar Normal kişilerde uyku sırasında sistemik basınç düşerken, lu kişilerde hem sistemik hem de pulmoner arter basınçları yükselir. Bu artışın daha çok REM uykusunda olması, sempatik nöral tonus artışına bağlanmaktadır (1). Apnenin başlangıcında, pulmoner arter basıncı venöz dönüş, kalp hızı ve kardiak outputtaki azalmaya bağlı olarak azalır. Daha sonra hipoksik vazokonstrüksiyon refleksine bağlı olarak artar. Apnenin düzelmesiyle kalp hızında, kardiak outputtaki artma ve hipoksemi nedeniyle aniden yükselir. Pulmoner arter basıncındaki artış sonunda klinik olarak cor pulmonale ye yol açmaktadır. Pulmoner hipertansiyon, OUA'nin en çarpıcı ve ölümcül sonucunu oluşturur. Bu nedenle hastalığın bu sonuçlar gelişmeden saptanması ve bozukluğun düzeltilmesi çok önemlidir (2). Kardiak Aritmiler lu hastalarda kardiak aritmilerin sık görüldüğü ve bunların sinüs bradikardisi, sinüs arresti, II.derece blok, atrial aritmi, prematüre ventriküler kontraksiyon ve ventriküler taşikardi şeklinde olabileceği bildirilmektedir (17,18). Psikiatrik Sorunlar Hastalar yeterince uyuyamamaktan dolayı kronik bir yorgunluk hissederler. Ayrıca içinde bulundukları durumu doktorlarına ve çevrelerindeki diğer kişilere iyi ifade edememekten dolayı depresyona eğilimli oldukları bildirilmiştir. Olguların çoğunda tanı konulduğu sırada değişik derecelerde affeksiyonda küntleşme ve bilişsel bozukluklar saptanmıştır. Bu bozuklukların tamamına yakını tedaviden sonra düzelmekte ya da kaybolmaktadır. Depresyon ile beraberliği yorgun, uyku kalitesi bozuk, verilen görevi yerine getiremeyen, karar verme yeteneği kısıtlı, hayatlarından memnun olmayan, huzursuz ve umutsuz bir kişilik sergilenmesine yolaçar lu olgularda panik ataklar da sık görülmektedir. Bu nedenle özellikle geceleri gelen panik atakların ayırıcı tanısında unutulmamalıdır. lu olguların düşünme, algılama, bellek, iletişim, dikkat ve yeni bilgi edinme özelliklerinde bozukluk olduğu, bu bozukluklar nedeniyle hastaların bireysel işlerini yürütemedikleri, işlerini kaybettikleri, başarılı ve mutlu bir evlilik birliğini yürütmek için gerekli sosyal ilişkiyi kuramadıklarından
90 AÜTD 2000 dolayı normal popülasyona göre bu grupta boşanmaların daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Yüksek rakımda hipoksemiden dolayı karar verme yeteneğinin azaldığı, hafızanın yavaşladığı ve kompleks işlerin daha zor yapıldığı bilinmektedir. da uyku bölünmesi, uyku eksikliği ve nokturnal hipokseminin benzer mekanizmalarla yüksek rakımda ortaya çıkan bozukluklara benzeyen semptomlara neden olduğu sanılmaktadır. Bilişsel bozukluk testlerinin lu olgularda büyük oranda pozitif sonuç verdiği, yine aynı hasta grubunda konuşma bozukluklarının saptandığı bildirilmiştir. Ancak, konuşma bozukluklarının üst solunum yolundaki anatomik fizyolojik bozukluklarla da ilişkili olabileceği unutulmamalıdır (1-5). Kaynaklar 1. Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları;tarihçe,tanımlar,hastalık spektrumu ve boyutu.tüberküloz ve Toraks Dergisi.1998;46/2:182-187 2. Strohl KP, Redline S. Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:279-289 3. Barış İ, Şahin A. Uykuya bağlı solunum bozuklukları. In: Barış İ (ed) Solunum Hastalıklarında Temel Yaklaşım.Kent Matbaa. Ankara. 4. 1995:53-370 Barış İ, Şahin A. Uyku testi. In:Barış İ. (ed) Solunum Hastalıklarında Temel Yaklaşım.Kent Matbaa. Ankara:1995:505-507 5. Numanoğlu N, Acıcan T, Ur Ö. Uyku apnesi sendromu. In:Numanoğlu N(ed) Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Antıp. Ankara:1997:468-476 6. Fraser PS,Pare JAB, Fraser RG,Pare PD,Genereux CP. Diagnosis of Diseases of the Chest Philadelphia: W.B. Saunders, 1990;253-301;2975-3002 7. Zucconi M, Webwe G, Castronovo V. Sleep and upper airway obstruction in children with achondroplasia. J Pediatr1996;129:743-749 8. Jacobs N, Gray RF,Todd NW. Upper airway obstruction in children with Down syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:945-950 9. Davies RJO, Stradling JR. The epidemiology of sleep apnea.thorax 1996;51 (suppl 2):565-570 10. Series F, Marc I. Effects of protryptiline on snoring characteristic. Chest1993;104:14-18 11. Tescler H, Berthon-Jones M, Thompson AB, Henkel A, Henry J, Konetzko N.Automated contunious positive airway pressure titration for obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Care Med 1996;154:734-740 12. Lin CC. Effects of nasal CPAP on ventilatory drive in normocapnic and hypercapnic patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eur Res J 1994;7:2005-2010 13. Barbe F, Salva MAQ, de Lattre J. Long term effects of nasal intermitent positive pressure ventilation on pulmonary function and sleep architecture in patients with neuromuscular diseases. Chest 1996;110:1179-1183 14. Piper AJ, Sullivan CE. Effects of long term nocturnal nasal ventilation on spontanous breathing during sleep in neuromuscular and chest wall disorders. Eur Res J 1996;9:1515-1522 15. Schmitz JP, Bitonti DA, Lemke RR. Hyoid myotomi and suspension for obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1339-1345 16. Ingrams DR, Spraggs PDR, Pringle MB, Croft CB. CO2 Laser palatoplasty; early results. J Laryn Otol. 1996;110:754-756 17. Gulleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arytmia and condition disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983;52:490-494 18. Hoffstein V, Mateica S. Cardiac arytmia, snoring and sleep apnea. Chest 1994;106:466-471