1983-1991 YILLARI ARASINDA SEZARYEN KLİNİK ANALİZİ, PERİNATAL VE MATERNAL MORTALİTE Dr. İzzet MARAL - Dr. Sefa KURT Dr. Uğur SÖZEN - Dr. Erdinç BALIK <"'> ÖZET Sezaryen, obstetrik operasyonlar arasında, anne için en riskli olanıdır. Maternal mortalite oranı; vagina! doğumlardaki maternal mortalite oranına nazaran, 3-10 misli daha fazladır. Türkiye'de sezaryen istatistiği % 3.1-7.1 arasında değişmektedir. ABD'ndeki eğitim hastanelerinin, obstetrik istatistiklerine göre % 4-9,7 arasında değişmektedir. Bu oran son on yılda süratle artmıştır. Bizim oranımız % 8,59'dur. Sezaryen oranındaki artışa karşılık, perinatal mortalite oranı önemli derecede azalmıştır. Bu çalışmada 9 yıl içinde servisimizde yapılan toplam sezaryenin; yaş, doğum sayısı, düşükcanh çocuk sayıları, endikasyon, sezaryen tipi, apgar skoru, perinatal-matemal mortalite gibi k_riterlerden klinik analizi yapılmıştır. Sezaryen endikasyonlarına göre, baş-pelvis uygunsuzluğu: % 42,6 ile ilk sırayı alması, literatürle uyumlu olup; plesenta previa sezaryen olguları içinde ikinci sırayı almıştır. Matemal mortalite % 1,35; perinatal mortalite % 2,34 olarak bulundu. Diğer konularda literatürle benzerlik gözlendi. SUMMARY Cesarean section operation is the most riskfuul obstetric operation for the mother. Maternal mortality rate is 3.. 10 times more than vagina! labor. The incidence of cesarean section varies /rom 3.1 % to 7.1 % in Türkiye. This incidence variesfrom 4 % to 9.4 % iıı education hospitals in USA. This ratio in increased in the last 1 O years. The ratio in our hospital is 8.59 %. Conrary to increase of cesarean section ratio, perinatal mortality rate has decreased importantly. in this study, cesarean sec.. tion operations performed in our departnıent during 9 years were evalua.. SSK Tepecik Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Hastanesi 3. Servis İZMİR 42
MARAL- KURT- SÖZEN - BALIK ted according to age, number of labor, aborts, indication, cesarean type, Apgar score, perinatal and maternal mortality. The first indication of cesarean section was CPD with a ratio of 42.6 % it is in literatures. Placenta previa was the secoııd caus maternal mortality was 1.35 % and perinatal mortality was 2.34 %. These were also similar to literatures. GİRİŞ Sezaryen, bütün cerrahi operasyonların en dramatiği ve aynı zamanda en eskilerinden, bir tanesi olup, obstetrik operasyonlar arasında da anne için, en riskli olanıdır. Son yıllarda gerçek ya da şüpheli fetal distres tanısına gösterilen yaygın önemden dolayı sezaryen doğumun insidensi, giderek yükselen bir hızla, büyük ölçüde artmıştır. Sezaryen seksiyonun artmış olan sıklığının diğer bir olası sebebi de, çoğul gebe paritesinin azalmasıdır. Sezaryen seksiyo için belirtilen endikasyonlara bağlı olmaksızın, artmış olan sıklık, perinatal mortalite de kesin bir azalma ile birlikte görülmüştür. Maternal mortalite oranı, vaginal doğumlardakine nazaran 3-10 misli daha fazladır. Kuşkusuz maternal ve perinatal mortalite oranı, sezaryen doğumda tipik olarak, vagina! doğumdan daha fazladır. Bu kısmen, sezaryen doğuma yol açan komplikasyonlardan ve kısmen de abdominal doğum yoluna ait artmış risklerden dolayıdır. Sezaryen seksio geçiren kadtnlardaki başlıca riskler; anesteziye bağlı komplikasyonlar, şiddetli sepsis ve tromboembolik epizodlar olmaktadır. Morbidi- te'nin yaygın nedenleri; enfeksiyon, hemoraji ve üriner yaralanmalar olarak kalmaya devam etmektedir. Bu çalışmada servisimizde yapılan sezaryen ameliyatlarının klinik analizi yapılarak, literatür ı ığı altında tartışılmıştır. MATERYAL VE METOD Bu çalışma İzmir Tepecik Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Hastanesi 3. Servis'inde; 1983-91 yılları arasında yapılan sezaryen ameliyatlarını kapsamaktadır. 9 yıl içinde sezaryen ameliyatı yapılmış olup, bu olgular; yaş, doğum sayısı, düşük-canlı çocuk sayıları, yapılan sezaryen ameliyatlarının endikasyonları, ameliyat tipi, bebek apgar indeksi, perinatal-maternal mortalite, yönlerinden araştırılmış, klinik analizi yapılmıştır. BULGULAR Servisimizde, 9 yıl içinde 24289 doğum yaptırılmı ve bunun 'ine sezaryen seksiyo uygulanmış olup, sezaryen insidansı servisimiz için % 8.59 olarak bulunmuştur (Tablo 1). Sezaryenlerin yaş grubu analizinde% 9.20'si 15-20 yaş,% 48.80'i 21-30 yaş, % 22'si 31-34 yaş, % 20.01 'i 35 yaş ve üstü olarak tespit edildi. Bu sonuçlar Tablo 2'de gösterilmiştir. Sezaryen olgularının daha önce yaptıkları doğum sayısı, pariteye göre dağılımında % 30.04'ü hiç doğum yapmamış, % 18. 72'si daha önceden bir.doğum, % 34'ü 2-4 doğum, % 17.24'ü 5 ve daha fazla doğum yapmış olarak bulundu (Tablo 3). Yine ameliyattan önce yapmış oldukları düşük sayısının analizinde% 79.98'inin hiç düşük yapma- 43
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 Tablo 1: Seuıryen Olgularının doğum sayısına oranı (Sezaryen İnsidansı) Yıllar Sezaryen Sayısı Doğum Sayısı YOzde Oranı 1983 175 2614 6.69 1984 145 2809 5.18 1965 168 2613 6.42 1986 177 2722 6.50 1987 237 2840 8.34 1988 258 2780 9.28 1989 273 2168 12.:5 1990 298 2960 10.06 1991 357 2783 12.82 24289 8.69 (9 Yıl) Tablo 2 : Se1,Jlryen olgularının yaş gruplarına gijre dağılımı. Yaş Grupları YOzde oran 15 20 192 9.20 21 30 1019 48.80 31--34 459 22 35ve Osto 418 20.01 Tablo 3 : Olguların doğum sayısına göre dağılımı. Parite Yok 1 627 391 Yüzde oran 30.04 18.72 2-4 5 ve daha fazla 710 360 34 17.24 dığı, % ıs.99'unun ameliyattan önce bir, % 2.87'isinin 2-4, % 1,14'ünün S ve daha fazla düşük yaptığı tespit edilmiştir (Tablo 4). Sezaryen seksiyolu olgularımızın yaşayan çocuklarının sayısına göre dağılımını araştıran analizde; % 31.99' unun ameliyattan önce çocuğu olmadı- ğı, % 20.01 'inin ameliyattan önce 1, % 34.SO'sinin 2-4, % 12.02'sinin S ve daha fazla çocuğu olduğu tespit edilmiştir (Tablo 5). 8 sezaryen olgumuzun, endikasyona göre dağılımında, toplamın % 42.62'sini baş-pelvis uygunsuzluğu (dar pelvis) olu turdu. Bunu% 19.73 Tablo 4 : Olguların yaptıkları düşük sayısına gijre dağeılımı... Abortus Yok 1 2-4 5 ve OstO 1670 334 60 24 Yüzde oran 79.98 15.99 2.87 1.14 44
MARAL- KURT- SÖZEN - BALIK Tablo 5 : Olguların yaıayan çocuk sayısına göre dağılımı Parite Yok 1 668 418 Yüzde oran 31.99 20.01 ile plasenta previa, % 13.93 ile mükerrer sezaryen,% 7.99 ile situs ve prezentasyon anomalileri takip etti. Tablo 6'da yaptığımız sezaryen ameliyatlarının tüm endikasyonları ve dağılımı görülmektedir. Olgularımıza uygulanan sezaryen ameliyatının tipi; % 98.03'ü alt segment transvers seksiyo, % 1.97'si ktasik seksiyo sezaryendir. Bulgular Tablo 7'de gösterilmi~tir. 2-4 5 ve üstü 721 251 34.50 12.02 sezaryende tespit edilen bebek ölüm oranı% 9.42'dir. Bunun% 7.08'inde sezaryene alındığında bebek eksitus olmu tu. % 2.34'ünde bebek, operasyondan sonra, eksitus olmuştur (Tablo 8). Sezaryenle doğan bebeklerin Apgar indeksinin incelenmesinde % 76.02'sinde apgar 8-10, % 18'inde apgar 5-7, % 5.98'inde apgar 1-4 olarak bulundu (Tablo 9). Tablo 6 : Seza,ryen endikasyonları Endikasyon Baş-peluis uygunsuzluğu P. previa Mükerrer sezaryen Sltus ve prezantasyon a. a Transvers geliş b - Makat ve ayak p. c - Defleksiyon g. Ablasyo Plesenta Prlmipar aje Kordon sarkması Sürmaturasyon Rljit konum Rh uygunsuzluğu Olgu Sayısı 890 412 291 167 37 83 47 102 32 30 22 10 6 Yüzde Oran (i-_ 42.62 19973 13.93 7.99 1.77 3.96 2.25 4.48 1.53 1.43 1.05 0.47 0.28 Tablo 7 : Sezaryen ameliyatının tipleri Ameliyat tipi Yüzde oranı Alt segment transvers sekslos. Klasik seksio sezaryen 2047 41 98.03 1.97 45
ZEYNEP KAMİL TIP BULTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 Tablo 8 : Olgularımızın bebek APGAR indeksine göre dağılımı. Bebek mortalitesi Ameliyata alındığında bebek exit. Ameliyattan sonra bebek exftusu. 148 49 197 Yüzde oranı 7.08 2.34 9.42 Tablo 9: Olgularımızın bebekapgar indeksine göre dağılımı. Apgar indexi 1-4 125 Yüzde oran!5.98 5.7 8 10 376 1587 18 76.02 Olgular maternal mortalite açısından incelendiğinde, 2060 olgunun (% 98.65) şifa ile sonuçlandığı, 28 olgunun (% 1.35) eksitus olduğu görüldü (Tablo 10). Prognoz Şifa Exitus Tablo 10 Maternal monta/ite. TARTIŞMA 2060 28 Yüzde oranı 98.65 1.35 Sezaryen seksiyo ya da sezaryen doğum; fetusün abdominal duvardan (laparatomi) ve uterus duvarından (histeretomi) insizyonla doğumu olarak tanımlanır. Bu tanım abdominal duvardan çıkarılmasını içermez. 1960'ların ortasından, 1980'lerin başına kadar geçen yıllarda sezaryen doğum oranı değişik ülkelerde % 5'ten daha az oranlardan,% 15'in üstüne kadar artmıştır. (Morrisan ve ark. 1982). Genel olarak doğum travması sezaryen seksiyoda, vagina! doğumdan çok daha az olasıdır (8). Bu çalışmada, kliniğimizde yapılan 9 yıllık doğum olgularına göre sezaryen oranı % 8.59'dur. Türkiye'de sezaryen istatistiği % 3.4-7.1 arasında değişmektedir (1 ). ABD'ndeki eğitim hastanelerinin obstetrik istatistiklerine göre % 4-9. 7 arasında değişmektedir (2). Bu oran son 10 yılda süratle artmıştır. Sezaryen oranındaki artışa karşılık, perinatal mortalite oram önemli derecede azalmıştır. Bu durum Avrupa klinikleri tarafından da bildirilmiştir. Çalışmamızda bildirdiğimiz % 8.59 sezaryen insidensi, ABD eğitim hastanelerinin, obstetrik istatistiğine, uymaktadır. Parkland Memorial Hastanesinde, sezaryen seksiyo insidansı, 1964 yılında %4.4, 1983 te %18.3 olmuştur. Ayrıca fetusa ait sezaryen endikasyonlarının da genişletilmesi sezaryen artışının sebebidir. Örneğin makat gelişlerinde sezaryen insidensi, İngiltere'de %59.1 dir. (3) Literatürde sezaryen ameliyatı endikasyonlarının ilk sırasını baş pelvis uygunsuzlukları almaktadır (2,3,4,5). Bizim olgularımızda da Tablo 6'da görüldüğü gibi ilk sırayı % 42,6 ile başpelvis uygunsuzlukları (dar pelvis) al- 46 -~-"------------ --~
MARAL- KURT- SÖZEN - BALIK mıştır. Bottoms ve arkadaşlarının 1980'de bildirdikleri sezaryen doğum endikasyonlarmda da ilk sıra % 33,4 ile dar pelvise aittir. Sezaryen olgularının ikinci sırasını% 19,73 ile plasenta previanın sezaryen olgularının, % 5,9-12'sini teşkil ettiği bildirilmiştir. Tablo 6'dıı görüldüğü gibi bizim olgularımızın üçüncü sırasını % 13,93 mükerrer sezaryen, bunu takiben situs prezentasyon anomalileri, fetal distres almaktadır. Munro Kerr's Operatif Obstetries' da (5) sezaryen indikasyonlarını; malprezentasyon % 10, mükerrer sezaryen % 11, fetal distres % 14 olarak bildirmiştir. Bizim sezaryen endikasyonlarımızın yüzde dağılımı, literatürde bildirilen oranlara yakındır. Plasenta previa oranının literatüre nazaran yüksek bulunmasını, sezaryene alınan olguların multipar yüzdesinin fazlalığına bağlamaktayız. Pritchard ve Hellman multiparlarda yapılan birincil sezaryen endikasyonlarının ilk sırasını, plasenta pravia ve ablasyo plasentanın teşkil ettiğini bildirmişlerdir. Bizim sezaryen olgularımızın Tablo 3'te görüldüğü gibi % 34'ünü 2-4 doğum yapmış multiparlar oluşturmaktadır. Sezaryende insizyon şekli olarak alt segment transvers insizyon tercih edilir. Tercih sebepleri; postoperatif infeksiyon ve ileus tehlikesini azaltması, insizyon yerinde uterus kontraksiyonlarının az olması, kan kaybının en az ve klasik insizyona göre iyileşme daha çabuk, -eski sezaryende skar rüptürü tehlikesinin klasik seksiyodan da- - - ha az olmasıdır. Biz de elgularımızın % 98,03'ünde alt segment transvers insizyonu uyguladık. Sadece % 1,97'sinde klasik insizyonu eski sezaryen nede- niyle (mesane ile aşırı yapışıklık) tercih ettik. Sezaryende, neonatal mortaliteyi, yani canlı doğurtulan ancak sonradan ölen bebek oranını, % 2.34 olarak tespit ettik. Neonatal mortaliteyi; literatürde Peel ve Chamberlain % 3,8 bildirmişlerdir (6). Neonatal ölüm sebepleri RDS, konjenital anomaliler ve prematüritedir (6). Sezaryende hastadan 28'ini kaybettik. Matemal mortalite oranımız % l,35'dir. Sezaryende maternal mortalite oranı% 0.4(7) ve% 0.17(7) olarak bildirilmiştir. Şüphesiz matemal ve perinatal mortalite ve morbidite açısından sezaryen doğum rizikolar içermektedir. Bunlar; anesteziye bağlı komplikasyonlar, şiddetli sepsis ve tromboembolik epizodlar olarak özetlenebilir. Sezaryen seksiyodan sonraki matemal morbidite, vagina! doğumdakinden daha sık ve şiddetlidir (Rubin ve arkadaşları 1981). Sezaryen doğumda morbiditenin yaygın nedenleri enfeksiyon, hemoraji ve üriner yol yaralanmalarıdır. Histolojik puerperal myometrit vaginal doğum yapanlarda % 2.5, seksiyo ile doğum yapanlarda ise % 27,85 oranında görülmektedir (9). Ölü doğum ve neonatal mortalite insidansı şüphesiz sezaryen seksiyonun altında yatan sebebe ve fetusun gestasyonel yaşına bağlı olacaktır. SONUÇ Sonuç olarak, ileride çok daha artması beklenen sezaryenle doğum oranını azaltmak için gerekli önlemlerin alınması gereklidir. Bunlar arasında: Eski sezaryenlere vaginal doğum olanağı tanınması, tokoliz altında eksternal versiyon, fetal distres tanısının daha objektif bulgulara dayandırılması sayılabilir. 47
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 KAYNAKLAR ı. Zeynep Kamil Tıp Bülteni: 1. Jineko~Patoloji Kongresi Tebliğleri, Cilt: 14, Sayı: 3 Taş Matbaası Istanbul, 1983, s.203-226. 2. Benson, R.C.: Current Obstetric Gynecologic Diagnosis Treatment, Lange Medical Publication, Los Altos, California 1976 p.823. 3. Danforth, D.N.: Textbook of Obstetrics and Gynecology, Second Edition, Harper Row, Publishers New York 1971p.3-24,692. 4. Hellman, L., Pritchard, S., Williams Obstetrics, fourteenth edition, Meredith Corparation, Newyork 1971, p.1163~69. 5. Myerscccough, P.P: Munro Kerrs Operatife Obstetrics, Ninth edition Bailliere Tindall~London, 1977, p.502~540. 6. Peel and Chamberlain: J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlt. (1968) 75, 1282. In Munro Kerrs Operative Obstetrics, London 1977, p.538-539. 7. Bayırlı, E., Üstünel, B. ve ark.: Zeynep Kamil Hastanesinde 1974-1982 yılları arasında sezaryen neticeleri, Zeynep Kamil Tıp Bülteni, sayı: 3, 1983, s.210. 8. Benedetti, T.J., Platt, L. Oruz in M.: Vaginal delivery after previous cesarean section for a nonrecurrent cause. Am. J. Obstet. Gynecol.142, 358, 1982. 9. Azziz F. Cumming J. Naegle R.C.: Acute myometritis and chorioamnioni tis during cesarean section of asymptomatic women. Am. J. Obse tet. Gyn. 1988, 159: 1137-41. 48 --- --------- Şf"-"'' ' ' ~.