TÜRK TORAKS DERNEĞİ PULMONER REHABİLİTASYON CEP KİTABI www.toraks.org.tr
Pınar Ergün Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kars Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara Editörler Öznur Yıldız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Türk Toraks Derneği Adres: Turan Güneş Bulvarı, Koyunlu Sitesi No: 175/19 Oran, Ankara Telefon: 0312 490 40 50 Faks: 0312 490 41 42 E-posta: toraks@toraks.org.tr Web sitesi: www.toraks.org.tr Yayıncı İbrahim Kara Yayın Yönetmeni Ali ŞAHİN Yayın Koordinatörleri Sevilay ARDIÇ NAYİR Gökhan ÇİMEN Ayşegül BOYALI Nilüfer TÜRKYILMAZ Satış Koordinatörü Sinan Gökbörü BÜNCÜ Proje Asistanı Veysel KARA Grafik Departmanı Ünal ÖZER Neslihan YAMAN Merve KURT İletişim: Adres: Büyükdere Cad. 105/9 34394 Mecidiyeköy, Şişli, İstanbul Telefon: +90 212 217 17 00 Faks : +90 212 217 22 92 E-posta: info@avesyayincilik.com
Pulmoner Rehabilitasyon (PR), kronik solunum hastalarının fiziksel, emosyonel durumlarını düzeltmeyi ve sağlığı geliştirici kalıcı davranışları sağlamayı hedefleyen, hasta değerlendirmesini takiben bireysel olarak belirlenen egzersiz eğitimi, eğitim ve davranış değişikliği gibi yaklaşımları içeren, kapsamlı, interdisipliner tedavi yaklaşımları bütünüdür. HAZIRLAYANLAR Pınar Ergün Öznur Yıldız Deniz İnal İnce Tuğba Göktalay Dicle Kaymaz Nilgün Alptekinoğlu İpek Candemir Neşe Demir Melda Sağlam Naciye Vardar Yağlı Fatma Şengül Nurcan Egesel Türk Toraks Derneği Pulmoner Rehabilitasyon Cep Kitabı serisi, Pulmoner Rehabilitasyon programlarına yönlendirilen hastaların yönetiminde kanıta dayalı-pratik yaklaşımları özetlemektedir. Pulmoner Rehabilitasyon Programlarının Temel Bileşenleri: Hasta değerlendirme Egzersiz eğitimi Hasta eğitimi Program yapılandırma Kazanımların korunması, sürekliliği Bu bileşenlerin hasta ihtiyaçları doğrultusunda bireysel yönetim stratejileri çerçevisinde hayata geçirilmesi hasta uyumunun arttırılmasında önemlidir. AMAÇ Pulmoner Rehabilitasyonun öncelikli amacı kronik solunum sorunlu olgularda günlük yaşam aktivitelerindeki kısıtlılığın azaltılması, fonksiyonel kapasitenin mümkün olan en yüksek seviyeye çıkartılarak bireyin kendine yeter hale getirilmesi, bağımsızlaştırılmasıdır. 1
Pulmoner Rehabilitasyonun Hedefleri; Yetersizliğin azaltılması için egzersiz kapasitesinin arttırılması Önerilen tedavilere uyumunun arttırılması Semptomların şiddet ve sıklığının azaltılması Duygu durumunun iyileştirilmesi, motivasyonun arttırılması Bağımlılığın azaltılması Bireysel yönetim kapasitesinin arttırılarak tedavi kararlarına katılımın sağlanması Günlük yaşam aktivitelerinde yeterliliğin arttırılması, katılımın sağlanması Yaşam kalitesinin iyileştirilmesi Sağlık bakım harcamalarının azaltılması Sağ kalımın arttırılması Pulmoner Rehabilitasyon a Hasta Yönlendirilmesi; Göğüs hastalıkları uzmanları, Göğüs cerrahları, Aile hekimleri, Dahiliye uzmanları, 2 Nöroloji uzmanları, Yoğun bakım uzmanları, Bireysel başvuru ile olmaktadır. Pulmoner Rehabilitasyon; NEREDE? Pulmoner Rehabilitasyon hastane temelli, evde ve toplum sağlığı merkezleri gibi farklı yapılanmalarda hayata geçirilebilir. Pulmoner Rehabilitasyonun etkinliği ile ilgili en fazla kanıt hastane temelli uygulamalardan gelmekle birlikte, son yıllarda rehber Tablo 1. Farklı PR uygulama yapılanmaları, avantaj ve dezavantajları Hastanede PR Ayaktan Yatarak Uzaktan denetimli Evde PR Doğrudan gözetimli Uzaktan denetimli Denetimsiz Avantaj Daha iyi gözlem PR ekibinden daha etkin destek Yüksek yoğunlukta egzersiz olanağı Komplikasyonların etkin yönetimi Hastalar için daha kolay ulaşım Uzun dönem uyum daha iyi Dezavantaj Yüksek maliyet Sınırlı kapasite Uzun dönem uyum? Sınırlı ekip desteği Grup etkisi yok Sınırlı ekipman Uygulamaların güvenliği? Ev ziyaretlerinin maliyeti? 3
önerileri doğrultusunda uzaktan denetimli evde PR uygulamalarının da etkin olduğu konusunda veriler artmaktır. Farklı PR uygulama yapılanmaları, avantaj ve dezavantajları Tablo 1 de verilmiştir. Hastanede Pulmoner Rehabilitasyon; KİME? a) Hastane merkezli, ayaktan takipli; Stabil hastalıkta en fazla kabul gören uygulamadır. PR endikasyonu olup, ulaşım problemi olmayan, multidisipliner yaklaşım gerektiren olgularda gündeme gelmelidir. b) Hastanede yatarak; Ciddi, kompleks hasta (nöromusküler, transplantasyon önce ve sonrası) Atak sonrası erken dönem Detaylı beklenti (Akciğer Ca preoperatif) Yoğun bakım/ara yoğun bakım hastası Aile desteğinin olmaması Ayaktan takipli PR Merkezlerine ulaşım sorunu olanlarda Evde Pulmoner Rehabilitasyon; KİME? a) Evde direkt denetimli; Evde sağlık hizmet sunum ekiplerinin olduğu hastanelerde hastane merkezli, evde direkt gözetimli PR programları ekibin yeterli donanım ve ekip tecrübesinin varlığında uygulanabilir. 4 Ventilatör bağımlı olgu Ciddi hastalık, kondüsyonsuzluk Transfer problemi b) Evde uzaktan denetimli; Uyumlu, semptomatik c) Evde denetimsiz; PR Merkezine ulaşım problemi İdame tedavi Program organizasyonunda genel prensipler Bütün Pulmoner Rehabilitasyon programları temel özellikleri paylaşmakla birlikte kaynaklar, program içerikleri, ünitelerin yapılandırılması, personel ve program süreleri farklı sağlık sistemlerine göre değişim göstermektedir. Ancak; Programlar rehberlerde etkinliği gösterilmiş öneriler doğrultusunda yapılandırılmalı, Personel sayısı, sağlık ve güvenlik unsurları dikkate alınmalı, Pulmoner Rehabilitasyon programları rehabilitasyonun tanımında yer alan uygulamaları sunabilme ve amaçlara ulaşımı sağlama özelliklerine sahip olmalıdır. 5
Program organizasyonu PR ye yönlendirilen aday olgunun değerlendirilmesi ve seçimi ile başlar. Aday olguların değerlendirilmesi ve seçimi ilgili bölümde verilmiştir. Pulmoner Rehabilitasyon programı uygulayabilir miyim? PR nin beş önemli bileşeni olduğu akılda tutulmalıdır. Ekip yapısı-ekipman gereksinimi; Egzersiz eğitimi; Pulmoner Rehabilitasyon programı için minimum ekip yapısı; akciğer hastalığı olan olgulara egzersiz eğitimi uygulamada deneyimli ve kardiyopulmoner resüstasyon konusunda eğitimli sağlık çalışanı olmasını gerekli kılar. Egzersiz eğitim programı yapılandırma ilgili bölümde verilmiştir. Egzersiz eğitimi için görevli-hasta oranı; En uygun görevli-hasta oranının ne olduğu konusunda halen netlik yoktur. Direkt gözetimli gruplarda 1:4-1:8 oranları kabul edilebilir oranlardır. Egzersiz eğitimi bireye özgü olmalı ancak grupla birlikteliğin önemli olduğu akılda tutulmalıdır. Eğitim; PR nin eğitim bileşeni için multidisipliner sağlık profösyonellerinden oluşan ekip gerekir. Ekip yapısında 6 göğüs hastalıkları uzmanı, fizyoterapist, diyetisyen, iş-uğraşı terapisti, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, hemşire yer alır. Hasta eğitim başlıkları ve detaylar ilgili bölümde verilmiştir. Ekipman; PR programları için gerekli minimum araç- gereç listesi; Serbest yürüyüş ve alan testlerinde kullanmak üzere düzgün yüzeyli, düz ya da dairesel bir alan (tercihen 30 m uzunluğunda) Artan hızda mekik yürüme testi için işaretleyiciler Borg skalası, dispne değerlendirme skalaları (MMRC, BORG), yaşam kalitesi anketleri Pulse oksimetre, steteskop, tansiyon ölçer Oksijen sunum sistemi Mümkün olduğunda aşağıdaki düzenek ve ekipmanlar; Kapalı, düzgün yüzeyli, ışık ve havalandırması yeterli egzersiz salonu Stasyoner bisiklet Treadmill 7
Kol ergometresi Serbest ağırlıklar ya da dirençli egzersiz istasyonları Pulmoner Rehabilitasyon Programları; KİME? Pulmoner Rehabilitasyon programları persistan semptomu ve/veya fonksiyonel kapasitesinde kısıtlılığı olan kronik solunum sorunlu olgulara uygulanabilir. Dahil etme kriterleri: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve diğer kronik solunum hastalığı Akut atağı iyileşme döneminde olanlar Katılmaya istekli (halen sigara kullananlar) olanlar Hariç tutma kriterleri: İleri derecede kognitif yetersizliği olanlar Ciddi psikiyatrik hastalığı olanla İnfeksiyöz hastalığı olanlar Egzersiz bileşeninden hariç tutma kriterleri: Kas-iskelet veya nörolojik hastalık nedeniyle egzersiz yapamayacaklar. Stabil olmayan kardiyovasküler hastalık (unstabil angina, aort kapak hastalığı, unstabil pulmoner hipertansiyon) nedeniyle egzersiz yapamayacaklar. 8 Aday Olguların Değerlendirilmesi a) Anamnez: Detaylı anamnez, hastanın PR nin egzersiz bileşenine katılıp katılamayacağını belirleyebilmek için önemlidir. Ko-morbiditeler olguların kardiyak, nörolojik ve kas-iskelet sistemlerini etkileyerek egzersiz yapmalarını engelleyebilir. Genel anamnez formları PR ye yönlendirilen olguların değerlendirilmesine kullanılabilir. Genel tıbbi değerlendirme takip gereken durumların (nutrüsyonel durum, sigara içme durumu, solunum fonksiyon test sonuçları gibi) yönetiminde yol göstericidir. b) Nutrüsyonel Durumun Değerlendirilmesi: Vücut Kitle İndeksi (VKİ) olguların nutrüsyonel durumu ile ilgili önemli bilgi verir. Normal VKİ değeri 20-25 kg/m 2 arasındadır. VKİ=Kilo(kg) Boy²(m) Eğer olgunun; VKİ<20=Zayıf VKİ>30=Obez * Kötü nutrüsyonel durum KOAH lı hastalarda yüksek mortalite ile ilişkilidir. * Son 6 ay içinde %10 dan daha fazla veya son 1 ayda %5 kilo kaybı varsa, diyetisyene yönlendirilmesi gerekmektedir. 9
c) Mental Durumun Değerlendirilmesi: KOAH lı olgularda anksiyete ve depresyonun negatif etkisi ve artmış prevelansı iyi bilinmektedir. Anksiyete ve depresyon düzeylerinde azalma, kendini daha iyi ve yeterli hissetme, bilişsel işlevlerde düzelme PR nin psikiyatrik etkileri arasında sayılabilmektedir. Öncelikle anksiyete ve depresyon semptomlarının varlığı değerlendirilmelidir. İmkanlar dahilinde bu bir çok yoldan yapılabilmektedir. Genel (SF-36 vb.) ve hastalığa özel anketler (SGRQ, KSHA) bazı mental sağlıkla ilgili semptomları belirleyebilmesine rağmen örneğin dispne gibi sık görülen semptomların psikolojik boyutunu tam olarak gösterememektedir. Sonuç olarak spesifik mental sağlık değerlendirilmesi tercih edilmektedir. Anksiyete ve depresyonu belirleyebilmenin bir diğer yolu ise mental sağlık skalalarının (Hastane anksiyete depresyon skalası, Anksiyete stres skalası) kullanılmasıdır. Bu genel psikiyatrik tarama skalaları kesin tanı sağlamaktan ziyade sıklıkla semptom şiddetini değerlendirir. Bunlar hızlı ve kolay değerlendirme sağlayıp, sonuçlarının klinik önemi ile ilgili rehberler yayınlanmıştır. Fakat bunlardan bazısı örneğin hastane depresyon skalasının kullanımı için izin almak gerekmektedir. 10 Hastalarda psikolojik değerlendirme sonrası bir patoloji saptanırsa ileri inceleme ve tedavi için psikiyatriste yönlendirilmeleri gerekmektedir. d) Sigara İçme Durumu: Hasta hala sigara içiyorsa sigara bırakma polikliniklerine yönlendirilmelidir. Sigara içmek PR programlarından dışlanma kriteri değildir. e) Spirometri: Solunum fonksiyon testleri (SFT) hava akımı kısıtlanmasının derecesini belirlemede önemlidir. SFT tanı koymak ve KOAH ın spirometrik evrelemesinde temeldir. PR gerekliliğini öngören SFT sonuçları ve/veya eşik değerleri yoktur. f) BODE indeksi: KOAH ın sistemik etkilerini derecelendiren, çok boyutlu, basit bir skorlama sistemidir. BODE indeksinin bileşenleri; VKİ, Obstrüksiyon (FEV 1 ), Dispne skalası (MRC), Egzersiz kapasitesi (6 dakika yürüme testi) dir. Bu komponentler 10 puanlık skorlama sistemi ile derecelendirilir ve hastalık şiddetlendikçe BODE indeksi artar. BODE indeksinin tek başına FEV 1 den daha iyi mortalite ve hastaneye tekrar başvuru için iyi bir belirleyici olduğu gösterilmiştir. PR programları sonrası BODE indeksindeki 1 veya daha fazla azalma PR programının etkili olduğunu göstermektedir. g) Egzersiz Kapasitesinin Değerlendirilmesi: Pulmoner Rehabilitasyon program öncesi başlangıç değerlendirmesinin bir parçası olarak egzersiz 11
kapasitesi ölçülmelidir. Etkinlik değerlendirilmesi amacıyla program sonrası aynı testler tekrarlanmalıdır. *KOAH tanılı hastalarda, sıklıkla kullanılan onaylanmış 2 alan testi bulunmaktadır: Altı dakika yürüme testi (6 DYT) Artan hızda mekik testi yürüme testi (AHMYT) *Diğer egzersiz tesleri Egzersiz Kapasitesinin Değerlendirilme Nedenleri Fonksiyonel kayıp ve aktivitedeki kısıtlılığının düzeyini belirlemede, Egzersiz kapasitesini sınırlayan nedenleri belirlemede, Egzersiz reçetelemede, Egzersizle oksijen desaturasyonunu ve program sırasında oksijen desteği ihtiyacını belirmede, Egzersiz kapasitesi ve dispnesindeki değişikliği değerlendirmede kullanılır. Altı Dakika Yürüme Testi (6 DYT); 6 DYT standarditasyonu oldukça önemlidir. PR başlangıç değerlendirmesinde, öğrenme etkisi açısından bu test iki kere yapılmalıdır. Yürünen en iyi mesafe kaydedilmelidir 12 Eğer iki test aynı gün içinde yapılacaksa, aralarında en az yarım saat dinlenme süresi olmalıdır. Yapılabilenlerde, 1 haftadan az ara ile ayrı günlerde yapılabilir. Testler, aynı yerde uygulanmalıdır: Koridor düz zeminde, kesintisiz devam eden (oval, dikdörtgen) veya iki nokta arası durup geridönüşlü rota izlenebilir. Önerilen en az mesafe 25 m dir. Ortam sıcaklığı ve nemi uygun olmalıdır. 6 DYT bilgileri ile yürüme testi yoğunluğu reçetelenebilir. 6 DYT Ekipmanı: Kardiyopulmoner resusitasyon bilen ve testi yapabilecek deneyimli personel En az 25 m, her 1 m artışta işaretlenmiş, düz kesinsitiz veya iki nokta arasında boş, engelsiz yürüme alanı Uygun nem ve sıcaklıkta ortam Steteskop Tansiyon aleti Puls oksimetre Kronometre 13
Portabıl/merkezi oksijen sunum sistemi Sandalye Dispne skalası Test Öncesi: Hastanın öncelikli hikayesi alınır, egzersiz testi için kontrendikasyonlar sorgulanır. Hastaya rahat kıyafet ve spor ayakkabı giymesi ve testten en az iki saat önce yemek yememesi konusunda bilgi verilir. Hastanın kullandığı bronkodilatör ilaç mevcutsa, test öncesi 1 saat içinde alınmadır. Test öncesi hasta 15 dk dinlenmelidir. Test öncesi kan basıncı, kalp hızı, oksıjen saturasyonu, Borg dispne skoru kaydedilmelidir. Açıklamalar: Açıklama ve cesaretlendirmeler standardize edilmelidir. Test öncesi: Test öncesinde hastaya test hakkında bilgi verilir. Birazdan altı dakika yürüme testi yapacaksınız. Altı dakika boyunca yürüyebildiğiniz kadar hızlı yürümelisiniz. Eğer gerekli ise yavaşlayabilirsiniz. Eğer durursanız, mümkün olan en kısa zamanda yürüme- 14 ye başlayın. Size düzenli olarak zaman hakkında bilgi verip en iyisini yapmanız için sizi cesaretlendireceğim. Amacınız 6 dk içinde mümkün olan en uzun mesafeyi yürümektir. Bir probleminiz olmadıkça veya ben bir şey sormadıkça lütfen konuşmayın. Eğer göğüs ağrınız veya başdönmesi/sersemlik hissiniz olursa beni bilgilendirmelisiniz. Zaman dolduğunda size neredeyseniz orada durmanızı rica ediyorum. Sorunuz var mı? Bilgilendirdikten sonra test başlatılır: şimdi yürümeye başlayın. Test boyunca: Hasta, rahatsızlık verici semptom, belirtiler yönünden izlenir. Test boyunca standart cesaretlendirmeler kullanılır. Birinci dakikada: 5 dk kaldı (hastanın adı). Yapabileceğinin en iyisini yap İkinci dakikada: 4 dk kaldı (hastanın adı). İyi gidiyorsun, devam et Üçüncü dakikada: yarıladın, üç dk kaldı (hastanın adı). Yapabileceğinin en iyisini yap Dördüncü dakikada: 2 dk kaldı (hastanın adı). İyi gidiyorsun, devam et Beşinci dakikada: 1 dk kaldı (hastanın adı). Yapabileceğinin en iyisini yap 15
Test sonunda: Yürünmüş mesafeye işaret koy Hastaya oturt veya hasta tercih ediyorsa, ayakta kalmasına izin ver (test öncesi ve sonrası ölçümler hastanın aynı pozisyonunda yapılır). Hızlı olarak, oksijen saturasyonu, kalp hızı, dispne derecesini kaydet. Fazla mesafe şerit metre ile kaydet ve toplam mesafeye ekle. Eğer hasta test sırasında durursa; Hasta isterse oturabilir. Oksijen saturasyonu ve kalp hızı ölçülür. Niye durduğu sorulur. Hastanın durduğu zaman kaydedilir (fakat zaman durdurulmaz). Hasta cesaretlendirilir (gerekli ise 15 sn de bir) yapabileceğini hissettiğin en kısa zamanda yürümeye başla. Hasta, rahatsızlık verici semptom, belirtiler yönünden izlenir. Aşağıdakilerden en az biri olduğunda testi sonlandır; Göğüs ağrısı olması Mental konfüzyon, koordinasyon bozukluğu gelişmesi 16 Baş dönmesi gelişmesi Dayanılmaz dispne olması Bacak krampları olması Saturasyon %85 altında seyretmesi Diğer klinik nedenler 6 DYT İçin Referans Değerler Erkekler için tahmin edilen değer: 6 DYM (metre): 867-(5,71 yaş, yıl) + (1,03 uzunluk, cm) Kadınlar için tahmin edilen değer: 6 DYM (metre): 525-(2,86 yaş, yıl) + (2,71 uzunluk, cm) - (6,22 VKİ) Sonuç Ölçümü Olarak 6 DYT: KOAH lı olgularda minimal klinik anlamlı değer 25 m (Holland A ve ark. 2010) ve 54 m (Redelmeyer ve ark. 1997), interstisyel akciğer hastalılarında 31 m (Holland 2009), İPF tanılı olgularda 24-45 m (du Bois R ve ark. 2011) olarak tanımlanmıştır. Artan Hızda Mekik Yürüme Testi (AHMYT) Anlamlı sonuçlar elde edebilmek için artan hızda mekik yürüme testi standardizasyonu çok önemlidir. Öğrenme etkisini ortadan kaldırmak için test iki kere uyugulanmalıdır. En iyi sonuç kaydedilmelidir. 17
Tekrar testi aynı günde yapılacaksa, iki test arasında 30 dk dinlenme süresi olmalıdır. Testler, ayrı günlerde yapılabilir, fakat 1 haftada içinde yapılmalıdır. Standardize edilmiş açıklamalı CD kullanılır. 6 DYT den farklı olarak AHMYT boyunca cesaretlendirme yapılmaz. Test, uygun ortam sıcaklığı ve nemde yapılmalıdır. Testler, aynı alanda uygulanmalıdır. 0,5 m Düzey 1 Düzey 2 Düzey 3 Düzey 4 Düzey 5 Düzey 6 Düzey 7 Düzey 8 Düzey 9 Düzey 10 Düzey 11 Düzey 12 Koniler, 9 m aralıkla konur. Konilerin etrafında yürünen mesafe 10 m dir. AHMYT Ekipmanı; Kardiyopulmoner resusitasyon bilen ve testi yapabilecek deneyimli personel En az 10 m uzunluğunda, boş, düz yürüme alanı, iki koni, test CD si Uygun nem ve sıcaklıkta ortam Steteskop Tansiyon aleti Puls oksimetre Kronometre Portabıl/merkezi oksijen sunum sistemi Sandalye Dispne skalası AHMYT Öncesi; 9 m 0,5 m 1 Mekik = 10 m Hastanın öncelikli hikayesi alınır, egzersiz testi için kontrendikasyonlar sorgulanır. Şekil 1. Artan hızda mekik yürüme testinde düzeyler ve şematize uygulama alanı 18 Hastaya rahat kıyafet ve spor ayakkabı giymesi ve testten en az iki saat önce yemek yememesi konusunda bilgi verilir. 19
Hastanın kullandığı bronkodilatör ilaç mevcutsa, test öncesi 1 saat içinde alınmadır. Test öncesi hasta 15 dk dinlenmelidir. Test öncesi kan basıncı, kalp hızı, oksıjen saturasyonu, Borg dispne skoru kaydedilmelidir. AHMYT Boyunca; CD deki açıklamaları takip et, standart sözcükleri kullan Sinyal sesi geldiğinde: şimdi hızınızı arttırın Koniye 0,5 m den daha az mesafede iken sinyal sesi gelirse: yeteri kadar hızlı gitmiyorsun, hızını ayarlamaya çalış Tamamlanan her mekiği kaydet İstenmeyen semptom ve bulgular açısından hastayı izle AHMYT Sonlandırma; Aşağıdakilerden en az birinin olması: Sinyal sesi çaldığında koniden uzaklık 0,5 m den daha fazla olduğunda Hasta devam edemeyecek kadar nefes darlığı hissetmesi 20 Hastanın, tahmini maksimum kalp hızının %85 ine ulaşması (max kalp hızı: 210-0,65xyaş) Hastada aşağıdakilerden biri gelişmesi durumunda: Göğüs ağrısı olması Mental konfüzyon, koordinasyon bozukluğu gelişmesi Baş dönmesi gelişmesi Dayanılmaz dispne olması Bacak krampları veya ağrısı Sat %85 altında seyretmesi Diğer klinik nedenler AHMYT Bitiminde; Hastaya oturt veya hasta tercih ediyorsa, ayakta kalmasına izin ver (test öncesi ve sonrası ölçümler hastanın aynı pozisyonunda yapılır). Hızlı olarak, oksijen saturasyonu, kalp hızı, dispne derecesini kaydet. Toplam mekik sayısını kaydet. Testi sonlandırma nedeninin kaydet, hastaya sinyal seslerine niye yetişemedin? diye sor. 21
AHMYT İçin Referans Değerler Erkekler için tahmin edilen değer: 1449,701 - (11,735 x yaş) + (241,897 x 1) - (5,686 x BMİ) Kadınlar için tahmin edilen değer: 1449,701 - (11,735 x yaş) - (5,686 x BMİ) Sonuç Ölçümü Olarak AHMYT; KOAH tanılı hastalarda AHMYT mesafesinde 47,5 m artış iyi, 78,8 m artış daha (Singh ve ark. 2008), minimal klinik anlamlı değişim ise 47,5 m (Watz H ve ark. 2009) olarak tanımlanmıştır. Diğer Testler Artan hızda bisiklet ergometrisi veya sabit iş yükünde bisiklet dayanıklılık testleri egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Bu testler egzersizi sınırlayan nedenleri ortaya koymada ve egzersizi reçetelemede ayrıntılı fizyolojik ölçümler sağlar. Sabit iş yükünde yapılan testler Pulmoner Rehabilitasyon sonrasında egzersiz kapasitesindeki değişikliklere duyarlıdır. Ancak bu testler pahalı, kapsamlı ekipman gerektirir ve uzman merkezler dışında yapılması uygun değildir. Üst Ekstremite Testleri: Üst ekstremitenin değerlendirilmesinde artan hızda desteksiz, desteksiz dayanıklılık, destekli dayanıklılık egzersiz testleri kullanılabilir. Ancak rutin olarak Pulmoner Rehabilitasyon ünitelerinde kullanılmaz. 22 Egzersiz Testi Kontrendikasyonları ve Önlemler Egzersiz testine başlamadan önce; hastanın egzersiz eğitimi için uygun olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bütün hastaları egzersiz kontrendikasyonları yönünden ve test sırasında testi sonlandırma kriterleri açısından hekim incelemelidir. Kontrendikasyonlar: Bir ay öncesinde unstable anjina veya AMI öyküsü 10 dk dinlenme sonrası kalp hızı >120/dk (rölatif kontrendikasyon) TA sistolik >200 mmhg TA diastolik >100 mmhg (rölatif kontrendikasyon) Dinlenme sırasında oksijen saturasyonunun oda havasında veya oksijen desteği altında %88 in altında olması Egzersizin düzenli yapılmasını engelleyecek fiziksel engelli olmak Egzersize bağlı anjina egzersiz için mutlak kontrendikasyon değildir. Ancak anti-anjinal medikal tedavi kullanımı sonrası yürütülmelidir. Egzersiz Sonlandırma Kriterleri: Anjina ve anjina benzeri semptom başlangıcı 23
Baş dönmesi, konfüzyon, ataksi, solukluk, santral siyanoz, bulantı, soğuk nemli cilt, terleme gibi kötü perfüzyon belirtileri Hastanın ciddi nefes darlığı ve sıkıntı nedeni ile testi sonlandırmak istemesi Fiziksel veya sözlü olarak şiddetli yorgunluk tariflemesi Bacak krampları nedeni ile anormal yürüme paterni Taşikardi (kalp hızı >210/dk) Oksijen saturasyonu <%85 Egzersize rağmen hastanın kardiak yanıt oluşturamaması Oksijen saturasyonu test sırasında <%85 düştüğünde, hastanın klinik durumuna ve testi uygulayanın tecrüesine bağlı olarak teste devam edilebilir. Eğer test sonlandırılmışsa, oksijen saturasyonu dinlenme değerlerine tekrar döndüğünde oksijen desteği altında test tekrar edilir. Egzersiz Testi İle İlişkili Güvenlik Egzersiz programını yöneten sağlık personelinin CPR konusunda eğitim almış olmalıdır. Uzun süreli oksijen tedavisi alan hastalarda egzersiz testleri oksijen desteği ile yapılmalıdır. 24 Test sırasında, kalp hızı ve oksijen saturasyonu plu oksimetre ile takip edilmelidir. Egzersiz boyunca, hastanın dispne algısı Borg skalası ile takip edilmelidir. h) Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Pulmoner Rehabilitasyonun klinik olarak yararlarının gösterilmesinde, yaşam kalitesinin değerlendirilmesi oldukça değerli bir yöntemdir. Bu nedenle sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin ölçülmesi Pulmoner Rehabilitasyon programlarının değerlendirilmesinde mutlaka yer almalıdır. Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi hastalığın kişinin günlük yaşamı ve iyilik hali üzerine etkisinin formal ve standardize bir şekilde ölçülmesidir. Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi anketleri; genel anketler ve hastalığa spesifik anketler olarak 2 tiptedir. Hastalığa spesifik anketler, belli solunum hastalıklarında daha sensitiftir ve Pulmoner Rehabilitasyonun faydalarına daha hassastır. Genel anketler solunum hastalarının yaşam kalitesini daha global olarak değerlendirir; bu anketlerin sensivitesi ve cevaplanabilirliği daha düşüktür. Pulmoner Rehabilitasyon hastalarında sıklıkla önerilen sağlıkla ilgili yaşam kalitesi anketleri şunlardır; 1. Hastalığa spesifik yaşam kalitesi anketleri; a) St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) 25
b) Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) 2. Genel anketler; Medical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36) Yaşam kalitesi anketleri, Pulmoner Rehabilitasyon pragramlarının hem klinik olarak hem de istatistiksel olarak etkinliğini göstermek için oldukça önemli yöntemlerdir. Örneğin SGRQ için tedavi sonrası skorda azalma iyileşmeyi ifade eder ve total skorda 4 puanlık değişim minimal klinik olarak anlamlı değer olarak gösterilmiş ve kabul edilmiştir. Öte yandan CRDQ için skordaki artma iyileşmeyi ifade eder ve her bir başlık için 0,5 lik değişim minimal klinik olarak anlamlı değerdir. Bunun yanında, SF-36 anketi için minimal klinik olarak anlamlı değer henüz gösterilememiştir. Anketlerin özellikleri aşağıdaki Tablo 2 de özetlenmiştir. Sonuç olarak Pulmoner Rehabilitasyon sonrası iyileşmenin gösterilmesi önemlidir ve hastalığa spesifik yaşam kalitesi anketleri bu anlamda istatistiksel olarak farklılığı göstermede kullanılabilecek oldukça önemli yöntemlerdir. ı) Nefes Darlığının Değerlendirilmesi Solunum fonksiyonlarından bağımsız bir parametre olan nefes darlığında (dispne) azalma Pulmoner 26 Tablo 2. Yaşam kalitesi anketlerinin genel özellikleri Pratik konular Değerlendirme alanları SGRQ * 50 soru * 10-15 dakika sürer * Hasta tarafından doldurulur 1. Semptom (sıklık, şiddet) 2. Aktivite 3. Etki (sosyal ve fizyolojik olarak) CRDQ Anketör aracılığıyla uygulanan * 20 soru (4 ana bölüm) * 15-30 dakika sürer Hasta tarafından doldurulan * 20 soru (4 ana bölüm) * 8-10 dakika sürer 1. Dispne 2. Yorgunluk 3. Emosyonel durum 4. Hastalık yönetimi SF-36 * 36 soru * 5-10 dakika sürer * 5-10 dakika sürer 1. Fiziksel fonksiyon 2. Fiziksel rol 3. Vücut ağrısı 4. Genel sağlık 5. Canlılık 6. Sosyal fonksiyon 7. Emosyonel durum 8. Genel mental sağlık 9. Fiziksel ve mental komponentlerin skorlarını hesaplayabilme 27
Özellikleri * Hastalık spesifiktir * Total skor 0-100 arasındadır (100 puan maksimum kötülüğü ifade eder) * Pulmoner Rehabilitasyon olgularında sentivitesi ve cevaplanabilirliği yüksektir * Minimum klinik olarak anlamlı değişim 4 puandır * Tercümeleri bulunabilir * Geçerliği ve güvenilirliği yapılmıştır * Hastalık spesifiktir * 4 komponent ile total skoru hesaplanabilir * Pulmoner Rehabilitasyon olgularında sentivitesi ve cevaplanabilirliği yüksektir * Minimum klinik olarak anlamlı değişim 0,5 puandır * Tercümeleri bulunabilir * Geçerliği ve güvenilirliği yapılmıştır (Anketör ve hasta tarafından yapılan anketler) * Genel anketlerdendir * 9 sağlık durumu ile ilgili skorlama yapılır (0-100 arasında). 0 maksimal kötülüğü ifade eder) * Birçok toplumda uygulanabilir * Geçerliği ve güvenilirliği yapılmıştır * Minimum klinik olarak anlamlı değişim belirlenmemiştir * Değişik hastalık gruplarını karşılaştırabilir Rehabilitasyonun etkinliğinin değerlendirilmesinde önemli bir bulgudur. Pulmoner Rehabilitasyon girişimlerinde öncelikli hedef hastanın nefes darlığı hissini azaltmaktır. 28 Nefes darlığının şiddeti Pulmoner Rehabilitasyon öncesi ve sonrası değerlendirilmelidir (Bakınız, Program Değerlendirmesi bölümü). Nefes darlığının değerlendirilmesinde değişik ölçüm araçları vardır, en sık kullanılanlardan ikisi; Modified Medical Research Council (MMRC) Dispne Skalası (0-4) (Ek 1) Modified Borg Dispne Skalası (0-10) (Ek 2) Bazı sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ölçekleri de dispne komponenti içerir. Örneğin, Kronik Solunum Hastalıkları Anketi standardize dispne değerlendirmesi içerir. Dispne ölçümlerinden bazıları (ör; MMRC dispne skalası) klinik değerlendirmede faydalıdır ve hastanın durumunu değerlendirmede başlangıç göstergesi olarak kullanılabilir. Ancak bu ölçekler Pulmoner Rehabilitasyon girişimlerine özel değildir. Yaygın olarak kullanılan iki dispne skalasının önemli özellikleri aşağıdaki Tablo 3 de gösterilmiştir. EGZERSİZ EĞİTİMİ Egzersizin Önemi Egzersiz eğitimi, kapsamlı Pulmoner Rehabilitasyon programının en önemli bileşenidir. Pulmoner Rehabilitasyon programını tamamlayan hastalarda egzersiz toleransı artmaktadır. 29
Tablo 3. MMRC ve Modifiye Borg skalasının genel özellikleri Pratik konular Alt boyutlar Anahtar konular/ Açıklamalar Modifiye Medical Research Council (MMRC) Skalası * 5 puanlı skala (0-4) * Uygulaması kolay * Farklı aktivite seviyelerine göre nefes darlığı şiddeti değerlendirilmektedir * Puanlar arasında kesin sınırlar yoktur * Başlangıçta hasta profilini değerlendirmek için çok faydalıdır * Pulmoner Rehabilitasyon girişiminden sonra değişikliği değerlendirmek güçtür * Bir seviye değişiklik klinik olarak anlamlıdır * BODE indeksi içinde yer almaktadır Modifiye BORG Skalası * 10 puanlı skala (0-10) * Seçenekleri belirli tanımlayıcı skala * Belirli işe göre nefes darlığı şiddeti değerlendirilmektedir * Tedavi etkisini değerlendirmede duyarlıdır * Yapılan tanımlamaların nefes darlığının şiddetini belirlemede hastalara yardımcı olması avantajıdır *[BODE İndeksi - body-mass indeks (B), havayolu obstrüksiyonu derecesi (O), dispne (D), ve egzersiz kapasitesi (E)] 30 Ek 1 Modifiye Medical Research Council (MMRC) Skalası 0: Ağır efor dışında solunum sıkıntısı yok. 1: Yokuş çıkarken veya düz zeminde hızlı hareket ederken nefes darlığı olması 2: Düz zeminde kendi yaşıtlarına göre daha yavaş hareket etme ya da düz zeminde normal hızla yürürken (bir mil sonra veya 30 dakika sonra) durmak zorunda kalmak 3: Düz zeminde 100 m veya birkaç dakika yürüdükten sonra nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalmak 4: Evden çıkmak veya giyinmek gibi aktiviteler sırasında belirgin nefes darlığı olması Ek 2 Modifiye BORG Skalası 0: Hiç nefes darlığı yok 0.5: Çok çok hafif nefes darlığı var 1: Çok hafif 2: Hafif 3: Orta 4: Biraz şiddetli 5: Şiddetli 6: 7: Çok şiddetli 8: 9: 10: Çok çok şiddetli (maksimale yakın) 31
Egzersiz programı yapılandırma Egzersiz eğitim programı aşağıdaki başlıklarda kişinin endurans kapasitesi ve kas gücü değerlendirme sonuçlarına göre bireysel olarak yapılandırılır. Yoğunluk. Süre. Sıklık. Tip; aralıklı veya devamlı. [Ör: yürüme (serbest, treadmill), sabit bisiklet, kol egzersizleri, alt- üst ekstremite güçlendirme. İlerleme. Egzersiz eğitimi Egzersiz eğitimi programı minimum alt ekstremite eğitimini içermelidir: Alt ekstremite endurans eğitimi Alt ekstremite kuvvet eğitimi Evde egzersiz eğitimi Optimal Pulmoner Rehabilitasyon ek olarak üst ektremite eğitimini de içermelidir: Üst ekstremite endurans eğitimi Üst ekstremite kuvvet eğitimi 32 Programa eklenebilecek diğer komponentler şunlar olabilir: Esneklik ve germe egzersizleri Denge egzersizleri İnspiratuar kas eğitimi Alt ekstremite endurans eğitimi Egzersizin tipi Geniş kas gruplarını içeren izotonik, dinamik alt ekstremite aerobik egzersizleri: Yürüme Sabit bisiklet çevirme Şiddetli dispnesi olan hastalarda tekerlekli yürüteç kullanarak üst ektremiteyi stabilize etmek ve bisiklet çevirmede sabit bisiklet kullanmak: Yardımcı solunum kaslarının daha etkin kullanımı sağlar. Öne eğilme pozisyonu diyafragmanın uzunluk gerilim ilişkisini düzenleyebilir. Egzersiz sırasında desatüre olan hastalar için: Bisiklet çevirme yürümeye göre daha az desatürasyon ile sonuçlanabilir. 33
Yürüme aktivitesinin geliştirilmesi için en iyi araç yürümedir. Şiddetli kronik solunum hastalığı nedeni ile (dispne, yorgunluk, belirgin oksijen desatürasyonu, eşlik eden sağlık sorunlarının etkileri vb.) sürekli tipte egzersiz yapamayan hastalarda alternatif egzersiz yöntemleri kullanılabilir: Aralıklı egzersiz eğitimi Kısa süreli yüksek yoğunluklu egzersiz periyodlarını kısa süreli toparlanma periyodlarının takip etmesi Düşük yoğunluklu egzersiz eğitimi Dirençli egzersiz eğitimi Egzersizin yoğunluğu Egzersiz programı yapılandırılırken, bireyin özelliklerine uygun, emniyetli bir egzersiz şiddetinin, egzersiz testi sonuçlarına göre belirlenmesi gerekir. Egzersiz eğitiminin şiddeti ne kadar yüksek olursa, kazanımlar o kadar fazla olur. Ciddi hastalık (dispne ve yorgunluk) nedeni ile yüksek şiddette egzersiz yapamayan olgular için egzersiz: Düşük şiddette sürekli egzersiz Aralıklı egzersiz 34 Yürüme egzersiz yoğunluğu: Altı dakikalık yürüme testi ortalama hızının %80 i; artan hızda mekik yürüme testinde (AHMYT) ulaşılan zirve oksijen tüketiminin (VO 2 ) %80 i; (zirve VO 2, ml/kg/dk=4,19+ 0,025xAHMYT mesafesi); kardiyopulmoner egzersiz testinde ulaşılan zirve kalp hızının Karvonen Formulüne %50-85 i (KH eğitim=khist+0,50-0,85x[khmax-khist]), 10 puanlı modifiye Borg skalasına göre 4-6. Bisiklet egzersiz yoğunluğu: Kardiyopulmoner egzersiz testinde ulaşılan zirve kalp hızının Karvonen Formulüne %50-85 i (KHeğitim=KHist+0,50-0,85x [KHmax-KHist]); zirve iş yükünün %60-80 i, 10 puanlı modifiye Borg skalasına göre 4-6. Egzersiz testi sonuçlarına göre egzersiz eğitim programı yapılandırma örnek hesaplamalar a) 6DYT sonuçlarına göre serbest yürüme egzersiz yoğunluğu hesaplanması; [6DYT mesafesi 6] x egzersiz süresi] (6DYT mesafesi 6=1 dakikada yürünen mesafe 30 dakikada yürümesi gereken mesafe=1 dakikada yürünen mesafe x30 Hesaplanan mesafenin %80 inin reçeteleyin. Yürüme kulvarı (ör: 10m lik koridor) biliniyorsa; yürünmesi gereken mesafenin yürüuüş yolu mesafesine bölimü bulunarak hastaya yürümesi gereken süredeki tur sayısı da söylenebilir. 35
b) 6DYT sonuçlarına göre treadmill de yürüme egzersiz yoğunluğu hesaplanması; Treadmill yürüme hızı=%80 (6 DYT ortalama hızı) 6DYT ortalama hızı=(6dyt mesafesi x 10) 1000 km/saat İpucu: Treadmill hızı hesaplanandan 0,5-1,0 km/st daha düşük olarak ayarlanmalı ancak 2 km/st den de daha düşük olmamalıdır. c) AHMYT sonucuna göre serbest yürüme ve treadmill de egzersiz yoğunluğunun hesaplanması Düzey Hız Mesafe Beklenen Mekik VO 2 peak sayısı m/s km/h m ml/kg/min* düzeydeki toplam 1 0,50 1,80 0-30 4,4-4,9 3 3 2 0,67 2,41 40-70 5,2-5,9 4 7 3,084 3,03 80-120 6,2-7,2 5 12 4 1,01 3,63 130-180 7,4-8,7 6 18 5 1,18 4,25 190-250 8,9-10,4 7 25 6 1,35 4,86 260-330 10,7-12,4 8 33 7 1,52 5,47 340-420 12,7-14,7 9 42 8 1,69 6,08 430-520 14,9-17,2 10 52 9 1,86 6,69 530-630 17,4-19,9 11 63 10 2,03 7,31 640-750 20,22-22,9 12 75 11 2,20 7,92 760-880 23,2-26,2 13 88 12 2,37 8,53 890-1020 26,4-30,2 14 102 AHMYT de yürünen mesafeyi kullanarak hastanın yürüme hızını hesaplayın (km/st). 36 Ör: AHMYT mesafesi=250 m Hastanın yürüme hızı 4,25 km/st, Bu hızın %80=3,4 km/st treadmill yürüme hızı olarak kullanılır. 3400m 60=1 dakikada 56 m 30dk da 56x30=1680 m Yürüme kulvar uzunluğu biliniyorsa tur sayısını hesaplayın. Egzersizin süresi Alt ekstremite endurans eğitiminin süresi seans başına minimum 30 dakikadır. Programın başlangıcında 30 dakika hedefini gerçekleştiremeyen hastalarda, 10 dakika sürekli egzersiz ile başlanıp, ilk 1-2 haftada 30 dakika sürekli egzersize ulaşmak hedeflenebilir. Egzersizi 10 dakika devam ettiremeyen hastalarda aralıklı egzersiz eğitimi uygulanabilir. Egzersiz eğitimi programının en az 8 hafta (toplam 24 seans) süre ile uygulanması gerekir. Egzersiz eğitimi bırakıldığında kazanımlar kaybedildiğinden, egzersiz alışkanlığının devam ettirilmesi, egzersizin şiddetinin dereceli olarak artırılması gerekir. 37
3-6 aylık kontroller ile egzersiz eğitiminde süreklilik sağlanmalıdır. Egzersizin frekansı Alt ekstremite endurans egzersiz eğitiminin sıklığı 3-4 gün/haftadır. Gözetimli: Haftada 3 gün Ev egzersiz programı: Haftada 1 gün Haftada 3 gün gözetimli program imkanı yoksa, aşağıdaki sıklıkta uygulanması önerili. Gözetimli: Haftada 2 gün Tablo 4. Alt ekstremite endurans eğitimi programı önerileri Endurans eğitimi Egzersizin Aerobik, izotonik, geniş Koşubandında tipi kas gruplarını içeren yürüme, bisiklet çevirme; Sürekli, aralıklı Egzersizin Orta şiddetli- Kalp hızı %60-80 şiddeti Yüksek şiddetli Maksimal iş yükü %60-70 Borg Skalası (10-puanlı): 4-6 Egzersizin 3-5 gün/hafta 3 gün gözetimli frekansı Süre 30-40 dk/seans En az 8 hafta (24 seans) İlerleme Dereceli olarak artarak Tolere edildikçe yük devam etmeli %5-10 artırılmalı Devamlılık Dereceli olarak artarak 3-6 ayda bir kontrol devam etmeli 38 Ev egzersiz programı: Haftada 2 gün Egzersizin sıklığı şiddete göre değişebilir. Egzersiz şiddeti düşük olduğunda, genellikle egzersizin sıklığı artar. Alt ekstremite dirençli egzersiz eğitimi (periferal kas eğitimi) Kronik solunum hastalarında iskelet kas zayıflığı vardır ve bu zayıflık alt esktremite kuvvetini etkileyebilir. Dirençli egzersiz eğitimi, kas kuvvetinin artırılmasını hedefler; iskelet kası atrofisi ve zayıflığını düzeltebilir. Dirençli egzersiz eğitimi, alt ekstremite endurans egzersiz eğitim programları ile birlikte uygulanmalıdır: Kuvvet ve enduransta daha fazla artış sağlar. Dirençli egzersizler sırasında çalışan kas kitlesi endurans egzersizleri ile karşılaştırıldığında daha azdır: Daha düşük kardiyorespiratuar stres Sürekli veya aralıklı alt endurans eğitimini şiddetli kronik solunum hastalığı nedeni ile yapamayan hastalarda birincil egzersiz seçeneği 39
Egzersizin tipi Dirençli egzersiz Ağırlık kullanılarak yapılan eğitim Ağrılık kullanmadan (vücut ağırlığından yararlanarak) yapılan eğitim Yavaş ve düzgün bir paternde yapılmalı. Ağırlık kullanılarak kuvvet eğitimi - Bacak press - Quadriceps ekstansiyonu Ağırlıksız (vücut ağırlığı kullanılarak) kuvvet eğitimi - Squat - Düz bacak kaldırma - Adım alma, basamak çıkma - Sandalye seviyesini giderek azaltarak oturmadan ayağa kalkma İpucu: Kuvvetlendirme egzersizleri öncesi ısınma olarak sıklıkla alt ekstremite endurans egzersizi önerilir. Dirençli egzersiz eğitimi, kas kuvveti, kas enduransı veya her ikisini birden artıracak şekilde düzenlenebilir: Kas kuvveti: İş yükü yüksek, tekrar sayısı az 40 Kas enduransı: İş yükü düşük, fakat tekrar sayısı fazla. Kronik solunum hastaları için geçerli dirençli ideal egzersiz özellikleri (tekrar sayısı, egzersiz şiddeti veya kuvvet eğitimi yöntemi) henüz tam olarak bilinmemektedir: Egzersiz şiddetinin yüksek tutulması kazanımları artırır. Kas iskelet sistemi yaralanma olasılığını artırır. Tablo 5. Dirençli egzersiz eğitimi programı önerileri Dirençli egzersiz eğitimi Modaliteler Egzersizin şiddeti Egzersizin frekansı Egzersizin tipi Egzersizin hızı İş yükü ilerletilmesi Serbest ağırlıklar, elastik bantlar, vücut ağırlığı, makinalar 1 maksimum tekrarın %50-85 i 2-4 set, 6-12 tekrar/set Setler arasında 2-3 dk dinlenme 2-3 gün hafta Eğitim seansları arasında bir gün ara verilmelidir. Devamlı veya aralıklı eğitim Orta (1-2 saniye konsentrik, 1-2 saniye eksentrik) %2-10 artış Ardışık 2 eğitim seansında hedeflenen tekrar sayısının 1-2 tane üzerinde yapılabildiğinde yük artışı yapılır. 41
Alt ekstremite kuvvetlendirme eğitiminin şiddeti 1 maksimum tekrar (1RM) ile belirlenir: 1 maksimum tekrar testinde eklem ve ligamentler aşırı zorlanabilir. 7-10 maksimum tekrar yapılarak şiddet ayarlanabilir: - 1-RM (kg)=1,554 x (7-10 RM, kg) - 5,181 İpucu: Alt ekstremite endurans eğitiminin, dirençli egzersiz eğitim seansından hemen önce ısınma olarak yapılması önerilir. Üst ekstremite kuvvet eğitimi Üst ekstremite kaslarının yardımcı solunum kasları olarak da görev yapması, kronik solunum hastalarında üst ekstremitenin katıldığı günlük aktiviteler sırasında solunum paterninin bozulması ile sonuçlanır. Şiddetli havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda belirgindir. Üst ekstremite egzersizlerinin egzersiz eğitim programına dahil edilmesi, hastanın aynı iş yükündeki ventilatuar gereksinimini azaltır ve aktivite performansını artırır. Üst ekstremite eğitimi sırasında günlük işlerde kullanılan ve aynı zamanda yardımcı solunum kasları 42 olarak görev yapan kaslara yoğunlaşılması önerilmektedir: Pektoralis majör Latissimus dorsi Trapezius Biceps Triceps Üst ekstremite egzersiz programı aşağıdaki modaliteler ile uygulanabilir: Kol ergometresi Serbest ağırlıklar ve kum torbası Elastik bantlar Makinalar Egzersizin şiddeti Üst ekstremite kuvvet eğitimi yüksek ağırlık ve düşük tekrar sayısı ile yapılır. Kuvvet eğitiminin şiddeti 1 maksimum tekrar (1RM) ile belirlenir: 1 maksimum tekrar testinde eklem ve ligamentler aşırı zorlanabilir. 7-10 maksimum tekrar yapılarak şiddet ayarlanabilir: 43
- 1-RM (kg) = 1,554 x (7-10 RM, kg) - 5,181 Üst ekstremite kuvvet eğitimine 1RM nin %50-60 ında başlanır. Bir egzersiz için bir sette 8-12 tekrar yapılır. Hasta bir egzersizi üç set yapabiliyorsa ağırlık 1RM ın %80 ine kadar artırılabilir (her seferinde %5 oranında 0,5-5 kg arasında). Üst ekstremite kuvvetlendirme eğitimi bir seansı evde olmak üzere haftada 2 veya 3 defa yapılmalıdır. Seanslar arasında en az 1 gün ara verilmesi gerekir. Kronik akciğer hastalarında egzersiz eğitiminde üst ekstremite egzersizlerinin izole kullanımı konusunda yeterli bilgi yoktur: Uygun hastalarda alt ekstremite eğitimi ile birlikte verilmelidir. Üst ekstremite egzersiz eğitiminde aşağıdaki noktalar göz önünde bulundurulmalıdır: Egzersizler sırt destekli olarak oturma pozisyonunda yapılmalıdır. Günlük yaşamdaki kol aktivitelerinin bazıları ayakta yapıldığından, egzersizlerin bir kısmı ayakta uygulanabilir. 44 Tablo 6. Üst ekstremite kuvvetlendirme eğitimi programı önerileri Endurans eğitimi Egzersizin tipi Serbest ağırlıklar, elastik bant, vücut ağırlığı, makinalar Egzersizin şiddeti 1 maksimum tekrarın %50-60 ı veya 7-10 maksimum tekrar 1-3 set, 8-12 tekrar/set Setler arasında 2-3 dk dinlenme Egzersizin frekansı Haftada 2-3 gün (2 gün gözetimli) Eğitim seansları arasında bir gün ara verilmelidir. Egzersizin süresi 20-30 dk En az 8 hafta (24 seans) İlerleme 3 seti tamamladıktan sonra %5 oranında artırılmalı Egzersizler sırasında hastalardan kolunu yukarı kaldırırken nefes alması, indirirken nefes vermesi önerilir. Hastanın egzersizler sırasında nefesini tutmaması gerekir. Yavaş ve düzgün bir paternde yapılmalıdır. Omuzda ağrı veya rahatsızlık hissi olursa kol egzersizlerine ara verilir. 45
Üst ekstremite endurans eğitimi Egzersizin şiddeti Üst ekstremite endurans eğitimi düşük ağırlık ve fazla tekrar sayısı ile yapılır: Hastanın 15 defa kaldırabildiği ağırlık seçilir. 1 sette her egzersiz 15 defa tekrar edildiğinde set sayısı artırılır. Hasta üç seti tamamladığında, ağırlıklar 0,5 kg artırılabilir. Modifiye Borg skalasına göre (10 puanlı skala) 2-3 değerine karşılık gelir. Bir seansı evde olmak üzere haftada 2 veya 3 defa yapılmalıdır. İpucu: Ev egzersiz eğitiminde, üst ekstremite endurans eğitimine ağırlık olmadan başlanabilir. 0,5 kg a (örneğin yarım kilo pirinç paketi) ilerlenir ve hasta başarabildiğinde 1 kg a artırılabilir. Esneklik ve germe egzersizleri Kronik solunum hastalıklarında omurga esnekliği, pektoral ve üst torakal kasların uzunluk gerilim ilişkisinin korunması, solunum sırasında torakal hareketliliğin sağlanması açısından önemlidir. Kkas gerginliği, elastik geri çekilim kaybı ve postür değişikliklerin olumsuz etkilerini ortadan kaldırmak 46 Tablo 7. Üst ekstremite endurans eğitimi programı önerileri Endurans eğitimi Egzersizin tipi Egzersizin şiddeti Egzersizin frekansı Egzersizin süresi İlerleme Kol ergometresi, serbest ağırlıklar, elastik bant, vücut ağırlığı, makinalar 1 maksimum tekrarın %0-40 ı veya 15 maksimum tekrar 1-3 set, 15 tekrar/set Setler arasında 2-3 dk dinlenme Borg Skalası (10-puanlı): 2-3 Kol ergometresi için: Zirve kalp hızının %60-80 Haftada 2-3 gün (2 gün gözetimli) 20-30 dk En az 8 hafta (24 seans) 3 seti tamamladıktan sonra %5 artırılmalı Kol ergometresinde tolere edildikçe yük %5-10 artırılmalı amacı ile, torakal kafese yönelik mobilizasyon, germe ve postür düzeltme egzersizlerinden yararlanılmaktadır. Torakal bölge mobilizasyonunun hiperinflasyonu azaltmada etkili olduğunu gösteren çalışma sonuçları da bulunmaktadır. Esneklik ve germe egzersizlerinin ağrısız hareket sınırında, statik germe şeklinde, 5 ile 10 saniye süreyle en az 10 tekrar olacak şekilde yapılması önerilir. 47
Germe ve esneklik egzersizleri sırasında hasta nefesini tutmamalıdır. Bu egzersizler ısınma ve soğuma periyotlarına da eklenebilir. İstasyon eğitimi İstasyon eğitimi aerobik egzersiz eğitimi, dirençli egzersiz eğitimi, esneklik ve denge eğitimini içeren bir eğitim modalitesidir. Hastalar merdiven inme-çıkma, bisiklet ergometresi, koşubandı, kol ergometresi, yer egzersizleri, serbest ağırlıklar veya makinaları içeren 6-10 istasyonu tamamlamaktadır. Pulmoner Rehabilitasyon programlarında güvenle ve başarı ile uygulanmaktadır. Hem endurans hem de kas iskelet sisteminin kuvvetlendirilmesi ve esnekliğinde artış sağlanır. Egzersiz seansında birden fazla hastanın aynı anda egzersize katılmasına olanak sağlar. Solunum kas eğitimi Solunum kas kuvveti ve enduransının azaldığı durumlarda solunum kas eğitimi uygulanır. İnspiratuar kas eğitimi diyafragmanın yorgunluğa karşı direncini artırır. 48 Çalışmalar daha çok inspiratuar kas eğitimine yoğunlaşmış olmasına rağmen, ekspiratuar kaslar da eğitilebilmektedir. Solunum kas eğitimi, çizgili kaslar için geçerli olan egzersiz eğitimi prensipleri doğrultusunda yapılır. Solunum hastalarında yeterli şiddette, sürede ve sıklıkta yapılan inspiratuar kas eğitimi ile inspiratuar kas kuvvetinde artma, fonksiyonel kapasitede artma ve dispne algılamasında azalma olduğu gösterilmiştir. İnspiratuar kas eğitim programı Tablo 8 teki öneriler doğrultusunda uygulanır. İnspiratuar kas eğitimi, şiddetli dispne şikayeti olan, egzersiz programına katılamayan, motivasyon düze- Tablo 8. İnspiratuar kas eğitimi programı önerileri İnspiratuar kas eğitimi Amaç Egzersizin tipi, araçlar Egzersizin şiddeti Egzersizin frekansı Süre İnspiratuar kas zayıflığı olan (maksimal inspiratuar basınç [PImax] 60 cmh2o) hastalarda inspiratuar kasları kuvvetlendirme İnspiratuar akış hedefli veya eşik yüklemeli cihazlar Başlangıç PImax %30; Tolere edebildiği ölçüde dereceli iş yükü artışı 5-7 gün/hafta 20-30 dk/gün; 2 veya 3 seansa bölünebilir. 49
yi yüksek ve solunum kas kuvvetinde azalma olduğu belirlenen hastalarda yararlı olabilir. İnspiratuar kas zayıflığı olan hastalarda solunum kas eğitimi, egzersiz eğitimi ile birlikte verildiğinde solunum kas kuvveti ve egzersiz toleransında daha fazla artış gösterdiği belirlenmiştir. Evde egzersiz eğitim Pulmoner Rehabilitasyon programına alınan hastalar gözetimli egzersiz seansları ile birlikte evde de egzersiz programına katılmaya teşvik edilmelidir. Ev egzersiz programı sırasında aşağıdaki konulara dikkat edilmesi önerilir: Gözetimli egzersiz programından 1-2 hafta sonra başlatılmalıdır. Böylece ev programında yaşanabilecek zorluklar gözetimli dönemde çözülebilir. Gözetimli egzersiz programı haftada 2 gün olarak uygulanıyorsa evde en az 1 egzersiz seansının yapılması gerekir. Hastaya günlük takip kartı ile birlikte resimler ve açıklamalar içeren yazılı ev egzersiz programı verilmelidir. Ev egzersiz programı şunlardan oluşmalıdır: Mümkün olduğunda gözetimli seanslarda tamamlanan egzersizlere eş değer egzersiz seti 50 Ev programı egzersizlerindeki ilerleme, gözetimli seanslardaki ilerleme ile eş zamanlı olmalıdır. İpucu: İklimin aşırı sıcak veya soğuk olduğu bazı bölgelerde alışveriş merkezleri yürüme egzersizleri için uygun ortam sağlayabilir. Ev egzersiz programı hastaya şu tavsiyeleri içermelidir: Yemekten sonraki ilk 1-2 saat içinde egzersiz yapılmamalıdır. Hasta kendini iyi hissetmiyorsa egzersiz yapmamalıdır. Aşırı nefes darlığı (beklenenden fazla), sebebi bilinmeyen göğüs, boyun veya kol ağrısı varlığında egzersiz derhal bırakılmalıdır. Aşırı yorgunluk (normalden fazla); baş dönmesi, bulantı, çarpıntı veya düzensiz kalp atımı gibi semptomların varlığında egzersiz hemen bırakılmalı ve dinlenilmelidir. Program en az 8 hafta sürdürülmelidir. Egzersiz kapasitesinde gelişme gösteren birçok çalışmada 8-12 hafta süreli programlar kullanılmıştır. Bu programlar her hafta en az 2 gözetimli seans içermektedir. Kazanımların sürdürülmesi Gözetimli Pulmoner Rehabilitasyon programının tamamlanmasından sonra, egzersiz kapasitesi ve 51
yaşam kalitesindeki gelişmelerin sürdürülebilmesi için hastaların egzersiz yapmaya devam etmesi gerekir. Ciddi fiziksel kısıtlamaları olan kişiler (birden fazla eşlik eden kronik hastalığı olan kişiler veya sık hastaneye yatışı olan hastalar) daha uzun rehabilitasyon programından fayda görürler. Egzersiz programının sürdürülebilmesi için öneriler: Egzersiz programı hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre, haftada 3-5 gün olacak şekilde sürdürülmelidir. Hastanın Pulmoner Rehabilitasyon programı her 3-6 ayda bir gözden geçirilmelidir. İş yükü ilerlemesi denetimli olarak sağlanmalıdır. Alevlenme sırasında veya hemen sonrasında egzersizin şiddeti azaltılmalıdır. Akut alevlenmeden toparlanmakta olan veya hastaneden yeni çıkmış olan hastalarda birkaç haftalık gözetimli Pulmoner Rehabilitasyon programları, hastanın egzersiz programının yeniden düzenlenmesine olanak sağlayabilir. İpucu: Pulmoner Rehabilitasyon programını tamamlayan hastalar, haftada 3-5 gün egzersiz yapmayı sürdürmelidir. 52 Egzersiz eğitimi sırasında destek oksijen kullanımı Endurans eğitimi sırasında, pulse oksimetre kullanılarak oksijen satürasyonu düzenli olarak izlenmelidir. Bu özellikle egzersiz programının başlangıcında, egzersiz süresi veya şiddeti artırıldığında önemlidir. Orta-yüksek şiddette yürüme, merdiven çıkma, oturma-kalkma gibi egzersizler sırasında oksijen desatürayonu ortaya çıkabilir: Bisiklet sürme satürasyonu yürümeden daha az düşürür. Küçük kas kitlesi içeren egzersizler sırasında (kol egzersizleri) satürasyon düşmesi nadirdir. Aralıklı egzersiz eğitimi yapılmasına rağmen oksijen satürasyonu %88 in altına düşen hastalar, egzersiz sırasında ek oksijen kullanımı açısından değerlendirilmelidir: Hastane temelli bir program ile değerlendirilmeleri önerilir. - Destek oksijenin yararlı mı? - Gerekli akım hızı nedir? Destek oksijen düzeyinin değerlendirmesi, desatürasyona neden olan egzersiz sırasında nazal kanül ile 2-4 L/dk akım hızında oksijen verilmesi ile yapılır. 53
Hastanın oksijen satürasyonu artarsa, egzersiz toleransı artarsa veya dispnesi azalırsa sonraki egzersiz eğitim seanslarında oksijen desteği verilmelidir. Destek oksijenden fayda gören hastalar ev egzersiz seansları sırasında da oksijen kullanmaya devam etmelidir. Uzun süreli oksijen tedavisi görmekte olan hastalar, egzersiz sırasında oksijen kullanmayı sürdürmelidir. Genellikle egzersiz sırasında normalde kullanılandan 1-2 L/dk daha fazla oksijen verilmesi önerilir. İpucu: Egzersiz sırasında oksijen tüpü, el çantası ile veya yürütece eklenen bir sepete yerleştirilerek taşınabilir. Hasta oksijen tüpünü kendisi taşıdığında, tüpün yarattığı ek ağırlık egzersiz toleransını kısıtlayabilir. Egzersiz eğitimi sırasında bronkodilatatör kullanımı Egzersiz eğitimi başlamadan önce, hastaya uygun bronkodilatatör tedavisi verilmelidir. Kısa etkili bronkodilatatörler ancak hastanın zaten kullanmakta olduğu uzun etkili bronkodilatatörlere ek faydası spirometre sonuçları ile gösterilirse verilmelidir. Bronkodilatatör kullanımı ile artan akciğer fonksiyonu, hastanın daha yüksek yoğunlukta, daha uzun 54 süre ve daha az nefes darlığı ile egzersiz yapmasını sağlar. Pulmoner Rehabilitasyon programı KOAH lı olgularda, Tiotroprium ile birlikte uygulandığında, her ikisinin tek başına kullanımından daha fazla egzersiz enduransı artışı olduğu gösterilmiştir. Hasta Eğitimi Hastaların ve ailelerinin eğitimi, Pulmoner Rehabilitasyon programının bir parçası olmalıdır. Eğitim ile hasta, hastalıkla ilgili bilgi, hastalıkla ve oluşan değişikliklerle başa çıkma, semptomları izleme, enerji koruma, ilaç kullanımı, inhalasyon teknikleri, güvenli ve yeterli egzersiz yapma, oksijen kullanımı, solunum egzersizleri, havayolu temizleme teknikleri ve stresle başa çıkma gibi konularla ilgili bilgi ve uygulamaları öğrenir. Hasta eğitimi, hastanın önceki deneyimleri, eğitim düzeyi, inançları, tutumları, eğitim ve sosyokültürel düzeyine uygun olarak hazırlanmalıdır. Davranış değişim programları ile eğitimde öğrenilmesi istenen davranışların tekrarı ve yanlış alışkanlıkların düzeltilmesi üzerinde durulur. Eğitim amaçlı basit kitapçıklar, broşürler, video kasetler ve gerçek uygulamalardan yararlanılır. Eğitim küçük gruplar halinde veya hastanın gereksi- 55