Plevral Efüzyonda Tedavi Uygulamaları

BÖLÜM 20 Plevral Efüzyonda Tedavi Uygulamaları Mahmut Tokur Şevki Mustafa Demiröz Naime Tokur Giriş Plevral aralıkta her türlü sıvı toplanması olarak tanımlanan plevral efüzyon, solunum fonksiyonlarını bozacak düzeye ulaştığında acil müdahale gerektirir. Plevral efüzyonlarda etiyolojiye yönelik tedavi esas olduğundan, öncelikle torasentezle örnekleme yapılması gerekmektedir. Transüda ile eksüda ayrımı etiyolojiyi belirlemede yönlendiricidir. Aynı şekilde plevral efüzyonun tek veya çift taraflı olması ayırıcı tanıda belirleyicidir (1). Plevral efüzyonlar etiyolojilerine göre benign ve malign olarak sınıflandırılır. Tüm çabalara rağmen kesin tanı konulamayan %10 luk benign plevral efüzyonda altta yatan bir tümör olabileceği düşünülmelidir (2). Plevral efüzyonun etiyolojisi, oluşum mekanizmaları ve tanısal uygulamalar bu kitabın ilgili bölümlerinde tartışılmıştır. Bu bölümde, erişkin ve pediyatrik yaş grubundaki hastalarda plevral efüzyonun tedavisine yönelik uygulamalar konu edilecektir. Erişkin Hastalarda Plevral Efüzyon Tedavisi Benign Plevral Efüzyonlarda Tedavi Benign plevral efüzyonlar (Tablo 1) çoğunlukla sistemik hastalıklardan kaynaklandığı için tedavileri de primer etiyolojiye yöneliktir. 199

200 Mahmut Tokur Şevki Mustafa Demiröz Naime Tokur Tablo 1: Benign Plevral Efüzyon Nedenleri (3) Sık Nedenler Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY) Siroz Periton Diyalizi Transüda Hipoalbüminemi Eksüda İnfeksiyonlar (Bakteriyel, Tüberküloz) Cerrahi Sonrası Efüzyonlar Pulmoner Emboli* İlaca Bağlı Kollajen Vasküler Hastalıklar Asbeste Bağlı Efüzyonlar *Hem transüda hem eksüda niteliğinde efüzyona neden olabilir. Daha Nadir Nedenler Perikardiyal Hastalık* Nefrotik Sendrom Ürinotoraks Miksödem Santral Venöz Oklüzyon Atelektazi Amiloidoz* İnfeksiyonlar (Fungal, viral, parazitik, aktinomikoz, nokardia ) Gastrointestinal/abdominal hastalıklar Reaktif efüzyon veya subfrenik, karaciğer, dalak apsesinden yayılım Özofageal perforasyon Pankreatit Şilotoraks Hemotoraks Meigs Sendromu Transüdatif Plevral Efüzyonlar Transüdatif efüzyonlarda plevralar, akciğer parankimi ve damar duvarlarında hasar olmaksızın hidrostatik ve/veya onkotik basınç değişiklikleri sonucu fizyolojik plevral sıvıya benzer kompozisyonda sıvı birikimi olur. Bazı özel durumlar hariç basınçlar normale döndürülürse sıvı kendiliğinden absorbe olur (4). Konjestif Kalp Yetmezliği Tüm plevral sıvıların yaklaşık %35-40 ı, transüdaların %70 i konjestif kalp yetmezliğine (KKY) bağlıdır. KKY de plevral sıvı genellikle bilateral olur ve sağ plevral yüzey alanı daha geniş olduğundan sağda biraz daha fazladır. KKY de sol kalp kontraktilitesini artırmak veya diüretik kullanımı, plevral efüzyonun yok olmasını sağlar. Sıvının nefes darlığına yol açacak kadar fazla olması, yan ağrısı ve ateş varlığı, sıvının bir tarafta belirgin şekilde daha fazla olması durumlarında torasentez yapılmalıdır. Etkin

BÖLÜM 20 Plevral Efüzyonda Tedavi Uygulamaları 201 tedaviye rağmen gerilemeyen ve solunum sıkıntısına neden olan sıvı varlığında sıvı tamamen drene edildikten sonra plörodez düşünülebilir. Nadiren kalıcı plevral kateter veya plöroperitoneal şant gerekebilir (2-4). Perikardiyal Hastalık Hastalığın niteliğine ve beraberinde kalp yetmezliği olup olmamasına göre transüda veya eksüda özelliğinde efüzyona neden olabilir. Efüzyonun, perikardiyal inflamasyonun komşu plevraya yayılması nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Bazı durumlarda (malignite, tüberküloz) eşzamanlı olarak perikard ve sol plevra tutulumu olabilir. Perikardiyal hastalığa bağlı sıvı genel olarak solda (özellikle akut perikarditte) gelişir. Kalp yetmezliğinden farklı olarak genellikle hastada dispne ve plöretik göğüs ağrısı vardır. Perikardit veya perikardiyal tamponad bulguları da bulunabilir. Çok ileri derecede olup nefes darlığına yol açmadığı sürece sıvı için özel tedavi uygulanması gerekli değildir, altta yatan perikardiyal hastalığın tedavisi yeterli olur (3). Hepatik Hidrotoraks Karaciğer sirozlu olguların %5-7 sinde daha çok sağda (~%85) olmak üzere asit sıvısının plevral aralığa geçişi ile (>%80) ya da asit belirgin olmadan da hepatik hidrotoraks gelişir. En çok kabul gören teori asit sıvısının küçük diyafragmatik defektlerden plevral aralığa sızmasıdır. Esasen siroz kliniği mevcuttur, efüzyon miktarına göre belirgin dispne olabilir. Spontan bakteriyel ampiyem gelişebilir ve oldukça mortal seyreder (~%20). Kesin tedavisi karaciğer nakli veya nakle kadar köprü tedavisi olarak transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) uygulamasıdır. Bu hastalarda tekrarlayan torasentezler denenebilir, ancak devamlı protein ile elektrolit kaybına yol açabilir. Bu hastalarda koagülopati varlığı nedeniyle infeksiyon ile kanama riski de vardır. Medikal tedavi yanında plörodez uygulanabilir ama devamlı sızan sıvı nedeniyle başarı oranı düşüktür. Aynı seansta VATS ile diyafragmatik defektlerin onarımı ve plörodez uygulanabilir (3,4). Diğer Nedenler Nefrotik sendromlu hastaların %20 sinde plevral sıvı gelişebilir, bu hastalarda pulmoner tromboemboli insidansı da yüksektir (%25). Bu vakalarda plazma onkotik basıncının düzeltilmesiyle sıvı geriler. Periton diyalizinde de daha çok erken dönemlerde olmak üzere plevral sıvı gelişebilir. Hipotiroidizm, hipoalbüminemi gibi durumlarda ise plevral sıvı medikal tedaviyle geriler. Tüm bu durumlarda medikal tedaviye rağmen sebat eden ve dispneye neden olan sıvı varlığında plörodez veya diyafragmatik defektlerin tercihen VATS ile cerrahi onarımı gerekebilir, ancak kalıcı başarı altta yatan sıvı nedenlerinin de kontrol altına alınmasına bağlıdır (4).

202 Mahmut Tokur Şevki Mustafa Demiröz Naime Tokur Eksüdatif Plevral Efüzyonlar Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyem: Bakteriyel pnömoni, akciğer apsesi ve bronşektazi gibi pulmoner infeksiyonları takiben ortaya çıkan sıvılara parapnömonik efüzyonlar (PPE) denir (5). PPE genellikle bakteriyel pnömoniyi komplike eder (%20-60) ve eksüdatif plevral efüzyonların en sık nedenidir. Pnömoni ile ilişkili sıvılar basit PPE, komplike PPE ve ampiyem olarak üçe ayrılır. Basit PPE ler altta yatan pnömoni nedeniyle gelişen plevral inflamasyona ikincil vasküler geçirgenlik nedeniyle oluşan genellikle steril ve az miktardaki sıvılardır. Bu sıvıların çoğu antibiyotiklerle rezorbe olurken, yaklaşık %5-10 unda sıvı rezorbe olmaz (komplike PPE), plevral aralık enfekte olur, plevral aralıkta püy karakterinde sıvı yani ampiyem ortaya çıkar. Özellikle antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen pnömoni hastalarında ampiyemden şüphelenilmelidir. Kronik alkol kullanımı, intravenöz ilaç bağımlılığı ve daha genç yaşlar (<60) pnömoni hastalarında plevral infeksiyon gelişimi için bağımsız risk faktörleridir. Çoğu hastada ateş, prodüktif öksürük, göğüs ağrısı, lökositoz ve inflamatuar belirteçlerde artış vardır. Ampiyem gelişen pnömoni vakalarında hastanede yatış uzamakta, mortalite artmaktadır. Bu yüzden parapnömonik sıvılar erken saptanmalı, uygun antibiyotikler verilmeli ve gerekirse drene edilmeli, ampiyeme dönüşmesi engellenmelidir (3,6). Plevral infeksiyonların tedavisinin iki temel ilkesi uygun antibiyotik tedavisi ve erken drenajdır. PPE gelişen hastalarda cerrahi tedavi gerekliliği %15 ile %68 arasında değişir. Ampiyemle eşzamanlı hastalığı olanlarda mortalite %58 e kadar çıkmaktadır. Cerrahi tedavide tüp torakostomi, açık drenaj, VATS ile debridman ya da plevral dekortikasyon uygulanır. Bu yöntemlerin seçiminde henüz bir görüş birliği sağlanamamıştır. Eksüdatif fazda fibrozis öncesi pürülan sıvının drenajı; fibrinopürülan fazda fibröz septaların açılması ve püy, sıvı ve debrisin drenajı; organizasyon fazında ise akciğer kompliyansının sağlanması için dekortikasyon gerekmektedir (1,3,7). İlk değerlendirmede üç klinik soru önemlidir: 1) Plevral boşluk drene edilmeli midir? 2) Nasıl drene edilmelidir? 3) Fibrinolitik kullanılmalı mıdır? Tablo 2 de ACCP nin üzerinde anlaşmaya vardığı parapnömonik efüzyonların drenaj gereksinimine göre sınıflandırılması gösterilmektedir (8). İlk olarak genellikle tüp torakostomi uygulanır. Mümkünse görüntüleme eşliğinde ve hedefe yönelik uygulama yapılmalıdır. Geniş serileri değerlendiren yayınlarda göğüs tüpü çapının tedavide belirgin fark oluşturmadığı, genellikle Seldinger yöntemiyle yerleştirilen ufak çaplı tüplerde ( 16F) ağrı ve komplikasyon sıklığının daha az olduğu bildirilmiştir (9). Tedaviye klinik yanıt olmayan (devam eden ateş ve infeksiyon belirteçlerinde artışın devamı) hastalarda başka bir sepsis odağının (örneğin akciğer apsesi) veya başka bir poşun varlığını araştırma amacıyla BT çekilebilir. Eğer farklı poşlar varsa görün-

BÖLÜM 20 Plevral Efüzyonda Tedavi Uygulamaları 203 Tablo 2: ACCP nin Plevral İnfeksiyonlara Göre Drenaj Önerileri (8) Plevral Plevral Sıvı Efüzyon Aralığın Bakteriyoloji Evresi Torasentez/ Niteliği Kimya Drenaj I (Basit PPE) Minimal, serbest sıvı (lateral dekübitde <10 mm) Kültür ve Gram sonucu bilinmiyor ph bilinmiyor Hayır / Hayır II (Basit PPE) III (Komplike PPE) Hafif-orta serbest sıvı (lateral dekübitte >10 mm ama bir hemitoraksın yarısından az) Çok miktarda serbest sıvı (bir hemitoraksın yarısından fazla); loküle efüzyon; beraberinde kalınlaşmış plevra Kültür ve Gram negatif Kültür veya Gram pozitif ph>7.2 veya Glikoz>60 ph<7.2 veya Glikoz<60 IV (Ampiyem) Püy Testler belirtilmemiş Evet / Hayır Evet / Evet Evet / Evet tüleme eşliğinde ikinci bir göğüs tüpü yerleştirilebilir veya intraplevral fibrinolitik uygulaması ya da cerrahi seçenekler değerlendirilir (3). İntraplevral fibrinolitik tedavinin değerlendirildiği randomize MIST-1 (Multi-center Intrapleural Sepsis Trial-1) ve MIST-2 çalışmalarında tek başına tpa veya streptokinazın mortalite, cerrahi gereksinimi, hastanede yatış süresi ve radyolojik iyileşme üzerinde yararı gösterilememiştir. Ancak tpa ve DNaz ın birlikte kullanımının plevral infeksiyonu ortadan kaldırdığı, hastane yatış süresini kısalttığı ve hastaların %95 ini cerrahiye gerek kalmadan iyileştirdiği öne sürülmektedir (3). Uygun medikal tedavi ve drenaj uygulamalarına rağmen sepsis tablosu devam ediyorsa cerrahi düşünülmelidir. VATS veya torakotomi uygun plevral debridmana, tüm lokülasyonları parçalamaya ve tüm sıvının tahliyesine olanak verir. Bu sayede akciğer tam ekspanse olur ve infeksiyöz süreç sonlanır. Günümüzde VATS tüp to-

204 Mahmut Tokur Şevki Mustafa Demiröz Naime Tokur rakostomi veya fibrinolitik tedaviye dirençli komplike parapnömonik efüzyon veya ampiyemlerde kullanılmaktadır. VATS nin fibrinolitik tedaviden daha etkili olduğu ve torakotomi kadar etkin ancak daha az invazif olduğuna dair randomize çalışmalar mevcuttur. VATS ile debridman erken dönem ampiyem tedavisinde ideal bir cerrahi seçenektir. VATS de torakotomiye dönme oranı %3,1-40 arasındadır. VATS de daha kısa ameliyat süresi, tüpün daha kısa sürede çekilmesi ve daha kısa postoperatif hastanede kalış süresi bildirilmiştir. Dolayısıyla VATS komplike PPE ve ampiyem tedavisinde etkin ve güvenli bir yöntemdir. Açık cerrahi de aynı sonuçları sağlamakla birlikte, VATS daha az invazif bir yöntemdir (10). Peki, cerrahi için zamanlama nasıl belirlenmelidir? Literatüre göre fibrinopürülan ampiyemin organize safhaya geçmesi belirtilerin başlangıcından itibaren 8-10 gün içinde olur. Ayrıca plevral infeksiyon sürecinin 10-14 günden uzun süredir devam ettiği bilinmekteyse akciğerin tuzaklanmasından da şüphelenilmesi gerekir. Sekiz yıllık bir süre içinde VATS ile tedavi edilen 120 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada Chung ve ark., belirti süresi 4 haftadan az olan hastaların göğüs tüpü kalma süresi, postoperatif hastanede kalış süresi, operasyon zamanı ve uzamış hava kaçağı oranının 4 haftanın üzerinde semptomu olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğunu göstermişler ve semptom süresinin ampiyemde cerrahi kararı vermede önemli bir preoperatif faktör olduğunu belirtmişlerdir (11). Tüberküloz Plörezi Plevral efüzyon TB nin en sık ekstrapulmoner manifestasyonlarındandır. Endemik ülkelerde TB plörezi TB si olan hastaların %25 inden çoğunda görülür ve eksüdatif plevral efüzyonların en sık nedenlerindendir. Hem primer infeksiyondan birkaç ay sonra hem de latent infeksiyonun reaktivasyonundan sonra görülebilir. Bir subplevral parankimal kazeöz odağın plevral aralığa rüptürünü takiben mikobakteriyel proteine karşı gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu ile gelişir. Çoğunlukla unilateraldir ancak değişen oranlarda olabilir. Genellikle kendiliğinden resorbe olur, ancak yine de antimikobakteriyel tedavi başlanır çünkü tedavi edilmeyen hastaların %65 inde 5 yıl içinde aktif TB gelişebilir. Hastaların %16 sında efüzyonda paradoksal artış olabilir, terapötik drenaj uygulanabilir (3). Tüberküloz plörezide kesin tanı balgam, plevra sıvısı veya plevra biyopsi örneğinde tüberküloz basilinin gösterilmesi ya da plevra dokusunun histopatolojik incelemesi ile kazeifikasyon nekrozu bulunan granülomatöz inflamasyonun saptanmasıyla konulmaktadır. Ancak bazı olgularda tanısal amaçlı birçok girişim yetersiz kalmaktadır. Bu amaçla yapılan VATS de plevral aralığın tümü incelenebilmekte, varsa yapışıklıklar giderilip, akciğerin ekspansasyon durumu değerlendirilerek gerektiğinde kısmi dekortikasyon uygulanabilmekte ve plevral nodüllerden yüksek tanısal oranlı biyopsiler elde edilebilmektedir (12).

BÖLÜM 20 Plevral Efüzyonda Tedavi Uygulamaları 205 Pulmoner Emboli Sık rastlanılan bir plevral efüzyon nedenidir ve pulmoner BT-anjiyoda embolisi olan hastaların yarısından çoğunda saptanır. Plevra veya akciğer kapillerlerinde geçirgenlik artışının sıvı birikimine neden olduğu düşünülmektedir (13). Genellikle az miktarda sıvı birikimi olduğundan ve bu hastalar antikoagülan kullandıklarından torasentez önerilmez. Tanı konulamamış tüm plevral efüzyonlarda pulmoner emboli de akla getirilmelidir. Malign Plevral Efüzyonlarda Tedavi Tüm plevral efüzyonların yaklaşık %22 sini oluşturan malign plevral efüzyon, malign tümörlerin doğrudan komşuluk yoluyla veya hematojen yolla plevraya yayılmasıyla oluşur ve plevral doku ya da sıvıda malign hücrelerin saptanmasıyla tanı alır. MPE plevranın primer tümörlerine bağlı olabileceği gibi, çoğunlukla intratorasik ya da ekstratorasik organ tümörlerinden metastaz yoluyla oluşur (14). Plevral sıvıda veya pariyetal plevrada malign hücrelerin varlığının gösterilmesi yaygın ve ileri evre hastalığı gösterir. Metastatik plevral hastalık erkeklerde en sık akciğer kanserine (%50), kadınlarda ise meme kanserine (%40) sekonderdir (Tablo 3) (15). Bu hastalarda yaşam beklentisi çok kısadır. Yapılan bir çalışmada beklenen ömür 3,1±0,5 ay olup, medyan sağkalım 2,2 ay olarak bulunmuştur. Hastaların %54 ü ilk bir ay içinde, %84 ü ise altı ay içinde kaybedilir. Cerrahi dışı yöntemlere (kemoterapi, radyoterapi) iyi yanıt veren malign hastalıklarda tedaviyle birlikte efüzyon da geriler. Lenfomalardan kaynaklanan şilotoraks veya plevral efüzyon ve küçük hücreli akciğer kanserinden kaynaklanan plevral efüzyon bu grupta kabul edilir. Dispne ve plöretik göğüs ağrısı en sık semptomlardır. Çoğu hastada kilo kaybı, iştahsızlık ve bulantı gibi sistemik semptomlar da bulunur (2,15). Terapötik Torasentez Malign plevral efüzyonlarda (MPE) torasentez ve aspirasyonla drenaj sağlanıp semptomatik tedavi uygulanabilir ancak genellikle haftalar içinde rekürrens olur. Dolayısıyla Tablo 3: Malign Plevral Efüzyonların Cinsiyete Göre En Sık Nedenleri (2) Erkek Kadın Akciğer Kanseri Meme Kanseri Lenfoma / Lösemi Genital Sistem Tümörleri GIS Tümörleri Akciğer Kanseri Genitoüriner Sistem Tümörleri Lenfoma / Lösemi Melanom GIS Tümörleri

206 Mahmut Tokur Şevki Mustafa Demiröz Naime Tokur bu hastalara plörodez ve kalıcı kateter uygulanması önerilir. Çok düşkün hastalarda plörodez, VATS ye uygun olmayan veya dekortikasyona uygun olmayacak şekilde akciğerin hapsolduğu hastalarda kalıcı kateter daha uygun bir seçim olacaktır (15). Plörodez Çok düşkün, hapsolmuş akciğeri olan ve hayat beklentisi çok kısa hastalar haricinde plörodez, tekrarlayan torasentezlere üstündür. Steril talk, tetrasiklin, bleomisin veya doksisiklin gibi bir sklerozan ajan kullanılabilir. Talk bunlar arasında en sık kullanılan ve başarı oranı en yüksek olan ajandır. Plörodezin etkin olabilmesi için visseral ve pariyetal plevranın karşılıklı gelmesi gerekir. Hapsolmuş akciğer, plevral lokülasyonlar veya dirençli hava kaçağı varlığında akciğer tam ekspanse olmaz. Gerekirse negatif basınç ile plevral yapraklar birbirine yaklaştırılabilir. Plörodez sonrası başarısızlığın nedeni, tam olmayan akciğer ekspansasyonudur. Yine artmış intraplevral fibrinolitik aktivite, yaygın plevral hastalık, asidik plevral efüzyon ve eşzamanlı steroid kullanımı başarısızlık nedeni olabilir (2,15). Plörodez yatak başında bir interkostal kateter içinden veya ameliyathane şartlarında VATS ile yapılabilir. Sklerozan ajanların uygulaması ağrılı olduğundan, plörodez öncesi parenteral narkotik analjeziklerin kullanımı yanında dren içinden lokal anestetik madde verilmelidir. Kimi yazarlar, inflamatuar yanıtı baskılayacağından nonsteroid antiinflamatuarların kullanılmaması gerektiğini belirtmişlerdir. Eğer hasta ağrıdan yakınıyorsa, sıvının loküle olduğu veya yaygın plevral tutulum nedeniyle akciğerin açılmayacağı düşünülüyorsa, VATS hem tanı, hem de tedavi amaçlı olarak ideal bir yöntemdir (2,15). Sıvı talk, 150-250 cc serum fizyolojik içinde 4 gram talk çözülerek ve lokal anestetik eklenerek hazırlanır. Bununla birlikte 4 gramın üzerinde kullanımı pulmoner ödem (ARDS) riski nedeniyle tavsiye edilmez. Sıvı talk verildikten sonra, toraks tüpü 2-4 saat süreyle klemplenir. Hastanın döndürülmesinin veya hareket ettirilmesinin sklerozanın dağıtılması ya da sonucuyla ilgili bir yarar sağladığı gösterilmemiştir. Bazı kliniklerde bu sürenin sonunda toraks tüpü açılarak 48 saat süreyle -20 cm H 2 O basınç uygulanır. Eğer sıvı miktarı günlük 200 ml nin altına düşerse tüp çekilebilir. Walker ve arkadaşları MPE li hastalarda talk kullanımı ile %93 (153/165) başarı bildirmişlerdir. Viallat ve ark. malign mezotelyomada %79 ve diğer malignitelere bağlı plevral metastaz olan hastalarda %89 başarı oranı bildirmişlerdir. Kılıç ve ark. VATS ile talk insüflasyonu ile başarı oranlarını malign mezotelyomada %81, diğer malignitelerde %91 ve 90 gün içinde tekrarlama oranı sırasıyla %19 (6/31) ve %9 (2/24) olarak bildirmişlerdir. Yim ve arkadaşlarının yapmış olduğu randomize ileriye yönelik çalışmada ise, VATS ile püskürtme talk (talc insufflation) yöntemi ve yatak başı sıvı talk uygulamaları arasında etkinlik açısından bir fark bulunamamıştır. Genellikle iyi tolere edilen talkın en sık yan etkileri plöretik göğüs ağrısı ve ateştir (2,16).

BÖLÜM 20 Plevral Efüzyonda Tedavi Uygulamaları 207 Tetrasiklin daha hızlı bir plöredez ve plevral yapışıklık sağlar, ancak bu önemli ağrıya neden olabilir. Doksisiklin tetrasiklinin kullanılabilir bir alternatifidir ve kabaca eşit etkinliğe sahiptir. Antineoplastik bir ajan olan bleomisin, bir sklerozan ajan olarak plörodezde kullanılır. Bleomisin ve diğer antineoplastik ajanların etki mekanizması tam olarak açıklığa kavuşmuş değildir, en uygun doz (ortalama 60 IU) 1IU/ kg dır (16). Talk, bleomisin ve tetrasiklinin plörodezdeki başarı oranlarını değerlendiren prospektif bir çalışmada başarı oranları sırasıyla %97, %64 ve %33 olarak bulunmuştur (17). Plörodezde kullanım için test edilen diğer ajanlar arasında sisplatin, sitarabin, doksorubisin, 5-FU, b-interferon, mitomisin C ve Corynebacterium parvum yer almaktadır (16). Kalıcı Plevral Kateterler ve Kronik Drenaj Visseral plevrası kalın olan, akciğer dokusu tümör tarafından tutulmuş veya endobronşiyal lezyonu bulunan, plörodeze uygun olmayan veya plörodez sonrası tekrarlayan MPE li hastalarda yaşam beklentisi uzun ise dekortikasyon yapılabilir, değilse bu hastalarda subkutan tünelli plevral kateter yoluyla kronik aralıklı drenajın ciddi komplikasyonlara yol açamadan dispneyi azalttığı gösterilmiştir. Birçok yazar kalıcı kateter yerleştirilmesinin tuzaklanmış akciğeri olan bireylerde doğru prosedür olduğu sonucuna varmıştır. Plöroperitoneal şantlar plevral boşluktan peritona elle pompalanan aktif (Denver şant) veya pasif (LeVeen şant) sıvı geçişini sağlar. Plöroperitoneal şantın önemli dezavantajı plevral boşluğu boşaltmak için gereken zamanın uzun olmasıdır. Pompanın hacminin sadece 1,5-2 ml olması nedeniyle sık ve uzun süren pompalama işlemi gerekir. Her iki yöntemin de başarı oranı yüksektir, ancak ülkemizde de bulunan kalıcı kateterin maliyeti yüksektir. Şant ise ciddi hasta eğitimi gerektirir. En sık komplikasyonlar tıkanma ve infeksiyondur (2,16). Dekortikasyon ve Radikal Cerrahi Dekortikasyon, visseral ve pariyetal plevranın cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Amaç, hapsolmuş akciğeri rahatlatıp tam ekspansasyon sağlamaktır. Torakotomi veya VATS ile yapılabilir. Açık operasyonla VATS dekortikasyon karşılaştırıldığında, VATS de operasyon süresi, postoperatif ağrı ve hastanede kalış süresi daha az olup, hasta memnuniyeti daha yüksektir. Dört yüz yirmi hastada yapılan bir çalışmada, VATS nin postoperatif komplikasyonlar ve 30 günlük mortaliteyi de azalttığı gösterilmiştir (18). Hapsolmuş akciğer visseral plevranın primer malignitesi (örn. malign mezotelyoma) nedeniyle gelişebildiği gibi, uzak primerden metastatik tümör infiltrasyonu ile

208 Mahmut Tokur Şevki Mustafa Demiröz Naime Tokur de gelişebilir. Altta yatan malignitenin tipine göre cerrahi teknik değişir. Metastatik hastalıkta visseral plörektominin yararı malign mezotelyomadan daha azdır. Malign mezotelyomada yaygın plörektomi ve dekortikasyonda (extended pleurectomy and decortication: EPD) tüm visseral ve pariyetal plevra ile birlikte gerektiğinde en bloc perikard ve diyafragma eksizyonu yapılır. Genel olarak eğer bir hasta lobektomiyi tolere edebilecek kadar iyi durumdaysa bu ameliyatı da tolere edebilir. EPD sonrası sağkalım daha agresif olan EPP ile benzerdir, ancak ilişkili morbidite ve mortalite oranları daha düşüktür. Ayrıca EPD şişkin evre III mezotelyomada da uygulanabilir. Malign plevral efüzyonlarda hapsolmuş akciğer için yapılacak ameliyat öncesi, beklenen yaşam süresi ve prognoz iyi değerlendirilmelidir. Bir yıldan az yaşam beklentisi olan hastalara, iyileşme süresi üç aya kadar sürecek olan torakotomi yapmak pek mantıklı değildir. Dolayısıyla malign hapsolmuş akciğerde semptoma yönelik parsiyel plörektomi yapılacaksa en iyisi video yardımlı yaklaşımdır. Açık cerrahinin tercih edilebilmesi için yaşam süresinde belirgin bir uzama ihtimali olmalı ve makroskopik tam rezeksiyon sağlanacak EPD yapılmalıdır. VATS ile parsiyel plörektomi iyi semptom kontrolü sağlamaktadır. Teknik olarak ampiyemde yapılan VATS dekortikasyona benzer, ancak burada akciğer parankimi açığa çıkarılmalıdır. VATS plörektomi ve dekortikasyon ilk başlarda EPD ve EPP için yaşlı ve performansı daha düşük hastalarda kullanılmıştır. Artan tecrübeyle birlikte VATS daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır. Visseral plevral dekortikasyon malign mezotelyoma hastalarında tanı şansını artırmakta ve semptomları iyileştirmektedir ve tek başına biyopsi ve plörodeze göre uzun süreli sağkalım sağlamaktadır (18). Pediyatrik Hasta Grubunda Plevral Efüzyon Tedavisi Çocuklarda pnömoni görülme sıklığı azalmakla birlikte PPE ve ampiyem gibi komplikasyonların oranı giderek artmaktadır. Her ne kadar çocukta ampiyemin mortalitesi yetişkinler kadar yüksek değilse de %20 lere ulaşabilen mortalite oranı aileler ve hastaneler için halen sıkıntı oluşturmaktadır. PPE veya ampiyem pediyatrik pnömonilerin %28-53 ünü komplike eder. Pratikte plevral boşluktaki debris semptom oluşturursa, debrisin niteliğine göre drenaj yapılabilir. Serbest ve loküle sıvıları ayırt etmede görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Çocuklarda, akciğer grafisinde şüphelenilen sıvı varlığında ilk olarak ultrasonografi ile değerlendirme yapılmalıdır. Tomografi, cerrahi seçimi için, akciğer apsesi veya parankimal hastalıkların değerlendirilmesi için en son tercih edilmelidir. Çocuklarda drenaj gerekliliğini belirlemede üç kriter göz önüne alınır: efüzyon miktarı, semptomların varlığı ve görüntülemede lokülasyon kanıtlarının bulunması. Yetişkinlerde bir hemitoraksın %40-50 sinden fazla olan sıvıların bile spontan resorbe olabilmesine karşılık bu durum pediyatrik

BÖLÜM 20 Plevral Efüzyonda Tedavi Uygulamaları 209 yaş grubu için geçerli değildir. Fazla miktardaki efüzyonlarda, lokülasyon tespit edilen efüzyonlarda ve orta şiddetli ancak giderek kötüleşen semptomatoloji varlığında efüzyon boşaltılmalıdır. Serbest sıvılar, büyük çocuklarda tek bir torasentezle boşaltılabilir. Mümkünse fibrinolitik uygulamasında daha etkin olduğu gösterilmiş olan küçük çaplı (<14F) tüpler kullanılmalıdır. Çocuklarda ampiyem tedavi algoritması Şekil 1 de gösterilmiştir (19,20,21). Ampiyem tanısı konulduğunda mekanik veya kimyasal debridman (fibrinolitik) yapılmalıdır. İki prospektif çalışmada iki yöntem arasında belirgin fark bulunmamıştır, ancak kimyasal debridman operasyon gerektirmediğinden ilk tedavi seçeneği olmalıdır. Kimyasal debridmanda ürokinaz ve streptomisin arasında anlamlı fark bu- AMPİYEM (Pozitif Gram boyama, lokülasyonlar veya BK >10.000) 12F Göğüs Tüpü + 3 doz tpa (4 mg tpa/40 ml SF 24 saatte bir, bir saatlik uygulama) Drenaj azaldı, ancak klinik iyileşme yok (beslenme kötü, devamlı oksijen ihtiyacı) Ultrason veya BT Persistan plevral hastalık Plevral hastalık yok VATS Antibiyotiğe devam Şekil 1: Pediyatrik ampiyemde tedavi algoritması. 21 numaralı kaynaktan uyarlanmıştır

210 Mahmut Tokur Şevki Mustafa Demiröz Naime Tokur lunmamıştır. Günümüzde ABD de en sık kullanılan ajan tpa dır. İki ayrı çalışmadan birinde tpa, diğerinde ürokinaz VATS ile kıyaslanmış ve anlamlı başarı farkı bulunmamıştır. Son yıllarda erişkin hastalarda denenmekte olan DNaz hakkında pediyatrik yaş grubunda çalışma bulunmamaktadır (21). Çocukta tüp çekme için günlük drenajın 1 ml/kg ın altına inmesi beklenir. Kimyasal debridman sonrası, tüp drenajına rağmen hastalık devam ediyorsa ve görüntüleme teknikleri plevral aralıkta hastalık varlığını gösteriyorsa VATS kararı verilmelidir (21). Yukarıda belirtilen algoritmik yaklaşımın yanında pediyatrik nontravmatik efüzyonlarda, bilateral hastalık, kronik hastalık, lokülasyon varlığı, kalınlaşmış plevra ve hapsolmuş akciğer varlığı gibi bazı durumlarda ilk seçenek olarak torakotomi ile yapılan dekortikasyonun tüp torakostomiye üstün olduğu savunulmaktadır (22) KAYNAKLAR 1. M. Tokur, M. Ergin, M. Demiröz, A. Sadık Girişgin. Acil Serviste Plevral Efüzyona Yaklaşım. The Journal Of Academic Emergency Medicine, 2013; 12(3): 155-163 2. Hasan F. Batırel, M. Yüksel. Plevral Efüzyona Yaklaşım: Cerrahi Perspektif. Türk Toraks Dergisi, 2002; Cilt 3, Ek 6, 13-19 3. Thomas R, Lee YC. Causes and management of common benign pleural effusions. Thorac Surg Clin. 2013 Feb;23(1):25-42 4. Metintaş M. Sık görülen plevral sıvı nedenleri. Göğüs Hastalıkları El Kitabı, Ankara, 2012. 574-89. 5. Light RW, MacGregor MI, BallWC Jr, et al. Diagnostic significance ofpleural fluid ph and PCO2. Chest. 1973;64:591-6. 6. Filiz A, Bayram N, Dikensoy Ö. Parapnömonik Sıvıların Tanı ve Tedavisi. Türk Toraks Derg, 2002; Cilt 3, Ek 6 : 03-12 7. Yeğinsu A, Buyruk R, Köseahmetoğlu M. Torasik Ampiyemin Cerrahi Tedavisi. Türk Toraks Derg 2002, Cilt 3, Sayı 3, 303-306 8. Singh G, Pitoyo CW, Nasir AU, Rumende CM, Amin Z.Update on the role of intrapleural fibrinolytic therapy in the management of complicated parapneumonic effusions and empyema. Acta Med Indones. 2012 Jul; 44(3):258-64. 9. Rahman NM, Maskell NA, Davies CW, et al. The relationship between chest tube size and clinical outcome in pleural infection. Chest 2010;137:536 43 10. Muhammad MI. Management of complicated parapneumonic effusion and empyema using different treatment modalities. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2012 Apr; 20(2):177-81 11. Chung JH, Lee SH, Kim KT, Jung JS, Son HS, Sun K. Optimal Timing of Thoracoscopic Drainage and Decortication for Empyema. Ann Thorac Surg. 2013 Oct 8. doi:pii: S0003-4975(13)01909-7. 10.1016/j.athoracsur.2013.08.039. (Epub ahead of print) 12. Erbaş M, Sami Karapolat S, Dumlu T, Gezer S, Karapolat B. Tüberküloz plörezi ve video yardımlı torakoskopik cerrahi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Derg 2011; 1 (3): 27-30 13. Porcel JM, Madronero AB, Pardina M, et al. Analysisof pleural effusions in acutepulmonary embolism: radiological and pleural fluid data from 230 patients. Respirology 2007;12:234 9. 14. Parmaksız ET. Malign Plevral Efüzyonlarda Tedavi Yaklaşımı-Minimal İnvaziv Yöntemler. Solunum

BÖLÜM 20 Plevral Efüzyonda Tedavi Uygulamaları 211 Derg. 2013. Cilt 15, Sayı 1, 5-13 15. Quinn T, Alam N, Aminazad A, Marshall MB, Choong CK. Decision making and algorithm for the management of pleural effusions. Thorac Surg Clin. 2013 Feb;23(1):11-6 16. Çalık M, Esme H, Çalık SG. Malign plevral efüzyonların cerrahi tedavisi. Cer San Derg (J Surg Arts), 2013;6(2):35-41. 17. Hartmann DL, Gaither JM, Kesler KA, et al. Comparison of insufflated talc under thoracoscopic guidance with standard tetracycline and bleomycin pleurodesis for control of malignant pleural effusions. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:743-8. 18. Rathinam S, Waller DA. Pleurectomy decortication in thetreatment of the trappedlung in benign and malignant pleural effusions. Thorac Surg Clin. 2013 Feb;23(1):51-61 19. Jaffe A, Calder AD, Owens CM, et al. Role of routine computed tomography in paediatric pleural empyema. Thorax 2008;63:897-902. 20. Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB, et al. The clinical course and management of thoracic empyema. QJM 1996;89:285-9. 21. Islam S, Calkins CM, Goldin AB, Chen C, Downard CD, Huang EY et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg 2012;47(11):2101-10. 22. Ekpe EE, Akpan MU. Outcome of tube thoracostomy in paediatric non-traumatic pleural fluid collections. Afr J Paediatr Surg 2013;10(2):122-6.