ART BAŞARISIZLIKLARINDA YÖNETİM Dr. Güvenç Karlıkaya İstanbul Memorial Hastanesi YÜT & Üreme Genetiği Bölümü
Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe, 2005: results generated from European registers by ESHRE: ESHRE. The European IVF Monitoring Programme (EIM), for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Hum Reprod. 2009 Jun;24(6):1267-87. IVF (118 074), ICSI (203 329) PR/OPU PR/ET Gebelik oranları ; IVF %26.9 %30.3 ICSI %28.5 %30.9
IVF başarısızlıkları; Uygun olmayan stimulasyon protokolü Suboptimal laboratuar koşulları Embriyo transferindeki başarısızlıklar Tekrarlayan IVF Başarısızlıkları Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET. Margalioth EJ, Ben-Chetrit A, Gal M, Eldar-Geva T. Hum Reprod. 2006 Dec;21(12):3036-43.
TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞI Eski Tanım: Klasik olarak en az 3 ART uygulamasında iyi morfolojide embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememesi ya da toplam 10 veya daha fazla sayıda embriyonun transferine rağmen gebelik elde edilememesi durumudur. Tan et al. 2005
TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞI Değişen embriyo transfer stratejileri nedeni ile bu tarifin yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. Günümüzde çoğunlukla blastosist dönemde ve azaltılmış sayıda embriyo transferi benimsendiğinden tanımlamadaki siklus ve embriyo sayısı yeniden revize edilmelidir.
TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞI SET benimsendiğinde toplam 4 başarısız ART siklusu veya DET benimsendiğinde 2 adet yüksek kalitede blastosist transferi yapılmış 2 den fazla başarısız ART uygulaması
TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIKLARINDA MUHTEMEL ETYOLOJİK NEDENLER Endometrial reseptivitede azalma Uterin kavite anomalileri İnce endometrium Adhesive moleküllerin değişen expresyonları Immunolojik faktörler Trombofili Defektif embriyo gelişimi Zona kalınlaşması Suboptimal kültür şartları Genetik anomaliler (male/female/gamet/embriyo) Diğer etkenler Endometriosis Hidrosalpenks Suboptimal ovaryan stimulasyon Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET. Margalioth EJ, Ben-Chetrit A, Gal M, Eldar-Geva T. Hum Reprod. 2006 Dec;21(12):3036-43.
TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIKLARINDA ÖNERİLEN TEDAVİ METODLARI Endometrial reseptivitenin arttırılması Intra-kaviter patolojilerin histeroskopik tamiri Myomektomi İnce endometriumun tedavisi Endometrial stimulasyon (biopsi) Immunoterapi (intravenöz immunoglobulin, steroid, Aspirin, heparin) Embriyo kalitesinin arttırılması PGT Assisted hatching Co-culture Blastokist transferi ET tekniğinin iyileştirilmesi Multifaktorial tedavi seçenekleri Endometriosis tedavisi Hidrosalpinksin düzeltilmesi Stimulasyon protokollerinin iyileştirilmesi Psikolojik destek Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET. Margalioth EJ, Ben-Chetrit A, Gal M, Eldar-Geva T. Hum Reprod. 2006 Dec;21(12):3036-43.
TİB Analitik Profil Detaylı öykü Hormonal inceleme Detaylı semen analizi Yüksek rezolusyonlu USG ile detaylı değerlendirme Karyotip (male and female) HSG/SIS/Histeroskopi Trombofili paneli? (konjenital ve akkiz panel) İmmünolojik testler? Sperm DNA fragmantasyonun değerlendirilmesi? Sperm FISH? Gerekirse L/S
UTERİN KAVİTE PATOLOJİLERİ Histeroskopi intra-uterin patolojilerin tanısında altın standart olarak kabul edilir. Endometrial polip Submükoz myoma İntra-uterin sineşi Uterin septum vs IVF hastalarında H/S ile %18-50 patoloji bulunmuştur. (Shamma et al.,1992; Doldi et al., 2005)
What is the role of office hysteroscopy in women with failed IVF cycles? Bozdag G, Aksan G, Esinler I, Yarali H. Reprod Biomed Online. 2008 Sep;17(3):410-5. Review
MYOMA VE MYOMEKTOMİ
Myoma Sonuçlar Subserozal myomaların fertilite üzerine etkisi görülmemektedir. Bu olgularda myomektomi gebelik sonuçlarını etkilememektedir. İntra-mural myomalar, fertiliteyi olumsuz etkilemekte,gebelik kayıpları riskini arttırmaktadır. Ancak çoğu olguda myomektomi yapılmasının gebelik ve doğum oranları üzerine olumlu etkisi gösterilememiştir. Bu olgularda, myomların boyutu, sayısı ve endometriuma yakınlığına odaklanacak çalışmalar myomektominin yararlılığı konusunda daha iyi fikir verecektir. Submukozal myomlar, gebelik ve implantasyon oranlarını olumsuz etkilemektedir. Submukosal myomların çıkarılmalarının fertiliteyi arttırıcı etkileri gözlemlenmektedir. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4):1215-23. Epub 2008 Mar 12. Review.
İNCE ENDOMETRİUM Gebelik için gerekli minimal endometrium kalınlığı 7 mm (Liu HM et al., 2005) Yapılan geniş prospektif çalışmalar, İnce endometriumun toplam gebelik oranlarını etkilemediğini gösterir (De Geyter et al., 2000) Özelliklede, yüksek kalitede embriyolar transfer edildiğinde (Zhang et al., 2005). 35 yaş altı hastalarda özellikle de 3 veya daha fazla embriyo transfer edilebiliyorsa endometrium 7 mm. Altında bile olsa kabul edilebilir gebelik oranları yakalanabilir (Kumbak et al. 2009) 14 mm üzerinde gebelik oranları düşerken, spontan kayıplarda artış gözlenmektedir (Weissman et al., 1999) Gebelik ve canlı doğum oranları endometrial kalınlık arttıkça artmaktadır. Bu etki yaş ve embriyo kalitesinden bağımsızdır. (Richter et al,2007) Endometrial kalınlığın 9.4 mm ve üzerinde olduğu durumlarda en başarılı gebelik oranlarına ulaşılır. (Traub et al., 2009)
İNCE ENDOMETRİUMUN TEDAVİSİ??? İnce endometriumlu TİB vakalarında endometrial gelişimi destekleyen uterin kan akımını artırmak amacıyla düşük doz aspirin Weckstein et al.1997 Mikronize estradiol ile stimulasyon Tourgeman et al. 2001 Vaginal sildenafil Sher and Fisch, 2002 Pentoksifilin ve yüksek doz E vitamini ile antifibrotik tedavi Ledee-Bataille et al. 2002
HİDROSALPENKS Hidrosalpenks: İmplantasyon ve gebelik oranlarını negatif etkiler a) Mekanik etkiler b) Embriyo ve gamet toksisitesi c) implantasyon üzerinde olumsuz etki d) Endometrium üzerine direkt etki Zeyneloglu et al. 1998, Meyer et al. 1997, Margalioth et al. 2006 Ozmen B et al. RBM Online, 2007
HİDROSALPENKS Hidrosalpenks özellikle bilateral ve USG ile görünür ise IVF de implantasyon ve gebelik oranlarını olumsuz etkilemektedir. Zeyneloglu HB, 2001 Hidrosalpenks için cerrahi tedavi Gebelik oranlarını artırmaktadır. Strandell et al. 1999, Johnson et al. 2004 Özellikle TİB vakalarında IVF öncesi L/S ile salpenjektomi önerilmektedir. Johnson NP et al. Cochrane Rev. 2004 Strandell A., 2007
TROMBOFİLİ, OTOİMMUNİTE
Acquired and inherited thrombophilia: implication in recurrent IVF and embryo transfer failure. Qublan HS, Eid SS, Ababneh HA, Amarin ZO, Smadi AZ, Al-Khafaji FF, Khader YS. Hum Reprod. 2006 Oct;21(10):2694-8.
Gynecol Obstet Invest. 2009;67(2):109-12. Epub 2008 Oct 29. Repeated in vitro fertilization failure and its relation with thrombophilia. Simur A, Ozdemir S, Acar H, Colakoğlu MC, Görkemli H, Balci O, Nergis S. Department of Obstetrics and Gynecology, Meram Medical Faculty, Selçuk University, Konya, Turkey. BACKGROUND: The objective of this study was to determine the prevalence of some thrombophilic factorsand its relation to in vitro fertilization (IVF)-embryo transfer failure in women who had had three or more previously failed IVF-embryo transfer cycles. METHODS: The study group included 51 consecutive women with three or more previously failed IVFembryo transfer cycles (group 1). The control group included 50 women who conceived spontaneously with at least one uneventful pregnancy and no previous history of miscarriage. All women were tested for the presence of factor V Leiden, prothrombin (G20210A), and methylenetetrahydrofolate reductase (C677T) mutations. RESULTS: A similar prevalence of factor V Leiden, prothrombin, and methylenetetrahydrofolate reductase mutations was found in both groups. At least one inherited thrombophilic factor was detected in 62.7% of women with repeated IVF failure and in 53.9% of women in group 2. No association between repeated IVF failure and these thrombophilic factors was found statistically. CONCLUSION: These data suggest that factor V Leiden, methylenetetrahydrofolate reductase and prothrombin gene mutation do not have a significant role in IVF-embryo transfer implantation failure.
ANTİFOSFOLİPİD SENDROM Antifosfolipid antikorlar, infertilite ve ART başarısızlıkları arasında ilişki olduğunu gösteren birçok retrospektif çalışma vardır. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar, infertilite ve bu antikorlar arasında bir ilişki olduğunu göstermekten uzaktır. Cervera R, Balasch J. Bidirectional effects on autoimmunity and reproduction. Hum Reprod Update. 2008;14:359 366. Açıklanamayan infertilite olguları ve fertil oosit donörleri arasında LA ve ACA prevalansı eşit bulunmuştur. Bellver J et al. Hum Reprod. 2008;23:278 284. APA pozitifliğinin ART sonuçlarını etkilemediği gözlenmiştir. Horstein MD et al. Antiphospholipid antibodies and in vitro fertilization success: a meta-analysis. Fertil Steril. 2000;73:330 333 İnfertilite olgularında, tekrarlayan gebelik kayıpları veya gebelik komplikasyonları dışında, APA varlığının taranması veya tedavi edilmesine yönelik çalışmalar önerilmemektedir. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Anti-phospholipid antibodies do not affect IVF success. Fertil Steril. 2006;86:S224 S225
TROMBOFİLİ, OTOİMMUNİTE SONUÇLAR Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olgularında trombofili insidansında artma gözlemlenmiştir. Ancak bu artışın implantasyon başarısızlığında etkili bir faktör olup olmadığı tartışmalıdır. Bu olgularda antikoagülan tedavinin implantasyon oranlarını arttırdığına dair yeterli veri bulunmamaktadır.
ENDOMETRİAL RESEPTİVİTE
Oosit seçim kriterlerin iyileştirilmesine, embriyo ve endometrium değerlendirilmesindeki teknolojik gelişimlere rağmen, ART sonrası implantasyon oranları halen düşük seyretmektedir. (Donaghay and Lessey, 2007). İmplantasyon başarısızlıklarının 2/3 ünün yetersiz endometrial reseptivite veya endometrium-embriyo arasındaki defektlere bağlı olduğu düşünülmektedir. (Paulson et al., 1990; Simon et al., 1998). İnfertilite veya tekrarlayan gebelik kayıplarının altında yatan sebeplerden birinin endometrial regülatuar genlerin veya proteinlerin expresyonlarındaki değişiklikler olduğu düşünülmektedir. (Kao et al., 2003).
ENDOMETRİAL RESEPTİVİTE VE STİMULASYON Excessive ovarian stimulation up-regulates the Wnt-signaling molecule DKK1 in human endometrium and may affect implantation: an in vitro co-culture study. Hum Reprod. 2010 Feb;25(2):479-90. Liu Y, Kodithuwakku SP, Ng PY, Chai J, Ng EH, Yeung WS, Ho PC, Lee KF. Controlled Ovarian Hyperstimulation for In Vitro Fertilization Alters Endometrial Receptivity in Humans: Protocol Effects. Biol Reprod. 2009 Dec 30. Haouzi D, Assou S, Dechanet C, Anahory T, Dechaud H, De Vos J, Hamamah S.
Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olgularında endometrial estrojen cevabında bozukluk mevcuttur. Bu sonuçlara bakarak, diagnostik kitler ve sonrasında hedefe yönelik ilaç ve tedavilerin geliştirilmesi için çalışmalar yapılması düşünülmelidir Disrupted gene pattern in patients with repeated in vitro fertilization (IVF) failure. Koler M, Achache H, Tsafrir A, Smith Y, Revel A, Reich R. Hum Reprod. 2009 Oct;24(10):2541-8.
DEFEKTİF EMBRİYO Genetik anormallikler GELİŞİMİ Gamet hücrelerinde veya gelişen embriyoda kromozomal anomali bulunması embriyogeneziste olumsuz etkilere yol açmaktadır. Kadınlarda translokasyon, mosaisism, inversiyon, delesyon ve özellikle sentromere yakın kromozomal kırılma gibi anomaliler TİB vakalarında daha sık görülmektedir. (Tarlatzis et al., 2000; Raziel et al., 2002) TİB vakalarında şiddetli male faktör varlığında anormal karyotip ve sperm kromozom anomalilerinde artış gözlenmektedir. (Rubio et al., 2001)
TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞI Kadına ait karyotip anomalileri TOTAL 451 NORMAL (46,XX) 419 (93%) ANORMAL 25 (5.5%) Mosaik Turner 20 Translokasyon 4 Inversion 1 Markers 0 POLYMORPHISM 7 (1.5%)
TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞI OLGULARINDA PREİMPLANTASYON GENETİK TANI
TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞI Gianaroli, 1999 Kahraman, 2000 Pehlivan, 2003 Werlin, 2003 Wilding, 2004 3 probe/5 probe Platteau, 2006 Blockeel 2008 Pagidas, 2008 Siklus sayısı 27 23 32 19 38/56 121 139 55 Anormal embriyo oranı (%) 54 46 65? 46/48 48.3 49.7? Klinik gebelik oranı (%) 25 30.4 40.7 20 53/39 34 25 40 İmplantasyon oranı (%) 17.3? 24.6? 22.4/21 19.5 21.4 18
TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞI (PGT Etkisi, <38 yaş, normal rezerv) PGT var PGT yok (Kontrol) p Siklus, (n) 100 102 ns Ortalama Yaşı 34.7 35.5 ns Ortalama Önceki Deneme Sayısı,( n) 5.6 5.27 ns Ortalama MII Sayısı, (n) 13.8 10.1 ns Ortalama Zigot sayısı, (n) 10.8 8.0 ns Ortalama ET Sayısı, (n) 2.1 2.8 P<0.05 Klinik Gebelik Oranı,(%) % 50 % 37 P<0.05 İmplantasyon Oranı, (%) % 31.4 % 18.2 P<0.05 Devam Eden/ET % 44 % 28 P<0.05
SONUÇLAR TİB multifaktoriyel nedenlerle oluştuğundan nedeni ortaya çıkarmak her zaman mümkün olmamaktadır Düzeltilebilir nedenler ekarte edildikten sonra TİB olgularına önerilebilecek teknikler kısıtlıdır. Yapılan birçok çalışma ve önerilen tedavi modaliteleri, gerçek anlamda bu multifaktoryel sorunu çözmekte yetersiz kalmaktadır.
GELECEKTE Daha uygun stimulasyon protokolleri minimal stimulasyon Endometrial reseptivite arttırıcı yöntemler Uygun stimulasyon Sitokin/Adezyon moleküllerinin belirlenmesi Gen ekspresyonlarının belirlenmesi Hedeflenmiş gen tedavileri Daha efektif seçim kriterleri Oosit, kümülüs hücreleri gen ekspresyonları Genomik, proteomik ve metabolomik (ler) PGT (CGH, Microarray teknikleri)
ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNIQUES DIRECTOR: SEMRA KAHRAMAN MD. Prof. IVF CLINIC SEMRA KAHRAMAN MD GÜVENÇ KARLIKAYA MD HALE KARAGÖZOĞLU MD AYNUR ERŞAHİN MD MÜSTECEP KAVRUT MD MUSTAFA ACET MD NUR DOKUZEYLÜL MD HANDE AKBAŞ MD CRYO / EMBRYO / ANDROLOGY CO CULTURE LABORATORY HAKAN YELKE Bio. SEVIL UNAL Bio. GÜNSELİ CENGİZ Bio. ZAFER ATAYURT Bio. YEŞİM KUMTEPE Bio. SEMRA MILIK Bio. ŞEBNEM ÜNVER Bio. ÖZLEM YUVACAN Bio. FERHAT CENGİZ Bio. SERKAN SELİMOĞLU Bio. ANDROLOGY Assoc. Prof. SEMİH ÖZKAN MD. PERINATOLOGY CİHANGİR YILANLIOĞLU MD. ALTUĞ SEMİZ MD. REPRODUCTIVE GENETICS CUMHUR G. EKMEKÇİ MD. MOLECULAR GENETICS HÜSEYİN TAÇ MESUT YEŞİL NEŞE AJEDRİN FISH ÇAĞRI BEYAZYÜREK Bio. ÇİĞDEM ÇINAR Bio. CYTOGENETICS ÇİLEM ASLAN Bio. RESEARCH AND DEVELOPMENT N.ZAFER CANDAN Bio. PATIENT RELATIONS KÜBRA BURNAZ PUBLIC RELATIONS ZEHRA ÖZKAL I.T. DEPARTMENT AYHAN EMİNOĞLU SİBEL BEYAZAY İLETİŞİM YELİZ SOYDAN CEREN ERDEM CALL-CENTER İREM AKTÜRK EDA KÖSE NURSING YASEMİN GÜLER SAİME TEPEBAŞ SELVER ÇİÇEK CANAN YILMAZ HATİCE ALDEMİR DERYA SİVRİ SAFİYE SARIKOÇ GÜLAY ERYİĞİT FEYZA ENGİN HAVVA AYDIN GÜLSEREN ERTÜRK AYŞEGÜL EKİZ CEYLAN ŞEKER SEDA ÇAKIR INFORMATION DERYA ŞAHİN SEVİL TAULLAH AYŞEGÜL BEZK SEVDA UYANIK SELEN EMRE TURAN NURAN SEYVAN BÜŞRA DURMAZ AYŞEN KALAYCI İLKAY AL ERAY KARAKOÇ ARCHIVE RAMAZAN TÜRKOĞLU FINANCE AYŞEGÜL BEZK