.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s. 121-127 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Portal Hipertansiyonun Cerrahi Tedavisi Prof. Dr. Muzaffer Sar yar, Doç. Dr. smail Hamzao lu Portal venöz sistemdeki bas nç 5-8 mm Hg aras ndad r, bas nc n bu de erlerin üzerine ç kmas portal hipertansiyon olarak adland r l r. Portal sistemdeki bas nç kan ak m ile ak ma karfl dirence ba l d r. Buradaki iliflki Ohm kanunu ile aç klanabilir - P=QxP (P bas nç, Q ak m, R ak ma karfl direnç). Portal ak m rezistans n artt ran pek çok durumda portal hipertansiyon meydana gelir. Portal venöz bas nc n artmas yla birlikte portal ve sistemik dolafl m aras ndaki kollateral ak m artar ve varisler oluflur. Varislerin olufltu u en önemli bölgeler distal özofagus ve proksimal midedir. Portal hipertansiyonla birlikte ortaya ç kan klinik sorunlar varis kanamas, assit oluflumu, ensefalopati ve hipersplenizm olarak say labilir. Portal hipertansiyonun tedavisi konusunda son y llarda çok önemli geliflmeler yaflanm flt r. Farmakolojik tedavi ile portal hipertansiyonun düflürülmesi, endoskopik tedavi olanaklar n n artmas ve transjuguler intrahepatik portal sistemik flant n (TIPS) klinikte uygulan r olmas portal hipertansiyonlu hastalara yaklafl m m z önemli ölçüde de ifltirmifltir. Portal hipertansiyonun tedavisinin her aflamas nda karaci er transplantasyonunun günümüzde ulaflt - yer gözönünde tutulmal ve tedavi buna göre yönlendirilmelidir. Tüm bu geliflmelere ra men cerrahi tedavinin çok önemli oldu u ve di er tedavilere iyi bir seçenek sundu u durumlar vard r. GASTRO-ÖZOFAGEAL VAR S TEDAV S Gastro-özofageal varisler sirozlu hastalar n %40-60 kadar nda hastal n nedenine, süresine ve fliddetine ba l olarak bulunurlar. Varisler portal hipertansiyon oluflmas ndan önce portosistemik kollateral olarak bulunurlar ve hipertansiyon ile birlikte geniflleyerek varis yap s n olufltururlar. Gastro-özofageal varisler yüzeyel venlerdir ve çevre dokular n deste inden yoksundurlar. Varisler çok yayg n olmas na ra men yaklafl k üçte birinde kanama meydana gelir. Kanama riskini artt ran pek çok faktör vard r. Damar duvar n n elastikiyeti, varis içi bas nc, intraluminal bas nç önemli faktörlerden biridir ancak kanamay belirleyen en önemli etken varis duvar bas nc d r. Klinik olarak alkol al m n n devam etmesi ve karaci er fonksiyonlar n n kötülü ü kanama olas - 121
Muzaffer Sar yar, smail Hamzao lu l n belirleyen en önemli faktörlerden aras ndad r. Endoskopik olarak kanama belirteçleri ise büyük varisler ve varislerin üzerinde görülen k rm z çizgilerdir. GASTRO-ÖZOFAGEAL VAR SLERDE PR MER KANAMA PROFLAKS S Kanama olas l yüksek varislerin kanama henüz olmadan tedavisini yap lmas çok üzerinde durulan konulardan biridir. Beta-blokerler ve nitratlar kullan lan farmakolojik ajanlard r. E er bu ilaçlar kullan lam yorsa alternatif olarak band ligasyonu önerilir. 1950-60 y llarda proflaktik olarak porto-sistemik flant ameliyatlar yap lm fl ve varis kanamas n önlemede etkili oldu u ortaya konulmufltur ancak karaci er yetmezli i ve ensefalopati nedeniyle mortalite artm flt r. Hastalar n survisi üzerinde olumlu etkisi olmad için günümüzde kanaman n primer proflaksisi için flant ameliyatlar terkedilmifltir. Child-Pugh s n flamas na göre C olan ve kanama olas l yüksek varisi olan hastalarda karaci er transplantasyonu düflünülebilir. TIPS ve varis skleroterapisi primer proflaksi için önerilmez. AKUT VAR S KANAMASININ TEDAV S Varis kanamas portal hipertansiyonun en korkulan komplikasyonla ndan biridir ve mortalite %30-50 aras ndad r. Klinikte kanama hayat tehdit eden kardiyovasküler flok tablosuna yol açan massif hematemezden asemptomatik anemi kadar de iflebilen tablolar görülebilirse de ço unlukla fliddetli kanama görülür. Sirozlu hastalarda ki üst gastro-intestinal sistem kanamalar n n yaklafl k yar s n n gastrit ve duodenal ülser nedeniyle oldu u ak lda tutulmal d r. Varis kanamas düflünülen hastalarda herhangi bir tan sal ifllem yapmadan önce hastan n durumu de erlendirilmeli ve resüsitasyon uygulanmal d r. K saca yap lmas gerekenler flunlard r. Hastan n hava yolu kontrol edilir, hemodinamik monitorizasyon sa lan r, damar yolu aç larak labaratuar için koagülasyon profilini de içeren genifl rutin tahlil için kan gönderilir. %5 Dekstroz solüsyonu ile damar içi hacmi sa lanmaya çal fl l r gerekiyorsa kan ve kan ürünleri kullan labilir. K vitamini verilebilir. Kanamas çok olan veya genel durumu bozuk olan hastalar yo un bak m koflullar nda izlenir. Kanamas olan hastalar baflar yla tedavi edilseler bile %60-70 oran nda bir y l içinde ikinci kez kanarlar. Farmakolojik Tedavi Olas varis kanamas olan hastalarda ilk yap lmas gereken tedavi arac vazoaktif ilaçlard r. Bu ilaçlar ile kanama h z düflürülebilir ve endoskopi s ras nda kanama yerinin görülmesi daha olas hale gelir. Vazopressin splanknik ak m ve portal bas nc düflürerek etkili olur ancak miyokardiyal ve mezenterik iskemi yapabilir. Bu nedenle hastalar monitörize edilmeli ve gere inde nitrogliserin ile beraber kullan lmal d r. 122
Portal Hipertansiyonun Cerrahi Tedavisi Terlipressin vazopressinin sentetik analo udur ve daha az yan etkiye sahiptir. Ayr ca bolus tarz nda kullan labilir. Somatostatin ve sentetik analoglar octreotid ve vapreotid daha güvenle kullan labilecek yan etkileri daha az ve kanamay %80 oran nda durdurabilecek ilaçlard r. Etki mekanizmalar net de ildir. Farmakolojik ajanlarla ve endoskopi ile kombine tedavi daha etkili kanama kontrolü sa lar ve transfüzyon gereksinimini düflürür. Endoskopik Tedavi Endoskopik tedavi siroz nedeniyle kanayan hastalar n tedavisinde bir devrim gerçeklefltirmifltir. Endoskopik skleroterapi ile kanamalar n %80-90 kadar n durdurmak mümkündür. Kanaman n etkili olarak durdurulmas na olanak verir, yayg n olarak bulunur, kolay uygulan r ve ucuzdur. Özofagus perforasyonu, ülserasyon ve darl k oluflmas gibi az say da ancak önemli komplikasyonlar vard r. Endoskopik band ligasyonu ile kanama tedavisi skleroterapi kadar baflar l d r ve komplikasyonlar daha azd r. Balon Tamponad Kanayan varis üzerine direk bas nç uygulayarak kanamay durdurmak amac n güder. Üzerinde fliflirilebilen balonlar olan nazogastrik tüpler kullan - l r. En yayg n olarak kullan lanlar Sengstaken-Blakemore ve Minnesota tüpleridir. Her ikisinde de mide ve özofagus balonlar vard r. Minnesota tüpünde ek olarak özofagus balonunun üzerinde tükürük salg s n aspire etmeye yarayan port bulunur. Mutlaka bu konuda deneyimli kifliler taraf ndan tak lmal ve do ru yerlefltirildi i radyolojik olarak kontrol edilmelidir. Genel durumu iyi olmayan hastalarda endotrakeal tüp tak ld ktan sonra uygulanmal d r. Kanamay %70-80 oran nda durdurur ancak balon söndürülünce hastalar n yaklafl k yar s tekrar kanar. Aspirasyon, gastrik ve özofageal perforasyon olas komplikasyonlar d r ve %10-20 oran nda görülürler. Bu nedenle 24 saatten daha fazla uygulanmas önerilmez. Yanl zca farmakolojik ve endoskopik tedavi baflar s z olan hastalarda kullan lmal ve daha etkili tedaviler olan TIPS, cerrahi tedavi veya karaci er transplantasyonu gibi tedavilere zaman kazand racak bir yaklafl m olarak düflünülmelidir. Transjuguler ntrahepatik Portosistemik fiant (TIPS) Hepatik ven ile portal sistemin major intrahepatik branfllar ndan birisi aras nda geniflleyebilen (expandable) metal stentin transjuguler olarak yerlefltirilmesi esas na dayan r. Hemodinamik olarak yan-yana parsiyel dekompresif porta-kaval flant benzer sonuçlara benzer sonuçlar yarat r. Cerrahi olarak oluflturulan flantlardan daha az mortalite ve morbiditesi vard r. Tedaviye dirençli varis kanamalar nda baflar yla kullan labilir. 123
Muzaffer Sar yar, smail Hamzao lu CERRAH TEDAV lk porta-kaval flant 1800 lü y llarda Nicolai Eck taraf ndan portan n distali ba lanarak köpeklerde yap lan uç-yan porta-kaval flantt r. Varis kanamas tedavisi amac yla ilk kez 1945 y l nda Whipple ve Blakemore taraf ndan bu flant insanlarda uygulanm flt r. Cerrahi tedavi üç ana bafll kta incelenebilir; Porto-kaval flantlar Devaskülarizasyon ifllemleri Karaci er transplantasyonu Siroza ba l portal hipertansiyonun tek kesin tedavisi karaci er transplantasyonu oldu undan ve bu tedavinin son y llarda ulaflt baflar l sonuçlar nedeniyle cerrahi tedavi endikasyonlar n tamamen de iflmifl ve bu alanda bir devrim yaflanm flt r. Ancak siroz d fl nedenlerle oluflan portal hipertansiyon ve baz özel durumlar nedeniyle cerrahi tedavinin di er alternatifleri hayat kurtar c olabilir. Splenik ven trombozuna ba l olan portal hipertansiyon hastalar nda splenektomi etkili bir tedavi yöntemidir. Porto-Kaval fiant Ameliyatlar Cerrahi flantlar üç gruba ayr larak de erlendirmek mümkündür. 1. Total diversiyon sa layan flantlar 2. Parsiyel diversiyon sa layan flantlar 3. Selektif flantlar Bu üç grup aras ndaki temel fark portal perfüzyonun korunup korunmad d r. Total Diversiyon Sa layan fiantlar Karaci erden porta kan n tamamen uzaklaflt ran ve bir tür bypass sa layan flantlard r. Uç-yan porta-kaval Eck fistülü bu tür flantlara bir örnektir. Genifl çapl (>10 mm) yan-yana porta-kaval, mezo-kaval ve santral splenorenal flantlar da tüm portal kan az dirençli kaval sisteme ak tt için total diversiyon sa layan flantlar aras nda say l r. Bu grup flantlar portal bas nc etkili olarak düflürür ve kanama kontrolünü sa larlar. Ancak uç-yan flantlarda sinusoidlerde ki yüksek bas nç sürdü ü için assit oluflumu artar. Yan-yana flantlarda ise sinusoidlerdeki bas nç düflürülerek assit kontrolü sa lanm fl olur. Bu durum özellikle Budd-Chiari sendromunda faydal olabilir. Total diversiyon sa layan flantlarda karaci ere giden kan azald ve mesenterik dolafl mdaki hepatotrofik faktörler karaci ere gidemeyece i için karaci er fonksiyonlar bozulur ve ensefalopati olas l artar. Ayr ca porta hepatiste disseksiyon yap lm flsa gelecekte yap lacak olan karaci er transplantasyonu zorlaflt r lm fl olur. 124
Portal Hipertansiyonun Cerrahi Tedavisi Parsiyel Diversiyon Sa layan fiantlar Karaci ere giden kan azaltmadan portal bas nc azaltmak amac yla bu tür flantlar kullan labilir. 10 mm den küçük çapl politetrafloroetilen (PTFE) ve dacron greftler ile mezenterik ven ile kava ve porta ile kava (Sarfeh flant ) aras nda flantlar (H flantlar ) portal bas nc yeteri kadar düflürerek kanama kontrolü sa lar ve ayr ca karaci ere giden portal kan ak m n koruyarak ensefalopati riskini azalt r. Greft kullan lmadan yan-yana 10 mm den küçük anastomoz yapmak mümkündür. Ancak zamanla anastomoz geniflleyerek total flanta dönüflür. Greft kullan lan flantlarda ise %16 ya varan oranlarda tromboz görülebilir. Sarfeh flant basit ve kolay uygulanan bir flant fleklidir. Selektif fiantlar Selektif flantlarda ana amaç portal sistemdeki bas nç düflürülmeden gastro-özofageal sistemdeki bas nc düflürmektir. En çok kullan lan yöntemlerden biri distal splenorenal flant (Warren flant ), di eride nadiren kullan lan koroner ven ile kava aras nda yap lan flantt r. Warren flant nda varisler k sa gastrik venler, dalak ve splenik ven yoluyla sol renal vene dökülürek drene olur ve portal sistemde bas nç düflmemesine ra men gastro-özofageal sistemdeki bas nç düfler ve varis kanamas etkili bir flekilde kontrol edilir. Porta hepatisin disseke edilmemesi ve hepatik kan ak m n n bozulmamas bu flant n önemli avantajlar d r. Böylece karaci er transplantasyonu yap l rsa tekni i zorlaflt rmaz. Kan ak m bozulmad için karaci er yetmezli i ve ensefalopati riski artmam fl olur. Belirgin assiti olan hastalarda Warren flant n n göreli kontrendikasyonu vard r çünkü portal dekompresyon yap lmad için assit azalt c etkisi yoktur. Kollateral venler ve lenfatikler ba land için assit artar. Splenik venin 8 mm den küçük oldu u vakalarda flant trombozu olma olas l yüksektir. Devaskülarizasyon fllemleri Özofagus ve midenin venöz drenaj n portal sistemden ay rmay amaçlayan yöntemlerdir. fiant n yap lamad yayg n portal venöz trombozu olan hastalarda da yap labilir. Özofagusun transseksiyonu ve uç-uca anastomoz yapan (EEA) stapler ile anastomoz yap lmas ve iflleme koroner venin ba lanmas h zla yap labilen ve basit bir ifllem olarak yap labilir. Bunun yan nda Sugiura ameliyat gibi (proksimal mide ve özofagusun devaskülarizasyonu, özofagus transseksiyonu ve reanastomozu ve splenektomi) genifl bir ameliyatta bu grupta yer al r. Sugiura ameliyat ndan sonra tekrar kanama oran %5-50 aras nda ve operatif mortalite %10-30 aras nda de iflir. Karaci er Transplantasyonu Baflar l bir karaci er transplantasyonu ile hem altta yatan hastal k hem de komplikasyonlar önlenmifl olur. Akut kanama tedavisinde kullan lmas önerilmez. 125
Muzaffer Sar yar, smail Hamzao lu VAR S KANAMASINDA KANAMANIN TEKRARININ ÖNLENMES Varis kanamas hastalar n üçte ikisinde tekrar olur. lk alt hafta en s k kanaman n oldu u dönemdir. Mortalite ve morbiditenin yüksek olmas nedeniyle sekonder proflaktik tedavi mutlaka önerilir. Child-Pugh s n flamas nda A ve B grubunda olan hastalarda cerrahi flant yap lmas medikal ve endoskopik tedaviden daha etkilidir. Farmakolojik Tedavi Beta-blokerler ve nitratlar primer proflakside oldu u gibi sekonder proflakside de kullan labilir. Etkinlikleri di er tedavi alternatiflerine göre daha düflüktür. Endoskopik Tedavi Son y llarda yayg n olarak kullan lm flt r. Gastrik varislerin tedavisinde etkinli i yoktur. Skleroterapi ve band ligasyonu etkili bir flekilde kullan labilir. Varisler eradike edilinceye kadar iki haftada bir seanslarla endoskopik tedavi yap l r. Endoskopik tedavi ile farmakolojik tedavi kombine edilerek birlikte kullan labilir ve daha etkili sonuçlar al nabilir. Transjuguler ntrahepatik Portosistemik fiant (TIPS) TIPS endoskopik tedaviden daha etkindir. Bir y ll k kanama oranlar %10 civar na düflürülebilir. Hastalar n dörtte birinde ensefalopati ile ilgili yak nmalar olur. Stent stenozu ve disfonksiyonu önemli komplikasyonlardand r. Cerrahi Tedavi Kanama tekrar n en etkili olarak önleyen tedavi fleklidir. Distal splenorenal flant (Warren flant ) ve küçük çapl (10 mm den küçük) greft interpozisyonu ile gerçeklefltirilen mezo-kaval veya porto-kaval flantlar (H flantlar ) en s k kullan lan cerrahi tedavi yöntemlerdir. Tekrar kanama oranlar %10-20 aras ndad r. Devaskülarizasyon ifllemleri ise yayg n portal tromboz nedeniyle flant olana olamayan hastalarda kullan labilir. Gastropati ve Gastrik Varisler Özofagus varisi olan hastalar n yaklafl k %10 unda gastrik varisler vard r. astrik varisi olan hastalar n %90 n nda ise özofagus varisleri mevcuttur. Gastrik varis kanamas genellikle daha fliddetlidir ve skleroterapi ile kontrol edilmesi zordur. Özofagus varisleriyle ayn farmakolojik tedavi uygulan r. Balon tamponad ile kanama durdurulabilir. Cerrahi olarak Warren flant uygun seçenektir. Portal hipertansif gastropati gastrik mukozada venüller ve kapiller damarlar n dilatasyonu ile karakterize bir klinik tablodur. En önemli komplikasyo- 126
Portal Hipertansiyonun Cerrahi Tedavisi nu kanamad r ve sirozlu hastalar n kanama epizodlar n n %4-38 inden sorumludur. ASS T TEDAV S Assit portal hipertansiyonun can s k c komplikasyonlar ndan biridir. Bafllang ç tedavisi olarak su ve tuz k s tlamas, yatak istirahati ve diet de iflikli idir. Diüretikler ve parasentez ile sonuç al namazsa TIPS ile assit kontrolü etkili olarak yap labilir. Peritonovenöz flantlar cerrahi olarak internal juguler ven kanal yla vena cava superyor ile peritoneal kavite aras na konulan ve tek yönlü ak m sa layan valv içeren tüplerdir. ki ana tipi Leveen ve Denver flantlar d r. Bu flantlar assit tedavisinde etkin olmalar na ra men çok say da major komplikasyona yol açabilirler. Bunlar aras nda dissemine intravasküler koagüllasyon, kalp yetmezli i ve sepsis say labilir. fiantlar n bir y lda t kanma oranlar yaklafl k %50 dir. TIPS in kullan m alan na girmesi ile birlikte peritonovenöz flantlar n kullan m oldukça k s tlanm flt r. Cerrahi olarak oluflturulan porto-kaval flantlar n günümüzde yeri pek kalmam flt r. Sirozlu hastalarda refraktör assit ortaya ç kmas karaci er transplantasyonu için iyi bir endikasyondur. KAYNAKLAR 1. Orozco H, Mercado MA. The evolution of portal hypertension surgery. Arch Surg 2000;135:1389-1384 2. Sharara A, Rockey D. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Eng J Med 2001;345:669-681 3. Krige JEJ, Beckingham IJ. Portal hypertension-1: varices. BMJ 2001;322:348-351 4. Rikkers LF, Jin G, Langnas AN, Shaw BW. Shunt surgery during the era of liver transplantation. Ann Surg 1997;226:51-57 5. Sarfeh IJ, Rypins EB. Partial versus total portocaval shunt in alccoholic cirrhosis: results of a prospective, randomized clinical trial. Ann Surg 1994;219:90-93 6. Terblanche J. Portal hypertension: A surgical hepotologist s view of current management. J Gastrointest Surg 1997;1:4-12 7. Zoller WG, Gross M. Drug treatment of esophageal variceal bleeding: Alternative or supplement to endoscopic theraphy. Endoscopy 1995;27:616-621 8. Rikkers LF, Jin G. Emergency shunt. Role in the present management of variceal bleeding. Arch Surg 1995;130:472-477 9. Henderson JM, Warren WD, Milikan WJ, et al. distal splenorenal shunt with splenopancreatic disconnection. Ann Surg 1989;210:332-341 10. Besson I, Ingrand P, Person b, et al. Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N Eng J Med 1995;333;555-560 11. Helton WS, Maves R, Wicks RN, Johansen K. Transjuguler intrahepatic portasystemic shunt vs surgical shunt in good-risk cirrhotic patients. Arch Surg 2001;136:17-20 12. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al. the natural history of portal hypertension after transjuguler intrahepatic portasystemic shunts. Gastroenterology 1997;112:889-898 13. Marvin MR, Emond JC. Cirrhosis and portal hypertension. In: Greenfield LJ. eds Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: Third edition LWW. 2001,957-988 14. D amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension; a meta analytic review. Hepatology 1995;22:332-54 15. Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, et al. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology 1998;28:868-80 16. Sarfeh I, Tarnawsky A. Gastric mucosal vasculopathy in portal hypertension. Gastroenterology 1987;93;1129-1131 127