HORLAMA VE UYKU APNELERİ Uyku fizyolojisi: Normal bir erişkinin uyku ihtiyacı 7.5-8.5 saat civarındadır. Bu süreyi belirleyen bazı faktörler mevcuttur. Kişinin genetik yapısı, sirkadyen ritm çalar saat gibi istemli kontrol bu süreyi belirlemektedir. Uykunun başlıca iki evresi vardır. NREM (Non-REM);uykunun sessiz evresidir, bu evrede kişi sakin, nabız, solunum ve TA düşüktür. REM (Rapidly eye movement- hızlı göz hareketleri) uykusunde ise paralize vücutta yüksek aktiviteli beyin mevcuttur. Bu evrede ismi veren hızlı konjuge, göz hareketleri mevcuttur. Artmış otonomik aktiviteye bağlı olarak; tansiyon arteriyel, nabız ve solunum sayısı artmıştır. Muskuler aktivite ise azalma mevcuttur. Epidemiyoloji: Horlama toplumda oldukça sık bir şekild karşılaşılan sosyal bir problemdir. Erkeklerde %40-45, bayanlarda ise %28-30 oranında görülür, yaşla beraber bu sıklık artar. 7. dekatta erkeklerde %85, kadında ise %75 oranında horlama gözlenmektedir. Obstrüktif sleep apnea- Tıkayıcı uyku apnesi horlamaya gore 10 da 1 oranında görülmektedir. Erkeklerde % 4, kadınlarda ise % 2 oranında izlenmektedir. Sınıflama: Horlama Üst Solunum Yolu Kapanma Sendromu Üst Havayolu Rezistans Sendomu (UARS) Obstrüktif Uyku Hipopne Sendromu (OSHS) Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) Üçünde de artmış ventilatuar efor ve gün içinde uykuya eğilim olur Horlamadan OSAS a kademeli ya da atlayarak geçiş Sleep apne sendromu uyku sırasında apne ataklarıyla seyreden ve bunun getirdiği bazı sistemik bozukluklar içeren bir sendromdur. Bu sendromdaki apne, uyku sırasında ağız ve burun seviyesinde en az 10 sn süre ile hava akımının kesilmesi olarak tarif edilir. Bir saatteki apne sayısına apne indeksi denir. Apne ataklannın hem REM hem de non-rem uykusunda görülmesi ve apne indeksinin 5 veya daha fazla olması sleep apne sendromu için diagnostiktir. Ancak klinik semptomları olan hastalarda genellikle apne indeksi 30'dan fazladır. Apne periodları genellikle 20-30 sn içinde sona erer. Ancak nadiren de olsa 100 saniyeyi aşar. Apne periodları REM uykusunda daha sık ve şiddetlidir. Sleep apne sendromunun (SAS) 3 tipi vardır. 1
Obstrüktif Sleep Apne: Hava akımının kesilmesi üst solunum yollarındaki bir obstrüksiyona bağlıdır. İnspirasyon için çaba harcanması vardır. Santral Sleep Apne: Daha seyrek görülür. Solunumun merkezi kontrolündeki bozukluk sonucu hava akımı durduğu gibi solunum kaslarının inaktivitesine bağlı olarak inspirasyon eforu da sarfedilmez. Poliomyelit, ensefalit, beyin sapı tümörleri buna neden olabilir. Mikst Sleep Apne: Her iki komponentte mevcuttur. Santral apne olarak batlar ancak süratle obstrüktif apne halini alır. Burun ve ağız seviyesinde hava akımının devam etmesi, ancak oksijen desatürasyonuna neden olacak kadar azalmasına hipopne denir. Hipopne de SAS teşhisinde kriter olarak kabul edilir. KBB hekimi için daha önemli olan tip, obstrüktif apne serıdromudur. Fizyopatoloji: Üst solunum yollarında obstrüksiyon gelişmesinde 3 ana faktör rol oynar. Bunlar, faringeal kasların tonusu, inspirasyon sırasında oluşan negatif basınç ve üst solunum yollarının anatomisidir. Özellikle inspirasyon sırasında üst solunum yollarında oluşan negatif basıncın hava yollarında kollaps oluşturması, faringeal kasların tonusu sayesinde önlenir. Eğer bu kasların aktivitesinde bir patoloji varsa kollaps sonucu apne gelişir. Üst solunum yolları nostrilden subglottik bölgeye kadar olan kısımdır. Bu bölgedeki bir obstrüksiyon, inspirasyon için daha fazla negatif basınç oluşmasını gerektirir. Bu da obstrüktif apneye neden olur. Bu obstrüksiyon tonsiller hipertrofi, yumuşak damak genişliği, büyük uvula, dil kökünde hipertrofı veya faringeal mukozada darlığa yol açan plikalar sonucu olabilir. Apne sırasında arteryel CO2 basıncı (PaC02) artar, buna karşılık arteryel 02 basıncı (Pa02) düşer. 60 sn süren apnelerde Pa02 % 35-50 ye kadar düşebilir. Oksijen satürasyonunun dütmesi pulmoner ve sistemik hastalarda kan basıncının artmasına yol açar. Apne sırasında hastalarda bradikardi gelişir. Şiddetli apnelerde dakika kalp atım sayısı 30'a kadar düşebilir. Ancak hasta uyanınca taşikardi olur. Prematür ventıiküler atım olabilir. Sleep apne sendromu myokard infarktüsü ve kardiak arreste neden olabilir. Apne indeksinin 20'den fazla olması bu ihtimali arttırır. Tüm apne atakları sonucunda hasta uyanır. Ancak hasta solunumun durduğunun ve uyandığının farkına varmaz. Gece yeterli uyuyamayan hastada gündüz uyumaları görülür. Bu uyuklamalar çalışırken, başkasıyla konuşurken ya da araba kullanırken görülebilir. Bu nedenle hastanın sosyal hayatını etkiler. Oksijen satürasyonunun düşmesi ile beyin fonksiyonları da etkilenir ve hafıza kaybı, konsantrasyon eksikliği, dikkat toplayamama gibi nörolojik bozukluklar ortaya çıkar. 2
Predispozan Faktörler: Aşırı kilo sleep apne sendromunda en sık görülen predispozan faktörlerden biridir. Birçok normal kilolu kişide de SAS görülmesine rağmen,hastalar genellikle kiloludur. Kilo fazlalığı ne kadar çoksa SAS'ın şiddeti de o kadar fazladır. Erkekler kadınlara göre 8 kez daha fazla hastalığa yakalanırlar. Bu, testosteronun solunumu inhibe etmesine, progesteronun ise stimüle etmesine bağlı olabilir. Hipertrofik tonsillere bağlı olarak çocuklarda da SAS görülebilmesine rağmen, hastalar genellikle 40 yaşın üstündedir. Yaş arttıkça SAS şiddeti artmaz ancak insidansı artar. Boyun yapısı apne oluşumunda etkilidir. Kısa boyunlu kişilerde uyurken hava yolu obstrüksiyonu daha kolay gelişir. Adenotonsiller hipertrofı, makroglossi, yumuşak damak genişliği, uvula büyüklüğü, dil kökü hipertrofisi, epistaksis nedeniyle nasal tampon konması, kranyofasial anomaliler, hava yolu obstrüksiyonu yaparak SAS gelişimini kolaylaştırırlar. Alkol kullanımı ve sedatif ilaçlar alınması solunumu deprese ederek sleep apneye neden olabilirler. Klinik Bulgular Hastayı hekime getiren şikayetler kendisi tarafından olduğu kadar yakınları tarafından da belirlenir. En sık şikayet horlamadır. Bu genellikle hastanın eşi tarafından belirlenir. Horlama yumuşak damak vibrasyonuna bağlıdır. Yumuşak damak kaslarının gevşemesi ve negatif basıncın oluşturduğu türbülan akım horlamanın daha gürültülü olmasına neden olur. Bazen hastanın eşi çok net şekilde gürültülü horlamayı takiben solunumun ve horlamanın kesildiğini bir süre sonra uyandığını anlatır. Gündüz uyuklamaları, konsantrasyon bozukluğu hastanın sık şikayetçi olduğu durumlardır. Anamnez alırken hastanın aldığı ilaçlar, alışkanlıkları, yüz ve boyun travmaları sorulmalı, mümkünse solunumun durduğu periodların sıklığı ve süresi öğrenilmeüdir. Fizik Muayene Sleep Apne Sendromlu hastaların fizik muayenesinde ilk dikkat çeken bulgu kilo fazlalığı ile kısa ve kalın boyundur. Fizik muayene, burun, nasofarinks, oral kavite, orofarinks, hipofarinks ve larinks muayenelerini içermelidir. nasal kavitede septum deviasyonu, nasofarinkste kist, tümör, adenoid hipertrofi, oral kavitede makroglossi, orofarinkste tonsil hipertrofisi, genit yumutak damak ve uvula, dil kökü hipertrofisi, hipofarinks tümörleri ve larinksteki obstrüktif lezyonlar belirlenmelidir. Hastalann sistemik muayenesinde hipertansiyon, kronik akciğer hastalığı, kardiomegali gibi bulgular saptanabilir. Müeller Manevrası: Ağız ve burun kapalı iken zorunlu inspiratuar efor uygularken havayolunun orofarenks-yumuşak damak ve hipofarenks-dil kökü düzeylerinde fiberoptik nazofaringolarengoskop ile gözlenmesidir. Otutur ve yatar pozisyonda yapılmalıdır. 3
Hipofarenkste Müeller manevrasının anlamlı olması için dil kökünün posterior farengeal duvara yapışması ve larengeal oluşumların görülmesine izin vermemesi gerekir. Teşhis: Tethis,anamnez ve fizik muayene ile büyük ölçüde konur. Ancak bazı objektif araştırma yöntemleri de vardır. Polisomnografi Polisomnografi, sleep apne sendromunun teşhisinin konması ve şiddetinin belirlenmesinde kullanılır. Bu tetkik uyku sırasında, hastanın birçok fonksiyonunun takibinin yapılması ile olur. Bu takipler, elektroensefalografi (EEG), elektrokardiografi (EKG), elektrookülografi (EOG), submental elektromyografi (EMG), nasal ve oral hava akımının ölçülmesi ve arteryel oksijen satürasyonunun ölçülmesini içerir. EEG, EMG, EOG uyku evrelerini gösterir Oral-nazal hava akımı ölçümü apne ve hipopne ataklarını belirler Pletismografi-torakoabdominal hareket kayıtları apne ataklarının tipinin ayrımı (Solunum eforu) Pulse oksimetri apne atağında saturasyonu EKG aritmi bradikardiyi Polisomnografi teşhis ve şiddetin saptanması ile hekimin seçeceği tedavi yönteminin belirlenmesine de yardım eder. Multiple Sleep Latency Test (MSLT) Bu test, hastanın uykuya olan meylinin objektif olarak ölçümünü sağlar. Uykuya dalmak için geçen süreyi ölçer. Normal kitilerde ortalama uykuya dalma süresi 10-15 dakikadır. Obstrüktif SAS'ta bu süre oldukça kısadır. 1-2 dakika bile olabilir. Diğer Tetkikler Akciğer fonksiyon testleriyle de obstrüktif bulgulann varlığı araştırılabilir. Uyku sırasında yapılan videoendoskopik muayene, üst solunum yollarındaki mekanik yapıların uyku sırasındaki hareketlerini incelemeye olanak tanır. CT yine obstrüktif, semptomları araştırmak için faydalıdır. Rinomanometri, nasat kavitedeki direnci ölçmek için kullanılabilir 4
Ayırıcı Tanı: Sleep Apne Sendromunun teşhisi anamnez ve fizik muayene bulgulan ile genellikle kolaydır. Ancak bazı hastalıklarla karışabilir. Narkolepsi; kısa süreli ani uykuya dalma episodları ile karakterize bir hastalıktır. Sleep Apne Sendromuyla gündüz uyuklamaları nedeniyle kanşabilir. Narkolepside uyku episodları genellikle 15 dakika civarında sürer. Hastalığın başlangıcı sıklıkla 10-20 yaş arasındadır. Konjestif kalp yetersizliği, KOAH ve pulmoner fibrosis gibi hastalıklarda, SAS bulgularını taklit edebilir. Ancak iyi bir anamnez, fizik muayene ve kardiopulmoner testler ayıncı tanıyı sağlar. Tedavi : SAS tedavisi medikal veya cerrahi olabilir. Tedavinin tür ve yoğunluğu hastalığın şiddetine göre belirlenir. Hafıf belirtiler kilo verilmesi ile düzeltilebilirken, şiddetli obstrüktif apneye bağlı cor pulmonale kalıcı trakeotomi gerektirebiliı: Medikal Tedavi Hastalarda önce alkol veya solunumu deprese eden sedatiflerden uzak durması istenir. Şişman hastalarda kilo verilmesi hastalığın semptomlarını önemli derecede azaltmaktadır. Aynca apne periodları supin pozisyonda daha kolay geliştiği için yastıkların yükseltilmesi ve pozisyonların ayarlanması istenir. SAS tedavisi için kullanılan bazı ilaçlar da vardır. Protriptilin, nonsedatif trisiklik. Antideprasandır. Hafif ve orta şiddetteki SAS'ta faydalı olabilir. REM uykusunun süresini kısaltarak REM'e bağlı apnelerin sayısını azaltır. Ayrıca faringeal kasların aktivitesini de azaltarak obstüksiyonu önlemeye yardım eder. Yatmadan 1 saat önce 5 mg dozuyla başlanır. 10-15 mg'a kadar çıkılabilir. Ağız kuruluğu, üriner retansiyon, kabızlık gibi yan etkileri vardır. Medroksiprogesteron; santral SAS'ın tedavisinde faydalı olabilir. Solunumu stimüle edici özelliğinden dolayı kullanılır. Ancak obstrüktif SAS'ta terapötik etkisi yoktur ve libido azalması, impotans ve alopesi gibi yan etkileri vardır. Asetazolamid ve Teofilin'de SAS tedavisinde zaman zaman kullanılmasına rağmen etkinlikleri kanıtlanmış değildir. Oksijen tedavisi: kronik akciğer hastalığı olan hipoksemik hastalarda faydalı olmasına rağmen SAS'ta rolü tartışmalıdır. Oksijen verilmesinin apne süresini uzatma ve hiperkapni seviyesini arttırma gibi yan etkileri vardır. normokapneik hastalarda düşük akımlı oksijen tedavisi faydalı olabilir. 5
SAS'lı hastalarda uyku sırasında hava yolunu açık tutmak için bazı mekanik aletler de geliştirilmiştir: Skapula civarına pinpon topu şeklinde bir cisim yerteştirmek, hasta sırt üstü yattığı zaman uyanmasını sağlayarak, özellikle supin pozisyonda apnesi olanlar için faydalıdır. Dili bastıran aletlerin takılması apne ve horlamayı azaltabilir ancak buna uyum sağlamak zordur Dişlere takılan ve ağız içi ile ekstraoral basıncı dengeleyen boru şeklinde iki alet kullanılması hafif ve orta şiddetteki SAS'da faydalı olabilir Nasal Continuous Positive Air Pressure (CPAP): son yıllarda geliştirilen en etkili noncerrahi tedavidir. (Şekil-1)Hasta uyurken nasal bölgeye bir maske takar ve bu maske ile sürekli 7-15 cmh2o basıncında hava verilir. Bu hava inspirasyon sırasında oluşan negatif basıncı azaltır. Bu tedavi vakalann çoğunda apne periodlarını, oksijen satürasyonunu ve gündüz uyuklamalarını düzeltir CPAP cerrahi tedavi ile kombine edilebilir. Dezavantajları; bazen alete uyumsuzluk görülmesi, maskenin çıkardığı gürültüye alışamama ve nasal mukozal irritasyondur. Şekil-1: Nazal CPAP Cerrahi Tedavi SAS'ta cerrahi tedavinin endikasyonları ve ne tür bir cerrahi uygulanacağı tartışmalıdır. Ancak tüm vakalarda önce konservatif davranılmalıdır. Adenotonsillektomi: özellikle çocuklarda görülen SAS tedavisinde başarılıdır. Ancak erişkinlerde de tonsiller hipertrofi varsa uygulanır. Bazı çocuklarda, havayolu kollapsına meyil nedeniyle başarılı olunmaz. Septal deviasyon, konka hipertrofisi, nasal polip gibi durumlarda bu obstrüksiyonu düzeltmek için yapılan nasal cerrahi yöntemleri sleep apne semptomlarını azaltmakta faydalıdır. Şiddetli SAS'ta uvulopalatopharyngoplasti ile birlikte yapılabilir. Uvulopalatopharyngoplasti (UPPP). SAS tedavisinde en etkili cerrahi müdahaledir. (Şekil-2) Kür oranı % 50-60 olarak bildirilmiştir. Bu tekniğin 3 amacı vardır. 1. Orofaringeal girişin lateral çapını arttırmak için posteriör plikayı lateralize etmek 2. Palato-nasopharygeal kasların sfinkterin etkisini ortadan kaldırmak 3. Yumuşak damağı, velofaringeal yetersizlik oluşmasını önlemek amacıyla, kas tabakasına zarar vermeden kısaltmak. 6
Şekil-2 : UPPP'de tonsilla palatinalar alındıktan sonra arka plikalar ön plikaya sütüre edilir. Uvula ve yumuşak damağın alt kenarından bir kısmı da eksize edilir. UPPP'nin en önemli komplikasyonu palatal fonksiyonların bozulmasıdır. Bunun sonucu olarak konuşma sırasında hava kaçışı olur ve yutma sırasında yiyecekler nasal kaviteye geçebilir. Bu durum birçok vakada geçici olarak gelişebilir ancak bir kaç gün veya 2 hafta içinde düzelir. Kalıcı yetersizlik, aşırı eksizyon yapılmamışsa seyrektir. UPPP'nin diğer nadir komplikasyonu ise nasofaringeal stenozdur. Hastalarda bazen boğaz kuruluğu ve orofarinkste sekresyon hissi gelişebilir. UPPP COz laser ile de yapılabilir. Trakeotomi. UPPP'de geçici olarak ya da aşırı şişman kardiopulmoner disfonksiyonu olan kişilerde kalıcı olarak uygulanabilir. SAS tedavisinde ayrıca dil kökü hipertrofisinin laser eksizyonu, kranyofasial anomalilerde maksillo-mandibuler kitlenin öne çekilmesi teknikleri, hyoid süspansiyonu yöntemi kullanılabilir. 7