PREMATÜR BEBEKLERDE GELİŞEN GERMİNAL MATRİKS KANAMALARI

Köksal Prematür Bebeklerde Gelişen Germinal Matriks Kanamaları 2013;1(3):248-10 PREMATÜR BEBEKLERDE GELİŞEN GERMİNAL MATRİKS KANAMALARI 1 Vaner Köksal, 1 Selim Kayacı, 1 Cihangir Ertürk, 2 Abdülfettah Tümtürk 1 Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilimdalı, Rize 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilimdalı, Kayseri Yazışma Adresi Dr.Vaner Köksal Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi 53100, Rize E-posta 1: vanerkoksal@hotmail.com E-posta 2: vaner.koksal@erdogan.edu.tr Tel: 0-(505) 521 23 61 Anahtar Kelimeler Prematürite, İntra serebral kanama, germinal matriks kanaması, intra ventriküler kanama, post hemorajik hidrosefali Özet Prematür bebeklerde görülen spontan intraserebral kanamaların %90 ını germinal matriks dokusundan kaynaklanan kanamalar oluşturmaktadır. Germinal matriks (GM) dokusu gebeliğin 8 28. haftaları arasında ortaya çıkar ve beyin korteksinin oluşmasını sağladıktan sonra kaybolur. Yüksek metabolik aktiviteye sahip olması nedeniyle hipoksiye çok duyarlıdır. Aynı zamanda vasküler yapısı ve hemodinamik otoregülasyonuda immatürdür. Bu dönemde doğmuş prematür ve özellikle düşük doğum ağırlıklı (1500 gr dan düşük) yenidoğanlarda, GM dokusunda çevresel nedenlerle kolayca germinal matriks kanaması (GMK) gelişebilmektedir. Kanama şiddetine bağlı olarak, klinik ciddi morbitide ve hatta mortaliteyle sonuçlanabilir. İntraventriküler ortama açılan GMK ları, aynı zamanda çocukluk çağı hidrosefalilerinin %10-15 ini, prematüre bebeklerdeki hidrosefalilerin ise %40-50 ni oluşturmaktadır. Konu bu özelliklerinden dolayı prematür yenidoğanların nörolojik gelişimi açısından çok önemlidir. Bu sebeplerle yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde GMK oluşmasına engel olmak için halen gerekli tedbirler alınmaya çalışılmaktadır. GİRİŞ GMK ları prematür yenidoğanlada en sık görülen intrakraniyal kanamalardır (1). GMK ları tek başına ciddi serebral hasara neden olabilirler. Ayrıca intra ventriküler (İV) ortama açılarak daha da komplike hale gelebilirler. İntra uterin hayatta aktif hücre proliferasyonu fazla olan germinal matriks bölgesi çok değerlidir. Prematür bebeklerde bu dokunun kan damarları ve kan dolaşımı otoregülasyonu tam gelişmemiştir. Yeterli sağlamlıkta olmayan damarlar hemodinamik değişikliklerden dolayı kolayca rüptüre olabilirler. Germinal matriks 36. gestasyon haftasından sonra regresyona uğrar. Bu nedenle gestasyon haftası ne kadar küçükse kanama riski o kadar fazladır (2). GMK patogenezinde çevresel ve genetik faktörlerin rolü üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Özellikle GMK nın önlenmesi konusu yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde oldukça önemli bir konudur. Çeşitli araştırmalarda GMK ının kız bebeklerde, siyah ırkta ve prenatal steroid kullanımında daha az, koryoamniyonit, asfiksi, sepsis, PDA varlığında ise daha sık oluşabildiği bildirilmektedir (3). Prematür bebeklerde bu çok sık görülen serebral kanama, Pediatrik Nöroşirurji açısındanda oldukça önemli bir konudur. Çünki düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde görülen germinal matriks kanaması sonrasında, gelişen hidrosefalinin tedavisinin en iyi nasıl yapılacağı yönünde halen görüş birliği yoktur. Bütün bu sebeplerle GMK lı olgular, yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde bakımları en zor hasta grubunu oluştururlar (4). Konu bütün bu özellikleri ile sunulmak istenmiştir. 248

GERMİNAL MATRİKS ANATOMİSİ GM lateral ventriküllerin lateral duvarlarında, duvarın hemen altında subependimal bölgede lökalizedir. Resim 1: Germinal Matriks anatomisi, kortikospinal traktus ve ventriküllerle ilişkisi. 1) İntravasküler faktörler; Genellikle çevresel şartlarla oluşurlar. a) Değişkenlik gösteren beyin kan akımı; Hiperkarbi, rutin bakım manevraları, bikarbonat infüzyonu, Patent Duktus Arteriozus (PDA), Ventilatörle boğuşma, hipovolemi, hipotansiyon, konvülziyon, hızlı sıvı yüklenmesi.. b) Artmış beyin kan akımı (BKA); trakeal aspirasyon sırasında ve Respiratuar Distres Sendromu nda (RDS) olguların takipneik solunumları sırasında BKA ve dolayısıyla kan basıncı artar. c)beyin venöz basıncının artması; venöz trombüs oluşması ile geriye doğru venöz göllenme oluşur. Dolayısıyla kan basıncı artar. d)bka nın azalması sonrasında; gelişen reperfüzyon hasarı (hipoksi, hipotansiyon, asidoz) e)trombosit ve koagülasyon bozuklukları 2) Vasküler nedenler; Kırılgan, immatür, yüksek oksidatif metabolizmaya sahip GM, mikrovasküler damar ağına sahiptir. İntra vasküler streslere karşı damar duvarının toleransı azalır. Gebeliğin 8-28. haftaları arasında nöronlar ve glia hücrelerinden oluşur. Bu hücreler özellikle beyin korteksine göç edecek olan hücrelerdir. GM gebeliğin erken döneminde daha çok nöronlardan, geç dönemde ise daha çok glia hücrelerinden oluşmaktadır (5,6). GM başlangıçta ventriküller boyunca genişler, 2. trimestırda kaudotalamik büyümeye başlar ve gebeliğin 32. haftasında oluşumu tamamlanır. GM in metabolik aktivitesi için gereken kan, ince ve frajil kapillerler ile gelir. Dokunun asıl beslenmesi foramen Monroe seviyesindeki Heubner arterinden gelen arteriollerden ve lateral striat arterin superior kısmının terminal dallarından sağlanır. Venöz dolaşım internal serebral ven yoluyla galen venine olur (5). GMK OLUŞMASINDA RİSK FAKTÖRLERİ Bir çok etken GMK ı patogenezini etkilediği için sınıflandırma ihtiyacı duyulmuştur. Bunlar (7,8); 3) Ekstravasküler faktörler; a. Prematür yenidoğanda vasküler dış destekte yetersizdir. b. Fibrinolitik aktivitedeki artış; mezenkimde bozulma, özellikle matriks damarlarının glial desteğinde bozulma. Ayrıca prenatal, natal ve postnatal dönemde değişen hormonal ve çevresel faktörler buna katkıda bulunurlar (9). PATOGENEZ Düşük doğum ağırlıklı (DDA) ( 1500gr) perinatal hipokside kalmış, preterm tüm yenidoğanlarda intra ventriküler kanama (İVK), serebral infarkt, PHH ve PVL gibi santral sinir sistemi (SSS) lezyonlarına eğilim artar. GM gestasyonun 32-34. haftasından sonra gerilediğinden GMK ve İVK özellikle prematüre bebeklerin problemidir ve doğum ağırlığı 1500 gramın altında, gestasyon yaşı 32 haftadan küçük bebeklerde % 40-50 oranında görüldüğü bildirilmektedir (10). Prematür yenidoğanların beyni aynı zamanda kan basıncı otoregülasyonundan yoksundur. Kan basıncı ve kan akımı değişikliklerinde beyinlerinde subepandimal bölgedeki GM damarlarının rüptüre olmasına veya metabolik aktivitesindeki ihtiyaçlarının fazlalığından dolayı da kolayca infarkta neden olabilir (11). Hasar periventriküler beyaz cevhere genişleyerek önemli nörolojik hasara neden olur. Bu şekilde oluşan beyaz cevher hasarına sıklıkla periventriküler lökomalazi adı verilir. Kan basıncındaki artışa neden olan pek çok faktör preterm bebeklerde GMK ile ilişkili bulunmuştur. Bunlar arasında klinik bakım ile ilgili rutin manüplasyonlar (trakeal aspi- 249

rasyon, rektal ısı ölçümü veya kan alma gibi rutin işler) sayılabilir (12,13). GM in periventriküler lokalizasyonu nedeniyle kanama transependimal olarak lateral ventriküler içine yayılabilir. İVK sonrası BOS taki kanın araknoid villusları tıkaması ile BOS emiliminin engellenmesiyle, BOS dinamiği bozulur, progresif ventriküler dilatasyon ile komünikan hidrosefali meydana gelmektedir. Bu nedenle böyle ortaya çıkan hidrosefaliye post hemorajik hidrosefali (PHH) adı verilir. Prematüre bebeklerdeki İVK sonrası gelişen PHH yüksek morbidite ve mortalite ile seyreder. Düşük doğum ağırlıklı (DDA) prematürelerdeki İVK görülme sıklığı %20-40 iken, bunların %65 inde PHH gelişebilmektedir. Grade 3 ve 4 GMK lı yenidoğanların %65-100 ünde PHH gelişebilmektedir (1,8,14-16). GMK+İVK prematüre bebeklerin mortalitesinde belirgin artışa neden olmaktadır. Solunum yetersizliği nedeniyle mekanik ventilasyona gereksinim duyan, gestasyonun 34. haftasından küçük prematüre bebekler GMK+İVK için en büyük risk grubunu oluştururlar (17). Pek çok çalışmada asfiksi ile GMK+İVK arasında ilişki olduğu ortaya konmuştur. Asfiksinin GMK patogenezinde major faktör olduğu aydınlatılmıştır. Asfiksiye bağlı hipotansiyon sonucunda serebral kan akımının azalması GM damarlarında iskemik hasarada yol açabilmektedir. Asfikside hipoksik iskemik kalp yetmezliği sonucu venöz basınç artar. Kan basıncında herhangi bir nedenle oluşan artış nedeniyle iskemik hasara uğramış bölgenin reperfüzyonu ya da hiperperfüzyonu sonrasında bu bölgedeki damarlar rüptüre olabilirler (18). Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde geç dönemde görülen nörolojik bozuklukların tek nedeni GMK+İVK değildir. Bebeğin karşı karşıya kaldığı iskemik lezyonlar ve ventrikül içi kanama sonucu gelişen hidrosefali de kalıcı nörolojik sekel riskini büyük ölçüde artırmaktadır (12). Özellikle perinatal asfiksi nedeniyle otoregülasyonu daha fazla bozulmuş bebeklerde durum daha da tehlikelidir (19,20). Serebral kan akımındaki dalgalanmaya ek olarak trombosit-kapiller fonksiyon ya da koagülasyon bozuklukları gibi faktörler de kanama patogenezine katkıda bulunurlar. Koagülasyon bozukluğu olan pretermlerde respiratuar disstres sendromu (RDS), asfiksi ve sepsis gibi diğer predispozan faktörlerin birlikte bulunması hemorajinin oluşmasını daha fazla kolaylaştırmaktadır (19). Pozitif basınçlı ventilasyon ile beyin kan akımı arasındaki ilişki önemli bir araştırma konusudur. Uygulanan pozitif basıncın toraksa yansıması ile venöz tıkanma ve düşük kardiak debi gelişmesi beyin kan akımını negatif yönde etkilemekte, bu da intrakraniyal kanamaların oluşumunu artırmaktadır. Bu olguların tamamında asıl mortalite nedeninin ise genellikle kanamadan ziyade mekanik ventilasyon yapılmasını gerektiren RDS, asfiksi, sepsis gibi birincil sorunlar olduğu bildirilmektedir (20,21). Prematür bebeklerde görülen kalıcı beyin hasarının sıklıkla asıl nedeni GMK ı ile birlikte oluşabilen İVK dır. Ayrıca periventriküler hemorajik infarkt, PHH ve periventriküler lökomalazi (PVL) olarak adlandırılan diğer patolojiler aslında GMK larının komplikasyonlarıdırlar. Sonuç olarak nörolojik sonuçlar geçirilen hemorajik veya iskemik parankimal hasarın boyutlarıyla ilişkili bulunmuştur (10,22,23). Nadiren GMK ı ve İVK zamanında doğan yenidoğanlarda da görülebilir. Matür yenidoğanlarda gerçekleşen İVK nın orjini genellikle koroid pleksusdur ve sıklıkla K vitamini eksikliğinde oluştuğu bildirilmektedir (6,24,25). GMK patogenezi tablo 1 de özetlenmiştir. Tablo1: GMK ı patogenezi. KLİNİK Klinik bulguları olgunun yaşı, kanamanın yeri, boyutu ve hidrosefalinin gelişim hızıyla yakından ilgilidir. Genişleyebilen bir kraniyuma sahip olan bir bebekteki klinik bulgular erişkindekinden çok farklıdır (26). İnfantlarda ventrikülomegali artmış kafa içi basınç artışı (KİBA) bulguları vermeden uzun süre yavaşca devam edebilir. Yeni doğanlarda hidrosefalinin kronik gelişimi farklı bulgulara neden olabilir (10,26). 250

a. Yenidoğan ve infantlarda baş çevresi (BÇ) büyümesi en belirgin bulgudur. Prematür bebeklerde BÇ de patlama tarzında büyümeler olabilir. Zamanında doğan bir çocukda BÇ i 33-35 cm dir. 1 yaşına geldiğinde ise 43-45 cm dir. BÇ eğrilerinde, BÇ artışını tespit etmek mümkündür. b. Baş ve göğüs çevresi (GÇ) arasındaki uyumsuzluk fark edilir. (normalde 1 yaşın sonuna kadar BÇ i GÇ den 1 cm büyüktür) c. İnfantil hidrosefalinin diğer önemli bir bulgusu ise ön fontanelin gergin ya da kabarık olmasıdır. Ancak fontanel bebek dik pozisyonda ya da 45 derece eğimli pozisyonda iken ağlamıyorken muayene edilmelidir. d. İnspeksiyonda skalp venlerindeki dolgunluk e. Palpasyonla sütürlerde ayrılma TANI 1. Ultrasonografi (USG); Hidrosefali şüphesi olan prenatal infantların tanı ve takibinde ilk uygulanabilecek tetkikdir. Özellikle yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatak başında uygulanabilmesi en büyük avantajıdır (26,29). Prematüre infantlarda hemorajinin belirlenmesinde, takibinde, komplikasyonların tanımlanmasını sağlar. Özellikle GMK ve PHH tanısı kolayca konulabilir. GM de oluşan kanamalar USG bulgularına göre yaptıkları hasarın şiddeti grade lenir (17). Bu gradelemeyi ilk yapan Papile ve arkadaşları; grade I kanama insidansını % 40, grade II %39, grade III % 27 ve grade IV %11 olarak bildirmişlerdir (17). Tablo 2 de USG e göre GMK larının sonografik görüntüleri ile oluşturulan grade lemesi gösterilmiştir. Tablo2: Klinik takiplerimizde USG ile belirlenen GMK larının örneklerle grade lemesi. f. MacEwen Belirtisi; Perküsyonla kraniyumda kırık testi hissi alınmasıdır. g. Parinaud fenomeni (yukarı bakış kısıtlılığı yada batan güneş manzarası); 3. ventrikülün genişlemesiyle suprapineal resesde basınç artışı ile kollikülus superiora direkt bası sonrası gelişir. h. Başını dik tutma kontrolünde gecikme, emmede azalma, kusma, uykuya meyilde artma, irritabilite, letarji gibi diğer belirti ve bulgulardır (26-28). i. Ek olarak frontal akson liflerinin ya da optik radyasyonun gerilmesine bağlı olarak gelişen görme bozuklukları daha ilerki yaşlarda farkedilir. Özellikle alt ekstremitelere giden uzun kortikospinal traktus lifleri ventriküllerin çevresinde bulunur, ventrikül genişlemesi ile bu lifler gerilir. Alt ekstremitelerde klonusa ve hipertonisiteye neden olur (18,29). j. Kraniyal sütürler ve fontanelleri kapanmış çocuklarda ise, hidrosefalinin neden olduğu KİBA a bağlı olarak akut olarak baş ağrısı, papil ödemi, kusma ve şuur değişikliği gelişirken, kronik safhada kişilik değişiklikleri, hafıza kaybı, okul başarısında düşme, irritabilite ve mental bozukluklar görülebilir. Çocuklarda, bebeklere nazaran konvülsiyonlar daha sık görülür. Hızla ilerleyen akut başlangıçlı tablolarda herniasyon belirtileri ortaya çıkar. 2. Bilgisayarlı Tomografi (BT); Hidrosefali tanısında kesin ve hızlı sonuç verebilmesinin yanısıra, hidrosefalinin uzun süreli takibinde kullanılmaktadır. GMK larının grade lerine göre BT görüntüleri tablo 3 de gösterilmiştir. Tablo3: USG ile GMK tanısı konulan olguların BT görünümleri. 251

şünülmektedir. Rouse ve arkadaşları gestasyon yaşı < 30 hafta olan ve 24 saat içinde doğum yapması beklenen gebelere verilmesinin prematüre bebeklerin serebral parankimini koruduğunu bildirmişlerdir. DiRenzo ise MgSO4 verilen gebelerin bebeklerinde daha az GMK-İVK olduğunu bildirmiştir (31). 3. Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG); Hidrosefaliye eşlik eden patolojiyi ve anatomik detayları yüksek bir görüntü kalitesi ile ve değişik planlarda gösterebilmesi ve BOS akımını dinamik olarak görüntüleyebilmesi gibi avantajları vardır. Sıklıkla sedasyon gerektirmesi ve uzun sürmesi ise yeni doğanlar için dezavantajlarıdır. 4. Sine MRG; BOS akış yollarında tıkanma seviyesini belirlemeye yarar. 5. 3D volumetrik T2 MR; olgunun BOS akım yolları hakkında net bilgi verir. 6. Kraniografi; küçük çocuklarda sütür seperasyonunu, daha büyük çocuklarda ise dövülmüş bakır görünümü ve sella tursika erozyonu görülebilmektedir (22). TEDAVİ GMK ları serebral ventriküller içerisine kolayca açıldıklarından, büyük intra serebral hematom oluşturmazlar. Ventrikül içerisine açıldıktan sonra hidrosefali oluşturmadıkça Nöroşirurji açısından tedavi gerekliliği yoktur. Ancak yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kanama oluşmadan alınabilecek tedbirler ile kanama oluştuktan sonrada kanama miktarının artıp İVK oluşmasına engel olabilecek tedbirler vardır. Bunlar; 1.Antenatalıkortikosteroidler Gestasyon yaşı 24-34 hafta olan prematüre bebeklere antenatal dönemde betametazon uygulanmasının mortaliteyi, respiratuvar distres sendromunu ve İVK riskini azalttığı bilinmektedir (30). 2. Magnezyum sülfat MgSO4 vasküler stabilizasyon yapması ve nöroprotektif etkileri nedeniyle nörolojik gelişimi olumlu etkilediği dü- 3. İndometazin İndometazin siklooksijenaz enzimini inhibe ederek prostaglandin sentezini azaltır. İndometazin serebral kan akımı üzerindeki otoregülasyonu arttırır. GM damarlarının matürasyonunu hızlandırır.gmk sıklığını ve şiddetini azaltır ancak uzun dönemde nörolojik gelişim üzerine etkisi saptanmamıştır (32). 4. Fenobarbital Kan basıncını stabilize etme ve serbest radikal hasarını azaltma hipotezi ile çalışılmıştır ancak fenobarbitalin GMK üzerine olumlu etkisi saptanmamıştır. İlacın kullanıldığı bebeklerde mekanik ventilasyon ihtiyacı artmıştır. Bu nedenlerle fenobarbital intraventriküler kanamaları önleme amaçlı kullanılmamaktadır (3). 5. Aktive Faktör VII Hemofili hastalarında kullanılan bir ilaçtır. Doku faktörüne bağlanarak koagülasyon kaskadını aktive ederek hemostazı sağlar. TDP tedavisine göre PT uzunluğunu daha etkin bir şekilde düzeltir. 6. E vitamini E vitamini serbest radikal hasarını azaltarak germinal matriksi hipoksik hasardan ve kanamadan koruyabilir. Cochrane meta analizlerinde GMK ve İVK yı azalttığı ancak sepsis riskini arttırdığı saptanmıştır (30). Hidrosefali oluştuktan sonra tedavisinde amaç KİB ı normal değerlere indirerek KİBAS krizlerini önlemek, beyin dokusu volümünü artırarak serebral parankim kalınlığını en az 3.5 cm ye ulaştırmak ve tedavi komplikasyonlarını minimalize etmektir. Young ve arkadaşları hidrosefalinin şiddeti ve kognitif fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Bu çalışmada beyin korteks kalınlığı <2cm ve başka bir SSS anomalisi olmayan çocuklarda IQ 80 in altında bulunmuştur. Beyin korteks kalınlığı 2.8cm e ulaştığında ise IQ dağılımı normale ulaşmaktadır. Bu nedenle 252

cerrahide amaç infantın 5 aylıktan önce en az 3 cm korteks kalınlığına ulaşmasını sağlamaktır. Beş ayı geçmiş yenidoğanlarda bu hedefe ulaşmak daha zorlaştığı için, cerrahi tedavinin gecikmeden uygulanması önerilmektedir (18,26). Prematür ya da DDA lı bebeklerde ise bir süre beklenmesi önerilmektedir. Burada amaç immün sistemin olgunlaşması, cilt altı subkutan dokunun oluşması ve abdomenin absorbsiyon kapasitesinin yeterli hale gelmesidir. Burada net bir ağırlık vermek zor ise de 1750 grama ulaşmış bebeklerin abdominal boşluğunun buraya olacak BOS drenajını absorbe edebilecek düzeye geldiği kabul edilmektedir (26). Enfeksiyon riski açısından ise <2000 gram olan bebeklerde riskin daha yüksek olduğu kabul edilmektedir (26). Bu nedenlerle şant cerrahisi için uygun ağırlık >2000 gr olduğu kabul edilerek, bebeklerin bu ağırlığa ulaşana dek beklenmesi önerilmektedir (23,26). Ayrıca PHH lı olgularda VPŞ tedavisi öncesinde BOS protein düzeyinin, obstriksiyon tarzında komplikasyonların minimum olması için, 200 mg/mlt den düşük olması gerektiği de bildirilmektedir (23). PHH gelişen olgularda uygulanabilecek tedavi yöntemleri tablo 4 de özetlenmiştir. Tablo4: GMK larının Tedavi yöntemleri Tablo 5: GMK+İVK sonrası gelişen hidrosefalide uygulanan tedavi yöntemleri. NON İNVAZİV TEDAVİ PHH nin medikal tedavisi; BOS üretimini azaltan ilaçları içerir. Etkin olarak hidrosefaliyi tedavi edecek bir medikal tedavi yöntemi henüz yoktur (8,26). 1- Diüretikler; a. Furosemid; Furosemid koroid pleksus apikal yüzeyindeki Cl- transportunu engelleyerek BOS üretimini %50 oranında azaltabilir, 1mg/kg/gün dozunda kullanılabilmektedir (33,34). b. Asetozolamid; enerji bağımlı BOS salınımını gerçekleştiren karbonik anhidraz ı inhibe eder, 100mg/ kg/gün dozunda kullanılabilmektedir (33,34). Bazı yenidoğan yoğunbakım ünitelerinde PHH i olan olgularda, istenmeyen etkilerine (asidoz, CO2 retansiyonu, elektrolit bozukluğu) rağmen sıklıkla kullanılmaktadırlar (23). 2- Steroidler: Deksametazon kullanımı, kanamanın neden olduğu ikincil hasarı ve hidrosefali ile oluşan ödemi tedavi etmek için denenmiştir. Ancak belirgin bir yararı görülmemiştir (23). CERRAHİ TEDAVİ A. Hidrosefalinin geçici kontrolü için yapılanlar. 1. Tekrarlayan LP; BOS alınarak kafa içi basıncı (KİB) normal düzeye indirilmeye çalışılır. Her LP sırasında alınan volüm farklılık (7-15 ml/kg/gün) gösterir. İşlemi günde 2-3 kez tekrarlamak gereklidir. Enfeksiyon riski bulunması ve kısa süreli uygulanabilen bir yöntem olması LP nin dezavantajlarıdır. Ayrıca, yüksek grade li İVK ların tedavisinde LP yeterli görülmemektedir. BOS yollarının kan ile tıkanması sonucu kominike tipteki PHH nin, nonkominike tipe dönüşmesi durumunda, serebral herniasyona neden olacağından LP yapılmamalıdır (35). 2. Ventriküler Tap; Her işlemde frontal lob yeni bir injüriye maruz kalır ve bu bölgede poronsefalik kistik alan oluşabilir. Prematüreler için her giriş enfeksiyon riskini daha da artırabilir. Yeterli ve kalıcı ventriküler dekompresyon sağlamadığından, efektif olması için günde 2 kez tekrarlanması gerektiği bildirilmektedir. 3. EVD; Lateral ventriküle konan bir drenle, 5-7 gün süre ile, 10-15ml/kg/gün drenaj yapılır. Yeterli BOS volümü alma da, tekrarlanan LP lerden daha etkin bir yöntem olması yanında intratekal ilaç uygulamasına da olanak sağlar. Kateterin distal ucu ilk insizyon yerinden yaklaşık 6-12 cm uzaklıktan, subkutan olarak çıkarılıp bir drenaj sistemine bağlanır. Bu sistem takılı olan olgularda gelişebilecek komplikasyonlar; overdrenaj, subdural higroma, 253

elektrolit ve protein kaybı ile menenjit şeklinde bildirilmektedir. Ayrıca özellikle enfeksiyon oranlarının (%3,5-27) yüksek olduğu bildirilmektedir (35,36). 4. Subkutan Ventriküler rezervuar; İnfantların kranyumundaki subgaleal mesafesi, BOS için kompansatuar bir havuz görevini yapmak için uygundur. Buna rağmen BOS drenajı subkutan bir valv aracılığı ile sağlanmaya çalışılır. Valvin 2-3 kez/gün pompalanması ve yine günde 3-4 kez aspirasyon yapılması gerekmektedir. Subkutan valvlerin neden olduğu komplikasyonlar; deri nekrozu, ventrikülit, şant enfeksiyonu, fistül ve subdural higroma dır (35,36). 5. İntraventriküler Fibrinolitik tedavi (Ürokinaz, Streptokinaz); Son yıllarda; streptokinaz, Ürokinaz veya doku plazminojen aktivatörü (tpa) gibi fibrinolitiklerin intraventriküler uygulanımı ile ilgili çalışmalar olmuştur (37,38). PHH deki BOS yolundaki kalıcı tıkanmayı önlemek için de kullanılmışlardır (39). Hedef; kanı uzaklaştırmaktır. Ancak etkin fibrinolitik tedavi için gerekli terapötik pencere henüz tam aydınlatılamamıştır. Çok invaziv ve deneysel olan bu girişimin, daha fazla sayıda olgu içeren ileri dönem çalışmalarına ihtiyacı olduğu bildirilmektedir (39). Fibrinolitik tedavinin zamanlaması en önemli faktördür ve erken uygulamanın tekrar kanama riskini çok fazla artırabildiği bildirilmektedir (40). Özellikle subkutanöz rezervuar ve EVD konulan olgularda, birlikte aynı sistemin içerisine verilerek denenmektedirler (38). Bütün bu metodların faydalarının yanında sakıncaları da vardır (35,36). Ayrıca hepsinin kalıcı hidrosefali oluşmasını engelleyici etkisi görülmemiştir. Prematür bir bebek için ventriküler tap veya EVD olsun her uygulama enfeksiyon riskini artırır (menenjit, ventrikülit). Dış ortama karşı açık bir kapı bırakır. Ayrıca yeterli, kalıcı ventriküler dekompresyon sağlamayabilirler. Aynı zamanda BOS ile vücuddan protein ve elektrolitlerin dengesiz kaybı oluşur. Kolay bozulabilen metabolik durumu olan yenidoğanlarda kompanse edemiyecekleri kayıplara yol açabilirler (35,36). B. Hidrosefalinin kalıcı kontrolü için yapılanlar. 1. Şant sistemleri; Hidrosefalinin gerçek cerrahi tedavi şeklidir. a. Ventrikülo subgaleal Şant (VSGŞ); DDA lı prematür yenidoğanlarda matürasyona kadar ulaşıncaya kadar serebral kortekslerini korumak amacıyla uygulanır. Son derece küçük bebeklerde VPŞ e göre çok daha az komplikasyonlara neden olduğu bildirilmektedir (4,41). Ventrikül içinden skalp altındaki subgaleal mesafeye uzanan kateter yoluyla BOS u drene ederler. b. Ventrikülo peritoneal Şant (VPŞ); BOS u ventrikül içinden peritona aktarır. c. Ventrikülo atriyal Şant (VAŞ); BOS u ventrikül içinden sağ atriuma aktarır. Periton yolu çalışmayan olgularda genellikle 2. tercih olarak kullanılmaktadır. d. Ventriküloplevral Şant. 2. Üçüncü ventrikülostomi; 3. Ventrikül içerisiyle interpedinküler sisterna arasında irtibatın kurulmasıdır. Böylece ventrikül içi ile subaraknoid boşluk birbirine bağlanmış olur. SONUÇ PHH i olan prematür yenidoğanların tedavisinde VPŞ en sık kullanılan yöntemdir. Ancak komplikasyonların fazlalığından dolayı BOS kan yıkım ürünlerinden temizleninceye, BOS protein miktarı 200 mg/mlt altına, hastanın vücut ağırlığı 2000 gramın üstüne çıkıncaya kadar VPŞ takılmasının ertelenmesi önerilmektedir (4,42). Erken VPŞ uygulanan olgularda şant enfeksiyonu ve şant tıkanması ihtimalinin çok yüksek olduğunu çoğu yazar vurgulamıştır (4,43,44). Prematür olgularda; hassas immün sistemlerinden dolayı şant enfeksiyonlarına yatkındırlar. BOS protein düzeyinin artmasından dolayıda şant tıkanmasına yatkındırlar. Bu sebeplerden dolayı bu olguların özel şant sistemlerine ihtiyaçları bildirilmektedir. Yinede VPŞ uygulaması yapılırsa, yüksek revizyon oranlarıyla komplike olacakları bildirilmektedir (44,45). Özellikle yenidoğan beynindeki KİB in düşüklüğü nedeniyle, orta basınçlı şanta karşı olan direnç, ventriküllerin aşırı genişlemesine yol açabileceği için, bu olgularda çok düşük basınçlı veya hatta valfsiz şant sistemlerinin kullanılması gerektiği hem tecrübelerimizle hem de literatürde bildirilmiştir (46). Bu olgularda VPŞ e bağlı oluşabilecek diğer komplikasyonlar özellikle çok ince cilt dokuları ve cilt altı dokusunun henüz gelişmemesinden kaynaklanır. Böylece cilt ülserasyonu, insizyonun açılması ile BOS kontaminasyonuna bağlı ventrikülit ve sepsis görülebilmektedir. Bundan dolayı VPŞ i tolere edemeyecek kadar küçük olgularda, tecrübelerimiz doğrultusunda VSGŞ ı önermekteyiz (4). GMK da prognozu etkileyen faktörler; 1. Olgunun yaşı; çok küçük yaşda prognoz kötü. 2. GMK ı grade i; grade 3-4 kötü 3. Doğum ağırlığı; DDA larda kötü 4. İVK ve PHH oluşması 5. Doğum sonrası akciğer problemleri yaşaması; Asfiksi de kötü. 254

6. Parankimal lezyon varlığı; Hidrosefaliden çok, beyin morfolojisi, perinatal iskemi, İVK ve ventrikülit gibi diğer faktörlere de bağlıdır. Beyin yapısal olarak normal ise, hidrosefali nedeniyle beyin dokusu aşırı derecede komprese edilmiş olsa bile, tedavi sonrası prognoz genellikle iyidir. Eğer beyin parankimi matür değilse, hidrosefali en kısa sürede tedavi edilse bile, prognoz tatmin edici olmaktan uzaktır. 7. BOS basıncının yüksek olması 8. Tekrarlayan konvülsiyonlar; Ağır generalize Epilepsi olması 9. Hidrosefaliye sekonder kortikal doku azlığı REFERANSLAR 1. Apak S: İntrakranial kanamalar. In: Dağoğlu T (ed) Neonatoloji. Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul; 2000; 587. 2. Volpe J. Intracranial hemorrhage: Neurology of the newborn. 5th edition. Philadelphia W.B Saunders Co. 2008; 481-588. 3. Bassan H. Intracranial hemorrhage in the preterm infant: Understanding it preventing it Clin Perinatal 2009; 36: 737-762. 4. Köksal V., Öktem S. Ventriculosubgaleal shunt procedure and its long-term outcomes in premature infants with post-hemorrhagic hydrocephalus. Childs Nerv Syst. Nov; 2010; 26(11):1505-15. 5. Andrew Leung, Omar Islam; Germinal Matrix Hemorrhage. emedicine, September, 2005 6. Armstrong DL, Sauls CD, Goddard-Finegold J. Neuropathologic findings in short-term survivors of intraventri cular hemorrhage. Am J Dis Child 1987;141:617 21. 7. Saim Kazan, Aşkın Güra, Tanju Uçar, Emre Korkmaz, Hakan Ongun, Mahmut Akyuz: Hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in preterm and low birth weight infants: analysis of associated risk factors for ventriculoperitoneal shunting. Surgical Neurology 2005; 64 S2:77 S2:81 8. Elke H. Roland, Alan Hill: Germinal matrix intraventricular hemorrhage in the premature newborn; management and outcome. Neurol Clin N Am 21 (2003) 833 851 9. duplessis AJ. Posthemorrhagic hydrocephalus and brain injury in the preterm infant: dilemmas in diagnosis and management. Semin Pediatr Neurol 1998;5:161 79. 10. Mc Intire DD, Bloom SL, Casey BM, et al. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999;340:1234 8. 11. Paneth, N., Pinto, M.J., Gardner, J.: Incidence and timing of germinal matrix hemorrhage-intraventricular hemorrhage in low birth weight infants. Am J Epidemiol 1993; 137:1167. 12. Dykes, F.D., Dumber, B., Lazarra, A. et al.: Post hemorhagic hydrocephalus in high risk preterm infants, natural history, management and long term outcome. J.Pediatr 1989; 114:611. 13. Fujimura, M., Salisbury, D.M., Robinson, R.D. et al.: Clinical events relating to intraventricular hemorrhage in the newborn. Arch Dis Child 1979; 54:409. 14. Brian K. Willis Cherukuri Ravi Kumar Esther L. Wylen Anil Nanda: Ventriculosubgaleal Shunts for Posthemorrhagic Hydrocephalus in Premature Infants, Pediatr Neurosurg 2005;41:178 185 15. Pryds O, Greisen G, Lou H, Friis Hansen B. Heterogeneity of cerebral vasoreactivity in preterm infants supported by mechanical ventilation. J Pediatr 1989;115:638 45. 16. Murphy BP, Inder TE, Rooks V, Taylor GA, Anderson NJ, Mogridge N, et al. Posthemorrhagic ventricular dilatation in the premature infant: natural history and predictors of outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87:F37 41. 17. Papile LA; Burstein J; Burstein R; Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 1978 Apr;92(4):529-34 18. Milhorat TH. Hydrocephalus: Pathophsiology and clinical features. Neurosurgery. (Ed. S.Rengachary, R.Wilkins), 1985; 2135-2139. 19. Ment, L.R., Alistair, G.S.P, Ehrenkranz, R.A., et al.: Risk factors for early intaventricular hemorrahge in low birth weight infants. J Pediatr 1992; 12: 776. 20. Zeliha AKDOĞAN, Fahri OVALI, Nedim SAMAN- CI, Türkan DAĞOĞLU: Prematür bebeklerdeki İVK nın mortalite ve morbiditesi. İstanbul Tıp Fak Mecmuası 2003; 66;1. 21. Nehama Linder, Orli Haksin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince: Risk Factors for intraventricular Hemorrhage in Very Low Birth Weight Premature Infants: A Retrospective Case-Control Study. Pediatrics;2003; 111;e590-e595. 255

22. Detwiler PW, Porter RW and Rekate LH. Hydrocephalus-clinical features and management. İn: Choux M, Di Rocco C, Hockley AD (eds). Pediatric Neurosurgery (1st ed) 1999; 12: 253-71 23. Horinek D, Cihar M, Tichy M; Current methods in the treatment of posthemorrhagic hydrocephalus in infants; Bratisl Lek Listy 2003; 104(11): 347-351 24. Counsell SJ, Maalouf EF, Rutherford MA, et al. Periventricular hemorrhagic infarct in a preterm neonate. Eur J Paediatr Neurol 1999;3: 25 8. 25. Leviton A, Pagano M, Kuban KCK. The etiologic heterogeneity of intracranial hemorrhages in preterm newborns. Pediatr Neurol 1988;4: 274. 26. Oğuz Çataltepe, Hidrosefali: Sınıflama, Patofizyoloji, Klinik ve Tedavi, Temel Nöroşirurji Ders kitabı 2005; 2. Cilt, 1446 1454. 27. Albright AL: Hydrocephalus in Children. Rengachary SS, Wilkins RH(ed), Principles of Neurosurgery 1. baskı: Wolfe, 1994:6.1-6.23 28. Mark S. Greenberg MS; Handbook of Neurosurgery, 1996; 224-247. 29. Chapman PH. Hydrocephalus in childhood. Youman s Neurological Surgery. Third ed. 1990; 1236-1298. 30. İpek Akman, Nilüfer Galip. Pretermde Germinal Matriks intraventriküler Kanama. İst Tıp Fak Derg 2011; 74: 2. 31. Di Renzo GC, Mignosa M, Gerli S, Burnelli L, Luzi G, Clerici G, Taddei F, Marinelli D, Bragetti P, Mezzetti D, Della Tore B, Fantauzzi A, Lungarotti MS. The combined maternal administration of magnesium sulfate and aminophylline reduces inraventricular hemorrhage in very preterm neonates. Am J Obstet Gynecol 2005;192:433-438. 32. Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic indomethacin for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2003;88; 464-466 33. Kennedy CR, Ayers S, Campbell MJ, Elbourne D, Hope P, Johnson A. Randomized, controlled trial of acetazolamide and furosemide in posthemorrhagic ventricular dilation in infancy: follow up at 1 year. Pediatrics 2001; 108(3): 597-607 34. İnternational PHVD Drug Trial Group. İnternational randomized controlled trial of acetazolamide and furosemide in posthemorrhagic ventricular dilatation in infancy. Lancet 1998; 352: 433-440. 35. Fulmer, Benjamin B. M.D.; Grabb, Paul A. M.D; Neonatal Ventriculosubgaleal Shunts; Neurosurgery Volume 47(1) july 2000 p80-84 36. Roger J.Hudgins, William R. Boydston, Carita L.Gilreath; Treatment of Posthemorrhagic Hydrocephalus in the Preterm İnfant with a Ventricular Access Device; Pediatr Neurosurg 1998; 29:309-313 37. Whitelaw A,Rivers RP, Creighton L, Gaffney P. Low dose intraventricular fibrinolytic treatment to prevent posthaemorrhagic hydrocephalus. Arch Dis Child 1992; 67 (1):12 38. Luciano R, Velardi F, Romagnoli C, Papacci P, De Stefano V, Tortorolo G. Failure of fibrinolytic endoventricular treatment to prevent neonatal post-haemorrhagic hydrocephalus. A case-control trial. Childs Nerv Syst 1997; 13 (2):73-76 39. P Chumas, A Tyagi, J Livingston. Hydrcephalus What s new? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F149 154 40. Whitelaw A, Pople I, Cherian S, Evans D, Thoresen M. Phase 1 trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in newborn infants by drainage, irrigation and fibrinolytic therapy. Pediatrics 2003; 111 (4): 759-765 41. Köksal V., Öktem İ. S. Basit Ama Güvenilir Bir Teknik: Ventrikülosubgaleal Şant. Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 32(4):305-310, 2010.,42. Andrea Reinprecht, Wolfgang Dietrich, Angelika Berger, Gerhard Bavinzski, Manfred Weninger, Thomas Czech: Posthemorrhagic hydrocephalus in preterm infants: long-term follow-up and shunt-related complications. Child s Nerv Syst 2001; 17: 663 669 43. Anwar M, Doyle AJ, Kadam S, Hiatt IM, Hegyi T. Management of posthemorrhagic hydrocephalus in the preterm infant. J Pediatr Surg 1986; 21: 334 337 44. Heep A, Engelskirchen R, Holschneider A, Groneck P. Primary intervention for posthemorrhagic hydrocephalus in very low birthweight infants by ventriculostomy. Child s Nerv Syst 2001; 17: 47 51. 45. Benzel EC, Reeves JP, Nguyen PK, Hadden TA. The treatment of hydrocephalus in preterm infants with intraventricular haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 1993; 122: 200 203. 256

46. Vinchon M, Lapeyre F, Duquennoy C, Dhellemmes P. Early treatment of posthemorrhagic hydrocephalus in low-birth-weight infants with valveless entriculoperitoneal shunts. Pediat Neurosurg 2001; 35 (6): 299-304 257