ÇOCUKLUK ÇAĞI VON WİLLEBRAND HASTALIĞI VE TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUĞU OLGULARINDA PEDİATRİK KANAMA SKORUNUN TANISAL DEĞERİ

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI ÇOCUKLUK ÇAĞI VON WİLLEBRAND HASTALIĞI VE TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUĞU OLGULARINDA PEDİATRİK KANAMA SKORUNUN TANISAL DEĞERİ YAN DAL UZMANLIK TEZİ Uzm. Dr. FATMA BURCU BELEN TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. ÜLKER KOÇAK ANKARA ŞUBAT 2013

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI ÇOCUKLUK ÇAĞI VON WİLLEBRAND HASTALIĞI VE TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUĞU OLGULARINDA PEDİATRİK KANAMA SKORUNUN TANISAL DEĞERİ YAN DAL UZMANLIK TEZİ Uzm. Dr. FATMA BURCU BELEN TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. ÜLKER KOÇAK ANKARA ŞUBAT 2013

TEŞEKKÜR Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı ndaki yan dal uzmanlık eğitimim boyunca hem bilimsel olarak hem de sahip olduğu yaşam felsefesi bakımından kendime örnek aldığım, yanında çalışmaktan onur duyduğum, uzmanlık ve daha sonra yan dal uzmanlık tezimi büyük bir sabır ve hoşgörüyle değerlendirmiş olan sayın hocam Prof. Dr. Ülker Koçak a; Çocuk Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı nda çalıştığım süre içinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocalarım Prof. Dr. Türkiz Gürsel, Prof. Dr. Aynur Oğuz, Prof. Dr. Ceyda Karadeniz, Prof. Dr. İdil Yenicesu, Prof. Dr. Faruk Güçlü Pınarlı, Doç. Dr. Zühre Kaya ve Yrd. Doç. Dr. Arzu Okur a; Zorlu yan dal eğitimim sırasında desteklerini bir an olsun esirgemeyen ve her zaman yol göstericim olan sevgili annem ve babama; Beraber çalıştığım tüm değerli meslektaşlarıma; Ve hayatımdan geçerken bana hem tıp hem de hayatla ilgili pek çok şey öğreten melek hastalarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. i

İÇİNDEKİLER Sayfa no TEŞEKKÜR... i İÇİNDEKİLER... ii KISALTMALAR... v ŞEKİLLER DİZİNİ... vii TABLOLAR DİZİNİ... viii 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Von Willebrand Hastalığı... 2 2.1.1. Von Willebrand Hastalığının Epidemiyolojisi... 2 2.1.2. Von Willebrand Hastalığının Patogenezi ve Sınıflandırılması... 3 2.2.2.1. Von Willebrand Hastalığının Keşfi ve Von Willebrand Faktörünün Tanımlanması... 3 2.1.2.2. Von Willebrand Faktörünün Yapısı ve İşlevleri... 4 2.1.2.3. Von Willebrand Hastalığının Sınıflandırılması... 7 2.1.2.4. Von Willebrand Hastalığında Klinik ve Laboratuvar Özellikleri... 9 2.1.3. Von Willebrand Hastalığında Tanı ve Değerlendirme... 13 2.1.3.1. Von Willebrand Hastalığı tanısında laboratuvarda dikkat edilmesi gerekenler... 15 2.1.3.2. Von Willebrand Hastalığı alt tiplerinin tanısında laboratuvar algoritması... 16 2.1.4. Von Willebrand Hastalığında Tedavi... 19 2.2. Trombosit fonksiyon bozuklukları... 22 2.2.1. Trombositler ve hemostatik fonksiyonları... 22 2.2.2. Konjenital Trombosit Fonksiyon Bozuklukları... 26 2.2.2.1. Platelet reseptör-agonist etkileşim bozuklukları... 26 2.2.2.2. Platelet-damar yüzeyi etkileşim bozuklukları... 27 ii

2.2.2.3. Platelet-platelet etkileşim bozuklukları... 28 2.2.2.4. Platelet Sekresyon Bozuklukları... 28 2.2.2.5. Araşidonik asit yolaklarındaki bozukluklar... 30 2.2.2.6. Platelet İntrasellüler Sinyal Bozuklukları... 31 2.2.2.7. Platelet prokoagülan aktivite bozuklukları... 31 2.2.3. Konjenital Trombosit Fonksiyonlarında Tanı Yöntemleri... 31 2.2.4. Konjenital Trombosit Fonksiyonlarında Tedavi... 32 2.3. Kanama Diyatezlerinin Tanısında Kanama Skorları... 33 3. GEREÇLER VE YÖNTEMLER... 36 3.1. Hasta ve Kontrol Gruplarının Seçilmesi... 36 3.1.1. Von Willebrand Hastalığı Grubu-Hasta Grubu 1... 36 3.1.2. Trombosit Fonksiyon Bozukluğu Grubu-Hasta Grubu 2... 36 3.1.3. Sağlam Çocuk Kontrol Grubu-Kontrol Grubu 1... 37 3.1.4. Kanama semptomu olan hemostatik normal kontrol grubu- Kontrol Grubu 2... 37 3.2. Laboratuvar Tetkikleri... 38 3.2.1. Tam Kan Sayımı ve PFA-100 ölçümü... 38 3.2.2. Von Willebrand Faktör, Von Willebrand Ristosetin Kofaktör, FVIII düzey tayini... 38 3.2.3. Trombosit Agregasyon Testi... 38 3.2.4. Kan gruplarının değerlendirilmesi... 39 3.2.5. Pediatrik Kanama Skoru... 39 3.4. İstatistiksel Analiz... 43 4. BULGULAR... 45 4.1. Gruplara Ait Demografik Özellikler... 45 4.2. Grupların Pediatrik Kanama Skorlarının Değerlendirilmesi... 46 4.2.1. Hasta gruplarının tanı alt gruplarında pediatrik kanama skorunun değerlendirilmesi... 48 4.2.1.1. Von Willebrand Hastalığı grubunun Kontrol 1 ve 2 grupları ile klinik anlamlı semptomların sıklığı açısından karşılaştırılması... 56 iii

4.2.1.2. Trombosit fonksiyon bozukluğu grubunun Kontrol 1 ve 2 grupları ile klinik anlamlı semptomların sıklığı açısından karşılaştırılması... 56 4.2.1.3. Kontrol 1 ve Kontrol 2 gruplarının klinik anlamlı semptomların sıklığı açısından karşılaştırılması... 57 4.2.2. Kanama Açısından Klinik Anlamlı Spesifik Semptomların Hasta ve Kontrol Gruplarını Ayırmadaki Yeri... 58 4.3. Von Willbrand Hastalığı grubunda kanama skoru ile VWF- VWF: RCOF- Faktör VIII düzeyi ilişkisi... 61 4.4. Yaş Gruplarına Göre Semptom Skorlarının Dağılımı... 63 4.5. Yaş Gruplarına Göre Medyan Skorların Dağılımı... 64 5. TARTIŞMA... 67 6. SONUÇLAR... 75 7. KAYNAKLAR... 77 8. ÖZET... 84 9. ABSTRACT... 85 10. ÖZGEÇMİŞ... 86 iv

KISALTMALAR VWH VWF F VIII aa GpIb Gp IIb/IIIa DDAVP : Von Willebrand Hastalığı : Von Willebrand Faktör : Faktör VIII : Aminoasit : Glikoprotein Ib : Glikoprotein IIb/IIIa : 1-desamino-8-D-arjinin-vazopressin ADAMTS-13 : A-Disintegrin-like And Metalloprotease Domain with Thrombospondin Type I Motifs TTP ISTH : Trombotik Trombositopenik Purpura : International Society of Hemostasis and Thrombosis PTT PFA-100 ADP VWF: Ag ELISA VWF: RCOF CV (Coefficient of variation) VWF: CB : Parsiyel tromboplastin zamanı : Platelet Function Analyser-100 : Adenozin difosfat : Von Wilebrand Faktör Antijeni : Enzyme Linked Immunosorbent Assay : Ristosetin Kofaktör Aktivitesi Testi : Varyasyon Katsayısı : Von Willebrand Ristosetin Kofaktör Kollajen Bağlama Aktivitesi v

FVIII: C RIPA DSÖ IU TXA2 ARC Sendromu : FVIII aktivitesi : Düşük Doz Ristosetin ile Platelet Agregasyonu : Dünya Sağlık Örgütü : International Unit : Tromboksan A2 : Artrogripozis-Renal Disfonksiyon-Kolestaz Sendromu Ca +2 PBC: PKS : Kalsiyum : Pediatric Bleeding Questionnaire: Pediatrik Kanama Skoru TFB KHN AUC PPD NPD : Trombosit Fonksiyon Bozukluğu : Kök Hücre Nakli : Area under the curve: Eğri altındaki alan : Pozitif prediktif değer : Negatif prediktif değer vi

ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa no Şekil 1. Von Willebrand faktörünün yapısı, bağlanma bölgeleri ve mutasyonlara yol açan bölgelere denk gelen alt grupları.... 4 Şekil 2. Von Willebrand Hastalığı Tanı Algoritması... 18 Şekil 3. Hasta ve Kontrol gruplarının medyan pediatrik kanama skorları... 47 Şekil 4. Tanı alt gruplarının medyan kanama skorları... 49 Şekil 5. VWH ve TFB Gruplarının Kontrol 1 ve Kontrol 2 den Ayırt Etmede Pediatrik Kanama Skoruna İlişkin ROC Eğrisi... 50 Şekil 6. VWH grubunda VWF ve pediatrik kanama skorunun ilişkisi... 62 Şekil 7. VWH grubunda VWRicof ve pediatrik kanama skorunun ilişkisi... 62 Şekil 8. VWH grubunda FVIII ve pediatrik kanama skorunun ilişkisi... 63 Şekil 9. VWH grubunda yaş gruplarına göre skor dağılımı... 65 Şekil 10. TFB grubunda yaş gruplarına göre skor dağılımı... 65 vii

TABLOLAR DİZİNİ Sayfa no Tablo 1. Von Willebrand hastalığının sınıflandırılması... 8 Tablo 2. Kan gruplarının von Willebrand Faktör düzeyine etkisi... 15 Tablo 3. Cerrahi girişimlerde hedeflenen VWF: RCOF ve FVIII: C düzeyleri... 21 Tablo 4. Trombosit fonksiyonlarının değerlendirilmesi... 32 Tablo 5. Sık görülen konjenital trombosit fonksiyon bozukluklarının genetik geçiş tipleri ve tedavi seçenekleri... 33 Tablo 6. Pediatrik Kanama Skoru Değerlendirme Anahtarı... 41 Tablo 7. Gruplara ait demografik özellikler... 46 Tablo 8. Tablo 9. Hasta grupları ve kontrol gruplarının cinsiyetlere göre kanama skorları... 48 Tanı alt gruplarının medyan kanama skoru açısından değerlendirilmesi... 49 Tablo 10. Gruplara Göre Pediatrik Kanama Skorunun 3 Olması Yönünden Olguların Dağılımı... 51 Tablo 11. Kanama açısından (skorun 3 olması açısından) Hasta gruplarıyla Kontrol gruplarını ve VWH Tip 1 ve TFB salgı defekti grubu ile Kontrol gruplarını ayırt etmedeki sensitivite ve spesifite oranları... 52 Tablo 12. Hasta ve Kontrol gruplarında klinik olarak anlamlı saptanan semptom oranları... 55 viii

Tablo 13. Kanama açısından klinik anlamlı semptomların tek başına ve total skor olarak VWH Tip 1 ve Kontrol grubu 2 yi ayırt etmedeki sensitivite ve spesifite oranları... 58 Tablo 14. Kanama açısından klinik anlamlı semptomların tek başına ve total skor olarak VWH Tip 1 ve Kontrol grubu 1 i ayırt etmedeki sensitivite ve spesifite oranları... 59 Tablo 15. Kanama açısından klinik anlamlı semptomların tek başına ve total skor olarak TFB ve Kontrol grubu 2 yi ayırt etmedeki sensitivite ve spesifite oranları... 60 Tablo 16. Kanama açısından klinik anlamlı semptomların tek başına ve total skor olarak TFB ve Kontrol grubu 1 i ayırt etmedeki sensitivite ve spesifite oranları... 61 Tablo 17. VWH grubu içerisinde yaşa göre semptom skorları... 64 Tablo 18. TFB grubu içerisinde yaşa göre semptom skorları... 66 ix

1. GİRİŞ Kanama semptomlarıyla başvuran pediatrik hastalarda altta yatan kanama diyatezi olup olmadığının araştırılmasında ilk adım hasta ile yüzyüze ve tüm hayatı boyunca karşılaştığı kanama semptomlarının görüşülerek ayrıntılı kanama öyküsünün alınmasıdır. Pediatrik olguların pek çoğunda hemorajik semptomların değerlendirilmesi zordur. Hafif kanama bozukluklarının (Von Willebrand Hastalığı ve Trombosit Fonksiyon Bozuklukları) tanısında hemorajik semptomların değerlendirilmesi önemlidir ancak sağlam çocukların da sıklıkla burun kanaması ve morarma semptomuyla başvurabilmesi nedeniyle normal ile hafif kanama diyatezlerinin ayrımı zorlaşmaktadır. Kanama semptomları spesifik kanama hastalıklarında sık görülmekle beraber, hemorajik hastalıklar için spesifik veya patognomonik bir kanama semptomu yoktur. Tek tek semptomları değerlendirmek yerine hastanın ömür boyu kanama öyküsü nün alınması gerekmektedir. Aynı zamanda hastanın spontan ve operasyon/travma sonrası semptomları sorgulanmalıdır. Bu nedenle tanıda yardımcı olabilecek kanama skorları geliştirilmiştir. Pediatrik Kanama Skoru kanama diyatezi açısından olgunun değerlendirilmesinde pediatrik spesifik semptomları da içeren bir değerlendirme anketidir. Bu çalışmada kanama semptomu ile başvuran 0-18 yaş arası çocuk olgulara yönelik olarak Von Willebrand Hastalığı, Trombosit Fonksiyon Bozukluğu ve sağlam olguların ayrımında pediatrik kanama skorunun etkinliği araştırılmıştır. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Von Willebrand Hastalığı Von Willebrand Hastalığı (VWH), von Willebrand faktörünün (VWF) eksikliği veya fonksiyon bozukluğuna bağlı, otozomal geçişli bir kalıtsal kanama diyatezidir (1). VWF yara yerinde plateletlerin subendotele yapışmasına aracılık ederek primer hemostatik tıkaç oluşumunu sağlayan ayrıca Faktör VIII i (FVIII) taşıyan bir glikoproteindir. Bu proteinin hemostatik işlevlerini etkileyen genetik mutasyonlar, klinik ve laboratuvar özellikleri birbirinden farklı VWH tiplerine yol açar. Bu farklı tiplerin birbirinden ayırt edilebilmesi için VWF molekülünün sentezinin ve yapı-işlev ilişkisinin iyi bilinmesi gereklidir (2). 2.1.1. Von Willebrand Hastalığının Epidemiyolojisi Von Willebrand Hastalığı en sık görülen kanama diyatezi olarak bilinmesine rağmen, sıklığının çeşitli çalışmalarda farklı olması hastalık tanımının farklı yapılışına bağlıdır. Von Willebrand Hastalığının sıklığı çoğunlukla hemostaz merkezilerinde izlenmekte olan semptomatik bireyler üzerinden hesaplanmakta ve her bir milyon nüfus için 23-110 hasta olarak belirlenmektedir (%0.0023-0.01) (3). Von Willebrand hastalığının sıklığının belirlenmesi için kanama semptomu olan olguların belirlenmesi amacıyla sağlam toplumun tarandığı, kanama semptomu ve düşük VWF düzeyleri olan bireylerin ve benzer olarak 2

etkilenmiş aile bireylerinin belirlendiği çalışmalar da yapılmıştır. Bu populasyon bazlı çalışmalarda VWH sıklığı sırasıyla %0,6; %0,8 ve %1,3 saptanmıştır. Bu değerler hemostaz merkezlerinden elde edilen değerlere göre yüksektir. Bu durum, VWF düzeyleri ile kanama semptomları ilişkisinin daha belirgin olarak ortaya konulmasını gerektirmektedir (4, 5, 6). 2.1.2. Von Willebrand Hastalığının Patogenezi ve Sınıflandırılması 2.2.2.1. Von Willebrand Hastalığının Keşfi ve Von Willebrand Faktörünün Tanımlanması Von Willebrand hastalığı 5 yaşında bir kız hastanın Finlandiya da Dr Erik von Willebrand e kanama semptomları ile getirilmesiyle ilk kez 1924 te tanımlanmıştır. Dr. von Willebrand hastanın ailesinden 66 olguyu daha incelemiş ve 1926 da hemofiliden bazı özellikleriyle ayrılan daha önce tanımlanmamış bir kanama diyatezi tanımlamıştır. Hastalığın özellikleri olarak mukokutanöz kanama, otozomal geçişli kalıtım, Duke metodu ile uzamış kanama zamanı ve normal pıhtılaşma zamanı belitilmiştir. Dr. von Willebrand, hastalığın otozomal kalıtımla geçtiğini fark etmekle kalmamış, aynı zamanda kanama semptomlarının çocuk ve doğurganlık çağındaki kadın hastalarda daha belirgin olduğunu saptamıştır. Daha sonra 1950 lerde bu hastalarda antihemofilik faktör olarak adlandırılan (FVIII) bir plazma faktörünün azalmış olduğu ve normal plazma ile bire bir oranda karıştırıldığında hem kanama zamanının hem de FVIII deki eksikliğin düzelme gösterdiği görülmüştür. Kanama zamanının uzamasına neden olan faktöre Von Willebrand Faktör denilmiştir. Çalışmaların ilerlemesiyle 3

VWF ün FVIII taşıyıcı protein olduğu anlaşılmış, VWF eksikliğinin artmış FVIII klirensine yol açtığı anlaşılmıştır. 1980 lerden sonraki moleküler çalışmalar VWH olanların 12. kromozomda anormal VWH geni taşıdıklarını göstermiştir. Gen sekanslama ile farklı VWH mutasyonları saptanmıştır. 2.1.2.2. Von Willebrand Faktörünün Yapısı ve İşlevleri Von Willebrand Faktör endotel hücresinde ve megakaryositte 22 aminoasit (aa) içeren sinyal peptidi, 741 aa içeren bir propeptid ve 2050 aa içeren bir matür proteinden oluşan uzun bir polipeptid olarak (pre-pro-vwf) sentez edilir (şekil 1) (2). Şekil 1. Von Willebrand faktörünün yapısı, bağlanma bölgeleri ve mutasyonlara yol açan bölgelere denk gelen alt grupları (2) Sinyal peptidi kopan ve endoplazmik retiküluma geçen ham molekül, burada glikolize olur ve C-terminalinden disülfid bağları ile bir diğer VWF 4

molekülü ile birleşerek pro-vwf dimerleri oluşturur. Daha sonra golgi cismine geçen bu dimerler, burada oligosakkarid kısaltılması, sulfasyon ve glikolizasyon gibi işlemler sonrası N-terminalinden birleşerek multimerler oluşturur, bu sırada propeptid kısmı da bir endoproteaz tarafından koparılır ve olgun VWF molekülleri içeren büyük multimerler oluşur. Olgun VWF molekülünün yapısı arka arkaya birkaç kez tekrarlanan D, A, B, C bölgelerinden oluşur. Her bir bölge farklı bir moleküle bağlanma gösterir ve bu hemostatik fonksiyonu belirler. D bölgesi ve D3 bölgesi FVIII için, A1 bölgesi platelet membranındaki GPIb reseptörü, kollajen ve heparin için, A3 bölgesi kollajen için, C1 bölgesi platelet GpIIb/IIIa reseptörü için bağlanma bölgesidir. Molekülün bir kısmı da ABO kan grup antijenlerini içerir. Amino ve karboksi uçlarında bulunan sisteinden zengin bölgeler molekülün dimer ve multimerler oluşturmasını ve tersiyer formunu almasını sağlar. Multimerleri oluşturan disülfid bağları sıklıkla D3 bölgesinde bulunur. Von Willebrand Faktör iki tip hücrede sentezlenir. Vasküler endotelde sentezlenir ve hemen sonrasında sekretuar granüller içinde (Weibel-Palade cisimcikleri) depolanır, bir kısmı ise endotel altı dokuya geçer (7, 8). Bu granüllerden stres ve ilaçlara bağlı (örneğin 1-desamino-8-D-arjininvazopressin=DDAVP) olarak VWF salınır. Desmopressin olarak da adlandırılan DDAVP sentetik bir vazopressin analoğudur. İkinci olarak VWF kemik iliğinde megakaryositlerde sentezlenir ve alfa granüllerinde depolanır. Platelet alfa granüllerindeki yer alan VWF platelet aktivasyonu ile salgılanır. Plazmada VWF- FVIII kompleksi gevşekçe bağlanmış bir protein kompleksi olarak dolaşır ve 5

normal koşullarda platelet ve endotel hücreleri ile etkileşmez. Vasküler hasar gerçekleştiğinde VWF subendotelden açığa çıkan kollajene bağlanır. Yaralanma sırasında aktive olan endotel hücresi depolarından VWF multimerlerini salgılar. Von Willebrand faktörü dolaşımda eser miktarda olan ve büyüklükleri 20 milyon daltonun üstüne çıkabilen farklı büyüklükte multimerler şeklinde bulunur. Bu multimerler hemostatik olarak en aktif moleküllerdir. Trombositleri GpIb reseptörü ile bağlayıp bir yandan da subendotelyal kollajene tutunarak yara yüzeyinde hemostazı sağlarlar. GpIb reseptörü α ve β alt birimlerinden oluşur. Von Willebrand Faktör A1 bölgesindeki bir halka ile GpIb β ya bağlanır. A1 bölgesindeki bazı mutasyonlar bu bağlanmanın artışına, bazıları ise azalmasına neden olur. Yüksek makaslama gerilimi (shear stres) olan mikrosirkülasyon bölgelerinde VWF molekülünde plateletlerin adezyonunu artırıcı yapısal değişiklikler oluşur, VWF plateletlerin GpIIb/IIIa reseptörüne bağlanarak platelet agregasyonu yaptırır. Büyük multimerlerin azalması adezyon ve agregasyonda azalmaya neden olduğundan VWF düzeyi normal bile olsa etkin hemostaz sağlanamayacağından mukozal yüzeylerden kanamaya yol açar. Plazma VWF ün yarı ömrü yaklaşık olarak 12 saattir (9-15 saat). Dolaşıma geçen büyük multimerler plazmada uygun metalloproteazlar ile parçalanarak küçültülür. Bu metalloproteazların kırma bölgelerindeki aminoasit değişiklikleri proteaza duyarlılığı arttırabilir ve büyük multimerlerin hızla dolaşımdan elimine olduğu Tip 2A VWH na neden olabilir. Ancak büyük multimerleri degredasyona uğratan metalloprotazın (ADAMTS-13: A-Disintegrin-like And Metalloprotease Domain with Thrombospondin Type I Motifs) eksikliği de dolaşımda multimerlerin 6

birikmesine ve buna bağlı trombotik trombositopenik purpura (TTP) oluşumuna neden olur (8). Von Willebrand Faktör düzeyini etkileyenler yaş, ırk, ABO ve Lewis kan grupları, epinefrin, inflamatuvar mediyatörler ve gebelik ve menstrüel siklus ile ilişkili olarak hormonlardır. Von Willebrand Faktör gebelikte özellikle üçüncü trimesterda 3-5 kat artar. Afrika-Amerikalılar beyaz ırka göre artmış VWF düzeylerine sahiptirler (9, 10). Kan grubu O olan bireylerin VWF düzeyi A, B, AB kan gruplarından yaklaşık %25 daha düşüktür (11). Hipotiroidi ve valproik asit tedavisi de VWF düzeylerini azaltır. Von Willebrand Faktör düzeyi stres, fizik egzersiz, gebelik, hormonal değişiklikler, inflamasyon, vaskülit gibi nedenlerle de değişmektedir (12, 13). 2.1.2.3. Von Willebrand Hastalığının Sınıflandırılması Von Willebrand hastalığının sınıflandırması International Society of Hemostasis and Thrombosis (ISTH) in VWH alt komitesinin oluşturduğu kriterlere göre belirlenmektedir (14, 15). Hastalığın genetik geçişi, klinik ve laboratuvar bulguları ve multimer dağılımı bakımından farklı tipleri sınıflanmıştır. Tablo 1 de VWH nın sınıflandırılması gösterilmiştir (16). 7

Tablo 1. Von Willebrand hastalığının sınıflandırılması (2) VWH* Tipi Tip 1 Tip 2 2A 2B Tanım VWF** parsiyel eksikliği VWF yapısal (kalitatif) bozuklukları Büyük multimerlerin eksikliğine bağlı VWF bağımlı platelet adezyonu azalmış Platelet GpIb*** ye bağlanma artmış, büyük multimerler eksik 2M Platelet GpIb ye bağlanma artmış, büyük multimerler mevcut 2N Faktör VIII e bağlanma azalmış, büyük multimerlerin yapısı normal Tip 3 Tama yakın VWF eksikliği * VWH: Von Willebrand Hastalığı, VWF**: Von Willebrand Faktör, GpIb***: glikoprotein Ib Tip 1 VWH tüm VWH olgularının %75 ini oluşturmaktadır. Geriye kalan hemen tüm hastalar ise Tip 2 nin alt gruplarındandır. Von Willebrand hastalığının alt gruplara göre dağılımı ülkelere göre farklılık göstermektedir. Fransa da hastaların dağılımı %30 Tip 2A, %28 Tip 2B, %8 Tip 2M, %34 Tip 2N olarak bildirilirken, Almanya da %74 Tip 2A, %10 Tip 2B, %13 Tip 2N, %3,5 Tip 2M olarak bildirilmiştir (17, 18). Tip 3 VWH nin dünyadaki sıklığı net olarak bilinmemekle beraber her bir milyon nüfus için İtalya da 0,55, Kuzey Amerika da 1,38, İsveç te 3,12, İsrail de 3,2 olarak bildirilmiştir. Akraba evliliğinin yaygın olduğu ülkemiz gibi ülkelerde sıklık milyonda 6 ya dek yükselebilmektedir (19, 20, 21, 22). 8

2.1.2.4. Von Willebrand Hastalığında Klinik ve Laboratuvar Özellikleri 2.1.2.4.1. Klinik belirtiler Von Wilebrand hastalığında hafif ve orta şiddette deri ve mukoza kanamaları görülür. Sık görülen semptomlar, ekimoz, burun ve diş eti kanaması, menoraji, diş çekiminden sonra kanama, postpartum kanamalar, yüzeyel kesilerden sonra uzun süren kanamalar ve gastrointestinal sistem kanamalarıdır. Kanamaların şiddeti VWF ün plazma ve platelet düzeyine ve fonksiyonel bozukluk olup olmadığına göre farklılık gösterir. Von Willebrand faktör düzeyi çok düşük veya fonksiyonu bozuk olan hastalarda kanama eğilimi ağır olup bulgular erken yaşta başlar. Hafif tiplerde ise özellikle girişimsel işlemlerden sonra (tonsilektomi, diş çekimi gibi) veya kız hastalarda menarş sırasında kanama görülür (2). Von Willebrand faktör düzeyinin çok düşük olduğu ağır tip VWH nda ciddi mukozal kanamalara ek olarak, hemofilideki gibi kas iskelet kanamaları görülebilir. Tip 2 ve Tip 3 VWH nda eşlik eden anjiodisplazi nedeniyle durdurulamayan gastrointestinal kanamalar görülmektedir. Von Willebrand hastalığın çocukluk çağındaki en önemli semptomlarından birisi burun kanamasıdır. Ancak burun kanaması çocuklarda kanama diyatezi dışında pek çok nedene bağlı olabilir ve son zamanlarda VWH Tip 1 in zorunlu taşıyıcılarında yapılan çok merkezli bir çalışmada menoraji ve burun kanamasının Tip 1 VWH için belirleyici semptomlar olmadığı, bunun yerine kutanöz kanamalar ve diş çekimi sonrası kanamanın daha belirleyici olduğu saptanmıştır (23). Adölesan 9

kızlar ve kadınlarda VWH nın en önemli sorunu aşırı uterus kanamalarıdır (24). Menoraji ile başvuran olguların %10-20 sinde VWH saptanırken, Tip 1 VWH olan olguların %78-97 sinde menoraji şikayeti mevcuttur (25, 26, 27 28). Tip 2 ve Tip 3 VWH de menstruel kanamalar kan transfüzyonu gerektirecek kadar şiddetli olabilir. Kanamanın sekiz günden fazla sürmesi, kanamanın giysilere geçmesi, bir dönemde ondan fazla ve normalden büyük ped kullanılması, kanama ile demir eksikliği anemisi gelişmesi menoraji düşündürür. Menorajisi olan adölesanlar mutlaka VWH açısından araştırılmalıdır. 2.1.2.4.2. Laboratuvar Bulguları 2.1.2.4.2.1. Tarama Testleri Platelet sayı ve morfolojisi: Tip 2B VWH nda hafif derecede trombositopeni vardır. Egzersiz, cerrahi, gebelik DDAVP verilmesi gibi durumlar VWF düzeyini arttırarak trombosit sayısını düşürür. Parsiyel tromboplastin zamanı: (PTT): Faktör VIII düzeyi 35-40 IU/dl nin altına düşünce PTT uzar. Tip 2N ve Tip 3 te daima uzun, tip 1 VWH nda uzun veya normaldir. Diğer tiplerde genellikle normaldir. Kanama zamanı: Duyarlılık ve özgüllüğünün düşük olması nedeniyle yerini Platelet Function Analyser-100 (PFA-100) e bırakmıştır. Büyük çocuklarda simplate otomatik cihazı ile ön kolda kesi oluşturarak kanamanın duruş süresi ölçülebilir. Testten 7 gün öncesine dek trombosit fonksiyonlarını bozan ilaç alınmamış olmalıdır. Altı dakikanın üzerinde değerler anormal kabul edilir. 10

PFA-100: In vitro kanama zamanı olarak tanımlanır. Antikoagüle edilmiş kan arteriollerdeki yüksek makaslama gerilimine benzer koşullar oluşturulmuş kollajen tüplerde dar bir aralığa doğru iletilirken, adenozin difosfat (ADP) veya epinefrinle agrege olan plateletlerin aralığı tıkaması nedeniyle kan akımının durmasına (kapanma zamanı) dayanır. PFA-100 kapanma zamanının VWH için duyarlılığı %90 olmakla beraber, platelet fonksiyon bozukluklarında da uzadığından özgüllüğü düşüktür (29). 2.1.2.4.2.2. Tanı testleri Von Willebrand Faktör Antijeni: Von Willebrand faktörünün protein olarak total miktarını (VWF: Ag) özgül antikor kullanarak enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) veya turbidometrik yöntemlerle ölçülmesidir. Von Willebrand Ristosetin Kofaktör aktivitesi: Ristosetin kofaktör aktivitesi testi (VWF: RCOF) VWF ün plateletler ile etkileşimini ölçen bir testtir. Ristosetin, VWF ün plateletlere yapışarak platelet aggregatları oluşturmasını sağlar. Bu etkileşim bir laboratuvar testine dönüştürülmüştür. Testin esasında yıkanmış ve formalinle fikse edilmiş normal plateletler üzerine 1,2 mg/ml yoğunlukta ristosetin ve hasta plazmaları eklendikten sonra oluşan aglutinasyonun agregometrede ölçülmesine dayanır. Aglutinasyon lam üzerinde çıplak gözle değerlendirilir (2). VWF: RCOF bazı otomatik koagülometrelere de uyarlanmıştır. Hastanın VWF ve GpIb bağlanmasını saptayan ELISA testleri de geliştirilmiştir, bu testin tekrar edilebilirliği ve duyarlılığı aglutinasyon yönteminden daha iyidir. Von 11

Willebrand Ristosetin Kofaktör aktivitesinin intra ve interlaboratuvar değişkenliği fazladır bu nedenle fizyolojik düzeyi kesin olarak ölçemez. Varyasyon katsayısı (Coefficient of variation-cv) %30 ve üzerindedir. Bu durum VWH tanısında ve Tip 1 ile Tip 2 VWH ayrımında önem kazanmaktadır (30). Bütün bu kısıtlamalara rağmen halen von Willebrand fonksiyonunu ölçmekte en sık kullanılan yöntemdir. Von Willebrand Ristosetin Kofaktör kollajen bağlama aktivitesi (VWF: CB): VWF ün kollajene bağlanma kapasitesini gösterir. Fibriler kollajenin bağlanma bölgesi VWF ün A3 bölgesidir. VWF: CB testi VWF multimerik boyutlarına bağlıdır. Yüksek molekül ağırlıklı VWF multimerlerinin eksikliğini göstermede VWF: CB testi VWF: RCOF testine göre daha duyarlıdır. Ancak Tip 1 VWH ndaki duyarlılığı bilinmemektedir (31). FVIII aktivitesi: FVIII aktivitesi (FVIII: C) VWF ün Faktör VIII e bağlanma ve dolaşımdaki FVIII düzeyi sağlama kapasitesini ölçmektedir. Aktive parsiyel protrombin zamanı (PTT) bazlı tek aşamalı pıhtılaşma testi veya kromojenik olarak ölçülebilir. FVIII aktivitesi Tip 1VWH de VWF: Ag ve VWF: RCOF ya paralel olarak azalmıştır. Tip 3 VWH nda 10U/dl nin altındadır. TİP 2A, 2B, 2M VWH nda genellikle normal veya hafif azalmış, 2N de ise VWF Ag e göre düşüktür (2). Düşük doz ristosetin ile platelet agregasyonu (RIPA): Düşük doz RIPA ve VWF-platelet bağlanma testi tip 2B VWH tanısında kullanılan testlerdir. Platelet zengin plazma içinde giderek azalan ristosetin konsantrasyonları ile (genelde <0,6mg/ml) normal bireylerde platelet agregasyonu olmazken, Tip 2B 12

VWH veya platelet VWF reseptör bozukluğuolanlarda artmış agregasyon gözlenir. RIPA yanıtı tip 3 VWH da hiç yok, tip 2A ve 2M de yok veya çok düşük düzeyde, Tip 2N de normal, Tip1 de ise normal veya azalmıştır (32). Von Willebrand Faktör Multimer Analizi: Sodyum dodesil sülfat protein elektroforezi kullanılarak VWF multimerlerinin jel içinde işaretlenmiş poliklonal veya çok sayıda monoklonal antikor ile işaretlenmesi ile yapılır. Düşük rezolüsyonlu agaroz jelinde büyük/orta boy multimerlerin var olup olmadığı, yüksek rezolüsyonlu jelde ise her bir multimer bandının üçlü iç yapısı saptanabilir (32). 2.1.2.4.2.3. Özel testler Anti-VWF antikorlarını tespit eden testler ve Tip 2 ve 3 VWH de doğum öncesi genetik analizler, özel testler arasında sayılabilir. VWF ün Faktör VIII bağlama ve Gp1b bağlama özellikleri ile propeptid düzeyi ölçümleri de özel laboratuvarlarda yapılan tetkiklerdendir. 2.1.3. Von Willebrand Hastalığında Tanı ve Değerlendirme Kanama semptomları ile başvuran hastalarda hemostaz testleri uygulanmadan önce kişisel ve aile öyküsü sorgulanmalıdır. Kanama öyküsü ve VWH na sahip olma olasılığını inceleyen skorlama sistemleri (özellikle Tip 1VWH için) geliştirilmektedir ancak sadece tanımlanmış hasta gruplarında denenmiştir (23, 33). Tip 2 varyantları ve Tip 3 VWH olan bireylerde tanı koymak daha kolaydır. İleri tanı amacıyla VWF multimer düzeyleri değerlendirilir. Buna 13

rağmen Tip 1 VWH de tanı daha zor olabilmektedir. Bunun nedeni VWF düzeyi düşük saptanan tüm olgularda VWF geninde moleküler defekte rastlanmamasıdır. Bu olguların VWH olarak mı yoksa düşük VWF lü bireyler olarak mı sınıflanacağı tartışılmaktadır. Bu olgular normal VWF genine sahip olmalarına karşın düşük VWF düzeyleri ile artmış kanama riskine sahip olabilirler ve VWF düzeylerini yükseltmeye yönelik tedavilerden fayda görebilirler. Ancak genel olarak %30 un altında VWF düzeyine sahip bireyler Olası Tip 1 VWH olarak kabul edilmektedir. Eikenboom ve arkadaşlarının çalışmasında VWF plazma düzeyleri %30 un altında iken çoğunlukla genetik bozukluk saptanırken, VWF düzeyleri %30 un üzerinde saptanan VWH olgularında genetik korelasyon %51 ile sınırlı kalmıştır. Ayrıca pek çok ailede, olguların kanama semptomlarının genetik analizle korele olmadığı görülmüştür (34, 35, 36). Von Willebrand düzeyi üzerindeki en önemli etkenlerden birisi ise ABO kan grubudur ve VWF düzeyi üzerine %20-30 oranında etkisi bulunmaktadır (37). Kan grubu O olan hastalar, O olmayan hastalara göre %25 daha düşük VWF düzeylerine sahiptirler. Kan grubu O olan olgularda Tip 1 VWH tanısı daha sıktır (38). Kan gruplarınınvwf düzeylerine etkisi Tablo 2 de verilmiştir. 14

Tablo 2. Kan gruplarının von Willebrand Faktör düzeyine etkisi (38) Kan grubu n VWF: Ag* (ortalama)(u/dl) O 456 74.8 A 340 105.9 B 196 116.9 AB 109 123.3 Aralık** (U/dl) 35.6-157.0 (41-179 ) 48.0-233.9 (55-267 ) 56.8-241.0 (65-275 ) 63.8-238.2 (73-271 ) *VWF: Ag: Von willebrand faktör antijeni Gill ve arkadaşlarının çalışmasında VWF: Ag düzeyleri U/dl olarak ifade edilmiştir. Ancak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kriterlerine göre IU/dl değerleri kullanılmaktadır. Bu ifadeye göre VWF düzeyleri hafifçe yüksektir. Bu değerler ile parantez içinde gösterilmiştir (38). 2.1.3.1. Von Willebrand Hastalığı tanısında laboratuvarda dikkat edilmesi gerekenler Von Willebrand hastalığı tanısında düşük VWF düzeylerini saptamak için tekrarlayan ölçümler gerekebilir. Bunun nedeni VWF düzeyinin stres, egzersiz, cerrahi, sistemik inflamasyon, hamilelik, oral kontraseptif kullanımı gibi durumlardan etkilenmesidir. Von willebrand faktör düzeyleri menstruel siklustan etkilenir, en düşük düzeyler siklusun 1-4.günleri arasındadır. Siklusun 5-7.günlerinde test yapılması önerilmektedir (24). Örneklerin alınması hasta mümkün olduğunca sakin olduğu bir anda olmalı, kan %3,2 oranında sitrat ile karışacağı tüplere alınmalıdır. İkterik ve 15

hemolizli örnekler test kalitesini bozabileceği gibi, polisitemi ve ağır anemili hastaların tüplerindeki antikoagülan nomogramlara göre ayarlanmalıdır. Plazma çalışmaları plateletten fakir plazmada yapılmalı, bu nedenle örnekler uygun şekilde santrifüj edilmelidir (39). Tüm laboratuvar çalışmaları sonuçları DSÖ standartlarına göre International Unit (IU) olarak rapor edilmelidir. Referans plazma havuzu kullanıldığında normal plazmaya oranla yüzde kullanılır. Bu durumda değerler IU/dl ile gösterildiğinde normalin % si ile aynı değeri taşır (32). 2.1.3.2. Von Willebrand Hastalığı alt tiplerinin tanısında laboratuvar algoritması PFA-100 testi 2N dışındaki VWH tiplerinin tanısında duyarlılığı yüksek olması nedeniyle tarama testi olarak yaygın kullanılmaktadır. Kesin tanı için VWF: Ag,VWF: RCOF ve FVIII: C testleri de uygulanmalıdır. İlk değerlendirmede platelet sayısı, PT, PTT, PFA-100, VWF: Ag, VWF: RCOF, FVIII: C normal bulunan ancak ciddi kanamaları olan hastalarda bu testler 2 ay sonra, enfeksiyon olmadan tekrarlanır. Doğru değerlendirme için hastanın kan grubu dikkate alınmalıdır. Şekil 2 de tanı sırasında izlenecek laboratuvar algoritması özetlenmiştir. VWH Tip 3 te VWF: Ag<1IU/dl, FVIII: C>10IU/dl ve VWF: RCOF düzeyi ölçülebilir düzeyin altındadır. Tip 2 VWH nda VWF: Ag normal veya hafif azalmış, FVIII: C düzeyleri ise belirgin azalmıştır. Tip 2A veya Tip 2M de GpIb ye bağlanma azalmıştır. VWF: RCOF/VWF: Ag oranının <0,7 olması bu iki 16

alt grubu düşündürür. Kesin tanı multimer analizi ile yapılır. Düşük doz ristosetinle agregasyonun varlığı Tip 2B VWH nı düşündürür. Tip 2N de FVIII düzeyi <20 IU/dl, VWF: Ag, VWF: RCOF düzeyleri normal, FVIII: C/ VWF: Ag oranı <0,5 tir. Bu bulgular orta hemofilide de görüldüğünden ayırmak amacıyla VWF-FVIII bağlanma kapasitesinin ölçülmesi gerekir. Otozomal dominant geçişi olan ve orta şiddette kanama semptomları ile karakterize olan klasik tip 1 VWH nda, VWF: Ag ve VWF: RCOF düzeyleri belirgin (<20IU/dl) ve birbirine paralel olarak azalmıştır. (VWF: Ag/, VWF: RCOF>0,7) FVIII: C düzeyi ise onlara yakın fakat biraz daha yüksektir. Kanama zamanı ve PFA-100 her zaman uzundur. Ailede benzer klinik bulguları olan bir başka yakın akraba vardır. Bu fenotipe sahip olguların %95 inde mutasyon da saptanmaktadır. Buna karşılık kanama semptomları hafif ve VWF: Ag>40IU/dl olan olgulara, VWH yerine düşük VWF düzeyi olan birey demek daha doğrudur. Ancak iki ölçümde düşük VWF düzeyine sahip olan ve ailede kesin VWH tanısı almış birey bulunan kişilere VWH tanısı konulabilir. Kan grubu O olan kişilerde VWF düzeyi 36-157 IU/dl arasında, O kan grubu dışı bireylerde 50-250 IU/dl arasında değişir. VWH tanısı için O kan grubu bireylerde <20 IU/dl olması önerilmektedir (35, 2). Toplum genelinde bireylerin %20-50 sinde kanama semptomlarının olması, ayrıca normal bireylerin %2,5 nun VWF düzeyinin 2 standart sapmadan düşük bulunması nedenleri ile kanama semptomu ve düşük normal VWF düzeyinin bir arada bulunma olasılığı yüksektir (40). Bu bireylerde düşük VWF düzeyi, VWH na bağlı olsun olmasın, kanama için bir risk faktörüdür, dolayısıyla 17

hafif semptomlu veya asemptomatik olup VWF düzeyi hafif azalmış bireylere VWF düşüklüğü ile artmış kanama riski taşıdıklarını söylemek, VWH tanısı koymaktan daha uygundur. Şekil 2. Von Willebrand Hastalığı Tanı Algoritması (2) VWF: Ag: Von Willebrand faktör antijeni VWF: RCOF: Ristosetin kofaktör aktivitesi testi RIPA: Düşük doz ristosetin ile platelet agregasyonu 18

2.1.4. Von Willebrand Hastalığında Tedavi Von Willebrand Hastalığının tedavisinde lokal hemostatikler, antifibrinolitikler, DDAVP, oral kontraseptifler ve yerine koyma tedavileri, hastalığın tipine, kanamanın yerine ve şiddetine göre değişmek üzere tekli veya çeşitli kombinasyonlarda kullanılabilir (40, 2). Lokal hemostaz: Kanama yerine bası ve soğuk uygulanması kanamayı büyük ölçüde azaltır. Vazelin ve transamine bulanmış gazlı bez veya tampon veya transaminli hazır tampon (spongostan) ile burun tamponu yapılabilir. Tampondan önce burunda kalan pıhtı sümkürerek çıkartılmalıdır. Diş çekiminden sonra sokete surgicell, transamin bulanmış spongostan veya fibrin yapıştırıcı uygulanır. DDAVP tedavisi: Sentetik ADH analoğu olan DDAVP, VWF nin depolardan salınmasına neden olur. Intravenöz, subkutan veya intranazal olarak verilebilir. İnfüzyonu izleyen 30-60 dakika içinde VWF ve FVIII: C nin kan düzeyleri ortalama 2-3 kat artar ve artış 6-8 saat sürer. DDAVP fibrinolizisi de hızlandırdığından beraberinde antifibrinolitik de verilmelidir. DDAVP Tip 1 VWH olgularının çoğunda etkili olup kanama zamanını ve FVIII eksikliğini düzeltir. Tip 1 VWH ve Tip 3 VWH nda DDAVP ye cevap yoktur. TİP 2A VWH olgularının yarısı DDAVP ye yanıt verirse de salgılanan endojen VWF ün fonksiyonu bozuk olduğundan hemostaza fazla yararı olmaz. Tip 2N de artış çok daha belirgindir ve hemostaza yararı vardır ancak etkisi kısa sürelidir. DDAVP nin Tip 2B VWH nda kullanımı tartışmalıdır, trombositopeni varsa kullanılmamalıdır (41). 19

Su tutucu etkisi nedeniyle iki yaş altı çocuklarda ve operasyon sırasında kullanılmaması önerilmektedir. Gebelikte kullanımı yine hiponatremi ve tromboz riski nedeniyle riskli olabilir. Antifibrinolitikler: Yeni oluşan pıhtıda, fibrin polimerleri üzerindeki plazmine ait yapışma yerinde plazminle rekabet eden bu ilaçlar pıhtının plazmin tarafından eritilmesine engel olur. En yaygın olan antifibrinolitik ajan traneksamik asittir (Transamin ). Dozu oral yoldan 15-25 mg/kg, iv yoldan 10mg/kg olup, bu dozlar günde 4 kez tekrarlanabilir. Cerrahi için ilk doz işlemden hemen önce iv yoldan, oral verilecekse 2 saat önce başlanır ve 6-8 gün devam edilir. Lokal olarak %5 lik transamin solüsyonundan 10 ml uygulanır, oral uygulamada ağızda yara bölgesinde tutulduktan sonra yutulur. Transamin ve diğer antifibrinolitikler üriner sistem kanaması ve santral sinir sistemi kanamalarında kontrendikedir (2). Oral kontraseptifler: Oral kontraseptif ilaçlar VWF düzeyini arttırır. Menorajileri olan adölesan kızlar ve kadınlarda OKS nin uzun süre kullanımı ile kanamalar kontrol edilebilir veya önemli ölçüde azaltılabilir. Antifibrinolitik ile beraber kullanıldığında OKS ler hastaların %80-90 ında kan kaybını önemli ölçüde azaltır (41). Yerine koyma tedavisi: Tip 3 ve DDAVP ye yanıtsız Tip 2 VWH olgularında ağır kanamalarda büyük VWF multimerleri içeren FVIII/ VWF konsantreleri, kriyopresipitat yüksek molekül ağırlıklı multimerler yönünden zengin olup yaklaşık 80-100 U FVIII: C ve VWF: RCOF içermektedir. Her 12-24 saatte bir vücut ağırlığının her 10 kg ı için 1-2 ünite kriyopresipitat verilerek FVIII: C düzeyi normale getirilebilir. VWH nda tercih edilecek faktör 20

konsantreleri multimer içeriği yönünden plazmaya en yakın olan preparatlardır. Hemostatik bozukluğu düzeltebilmek için gerekli olan VWF konsantresi dozu kanamanın veya cerrahi girişimin yerine, girişimin büyüklüğüne, hastalığın tipine ve hastanın bazal VWF ve FVIII değerlerine göre değişir. Büyük cerrahi girişimler veya ciddi kanamalar için VWF: RCOF ve FVIII: C düzeylerinin 80U/ml ye yükseltilmesi ve güvenli hemsotaz sağlanıncaya ve yara iyileşinceye dek 50U/ml de tutulması gerekir. Küçük cerrahi girişimler için bu düzeylerin 50 U/ml olması yeterlidir. Tablo 3 te cerrahi girişimlerde hedeflenen VWF: RCOF ve FVIII: C düzeyleri verilmiştir. Tablo 3. Cerrahi girişimlerde hedeflenen VWF: RCOF ve FVIII: C düzeyleri (32) Girişim Tipi Majör girişim Başlangıç İdame Minör girişim Başlangıç İdame Hedef VWF: RCOF (U/ml) 80-100 50 30-50 Gerekli olmayabilir Hedef FVIII: C (U/ml) 100 50 50 50 VWF: RCOF: Ristosetin kofaktör aktivitesi testi, FVIII: C: faktör VIII düzeyi Platelet transfüzyonu: Yeterli dozda ve sıklıkta FVIII ve VWF yerine koyma tedavisi yapılmış olmasına rağmen kanamaları kontrol edilemeyen tip 3 VWH ve platelet VWF eksik ağır tip 1 olgularında platelet konsantresi verilir. 21

2.2. Trombosit fonksiyon bozuklukları 2.2.1. Trombositler ve hemostatik fonksiyonları Trombositler kemik iliğinde megakaryositlerin sitoplazmasının parçalanması ile oluşur. Megakaryositik öncühücrelerden gelişen megakaryoblast replikasyonla çoğalıp polipoid bir hücre olan megakaryositi oluşturur. Yaklaşık sekiz çekirdek aşamasında hücre çoğalması yavaşlar ve sitoplazma granüler yapı alır ve trombosit yapımı başlar. Kök hücreden trombosit yapımı yaklaşık 10 gün alır. Trombosit yapımı trombopoetin (TPO), interlökin-6, interlökin-3 ve granulocyte-monocyte colony stimulating factor (GM-CSF) ün kontrolü altındadır. Trombositin dolaşımdaki ömrü 8-10 gün sayısı ise 150.000-450.000 dir. Dolaşımdaki yeni trombositler dalakta 36 saat bekledikten sonra dolaşıma çıkar. Kemik iliğinden çıkan trombositlerin 1/3 ü her an dalakta bulunmaktadır. Trombosit membranında çift kat düzenlenmiş glikolipidler ve fosfolipidler bulunmaktadır. Membranın hemen altında yer alan mikrotübüller istirahat halindeki plateletlerin diskoid şeklini sağlar. Trombosit yüzeyindeki glikoprotein tabakası primer hemostazda trombositin damar subendoteline adezyonu ve agregasyonu için gereklidir. Membrandaki özel glikoprotein reseptörler; agregasyon yaptıran maddeler, agregasyonu inhibe eden maddeler ve bazı koagulasyon faktörleri için reseptör görevi yapar. Trombositin endotel altı dokudaki kollajene adezyonu glikoprotein glikoprotein Ia, VWF ye bağlanması Gp Ib, agregasyon yapmaları ise Gp IIb/IIIa reseptörleri aracılığı ile olur. Membrandaki fosfolipidler ise plazmadaki 22

koagulasyon proteinlerinin absorbe edildiği ve gerektiğinde koagulasyonun başlatılmasını sağlayan çok geniş bir yüzey oluşturur. Faktör X un aktivasyonu ve protrombinin trombine çevrilmesi trombosit membranındaki lipid yüzeyde olur. Membranın hemen altındaki kontraktil protein sistemi trombositin aktive olmasından sonra salgı yapmasını ve psödopod oluşumunu sağlar. Daha alttaki membran iskeleti diskoid şeklin korunmasından sorumludur. Trombositin iç kısımlarında iki tip depo organeli bulunur; 1- Dens granüller; ADP, serotonin ve Ca iyonu depolar. 2- Spesifik (alfa) granüller; Bunların içinde platelet faktör 4, platelet derived faktör (PDGF), beta tromboglobulin, fibrinojen, VWF ve diğer bazı koagulasyon proteinleri bulunmaktadır. Trombosit aktive olup salgı başlayınca granül içindeki maddeler açık kanalüküler sistemden hücre dışına akıtılır (release reaction). Trombosit reaksiyonları için gereken enerji mitokondrilerde oksidatif fosforilasyonla elde edilir. Dens tubuler sistem ise endoplazmik retikulumun kalıntılarını içermekte olup trombosit reaksiyonlarının çok önemli bir parçasını oluşturan prostaglandin ve TX-A2 sentezi yapar. Trombosit antijenleri; Trombosit yüzeyinde HPA 1-5 olarak adlandırılan özgül antijenler ve Class I HLA doku antijenleri ile ABO kan grubu antijenleri bulunur. Trombosite karşı oluşan immün cevapta HLA ve HPA antijenleri önemli rol oynar. Trombosit fonksiyonları; Adezyon; Damar yaralanmasından sonra, trombositlerin subendotelyal dokuya yapışıp (adezyon) hemen arkasından küme 23

oluşturduklarından (trombosit tıkacı veya primer hemostatik tıkaç) daha önceden sözedilmişti (Sayfa 24). Trombosit-damar duvarı ve trombosit-trombosit etkileşiminde çok sayıda adezyon molekülü rol oynar. Bunların en önemlisi VWF dir. Çok sayıda VWF molekülünün birleşmesinden oluşan yüksek molekül ağırlıklı VWF multimerleri endotelden çıkıp endotel altındaki mikrofibrillere yapışır. VWF diğer taraftan Gp Ib reseptörleri aracılığı ile trombositlere bağlanır. Böylece VWF, trombositleri damar subendoteline bağlayan bir köprü olarak görev yapar. Gp Ib den başka Gp IIb/Gp IIIa ya da bağlanarak primer hemostatik tıkaç oluşumunda önemli rol oynar. Bu molekül aynı zamanda faktör VIII in taşıyıcı proteini olup onu inaktivasyondan korur. Von Willebrand faktör eksikliğinde faktör VIII derhal inaktive olduğundan plazma düzeyi ileri derece de azalmıştır. Bu ikinci görevi ile VWF primer hemostaz ile sekonder hemostaz arasında bağlantı sağlar. Agregasyon; Trombositler damar duvarına adezyon yaptıkları anda aktive olurlar. Aktive trombosit membranında açığa çıkan Gp IIb/IIIa reseptörü hemen fibrinojen ve VWF bağlar. Fibrinojen ve VWF iki trombosit arasında köprü görevi yaparak agregasyonu sağlar. Fibrinojen yokluğunda agregasyon olmaz. Salgı Reaksiyonu; Trombositin damar subendotelindeki kollajenle karşılaşması, granüllerinde bulunan ADP, serotonin, fibrinojen, VWF, PF-4 (heparin nötralize eden faktör) gibi birçok maddenin salgılanmasına yol açan bir seri reaksiyonlar zincirini de başlatır. Ek olarak membrandaki fosfolipidler bileşimindeki arakidonik asit açığa çıkar ve önce aspirinle inhibe edilen bir enzim olan siklooksijenaz aracılığı ile prostaglandin endoperoksitleri daha sonra da TX- 24

A2 sentezlenir. Kuvvetli bir vazokostriktördür, ancak trombositteki en önemli fonksiyonu dens granül içindeki ADP yi salgılatmak ve esas olarak salgılanan bu ADP aracılığı ile ve ayrıca da direkt etki ile de sekonder agregasyonu sağlamaktır. Sekonder agregasyon, primer hemostazdakinin aksine geri dönüşümsüzdür. Koagulasyon sisteminin aktive olması ile ortaya çıkan trombin de TX-A2 gibi kuvvetli bir biçimde trombosite salgı ve agragasyon yaptırır. Salgılanan ADP trombosit membranındaki Gp IIb/IIIa reseptörüne fibrinojenin bağlanmasını ve fibrinojen köprüsü ile iki trombositin birbirine yapışmasını sağlar. Agrege olan trombositlerden daha fazla ADP salgılanır ve daha fazla agregasyon olur. Bu şekilde pozitif feed-back ile yara yerini kapatacak büyüklükte trombus oluşur. Trombosit Prokoagulan Aktivitesi; Agrege olup salgı yapmış trombositlerin membran yüzeyinde negatif yüklü fosfolipidler ortaya çıkar. Buna platelet faktör 3 (PF-3) aktivitesi denir. Bu aktivite koagulasyon olayında iki aşamada rol oynar: Birincisi faktör IXa ve faktör VIII ile birlikte faktör X un aktivasyonunu hızlandırmak, ikincisi ise faktör Xa ve faktör V ile birlikte protrombinin trombine dönüşünü hızlandırmaktır. Pıhtı Retansiyonu; Sekonder hemostatik tıkaç oluştuktan sonra fibrin ağlarınna yapışmış olan trombositlerin kontraksiyonu ile pıhtı büzüşür, içindeki suyu atarak hacmini %70-80 kadar küçültür, bu sırada yara dudakları birbirine yaklaştığından damar açıklığının kapanmasına da yardım edilmiş olur. Yara iyileşmesi; Trombositin alfa granüllerinde bulunan ve hemostatik yanıt sırasında salgılanan PDGF damar düz kasında proliferasyon yaparak yara iyileşmesini sağlar (42). 25

2.2.2. Konjenital Trombosit Fonksiyon Bozuklukları Kalitatif platelet fonksiyon bozuklukları konjenital ve akkiz olabilmekle beraber, peteşi purpura ve mukozal kanamalar şeklinde kanama eğilimiyle karakterizedir. Bazılarında hemostaz DDAVP ile sağlanırken, bazen platelet transfüzyonu gerekmektedir. Platelet transfüzyonuna yanıtsız olgularda ise 90 µg/kg rekombinan faktör VIIa hemostaz sağlamada kullanılabilir. Antifibrinolitik ajanların da kanama tedavisinde yeri vardır. 2.2.2.1. Platelet reseptör-agonist etkileşim bozuklukları 2.2.2.1.1. Platelet adrenalin cevabında azalma In vitro agregasyon testlerinde plateletin adrenalin ile etkileşimi α 2 - adrenerjik reseptörler aracılığıyla olmaktadır. Bu etkileşim sonucu olarak: intrasellüler Ca +2 artar, adenilat siklaz inhibe olur ve platelet agregasyonu gerçekleşir. Bazı hastalarda α 2 -adrenerjik reseptörlerinde azalmaya bağlı hafif uzamış kanama zamanı görülebilir, buna rağmen normal kişilerin %10 unda epinefrin ile agregasyon bozuktur. Bu bulgunun klinik önemi bilinmemektedir. 2.2.2.1.2. Platelet kollajen cevabında azalma Platelet yüzeyindeki iki majör kollajen reseptörü GpVI ve α2β1 dir. Platelet kollajen reseptörü olan Integrin α2β1 nin ve kollajen ilişkili agregasyon reseptörü olan Gp VI nin bozuk olduğu durumlarda kollajene bağlanma azalır. 26

2.2.2.1.3. Tromboksan bozuklukları Tromboksan A2 reseptöründeki, adrenaline agonist yanıtı belirleyen α2 adrenerjik reseptör bozuklukları bu grupta yer almaktadır. 2.2.2.1.4. ADP ve ATP reseptörlerindeki bozukluklar Plateletler üzerinde ADP ile eşleşen 2 çeşit reseptör vardır. Bu reseptörler Ca +2 mobilizasyonu, platelet şekil değişiminden ve makroskopik platelet agregasyonundan sorumludur. Bu reseptörlerin bozukluklarında ADP ye ek olarak TXA2 kollajen ve trombin gibi agonistlerle agregasyonda da azalma olur. 2.2.2.2. Platelet-damar yüzeyi etkileşim bozuklukları 2.2.2.2.1. Von Willebrand Hastalığı Daha önce tarif edilmiştir (Sayfa 8). 2.2.2.2.2. Bernard-Solier Sendromu Bernard-Solier sendromu (BSS) makrotrombosiopeni ve Gp Ib-IX-V kompleksinin subendoteliyal VWF e adezyonunun azalmasına neden olan kalitatif ve kantitatif bozukluklarla karakterizedir. Gp Ibα VWF bağlanma bölgesi ve iki adet trombin bağlanma bölgesi içerir. Platelet yüzeyinde Gp Ib-IX-V kompleksi oluşmasını sağlayan GpIBA GpIBB Gp IX ve Gp V bölgelerinde mutasyonlar oluşur. Bu mutasyonlara bağlı olarak golgi aparatı ve endoplazmik retikulumda Gp Ib-IX un iletilmesinde sorun oluşur. Tedavisinde antifibrinolitik tedavi, kanama durumlarında platelet transfüzyonu ve rekombinan faktör VIIa kullanılır (43). 27

2.2.2.3. Platelet-platelet etkileşim bozuklukları 2.2.2.3.1. Glanzmann Trombastenisi (GT) Glanzmann Ttrombastenisi otozomal resesif bir bozukluk olup aşağıdaki bulgularla karakterizedir: Normal platelet sayı ve morfolojisi Uzamış kanama zamanı Hafif-ağır kanama semptomları Azalmış pıhtı oluşumu Ristosetin dışında tüm agonistlerle azalmış agregasyon Glanzmann trombastenisinde platelet Gp IIb/IIIa reseptör kompleksi bozuktur. Bu reseptör fibrinojen, VWF ve fibronektin üzerinden platelet agregasyonu sağladığından platelet agregasyonu bozuktur. Glanzmann trombastenisinde plateletler subendotele tutunurancak agrege olarak yayılamazlar. Tedavi platelet transfüzyonudur. Bazı durumlarda rekombinan faktör VIIa gerekebilir. 2.2.2.4. Platelet Sekresyon Bozuklukları 2.2.2.4.1. Alfa granül defektleri (Gri Platelet Sendromu) Alfa granüller megakaryositte sentez edilmiş veya plazmadan endositoz ile alınmış proteinlerin depolandığı granüllerdir. Gri platelet sendromu alfa granüllerinin eksikliği ile karakterize genellikle otozomal resesif bir hastalıktır. Otozomal dominant ve X-geçişli (GATA-1 mutasyonu) formları da saptanıştır. 28

Romanovsky boyasıyla periferik yaymada plateletlerin gri morfolojik görünümünden ismini almaktadır. Hafif trombositopeni, uzamış kanama zamanı ve myelofibrozis eğilimi vardır (44). 2.2.2.4.2. Quebec Sendromu (Platelet Faktör V Quebec) Proteolitik enzim ürokinaz tip plazminojen aktivatör (upa) nın fazla yapımına bağlı olarak faktör V in aşırı yıkımı ile giden otozomal dominant bir hastalıktır. Özellikle epinefrin yanıtsız platelet agregasyon bozukluğu vardır. Tedavide traneksamik asit kullanılır. 2.2.2.4.3. Artrogripozis-Renal Disfonksiyon-Kolestaz (ARC) Sendromu Düşük alfa granül içeriği ile giden multisistemik bir bozukluktur. 2.2.2.4.4. Dens veya delta (δ) granül bozuklukları Dens granüller serotonin, ADP ve ATP depolar. Dens granüllerdeki bozukluklarsekresyon ilişkili agregasyonda bozukluklara yol açar. Dens granül bozukluklara başka lizozom ilişkili organellere ilişkin bozukluklar da eşlik ediyorsa farklı fenotipik özellikler taşıyan Hermansky-Pudlak, Chediak-Higashi ve Griscelli sendromları oluşur. 2.2.2.4.4.1. Hermansky-Pudlak Sendromu Okülokutanöz albinizm, fotofobi, nistagmus, görme kaybı ve retiküloendotelial hücrelerde seroid materyal birikimiyle karakterize otozomal resesif bir hastalıktır. Plateletlerde hem alfa hem de dens granül eksikliği ile 29

beraber hafif trombositopeni vardır. Granulomatöz kolit ve pulmoner fibrozis görülebilir. Tedavide DDAVP kullanılır. 2.2.2.4.4.2. Chediak-Higashi Sendromu Bu nadir otozomal resesif sendromda parsiyel okulokutanöz albinizm, rekürren enfeksiyonlar, hafif koagulasyon bozuklukları ve progresif nörolojik disfonksiyon görülmektedir. Hastalarda lenfoproliferatif hastalık görülebilir. Kanama durumunda DDAVP ve DDAVP cevapsız olanlarda platelet transfüzyonları uygulanır. İmmun ve hemostatik bozukluklar için kök hücre nakli yapılabilir (43). 2.2.2.2.4.4.3. Griscelli Sendromu Parsiyel albinizm ve gri saç ile karakterizedir. Myozin Va, Rab27a ve melanofilin proteinlerini kodlayan genlerde bozukluk bulunmaktadır. Rab27a mutasyonu olanlarda bozuk sekresyon bağımlı platelet agregasyonu bulunmaktadır. 2.2.2.5. Araşidonik asit yolaklarındaki bozukluklar Plateletlerin aktivasyonu sırasında en önemli yanıtlardan biri membran bağlı fosfolipidlerden araşidonik asit ortaya çıkması ve TXA2 ye okside olmasıdır. TXA2 platelet agregasyonunu artırıcı etki yapar. Bozulmuş Ca +2 mobilizasyonu, inositol 1, 4, 5 trifosfat yapımında bozukluk, fosfolipaz yolaklarındaki bozukluklar hafif platelet fonksiyon bozukluklarına yol açabilir. Bu yolaklardaki bozukluklara yol açan genetik bozukluklar halen 30