YAYGIN GEL fi MSEL BOZUKLUK TANISI OLAN ÇOCUKLARDA LAÇ KULLANIM ÖRÜNTÜSÜ

YAYGIN GEL fi MSEL BOZUKLUK TANISI OLAN ÇOCUKLARDA LAÇ KULLANIM ÖRÜNTÜSÜ H. Tuna ULAY*, S. Ebru ÇENGEL KÜLTÜR** ÖZET Amaç: Yayg n geliflimsel bozukluklar n (YGB) etiyolojisine özgü ilaç tedavisi bilinmemektedir. Bununla birlikte YGB'lerde sosyal çekilme, afl r hareketlilik, zarar verici davran fllar, yineleyici davran fllar gibi yak nmalar n efllik etti i durumlarda ve YGB belirtilerinin tedavisinde %25-50 oran nda ilaç tedavisi uyguland bilinmektedir. Bu çal flmada, bir çocuk ve ergen psikiyatrisi klini inde YGB tan s konan çocuklarda ilaç kullan m örüntüsünün incelenmesi amaçlanm flt r. Yöntem: 2004-2005 y llar nda Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l Anabilim Dal 'nda YGB tan s konarak de erlendirilen çocuklar n (s=97) dosyalar ilaç kullan m bilgileri aç s ndan geriye dönük olarak incelenmifltir. Sonuçlar: YGB olan çocuklar n %41,2'sine (s=40) ilaç tedavisi önerildi i belirlenmifltir. laç kullanan çocuklarda en s k efllik eden psikiyatrik belirtinin %28,9 (s=28) oran yla afl r hareketlilik oldu u görülmüfltür. YGB olan çocuklarda kullan lan psikotrop ilaçlar aras nda en s k (s=33; %34,0) atipik antipsikotiklerin oldu u belirlenmifltir. laç kullanan çocuklar n yafl ortalamas n n ilaç kullanmayanlara göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde daha yüksek oldu u saptanm flt r (t= 2,573, sd= 71,33; p < 0,05). Tart flma: Bu çal flmada yaz ndan belirtilen uygulamalardan farkl olarak, YGB olan çocuklarda efllik eden psikiyatrik belirtilerin tedavisinde antidepresan gruptan ilaçlar n kullan m n n yayg n olmad görülmüfltür. Bu durumun çal flma grubuna YGB tan l yetiflkin hastalar n dahil olmamas ile iliflkili olabilece i düflünülmüfltür. Gelecekte YGB'lere efllik eden psikiyatrik belirtiler ve tedavi seçeneklerine yönelik çal flmalar yap lmas na ihtiyaç vard r. Anahtar sözcükler: yayg n geliflimsel bozukluk, ilaç, tedavi SUMMARY: MEDICATION PATTERNS IN CHILDREN WITH PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS Objective: Although there is no specific treatment for the core features of pervasive developmental disorders (PDD), some of the behavioral symptoms may be treated pharmacologically. Pharmacotherapy is used in the treatment of 25-50% PDD children with symptoms such as social withdrawal, hyperactivity, aggression, and stereotypies. The aim of this study is to determine the profiles of psychotropic medication use in children with PDDs. Method: Children with PDD who were referred to Hacettepe University Department of Child and Adolescent Psychiatry Clinic between 2004-2005 (n=97) were reviewed retrospectively. Results: Psychotropic medication was used in 41, 2% (n=40) of the children. Hyperactivity was the most common (28,9%, n=28) complaint accompanying PDD symptoms who were taking psychotropic medication. Atypical antipsychotics (34,0%, n=33) were the most preferred drugs. Patients taking psychotropic medication were older than the children who were not taking psychotropic medication (t= 2,573, df = 71,33; p < 0,05). Discussion: Different from the literature, antidepressants were found not to be frequently preferred in the treatment of PDDs. This may be a result of the study group did not included adults with PDD. The results of this study highlight the need for more research on specific psychotropic medication for specific symptoms in children with PDDs. Key Words: pervasive developmental disorders, medication, pharmacotherapy G R fi Yayg n geliflimsel bozukluklar (YGB) yaflam n erken dönemlerinde bafllayan ve geliflimin de iflik alanlar nda aksama ve gecikmelerle kendini gösteren genifl bir klinik örüntüye sahip bir ruhsal bozukluk grubudur. Bu örüntü içinde ortak klinik özellikler göstermesine karfl n farkl etyolojileri ve prognozlar olan pek çok hasta ile karfl lafl lmaktad r. YGB'nin tedavisinde halen etiyolojiye *Arfl. Gör. Dr., Hacettepe Üniv. T p Fak., Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Ankara **Yrd. Doç. Dr., Hacettepe Üniv. T p Fak., Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Ankara Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 13 (3) 2006 117 dayal özgün bir tedavi gelifltirilememifltir. YGB olan çocuklar psikoe itim, davran flc yaklafl mlar, konuflma tedavisi, fizik tedavi, u rafl tedavisi ve psikofarmakolojik yaklafl mlar gibi çoklu yöntemlerle tedavi edilmektedir. Psikoe itim ve davran flc yaklafl mlar en öncelikli tedavi yöntemi olarak kabul edilmekte ve etkinli i bilinmektedir. Bu güne kadar YGB'nin ana belirtilerinden olan bozulmufl sosyal iliflki, iletiflim ve davran fllar n düzeltilmesini hedefleyen çeflitli tedaviler denenmifltir. Bu tedaviler opiyat sisteminde aktivite artmas ile sosyal ba lanman n engellenece i ve otistik belirtilerin oluflumuna katk da

YGB'de laç Örüntüsü bulunaca düflüncesine dayand r lm flt r (Deutsch 1986, Pankseep 1979). Bu kapsamda nöropeptid Org 2766 (Buitelaar 1996) ve Naltrexon (Willensen- Swinkels ve ark. 1999) gibi endojen opiyat sistemini hedef alan baz ajanlar çal fl lm flt r. Bu çal flmalarda k sa süreli etkiler aç s ndan olumlu sonuçlar elde edilirken plasebo kontrollü çal flmalar ya da izlem çal flmalar nda sosyal iliflki ve iletiflim davran fllar üzerinde iyilefltirici etkinlikleri gösterilememifltir. Son y llarda geliflime daha aç k bir alan olan psikofarmakolojik tedavi yaklafl mlar na olan ilgi artmaktad r. Bununla birlikte YGB'de dil geliflimi ve sosyal bilifl gibi temel belirtiler ve efllik eden psikiyatrik belirti ve problemli davran fllar için kullan lan ilaçlar n türleri de günden güne artmaktad r. YGB'nin tedavisinde tipik ve atipik antipsikotikler, yeni ve eski antidepresanlar, psikostimulanlar, presinaptik noradrenerjik inhibe edici ajanlar, anksiyolitikler, duygudurum düzenleyiciler gibi hemen tüm psikotrop s n f ndan ilaçlar kullan lm flt r. Bu ilaçlar n sald rgan davran fllar, hiperaktivite, dürütüsel davran fllar, huzursuzluk, anksiyete, stereotipik davran fllar, öfke nöbetleri gibi çeflitli sorunlarda etkili olmas sonucunda, genel olarak ifllevsellikte art fl sa lad klar görülmüfltür. Bu tedavilerin YGB'nin ana belirtileri üzerindeki etkisi ya dolayl bir etki ya da s n rl etki gücünde olarak görünmektedir. YGB'lerde ilaç tedavisi planlan rken temel al nan ilke ilaç tedavisini hastan n ihtiyac na göre planlamak ve tedavide belli belirtilerin hedeflenmesi olarak kabul edilmektedir (Aman 2005). YGB'lerde ilaç tedavisinde potansiyel hedefler motor hareketlilik, dikkat eksikli i, tekrarlay c davran fllar, sald rganl k, kendine ve çevreye zarar verme, bozulmufl sosyal ilgi olarak gruplanabilir. Otizme özgü say lan sosyal çekilme ve tekrarlay c davran fllar belirti grubunun ve y k c davran fllar n tedavisinde en çok üstünde durulan ilaç grubu atipik antipsikotikler olmufltur (Masi ve ark. 2001, Malone ve ark. 2002). YGB'lerde y k c davran fllar için kullan lan di er ilaç gruplar antiepileptikler, alfa-adrenerjik ajanlar ve ß- blokerlerdir. YGB ile birlikte görülen anksiyetenin ve tekrarlay c davran fllar n tedavisinde seçici serotonin geri al m inhibitörleri (SSGI), buspiron ve alfa-adrenerjik ajanlar; dikkat eksikli i ve hiperaktivite bozuklu u belirtileri tedavisinde ise psikostimulanlar, alfa-adrenerjik ve antipsikotik ajanlar kullan lmaktad r (Aman ve ark. 2003). Yaz ndaki tüm bilgi birikimine ra men hangi ilaçlar n hangi belirtiler üzerine daha etkili oldu u ve YGB yelpazesinde hangi alt gruplar n hangi ilaçtan daha çok faydaland belirlenebilmifl de ildir. Yap lan kapsaml gözden geçirme çal flmalar nda YGB tan s yla izlenen çocuklarda %25-50 aras nda de iflen az msanamayacak oranlarda ilaç kullan m n gerektiren farkl klinik durumlarla karfl lafl ld belirtilmifltir (Aman ve ark. 1995, Aman ve ark. 2003, Langworthy-Lam ve ark. 2002). YGB tedavisinde herhangi bir psikotrop ilaç kullan m nda 1993 y l ndan (%30,5) 2001 y l na (%45,2) kadar %48 oran nda bir art fl oldu u saptanm flt r. YGB'lerin tedavisinde ilaç gruplar n n kullan m s kl na bak ld nda, 1993 y l nda antipsikotikler (tipikler a rl kl olarak) %12,2 ile ilk s rada yer al rken, 2001 y l nda antidepresanlar n (yeni antidepresanlar a rl kl olarak) %21,4 ile ilk s rada yer ald belirlenmifltir. 2001 y l nda antipsikotik ilaç kullan m n n ise atipik antipsikotik lehine artarak %16,5'e yükseldi i gözlenmifltir (Aman ve ark., 2005). Bu çal flmada YGB tan s konan çocuklarda psikotrop ilaç kullan m özellikleri ve örüntüsünün incelenmesi amaçlanm flt r. Ayr ca psikotrop ilaç kullan m ile iliflkili demografik ve klinik de iflkenler de erlendirilmifltir. YÖNTEM Örneklem Bu çal flmada 2004-2005 y llar aras nda Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar bölümüne ilk kez baflvuran ve klinikte çal flan tüm psikolog ve psikiyatristlerin kat ld ortak de erlendirme konseyinde incelenerek yayg n geliflimsel bozukluk tan s konan 97 çocuk geriye dönük olarak incelenmifltir. De erlendirmede sosyodemografik verilerin yan s ra çocuklar n geliflim öyküsü ve YGB ile iliflkili klinik veriler göz önüne al nm flt r. Veri Toplama Araçlar Araflt rmada veri toplama arac olarak psikiyatrik bilgileri içeren bölüm ve hastane dosyalar kullan lm flt r. Bu dosyalardan çocuklar n sosyodemografik bilgileri, ailenin ve hastan n yak nmalar, sorunlar n ilk fark edilifl zaman, ilaç bafllanmas için potansiyel hedef olan motor hareketlilik, huzursuzluk, a lama krizleri, içe kapanma, tekrarlay c davran fllar, sald rganl k, kendine ve çevreye zarar verme gibi efllik eden psikiyatrik belirtiler, ilaç kullan m öyküsü, hastalar n t bbi özgeçmiflleri, ailede kronik fiziksel hastal k öyküsü, ailede psikiyatrik hastal k öyküsü gibi de iflkenler kaydedilmifltir. laç kullan m öyküsü al n rken antiepileptikler psikotrop olarak kullan m durumunda duygudurum düzenleyicisi olarak, epilepsi tedavisinde kullan mlar nda antiepileptik olarak grupland r lm flt r. 118

ULAY VE KÜLTÜR Antihistaminikler, benzodiazepinler anksiyolitikler olarak grupland r lm flt r. fllem Araflt rma amac ile 2004-2005 y llar nda HÜTF Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar Bölümüne baflvurmufl ve YGB tan s konan çocuklar n dosyalar taranm flt r. Tarama sonucunda 104 dosyaya ulafl lm flt r. Dosya kay tlar na göre çal flmaya verileri tam olan 97 YGB olan çocuk (%93,3) araflt rmaya dahil edilmifltir. Verilerin De erlendirilmesi Verilerin istatistiksel analizi bilgisayarda SPSS paket program (Statistical Package for Social Sciences, For Windows Release 10.0.1, SPSS Inc.,1999) kullan larak yap lm flt r. fllemlerde, say mla belirtilen verilerin de erlendirilmesinde ki-kare (x2) testi ve gerekti inde Fisher'in kesin ki-kare testi yap lm flt r. Ölçümle belirtilen verilerin de erlendirmesinde parametrik test varsay mlar karfl land nda t-testi (iki ortalama aras ndaki fark n önemlilik testi) uygulanm flt r. Bütün istatistiksel testlerde en düflük anlaml l k düzeyi 0.05 olarak al nm flt r. BULGULAR Sosyodemografik Özellikler: 2004-2005 y llar nda HÜTF- Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar bölümünde YGB yak nmalar nedeniyle baflvurmufl 97 çocu un ortalama yafl 51,5 ± 29,7 ay (yafl aral 19-156 ay), cinsiyet da l mlar %13,4 k z (s=13) ve %86,6 erkek (s=84) olarak bulunmufltur. Tan konulan ortalama yafl 40,1± 17,1 ay (yafl aral : 11-102 ay) olarak saptanm flt r. Cinsiyet ile tan yafl ortalamalar aras nda anlaml bir iliflki bulunmam flt r. Bu çocuklar n ço unun Ankara d fl ndan baflvurduklar (%55,7; s=54) ve orta sosyoekonomik düzeyde çekirdek ailelerden geldikleri belirlenmifltir (Tablo1). Ailenin sosyoekonomik düzeyini (SED) belirlemek için CASH (Comprehensive Assesment of Symptoms and History, Andreasen 1992'den Türkçeye çevrilerek) kullan lm flt r. Ailenin SED'i belirlenirken anne ya da babadan en yüksek düzeyde olan n durumu esas al nm flt r. Bu s n flamaya göre ailelerin ço unlu unun (%43,3; s=42) üniversite e itimi alm fl, meslek sahibi ya da yüksek idari konumda ve (%23,7; s=23) orta ö renim mezunu küçük ifl adam, memur ya da vas fl iflçi, lise mezunu ebeveynlerden olufltu u görülmüfltür. De erlendiren çocuklar n %12,3'ü (s=12) okul ça nda olmas na karfl n hiç birinin normal okula devam etmedi i yaln zca özel e itim ald klar belirlenmifltir. Tablo-1: Sosyodemografik Özellikler. n % Cinsiyet Erkek 84 86,6 K z 13 13,4 Tan Yafl 40,1± 17,1 ay Aile Yap s Çekirdek 83 85,6 Genifl 13 13,4 Parçalanm fl 1 1,0 Evlat edinilme 3 3,1 Do um S ras lk Çocuk 60 61,9 kinci 28 28,9 Üçüncü ve sonraki 9 9,3 Kardefl Yok 43 44,3 Var 54 55,7 kiz efli 12 12,4 Baba Yafl 37,0 ± 7,6 y l E itim Süresi 12,0 ± 3,5 y l Meslek Memur 56 57,7 Serbest 25 25,8 flçi-çiftçi 11 11,4 Emekli 4 4,1 flsiz 1 1,0 Anne Yafl 32,0 ± 6,7 y l E itim Süresi 10,3 ± 3,9 y l Meslek Ev Han m 65 67,0 Çal fl yor 30 30,9 Emekli 2 2,1 SED Varl kl, e itimli toplumsal katmanda 7 7,2 üniversite e itimi alm fl, meslek sahibi ya da yüksek idari konumda 42 43,3 küçük ifl adam, memur ya da vas fl iflçi, lise 23 23,7 mezunu Yar vas fl iflçi, lise düzeyinin alt nda e itimli 13 13,4 Yar vas fl iflçi, e itimsiz, ilk okul düzeyinde e itimli 12 12,4 YGB Tan lar ve Efllik Eden T bbi Hastal klar: YGB yelpazesinde hastalar n dosyalar DSM-IV ölçütlerine göre de erlendirildi inde %55,6's na (s=54) otistik bozukluk, %41,2'sine (s=40) YGBbaflka türlü adland r lamayan (atipik otizm), %1,0'ine (s=1) Rett bozuklu u, %1,0'ine (s=1) Asperger bozuklu u ve %1,0'ine (s=1) ise dezintegratif psikoz tan lar n n kondu u görülmüfltür. Hastalar n %7,2'sinin (s=7) HÜTF Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Bölümüne baflvurular öncesinde tan kondu u ve psikiyatrik tedavi ald anlafl lm flt r. Hastalar n %25,8'inde (s=25) YGB'ye efllik eden t bbi bir sorun belirlenmifltir. En s k efllik eden t bbi sorunlar epilepsi (%9,2; s=9) baflta olmak üzere, febril konvulziyon (%2,0; s=2), neonatal lupus, fenilketonuri, diastometamiyeli, iflitme kayb, hidrosel, metil malonik asidemi ve tortikollistir (%1; s=1). Geliflim öykülerinde çocuklar n %72,2'sinin konuflmas n n olmad (s=70), %28,9'unun da en az 2 kelimelik cümle 119

YGB'de laç Örüntüsü kurabildi i (s=28) görülmüfltür. Ailede t bbi hastal k öyküsüne bak ld nda, anne babalarda en fazla (%6,1; s=6) tiroid hastal klar olmak üzere, %13,4 (s=13) oran nda t bbi hastal klar n oldu u (sistemik lupus eritematozis, migren, osteoporoz, talasemi, kardiyak ritm bozuklu u, koroner arter hastal ; her biri %1,0; s=1 ve hipertansiyon; %2,1; s=2) saptanm flt r. Anne babalarda ruhsal hastal k öyküsü %4,1 (s=4) oran nda mevcut olup en s k depresyon (%3,1; s=3), bir ebeveynde ise flizofreni (%1,0) öyküsü al nm flt r. Ailede yayg n geliflimsel bozukluk olarak bir ikiz eflinde (%1,0) otizm tan s belirlenmifltir. Baflvuru Yak nmalar : YGB olan çocuklar n en s k konuflmama (s=83; %85,6) nedeni ile baflvurduklar görülmüfltür. Bu çocuklar n konuflamamas na efllik eden di er yak nmalar n da l m na bak ld nda; hiperaktivite %28,9 (s=28), huzursuzluk, sald rgan davran fllar ve kendine zarar verme %8,2 (s=8), stereotipik davran fllar % 18,6 (s=18), a lama krizleri, içe kapanma, kendi kendine gülme ve mastürbasyon %3,0 (s=3) oranlar nda efllik etmektedir. Hastalar n say lan yak nmalar aç s ndan %37,5'inde (s=15) birden çok yak nman n (birinde üç yak nma di erlerinde iki yak nma) oldu u saptanm flt r. laç Kullan m : Tüm grupta psikotrop ilaç kullanma oran %41,2 (s=40) olarak belirlenmifltir. laç bafllanmas ile sosyoekonomik durum, cinsiyet, ikizlik durumu, kardeflin olmas, kelime kullanmas, efllik eden t bbi bir hastal n olmas, ailede t bbi ya da ruhsal hastal k olmas aras nda anlaml bir iliflkili olmad, bununla birlikte ilaç kullan lan grubun yafl ortalamas n n (60,9 ± 32,6 ay) ilaç kullanmayan gruba (45,0 ± 25,8 ay) göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde daha yüksek oldu u saptanm flt r (t= 2,573, df = 71,33; p < 0,05). Analizler okul öncesi yafl grubunu ay rarak yap ld nda, okul döneminde (%66,7) okul öncesi döneme (%35,4) göre anlaml düzeyde daha fazla ilaç tedavisine baflland bulunmufltur (x2=5,898; p < 0,05). Hastalar n %39,2'sinde (s=38) antipsikotik (risperidon, olanzapin ve ketiapin) kullan ld, bunlar d fl nda ise anksiyolitik (hidroksizin) (%1,0; s=1) ve merkezi sinir sistemi stimülan (modafinil) (%1,0; s=1) kullan ld saptanm flt r (Tablo 2). laç kullan m olan 40 hastan n 9'unda (%22,5) birden çok psikotrop kullan m oldu u belirlenmifltir. Bu hastalar n %77,8'inde (s=7) ilaca olumlu yan t olmamas nedeniyle ilaç de ifltirmenin yap ld görülmüfltür. Yüzde 22,2'sinde (s=2) ise ilaçlar n yan etkileri (poliüri, sersemlik, burun kanamas ) nedeniyle ilaçlara devam edilmedi i ya da baflka bir ilaca geçildi i belirlenmifltir. Süreç içinde birden çok ilaç kullan m na bak ld nda, ilaç kullanan grubun %5'inde (s=2) en az 2 farkl psikotrop ilaç (haloperidol, risperidon, metilfenidat) kullan m n n oldu u anlafl lm flt r Bir hastada ise eski ilaç kullan m na iliflkin ilaç grubu bilgisi edinilememifltir. Daha önce kullan lm fl ilaçlar (s=11) aras nda ilk s ray risperidonun ald (%36,4; s=4), bunu metilfenidat (%27,3; s=3), haloperidol (%18,2; s=2) ve tiyoridazinin (%9,1; s=1) takip etti i görülmüfltür. Hastalar n %10,3'ünde (s=10) antiepileptik ilaç kullan m n n oldu u belirlenmifltir. Bu hastalar n 4'ünde antiepileptik kullan m n n psikotrop kullan m na efllik etti i (psikotrop ilaç kullananlar n %10,0'u, tüm grubun %4,1'i) antiepileptik tedavi de dikkate al nd nda tüm grubun %47,4'ünün (s=46) ilaç tedavisi almakta oldu u anlafl lm flt r. Hastalar n antiepileptik kullan m d fl nda çoklu ilaç tedavisi almad klar belirlenmifltir. TARTIfiMA Yaz nda YGB'si olan hastalarda ilaç kullan m örüntüsünü inceleyen az say da çal flma bulunmaktad r. Türkiye'de bu konuda yap lan tek çal flmada (Gürkan ve ark.2005) 2000-2002 y llar aras nda YGB tan s alan çocuklarda belirtilerin da l m ve ilaç kullan m ile iliflkisi araflt r lm flt r. Tablo-2: laç Kullan m ve Da l m. n % laç Kullanmayan 57 58,8 laç Kullanan 40 41,2 Antipsikotik 38 39,2 Tipik Antipsikotik 5 5,2 Atipik Antipsikotik 33 34,0 Anksiyolitik (Hidroksizin) 1 1,0 Psikostimulan 1 1,0 120

ULAY VE KÜLTÜR Bu araflt rmada bir üniversite klini inde 2004-2005 y llar nda YGB tan s konan çocuklarda herhangi bir psikotrop ilaç kullan m s kl %41,2 olarak belirlenmifltir. Bu oran hem yurt d fl (1999'da %45,6 ve 2001'de %45,2) (Langworthy- Lam ve ark. 2002, Aman ve ark. 2003) hem de ülkemiz sonuçlar (2000-2002 aras nda %37,5) (Gürkan ve ark. 2005) ile uyumludur; laç kullan m n belirleyen en önemli de iflken yafl olarak saptanm flt r. Bu araflt rmada da ilaç kullanan grubun yafl ortalamas kullanmayan gruba göre anlaml olarak daha yüksektir (p < 0,05). Aman ve arkadafllar (2005) ilaç kullan m ve yafl aras ndaki iliflkiyi antipsikotikler, antidepresanlar ve duygudurum düzenleyiciler için yaflla do ru orant l olarak tan mlam fllard r. laç kullan m s kl n n yaflla do ru orant l olarak artmas, ilaç ihtiyac na sebep olan belirtilerin yaflla birlikte klinik görünümde daha ön plana ç kmas na ba lanabilir. Yaflla beraber ilaç kullan m ihtiyac n art ran belirtiler içinde en s k görüleni motor hareketlilik olarak saptanm flt r (Aman ve ark. 2005). Bizim grubumuzda da en s k efllik eden belirti afl r hareketlilik olarak saptanm flt r. Afl r hareketlilik için öncelikle stimulanlar önerilmektedir (Buitelaar 2003). Ancak okul dönemi yafl grubunda yap lan bir çal flma (Witwer ve Lecavalier 2005) d fl nda stimulanlar en s k kullan lan ilaçlar aras nda saptanmam flt r. laç kullan m örüntüleri yaz ndaki de iflimlere paralel olarak zaman içinde de iflimler göstermifltir (Aman 2005). Çal flmam zda %39,2 oran ile en s k kullan lan ilaç grubu atipik antipsikotiklerdir. Gürkan ve arkadafllar n n (2005) çal flmas nda da daha düflük oranda (%29,7) olmakla birlikte antipsikotikler ilk s rada kullan lan ilaçlard r. Bu örüntü antipsikotiklerin ilk s ra ilaç olmas aç s ndan Aman ve arkadafllar n n (1995) 1993 y l nda yapt klar araflt rman n sonuçlar ile benzerdir. Bununla birlikte 1999 ve 2001 y llar ndaki ilaç kullan m örüntüsünde ilaç kullan m n n %48 oran nda artt ve bu art fl n antidepresanlar lehinde oldu u görülmüfltür (Aman ve ark. 2005). Antidepresan kullan m 1993 y l nda %6,1 iken 1999 ve 2001 y llar nda s ras yla %21,6 ve %21,4'e ç km fl ve antidepresanlar YGB'lerde en s k kullan lan ilaç grubu olarak belirmifltir. Ayn merkezde yap lan 1993 ve 2001 y llar dökümlerinde antidepresanlar d fl nda stimülan kullan mlar nda da art fl oldu u (s ras yla %6,6 ve %13,8) görülmüfltür. Antidepresanlar antipsikotikler gibi birden çok belirtinin tedavisinde kullan labilen ilaçlard r. YGB'de antidepresan kullan m belirti fliddeti ya da zihinsel engellilik düzeyi ile iliflkili bulunmam flt r. YGB'de antidepresan kullan m n belirleyen en önemli de iflkenin artan yafl oldu u saptanm flt r (Aman 2005). Antidepresan kullan m ndaki art fl hem antidepresan seçeneklerinin artmas hem de tekrar eden davran fllar, sald rganl k gibi belirti alanlar nda antidepresanlar n etkinli inin gösterilmesi ile iliflkili olabilir. Bununla birlikte çal flmam zda hem antidepresanlar n hem de stimülanlar n kullan m n n sadece 3 çocukta oldu u görülmüfltür. Bu da l m Gürkan ve arkadafllar n n çal flmas nda da benzer (stimülan ya da antidepresan kullan m oran herbiri için %1,6) flekildedir. Yurtd fl çal flmalar ergen ve eriflkin yafl grubu hastalar n araflt rma grubuna dahil edildi i çal flmalard r. Bizim yafl grubumuzun daha küçük yaflta hastalardan oluflmas ve seçici serotonin geri al m inhibitörleri ile düflük ve yavafl doz art fllar nda bile ajitasyon görülebilme olas l antidepresan kullan m n k s tlayan nedenler olarak de erlendirilebilir. Bununla birlikte seçici serotonin geri al m inhibitörlerinin YGB'lerde efllik eden tekrarlayan davran fllar n tedavisinde etkili oldu u kabul görmektedir (McDougle ve ark. 2000). Antidepresanlar n çocuklarda kullan - m na, uygun doz ayarlamas na izin veren s v formlar n n üretilmesi ve son y llarda küçük yafl grubunda plasebo kontrollü çal flmalarda tekrarlayan hareketler, uyum bozucu davran fllar ve sald rganl k belirtilerinde etkin oldu unun bildirilmesi (Hollander ve ark. 2005) nedeniyle kullan mlar n n artaca beklenebilir. YGB'lerde stimulan kullan m n n yaflla iliflkisine iflaret eden grafikte, okul öncesi dönemde düflük kullan m, okul ça nda kullan mda art fl ve yetiflkinlikte tekrar azal fl gösteren bir çan e risi fleklinde tan mlama yap lm flt r. Bununla birlikte stimulan kullan m zihinsel engellilik ile ters orant l olarak bulunmufltur (Aman ve ark. 2005). Çal flmam zda stimulan kullan m n n yaz na göre düflük oranda olmas çal flma grubunun küçük yaflta olmas na ba lanabilir. Yaz nda stimulanlar n YGB olan çocuklarda stereotipi, disfori, huzursuzluk, sosyal çekilme, a lama, uyku sorunlar, ifltah kayb, sald rganl k, tik ve ajitasyon gibi istenmeyen etkilere neden olabildi i bildirilmifltir. Yayg n inan fl ve veriler stimulanlara iliflkin olumsuzdur. Tüm bu nedenler poliklinik uygulamalar nda stimulanlar n afl r hareketlilik belirtisi için ilk tercih haline gelmesini engellemektedir. Bununla birlikte metilfenidat RUPP'un (2005) randomize kontrollü çal flmas nda YGB'lere efllik eden afl r hareketlilik belirtisinin tedavisinde etkin (metilfenidata cevapl l k %49) olarak bildirilmifltir. Atomoksetin benzer durumlarda metilfenidat kadar etkin bulunurken yan etki 121

YGB'de laç Örüntüsü aç s ndan daha tolere edilebilir bulunmufltur (Arnold ve ark. 2006). Bu sonuçlar okul ça nda dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u benzeri belirtileri olan YGB tan l çocuklarda stimulan ve atomoksetin gibi ilaçlar n kullan m n n yayg nlaflabilece ini düflündürmektedir. Antipsikotik kullan m s ralamada ikinci s raya yerleflse de y llar içinde antipsikotik kullan m oranlar nda büyük bir de iflme bildirilmemifltir (1993'de %12,2; 1999'da %14,9; 2001'de %16,5). Bizim ve Gürkan ve arkadafllar n n (2005) çal flmas nda belirlenen antipsikotik kullan m oranlar (s ras yla %39,2 ve %29,7) olup yurt d fl yay nlara göre daha yüksektir. Antipsikotiklerin, özellikle de risperidonun YGB'de kullan m n n yüksek olmas son y llarda plasebo kontrollü çal flmalardan edinilen olumlu sonuçlara (Shea ve ark. 2004, McCracken ve ark. 2002) ba lanabilir. Geç diskinezi gibi yan etkilerin daha nadir olmas (Marder ve Meibach 1994, Chouinard ve ark. 1993) nedeniyle atipik antipsikotiklerin ve bunlar aras nda da küçük yafl grubunda kullan m n n olanakl ve en çok çal fl lan ilaç olmas nedenleriyle risperidonun ön plana ç kt tüm çal flmalar n ortak bulgusu olarak görülmüfltür. Hem risperidon ile hem de tipik antipsikotiklerden haloperidolle yap lm fl çift kör plasebo kontrollü çal flmalar bu ilaçlar n öfke nöbetleri, kendine zarar verici davran fl ve sald rganl k belirtilerinde etkili oldu unu göstermifltir (Campbell ve ark. 1982, Anderson ve ark. 1989, Perry ve ark. 1989, Malone ve ark. 2002, McDougle ve ark. 2005). Çal flma deseninin geriye dönük olmas ve örneklemin küçüklü ü nedeniyle YGB alt tan gruplar n n ayr ayr ele al namamas ve ilaç kullan m ile iliflkili daha fazla klinik de iflkenin (ayn zamanda psikososyal-e itsel-davran flç tedavilerin) kontrol edilememesi, ek olarak ya da tek bafl na alternatif tedavileri uygulay p uygulanmad n n ele al namam fl olmas çal flman n temel s n rl l klar d r. YGB alt gruplar n n ayr larak hedeflenen her bir belirti için tedavinin ayr de erlendirildi i çal flmalarla daha özgün sonuçlara ulafl labilir. Ayr ca çal flman n bir üniversite hastanesi klini inde yap lmas nedeniyle sonuçlar YGB grubuna ve genel olarak psikiyatri kliniklerinin uygulamalar na genellenemez. Tart flmada kullan lan çal flma sonuçlar n karfl laflt rmak yöntem farkl l klar ndan dolay s n rl l klar içermektedir. Varolan çal flmalarda antipsikotik kullan m n n zihinsel engellilik düzeyi ile do ru orant l olarak artt gözlemlenmifltir. Bu araflt rmada zeka düzeylerine iliflkin bilginin her hasta için edinilmemifl olmas antipsikotik kullan m ve zihinsel engellilik düzeyi aras ndaki iliflkinin yorumlanmas n güçlefltirmektedir. Bu s n rl l klarla birlikte tüm çal flmalarda YGB'lerde yaflla birlikte ilaç kullan m n n artt saptanm flt r. Yaflla birlikte çal flmalar n sonuçlar YGB'ye yönelik sa l k uygulamalar n planlarken önem kazanabilir. Yaz ndaki önemli bulgulardan biri YGB'lerde ilaç kullan m n n zaman içinde belirgin olarak artmas d r. Son y llarda YGB'lerde hedef belirtilerin tedavisinde ilaç etkinli ini araflt ran plasebo kontrollü çal flmalar da artmaktad r. Bununla birlikte psikososyal-e itsel-davran flç tedavilerin etkinli ine yönelik çal flmalar da yap lmaktad r. Tüm bunlar YGB'lerin tedavisinde ak lc tedavi planlar n n yap lmas nda veri ihtiyac m z oldu u bilgisini desteklemektedir. Yap lan çal flmalar n sonuçlar n n klini e yans malar n gözlemek ve zaman içinde ilaç kullan m örüntüsünü takip etmenin tedavi yaklafl mlar na katk s olaca beklenebilir. yi planlanm fl çal flmalarla ileride klinisyenler hangi YGB hastas n n ilaç tedavisine ya/ ya da di er yaklafl mlara ihtiyaç duydu unu daha uygun belirleyebilecektir. KAYNAKLAR Aman MG (2005) Treatment planning for patients with autism spectrum disorders. J Clin Psychiatry 66 (Suppl 10): 38-45. Aman MG, Lam KSL, Van Bourgondien ME (2005) Medication patterns inpatients with autism: temporal, regional, and demographic influences. J Child Adolesc Psychopharmacol 15: 116-126. Aman MG, Lam KL, Collier-Crespin A (2003) Prevalence and patterns of psychoactive medicines among individuals with autism in the Autism Society of Ohio. J Autism Dev Disord 33: 527-534. Aman MG, Van Bourgondien ME, Wolford PL ve ark. (1995) Psychotropic and anticonvulsant drugs in subjects with autism: prevalence and patterns of use. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 1672-1681. Amerikan Psikiyatri Birli i (1994) Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal El Kitab, dördüncü bask (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köro lu) Hekimler Yay n Birli i, Ankara, 1995. Anderson LT, Campbell M, Adams P ve ark. (1989) The effects of haloperidol on discrimination learning and behavioral symptoms in autistic children. J Autism Dev Disord 19: 227-239. Andreasen NC, Flaum M, Arndt S (1992) The Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH). An instrument for assessing diagnosis and psychopathology. Arch Gen Psychiatry 49: 615-623. 122

ULAY VE KÜLTÜR Arnold LE, Aman MG, Cook AM ve ark. (2006) Atomoxetine for hyperactivity in autism spectrum disorders: placebocontrolled crossover pilot trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 45: 1196-1205. Buitelaar JK, Dekker M, Van Ree JM ve ark. (1996) A controlled trial with ORG 2766, an ACTH - (4-9) analog, in 50 relatively able children with autism. Eur Neuropsychopharmacol 6: 13-19. Buitelaar JK (2003) Why have drug treatments been so disappointing. Autism: Neuronal Basis and Treatmnet Possibilities içinde, G Bock ve J Goode (ed), John Wiley&Sons, UK, s: 235-245. Campbell M, Anderson LT, Small AM ve ark. (1982) The effects of haloperidol on learning and behavior in autistic children. J Autism Dev Disord 12: 167-175. Chouinard G, Jones B, Remington G ve ark. (1993) A Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 13: 25-40. Deutsch SI (1986) Rationale for the administration of opiate antagonists in treating infantile autism. Am J Ment Defic 90: 631-635. Gürkan K, Soykan-Aysev A, Akçak n M (2005) Yayg n geliflimsel bozukluklarda ilaç seçimi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 15: 53-59. Hollander E, Phillips A, Chaplin W ve ark. (2005) A placebo controlled crossover trial of liquid fluoxetine on repetitive behaviors in childhood and adolescent autism. Neuropsychopharmacology 30: 582-589. Langworthy-Lam KL, Aman MG, Van Bourgondien ME (2002) Prevalence and patterns of use of psychoactive medicines in individuals with autism in the Autism Society of North Carolina. J Child Adolesc Psychopharmacol 12: 311-332. Malone RP, Maislin G, Choudhury MS ve ark. (2002) Risperidone treatment in children and adolescents with autism: short and long-term safety and effectiveness. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41: 140-147. Masi G, Cosenza A, Mucci M ve ark. (2001) Open trial of risperidone in 24 young children with pervasive developmental disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40: 1206-1214. McCracken JT, McGough J, Shah B ve ark. (2002) Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med 347: 314-321 McDougle CJ, Kresch LE, Posey DJ (2000) Repetitive thoughts and behavior in pervasive developmental disorders: treatment with serotonin reuptake inhibitors. J Autism Dev Disord 30: 427-435. McDougle CJ, Scahill L, Aman MG ve ark. (2005) Risperidone for the core symptom domains of autism: results from the study by the autism network of the research units on pediatric psychopharmacology. Am J Psychiatry 162: 1142-1148. Pankseep J (1979) A neurochemical theory of autism. Trends Neurosci 2: 174-177. Perry R, Campbell M, Adams P ve ark. (1989) Long-term efficacy of haloperidol in autistic children: continuous versus discontinuous drug administration. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 28: 87-92. Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) (2005) Autism network randomized, controlled, crossover trial of methylphenidate in pervasive developmental disorders with hyperactivity. Arch Gen Psychiatry 62: 1266-1274. Shea S, Turgay A, Carroll A ve ark. (2004) Risperidone in the treatment of disruptive behavioral symptoms in children with autistic and other pervasive developmental disorders. Pediatrics 114: 634-641. Willemsen-Swinkels SHN. Buitelaar JK, Van Berckelaer- Onnes IA ve ark. (1999) Brief report. Six months continuation treatment of naltrexone-responsive children with autism: an open label case control design. J Autism Dev Disord 29:167-169. Witwer A, Lecavalier L (2005) Treatment incidence and patterns in children and adolescents with autism spectrum disorders. J Child Adolesc Psychopharmacology 15: 671-681. Marder SR, Meibach RC (1994) Risperidone in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 151: 825-835. 123