GİRİŞİMSEL TANI YÖNTEMLERİ Dr. Adnan Yılmaz Süreyyapaşa Eğitim Hastanesi TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Transtorasik iğne aspirasyonu, toraks lezyonlarının tanısında kullanılan, geniş bir endikasyona ve sınırlı kontrendikasyona sahip, majör komplikasyon oranı düşük, etkin ve güvenilir bir tanı yöntemidir. 1960 lı yıllardan itibaren daha ince çaplı iğnelerin ve fluroskopi rehberliğinin geliştirilmesi sonrasında, bu girişimin kullanımı yaygınlaşmıştır. ENDİKASYONLAR Transtorasik iğne aspirasyonu, geniş bir endikasyona sahiptir. Soliter veya multipl pulmoner nodüller, kitle lezyonları, akciğer konsolidasyonları ve infiltrasyonları, kavite ve apseler, plevral lezyonlar, hiler ve mediastinal kitleler transtorasik iğne aspirasyonlarının endikasyonunu oluşturan radyolojik lezyonlardır. Malign lezyonların tanısı ve infeksiyon hastalıklarında patojen organizmanın elde edilmesi, transtorasik iğne aspirasyonu için en yaygın 2 kullanım alanını oluşturmaktadır. Akciğer kanseri tanılı olgularda, göğüs duvarı, mediasten ve plevra gibi bölgelere tümör yayılması olup olmadığını saptamak veya satellit lezyonları değerlendirmek amacı ile de bu yöntem uygulanmaktadır. KONTRENDİKASYONLAR Transtorasik iğne aspirasyonu için mutlak kontrendikasyonlar, diğer invaziv girişimlerde olduğu gibi hastanın işlemi yaptırmak istememesi, işlemi yapacak kişinin deneyimli olmaması ve işlemin yapıldığı laboratuvarda oluşabilecek komplikasyonlara müdahale açısından gerekli ekipmanın bulunmaması olarak sayılabilir. Bunların dışında transtorasik iğne aspirasyonu için bazı relatif kontrendikasyonlar tanımlanmıştır. Kanama diyatezi, şiddetli pulmoner hipertansiyon, kist hidatik şüphesi, vasküler lezyonlar, yaygın amfizem, kontrol edilemeyen öksürük varlığı, kooperasyon bozukluğu, sınırlı akciğer fonksiyon kapasitesi, pnömonektomi varlığı işlemin başlıca relatif kontrendikasyonlarıdır. RADYOLOJİK REHBERLİK Transtorasik iğne aspirasyonu, hemen herzaman bir radyolojik yöntemin eşliğinde uygulanır. Fluroskopi, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi bu amaçla kullanılan başlıca rehberlik yöntemleridir. Fluroskopi rehberliği, toraks lezyonlarının çoğunda tercih edilir. Teknik olarak basit olması, düşük maliyeti ve işlem süresinin kısa oluşu en önemli avantajlarıdır. Ultrasonografi rehberliği düşük maliyet ve radyasyon maruziyet riskinin olmayışı gibi avantajlara sahiptir. Özellikle plevral ve subplevral lezyonlarda kullanılır. BT rehberliği ise yüksek maliyet, radyasyona maruziyet ve uzun işlem süresi gibi dezavantajlara sahip olmakla birlikte, bir çok durumda özellikle tercih edilir. BT rehberliğinin özellikle tercih edildiği durumlar tablo 1 de özetlenmiştir. Tablo 1. BT rehberliğinin tercih edildiği durumlar Fluroskopi ile lokalize edilemeyen lezyonlar Hiler ve mediastinal kitleler Torasik inlet lezyonları Vena Kava Superior Sendromu varlığı Oblik veya açılı uygulamalar Yaygın büllöz hastalık Nekrotik kitleler Kaviter lezyonlar
KULLANILAN İĞNELER Transtorasik iğne aspirasyonunda kullanılan iğne sistemleri iki gruba ayrılır. Tekli sistem iğneler arasında en sık kullanılanlar, spinal iğne ve Chiba iğnesidir. Sıklıkla 18-25 gauge iğneler kullanılır. İkili sistem iğneler, tek plevra geçişi ile çok sayıda aspirasyona olanak verirler. Bu sistemde bir dış, bir de iç iğne vardır. Aspirasyon, iç iğne aracılığı ile yapılır. HASTANIN HAZIRLANMASI İşlemden önce, tüm hastaların postero-anterior ve lateral akciğer grafileri ile varsa BT leri değerlendirilerek lezyona uygulanacak yaklaşım saptanır. Tüm hastalarda protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve trombosit sayısı ölçülmelidir. Bilinen akciğer ve kardiovasküler sistem hastalığı olan hastalar EKG, pulse oksimetre, tansiyon arteriyel açısından monitorize edilir. Hastalara yapılacak işlem anlatılarak gerekli izinleri yazılı olarak alınır. UYGULAMA TEKNİĞİ Transtorasik iğne aspirasyonu sıklıkla bir radyolojik yöntemin rehberliğinde uygulanır. Hastaya işlemin hangi radyolojik yöntem rehberliğinde uygulanacağına postero-enterior ve lateral akciğer grafileri ile varsa BT ye göre karar verilir. BT eşliğinde uygulanmasının özellikle tercih edildiği bir durum yoksa ve lezyon fluroskopide görülebiliyorsa, işlem fluroskopi eşliğinde yapılır. Fluroskopi, transtorasik iğne aspirasyonu için en çok tercih edilen rehberlik yöntemidir. Hasta, lezyonun lokalizasyonuna göre yüz üstü veya sırt üstü pozisyonda yatırılır. C-kollu fluroskopi ile lezyon lokalize edilir. Dezenfeksiyon ve lokal anesteziyi takiben aspirasyon iğnesi ile lezyona girilir. Fluroskopi ile kontrolü takiben aspirasyon işlemi yapılır. Fluroskopi eşliğinde uygulamaların yanısıra BT eşliğinde transtorasik iğne aspirasyonu da merkezimizde yaygın olarak kullanılmaktadır. BT eşliğinde transtorasik iğne aspirasyonu uygulama tekniğimizi tanımlamak istiyoruz: 1. Hastanın değerlendirilmesi ve bilgilendirilmesi: Tüm hastalar işlem öncesi kanama profili ve diğer relatif kontrendikasyonlar açısından değerlendirilir. Hastalara işlem hakkında gerekli bilgiler verilir ve yazılı izinleri alınır. 2. Hastanın yatış pozisyonunun saptanması: Hastalarda işleme başlamadan önce BT leri değerlendirilerek yatış pozisyonu saptanır. Giriş yönüne karar verirken, lezyonun vasküler lezyonlar ile ilişkisi ve kemik yapılara göre konumu değerlendirilmeli, iğne ile lezyon arasında büllöz yapıların olmamasına dikkat edilmeli ve en kısa parankim mesafesinin geçilmesi amaçlanmalıdır. Bu faktörler göz önüne alınarak hastanın yatış pozisyonu saptanır. 3. Scanogram alınması ve uygun kesitin saptanması: Tüm hastalarda öncelikle bir scanogram alınır. Lezyonun üst sınırından başlayarak değişik kalınlıkta kesitler alınarak işlemin yapılacağı en uygun kesit bulunur. Lezyonun büyüklüğüne göre genellikle 3-10 mm lik kesitler alınmaktadır. Uygun kesitin seçilmesinde en kısa parankim mesafesi geçilmesi, dik açı ile iğnenin uygulanması, iğnenin lezyona ulaşmasına engel kemik yapıların olmaması ve büllöz lezyonlar ile vasküler yapıların konumu göz önünde bulundurulmalıdır. 4. İşaret çubuğunun yerleştirilmesi ve giriş ile ilgili ölçümlerin saptanması: Uygun BT kesitinin saptanmasını takiben hastanın vücuduna işaret çubuğu yerleştirilir ve tekrar BT kesiti alınır. İşaret çubuğuna göre iğne ile girilecek yer, giriş açısı ve giriş uzunluğu ölçülür. 5. Chiba iğnesinin uygulanması: Hastaya iğnenin uygulanacağı nokta, yapılan ölçüme göre işaretlenir. Uygun dezenfeksiyon ve lokal anesteziyi takiben ölçümler (giriş açısı ve mesafesi) dikkate alınarak aspirasyon iğnesi uygulanır. Aspirasyon iğnesinin plevrayı geçişi hastanın solunumu FRC düzeyinde iken olmalıdır. BT ile kesitler alınarak lezyona girilip girilemediği değerlendirilir. İğne ucu ile lezyonun aynı kesitte görülmesi ve iğne ucunun lezyonun içinde bulunması, iğne aspirasyonunun uygun olarak yapıldığını ve lezyona girildiğini gösterir. İğne ucunun net seçilemediği durumlarda alt ve üst BT kesitleri değerlendirilerek lezyona girilip girilmediği saptanabilir.
6. Aspirasyonun yapılması ve patoloji preparatlarının hazırlanması: Genellikle 20-50 cc enjektörler kullanılarak aspirasyon yapılır. Aspirasyon materyali lamlara yayılarak % 95 lik alkolde fikse edilir. Bu preparatlar patoloji laboratuvarına nakledilir. Bakteriyolojik çalışma yapılacaksa aspire edilen materyal serum fizyolojik içinde laboratuvara gönderilir. 7. Hastanın işlem sonrası değerlendirilmesi: İşlemi takiben hastalar olası komplikasyonlar açısından değerlendirilir. BT kesiti alınarak pnömotoraks varlığı araştırılır. Komplikasyon gelişmeyen olgular kliniklerine gönderilir ve sonraki takipleri kliniklerince yapılır. TANI DEĞERİ Transtorasik iğne aspirasyonunun tanı değeri konusunda farklı sonuçlar bildirilmektedir. 12000 preparatın değerlendirildiği bir çalışmada, transtorasik iğne aspirasyonu için % 89 sensitivite, % 96 spesifite, % 99 pozitif prediktif değer ve % 70 negatif prediktif değer bildirilmiştir. Aynı çalışmada % 4-18 yetersiz materyal oranı rapor edilmiştir. Çeşitli faktörler işlemin tanı değerini etkilemektedir. Tanı değerini etkileyen başlıca faktörler tablo 2 de belirtilmiştir. Tablo 2. Tanı değerini etkileyen faktörler Lezyonun lokalizasyonu Lezyon çapı Rehberlik yöntemi Lezyonun yapısı Patolog varlığı İğne çapı Lezyonun lokalizasyonu, tanı değerini etkileyebilen faktörlerden biridir. Çoğu çalışmada periferik lezyonlarda santral lezyonlara göre daha yüksek tanı oranı bildirilmiştir. Mediastinal ve plevral nodüller için akciğer nodüllerine göre daha yüksek sensitivite oranları bulunmuştur. Tanı değerini etkileyebilecek diğer bir faktör lezyonun boyutudur. Nodül çapının artması ile transtorasik iğne aspirasyonunun tanı değeri yükseldiğini bildiren çalışmaların yanısıra lezyon boyutu ile tanı değeri arasında ilişki olmadığını gösteren çalışmalarda bulunmaktadır. Seçilen radyolojik rehberliğine bağlı olarak işlemin tanısal değeri değişmektedir. Bu fark, seçilen lezyonların özelliğinden kaynaklanmaktadır. BT eşliğindeki uygulamalar daha zor lezyonlar için tercih edildiğinden tanı oranı, bu rehberlik yöntemi için daha düşük olarak bulunmaktadır. Bir çalışmada sensitivite, fluroskopi eşliğindeki uygulamalar için % 97, BT eşliğindeki uygulamalar için ise % 80 olarak bildirilmiştir. Tanı değerini etkileyen en önemli faktörlerden biri de işlemin patolog eşliğinde yapılıp yapılmamasıdır. Aspirasyon sırasında patolog bulunması tanı oranını arttırmaktadır. Bir çalışmada, yeterli örnek oranı patolog varlığında % 100, yokluğunda % 88, tanı değeri ise sırasıyla % 99 ve % 81 bulunmuştur. Lezyonun yapısı da tanı değerini etkilemektedir. Nekroz varlığı transtorasik iğne aspirasyonunun tanı değerini azaltmaktadır. Aspirasyon iğnesinin çapı, işlemin tanı değerini etkileyebilir. Büyük çaplı iğneler ile yeterli materyal alma olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Transtorasik iğne aspirasyonu bazı olumsuzluklara da sahiptir. Bu olumsuzlukların başında hücre tipinin saptanmasındaki yanlışlıklar gelir. Transtorasik iğne aspirasyonu sitolojisi ile torakotomi histolojisi arasındaki hücre tipi uyumu % 60-90 olarak bildirilmektedir. Merkezimizde yaptığımız bir çalışmada, olguların % 73.2 sinde torakotomi tanısı ile transtorasik iğne aspirasyonu sitolojisi arasında hücre tipi açısından uyum olduğu bulunmuştur. Aynı çalışmada, kötü farklılaşma varlığında ve periferik epidermoid karsinomlarda hücre uyumunun daha düşük olduğu saptanmıştır. Transtorasik iğne aspirasyonunun diğer bir dezavantajı, benign lezyonların tanısındaki düşük tanı değeridir. Bu işlemde, benign lezyonlar için spesifik tanı oranı % 12 ile % 68 oranında değişmektedir. Yanlış negatif sonuçlar, transtorasik iğne aspirasyonu için önemli bir sorundur. Yanlış negatif sonuç için bildirilen en önemli nedenler, aspire edilen materyalin yetersiz oluşu, lezyona girememe, lezyonda aşırı nekroz varlığı, inflamasyon veya fibrozisli alandan biyopsi, biyopsinin pnömonili alandan yapılması, fazla miktarda hemorajinin aspirasyonu ve teknik nedenlerdir. Malign bir lezyon olmasına karşın, lenfomanın
transtorasik iğne aspirasyonu ile tanı oranı diğer malign lezyonlara göre düşüktür. Lenfoma alt grupları, lenfomalı olguların ancak % 68 inde saptanabilmektedir. Tablo 3, transtorasik iğne aspirasyonunun çeşitli çalışmalarda bildirilen tanı değerlerini göstermektedir. Tablo 3. Transtorasik iğne aspirasyonunun malign lezyonlardaki tanı değeri Kaynak Olgu Rehberlik İğne Sensitivite Spesifite Etkinlik Sayısı (gauge) Stanley 458 F/BT 22-23 % 96.6 % 96.6 % 98.7 Layfield 112 F/BT 22 % 90 % 92 -- Staroselsky 182 BT 25 90.8 95.1 91.8 Li * 97 BT 22 72/94 100/100 74/96 VanSonnenberg 150 BT 22-23 -- -- 82.7 Larscheid 130 BT 22 74 100 76 Arslan 294 BT 22 88 100 81.6 Bayramgürler 52 BT 22 93.3 100 -- Solak 102 BT/F/USG 18-22 89.6 100 91 * Lezyon çapı 1.5 cm den küçük /büyük lezyonlar için F: fluroskopi KOMPLİKASYONLAR Transtorasik iğne aspirasyonunun en yaygın komplikasyonu pnömotoraksdır. Pnömotoraks görülme sıklığı % 5-% 61 arasında değişmekle birlikte, çoğu seride % 25-30 olarak bildirilmektedir. Pnömotoraks gelişme sıklığı, çeşitli faktörlere bağlı olarak değişmektedir. BT eşliğindeki uygulamalar, fluroskopi eşliğindeki uygulamalara göre daha yüksek pnömotoraks oranına neden olmaktadır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) varlığı pnömotoraks oranını arttırdığı rapor edilmektedir. Bir çalışmada, KOAH ı olmayan olgularda % 7 olan pnömotoraks oranı, KOAH lı hasta grubunda % 46 olarak bulunmuştur. İleri yaş, küçük çaplı lezyonlar, derin lezyonlar, iğne çapının büyüklüğü ve fazla plevra geçiş sayısı, artmış pnömotoraks oranına eşlik etmektedir. Transtorasik iğne aspirasyonuna bağlı pnömotoraksların büyük çoğunluğu ilk 1 saat içinde saptanır. İlk 4 saatten sonra pnömotoraks gelişme oranı çok düşüktür. Hemoptizi ve hemoraji transtorasik iğne aspirasyonunun diğer komplikasyonlarıdır. Özellikle çapı büyük iğneler kullanıldığında, bu komplikasyonların oranı artmaktadır. Minor hemoptizi oranı çoğu seride % 10 un altında olarak bildirilmektedir. Hava embolisi nadir olarak gelişmektedir. Transtorasik iğne aspirasyonuna bağlı vazal senkop gelişen olgular rapor edilmektedir. İğne boyunca tümör hücrelerinin yayılması diğer bir komplikasyondur. İleme bağlı ölüm nadir saptanan bir durumdur. BRONKOSKOPİ Trakeobronşiyal sistemin değerlendirilmesini ve tanı amacı ile örnekler alınmasını sağlayan bir yöntem olan bronkoskopi, yaklaşık 100 yılı aşkın bir süredir kullanılmaktadır. Başlangıçta rigid bronkoskoplar aracılığı ile yapılan bu işlem günümüzde daha çok fiberoptik bronkoskoplar aracılığı ile uygulanmaktadır. Her iki yöntemin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Rigid Bronkoskopinin Dezavantajları: Çoğu zaman genel anestezi ve derin IV sedasyon gerektirmesi Sayıca daha fazla personele ihtiyaç duyulması Yatak başında uygulama güçlüğü Distal hava yollarını değerlendirememe Havayolu ve orofarengeal yapılara travma riskinin daha yüksek olması Boyun hareketleri sınırlı olgularda uygulama zorluğu
Öğrenmenin daha zor olması Rigid Bronkoskopinin Avantajları: İşlem süresince hava yolu kontrolü sağlaması Oksijenizasyon imkanı vermesi Büyük biyopsiler alabilme imkanı olması Kanama kontrolü Rigid Bronkoskopinin Özellikle Tercih Edildiği Durumlar Pediyatrik hastalar Masif hemoptizi Santral hava yolu tümörleri Aspire yabancı cisimlerin çıkartılması Mukus plakların temizlenmesi Endobronşiyal tedaviler Rigid bronkoskopinin kontrendikasyonları fiberoptik bronkoskopinin kontrendikasyonlarına benzer. Farklı olarak temporamandibuler eklem hareketlerinin kısıtlı oluşu, ankiloz ve kifoskolyoz gibi servikal bölgenin haeketlerini kısıtlayan patolojiler rigid bronkoskop için major kontrendikasyonlardır. Günümüzde bronkoskopik işlemlerin büyük çoğunluğu fiberoptik bronkoskoplar (FOB) kullanılarak yapılmaktadır. FOB, periferik hava yollarını değerlendirme imkanı sağlar. Genel anestezi ve derin sedasyon gerekmez. Yatak başında hastaya uygulanabilir. Rigid bronkoskop uygulamasına göre daha az sayıda personel ile işlem yapılabilir. FOB, geniş bir endikasyona ve sınırlı kontrendikasyona sahip bir tanı yöntemidir.endikasyonlar tanısal ve tedavi amaçlı olarak gruplandırılır. Tanısal Endikasyonlar: Anormal göğüs radyografisi Açıklanamayan pulmoner yakınmalar (hemoptizi, öksürük, stridor vb) Pulmoner infeksiyonlarda mikrobiyolojik çalışmalar yapmak Ses kısıklığı, hemidiyafragma paralizisi, plevral sıvı, VKSS Hava yolu açıklığını değerlendimek Akciğer kanseri tanısı, evrelendirme ve tedavi yanıtının değerlendirilmesi Trakeo-bronko özafageal fistülleri değerlendirme Trakeobronşiyal yaralanmalar (travma, kimyasal maddeler vb.) Şüpheli veya pozitif balgam sitolojisinde orjin araştırma Endotrakeal tüp uygulamaları Mediyasten-özafagus malignitelerinin tanısı Postoperatif kontroller Fokl-difüz akciğer hastalıklarında akciğer parankiminden biyopsi-örnek alma BAL Tedavi Amaçlı Uygulamalar Aspire yabancı cisimleri çıkartmak Zor entübasyonları yapmak Endobronşiyal tedaviler Mukus sekresyonlarının-plakların temizlenmesi BAL İşlem için tanımlanan mutlak kontrendikasyonlar şunlardır: Hastanın veya yakınının işlemin yapılmasını kabul etmemesi Bronkoskopiyi yapack personelin deneyimsiz oluşu İşlemin yapıldığı laboratuvarda oksijen desteğinin sağlanamaması Acil müdahale için gerekli ekipman-ilaçların bulunmaması Bronkoskopi Uygulaması İçin Riskin Arttığı Durumlar
Aşağıdaki 3 durumda bronkoskopi özellikle risklidir: 1. Malign aritmi 2. Derin refraktör hipoksi 3. Şiddetli kanama diyatezi Bir çok durumda bronkoskopi için artmış risk durumu sözkonusudur: Hastanın kooperasyonunun düşük olması Yakın zamanda geçirmiş MI veya unstable angina Unstabl astım İmmünosupresyon Unstabl kardiyak aritmiler Debilite, ileri yaş, malnütrisyon Üremi ve pulmoner hipertansiyon Kısmi trakea obstrüksiyonu Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği Orta derecede- şiddetli hipoksi veya herhangi bir derecede hiperkarbi VKSS ( artmış kanama riski ve larenks ödemi gelişme riski) Akciğer apsesi HASTANIN HAZIRLANMASI Bronkoskopi öncesi hastaların işlem hakkında yazılı ve görsel olarak bilgilendirilmesi hasta uyumunu arttırır. Tüm hastalardan işlem için yazılı onayları alınmalıdır. Hastalar işlem öncesi en azından arka-ön akciğer grafisine ve yan grafiye sahip olmalıdırlar. Toraks BT nin bronkoskopinin tanı değerini arttırdığı bildirilmektedir. Hastaların damar yolunun açık olması sağlanmalıdır. MI geçirmiş hastalarda özellikle ilk 6 haftada bronkoskopiden kaçınılması gerektiği önerilmektedir. Astımlı hastalara, işlem öncesi bronkodilatatör verilmelidir. KOAH lı hastalara bronkoskopi öncesi solunum fonksiyon testi yapılmalı ve SaO2 ölçülmelidir. FEV1 < % 40 veya SaO2 < % 93 ise rutin AKG ölçülmelidir. Kalp kapak protezi, geçirilmiş endokardit öyküsü veya aspleni varlığında profilaktik antibiyotik (işlemden 1 saat önce 2 gr amoksisilin veya 1 saat önce 600 mg clindamisin veya 30 dk önce Cefazolin vb.) kullanımı önerilmektedir. Hastalar işlemden 4 saat önce katı, 2 saat önce ise sıvı gıda alımını sonlandırmalıdır. Transbronşiyal biyopsi yapılacak olgularda kanama-pıhtılaşma testleri rutin olarak yapılmalıdır. Bunun dışında veya bilinen pıhtılaşma bozukluğu yoksa bu testlerin rutin yapılmasına gerek yoktur. Biyopsi yapılacak olgularda oral antikoagülan kullanımı 3 gün önceden sonlandırılmalıdır. Eğer antikoagülan kullanımı zorunlu ise INR < 2.5 olacak şekilde ve tercihen heparin ile tedavi sürdürülebilir. Kontrendikasyon olmadıkça sedasyon yapılması önerilir. Atropin çoğu zaman gerekmez. Lokal anestezi sıklıkla Lidokain ile yapılır. Lidokainin total dozu ileri yaşta olan ya da kalp-karaciğer bozukuluğu bulunan erişkinlerde 8.2 mg/kg, yani 70 kg lık erişkinde % 2 lik solusyondan 29 ml ile sınırlandırılmalıdır. BRONKOSKOPİ SIRASINDA SONRASINDA HASTANIN İZLENMESİ Hastalar işlem süresince oksimetre ile takip edilmelidir. SaO2 düzeyi en az % 90 düzeyinde olmalıdır. Bilinen kardiyak problem yoksa veya hipoksi bulunmuyorsa rutin EKG izlemi gerekmez. Bronşiyal sistemi değerlendirirken lokal anestezik maddeyi mümkün olduğunca düşük dozlarda kullanmak gerekir. Fluroskopi rehberliği çoğu zaman gerekmez. Bronkoskopiste yardımcı olmak üzere yardımcı personel ve deneyimli bir hemşire bulunmalıdır. Gerekli durumlarda bronkoskopi sonrası oksijen desteği sürdürülmelidir. Hastaların işlem sonrası araba kullanmalarına veya bir belge imzalamalarına engel olmak gerekir. Transbronşiyal biyopsi yapılan olgularda işlemden en az 1 saat sonra pnömotoraks açısından akciğer grafisi çekilmeli, hasta evine gönderiliyorsa pnömotoraks açısından gerekli bilgilendirme yapılmalıdır. BRONKOSKOPİK TANISAL İŞLEMLER
Bronkoskopi sırasında kullanılan başlıca tanısal işlemler bronşiyal yıkama, transbronşiyal iğne aspirasyonu, forseps biyopsi, fırça biyopsisi, bronkoalveolar lavaj ve transbronşiyal biyopsidir. Forseps biyopsi, kitle ve infiltratif lezyonlardan ve bronş mukozasından örnekleme yapmak için kullanılır. Endobronşiyal lezyon varlığında forseps biyopsi akciğer kanserli olguların % 73-96 sında pozitif tanı sağlar. Maksimum tanı değerine ulaşmak için en az 3 örnek alınması önerilmektedir. Fırça biyopsisi özellikle infiltrasyon varlığında ve stenozlarda stenozın distalinden örnekleme yapmada tercih edilir. İğne biyopsisinin başlıca kullanıldığı durumlar, mediyasten lenf bezlerindenörnekleme yapılması, dıştan bası varlığı, karena genişlemeleri, nekrotik kitleler olarak sayılabilir. Transbronşiyal biyopsi (TBB) akciğer parankiminden örnekleme yapılmasını sağlar. En az 4-6 örnek alınması önerilmektedir. Sıklıkla 9-10. segmentlerden yapılır.tbb nin tanısal olduğu başlıca hastalıklar sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, bronşiyolitler, lenfanjitis karsinomatoza, P. Carinii, tüberküloz ve sitomegalovirüs infeksiyonlarıdır. BAL için orta lob veya lingula tercih edilmektedir. Lenfanjitis karsinomatoza, lipoid pnömoni, eozinofilik granülom, P. Carinii, tüberküloz ve Legionella BAL ın tanısal olduğu başlıca hastalıklardır. BRONKOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI Bronkoskopi oldukça güvenilir bir tanı yöntemidir. Bronkoskopi sırasında mortalite oranı % 0.01-0.02, major komplikasyon oranı ise % 0.08-0.03 olarak bildirilmektedir. Major komplikasyonların başlıcaları masif kanama, solunum yetmezliği, soulunum durması, kardiyak arrest, major aritmiler, pnömoni, hava yolu obstrüksiyonu, pulmoner ödem, MI, pnömotoraks ve ölüm olarak sayılabilir. Minor komplikasyonlar arasında kanama, pnömotoraks, ateş, bulantı-kusma, minör aritmiler, vazovagal reaksiyonlar, allerjik reaksiyonlar bulunmaktadır. KAYNAKLAR 1) Salazar A, Westcott JL. The role of transthoracic needle biopsy for the diagnosis and staging of lung cancer. In: Clinics in chest medicine. Matthay RA (ed), 1993; 14: 99-110. 2) Weisbrod GL. Transthoracic percutaneous lung biopsy. Radiol Clin North Am 1990; 28: 647-655. 3) Yılmaz A, Akkaya E, Baran R. Transtorasik iğne aspirasyonu. Tüberküloz ve Toraks Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50: 295-300. 4) Baughman RP, Golden JA, Keith FM. Bronchoscopy, lung biopsy, and other diagnostic procedures. In: Textbook of respiratory Medicine. Murray JF, Nadel JA (eds). Third ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000: 725-780. 5) Zarbo RJ, Fenoglio-Preiser CM. Interinstitutional database for comparison of performance in lung fine-needle aspiration cytology. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 463-6) Layfield LJ, Coogan A, Johnston WW, et al. Transthoracic fine needle aspiration biopsy: sensitivity in relation to guidance technique and lesion size and location. Acta Cytol 1996; 40: 687-690. 7) Li H, Boiselle PM, Shepard JO, et al. Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. AJR 1996; 167: 105-109. 8) Yılmaz A, Üskül TB, Bayramgürler B, et al. Cell type accuracy of transthoracic fine needle aspiration material in primary lung cancer. Respirology 2001; 6: 91-94. 9) Arslan S, Yilmaz A, Bayramgürler B, Uzman Ö, Ünver E, Akkaya E. CT-guided transthoracic fine needle aspiration of pulmonary lesions: Accuracy and complications in 294 patients. Medical Science Monitor 2002; 8: CR 493-497. 10) Küçük ÇU, Yilmaz A, Yilmaz A, Akkaya E. CT-guided transthoracic fine needle aspiration in diagnosis of lung cancer: A comparison of single-pass needle and multiple-pass coaxial needle systems and the value of immediate cytologic assessment. Respirology 2004; 9: 392-96. 11) Kazerooni EA, Lim FT, Mikhail A, et al. Risk of pneumothorax in CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of the lung. Radiology 1996; 198: 371-375.
12) British Thoracic Society Bronchoscopy Guidilenes Committee. British Thoracic Society guidilenes on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56 (suppl 1): i1-i21. 13) Prakash UBS. Bronchoscopy. Raven Press, New York, 1994, 1-547.