Osteoporoz ve Metabolik Kemik Hastalıkları Prof. Dr. Özer Açbay Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Osteoporoz Osteoporoz birim hacime düşen kemik kitlesinin onun normal mekanik destek fonksiyonunu engelleyecek ve faktürlere yatkın hale getirecek ölçüde kaybıdır. Histolojik olarak normal mineral / organik matriks oranında değişme olmaksızın trabeküler kemik kitlesinde azalma ve korteksde incelme ile karekterizedir
Normal and osteoporotic structures (a) (b) (c)
Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometre (DEXA) ile belirlenen kemik mineral yoğunluğu ölçümünden elde edilen değerler ve fraktür varlığına göre yapılan sınıflandırmada: Genç erişkine göre kemik mineral yoğunluğunun (BMD) veya kemik mineral içeriğinin 1 standart sapmaya kadar (SD) altında olması normal, -1 ile -2.5 SD arasında olması osteopeni -2.5 SD nin üzerinde olması osteoporoz -2.5 SD nin üzerinde olması ve fraktür varlığında ağır osteoporoz
Variation of BMD by age in women %0.5-1/year %2-4/year
Osteoporosis - Risk factors Genetic factor first-degree relative with low-trauma fracture Environmental factors cigarette smoking alcohol abuse physical inactivity thin habitues diet low in calcium little exposure to sunlight
Primer Osteoporoz Osteoporoz nedenleri İdiopatik Juvenil Erişkin İnvolusyonel osteoporoz Tip 1 (postmenopozal osteoporoz) Tip 2 (senil osteoporoz) Sekonder Osteoporoz Endokrin nedenler Hipogonadizm Cushing sendromu Hiperparatiroidi Tirotoksikoz Diabetes Mellitus Gastrointestinal nedenler Malnutrisyon Gastrektomi Malabsorbsiyon sendromları Karaciğer sirozu Diğerleri İmmobilizasyon KOAH Osteogenesis İmperfecta Homosistinüri Marfan sendromu Hematolojik nedenler İlaçlar Multipl myelom Lenfoma ve lösemi Sistemik mastositoz Glikokortikoidler L-Tiroksin Kronik heparin tedavisi Warfarin Antikonvulsif ilaçlar Kemoterapötik ajanlar Alkol Sigara
Kemiklerde ağrı, boy kısalması, dorsal kifoz ve küçük travmalarla veya düşme ile ortaya çıkan özellikle distal radius kırığı (Colles kırığı), femur boynu kırığı ve vertabralarda çökme kırıkları başlıca belirti ve bulgulardır Osteoporozun radyolojik bulgularının ortaya çıkması için kemik kitlesi kaybının ortalama % 30-50 düzeyine ulaşması gerekmektedir. Bu nedenle tanı daha erken dönemde Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometre (DEXA) ile belirlenen kemik mineral yoğunluğu ölçümüne göre konulmaktadır. Osteoporozda görülebilen başlıca vertebral radyolojik bulgular; vertebra korpuslarının bikonkav şekil alması, intervertebral disklerin balonlaşması, nükleus pulposusun vertebral korpus içerisine lokal herniasyonlarının neden olduğu Schmorl nodülleri, kompresyon kırıkları kama şeklindeki kırıklar.
Lumbar spine BMD measurement
Proximal femur BMD measurement a b d c
Semi-quantitative grading scale for vertebral fractures
Compression fractures of lumbar vertebrae L1 L2
Femoral neck fracture
Osteoporozda serumun biyokimyasal analizleri tipik olarak normaldir. Postmenopozal osteoporoz gibi kemik döngüsünün hızlandığı osteoporoz türlerinde idrarla atılan dipiridinolin ve deoksipiridinolin gibi kemik yıkımı göstergeleri artar.
N Engl J Med 1998;338:736-746 Effective of Drug Therapy on Lumbar-Spine Bone Marrow Density Lumbar-Spine Bone Mi neral Density (g/cm 2 ) 1.2 1.1 1.0 0.9 Bone Formation drug Antiresorptive drug Placebo -1 0 1 2 3 4 Year * %5-10 BMD * %5-10 BMD reduces the risk of fracture by 50%
Osteoporoz Tedavisi -Kalsiyum (1200-1500 mg/gün) ve D vitamini (400-800 IU/gün) -Bifosfonatlar (Alendronat, Risedronat, İbandronat) -Hormon replasman tedavisi -Selektif östrojen reseptör mödülatörleri (Raloksifen) -Kalsitonin -PTH -Strontium Ranelate -Fluoride
Osteomalazi ve raşitizm kemiğin kollajen çatısı olan osteoid matriksin mineralizasyonundaki defekt sonucu gelişen patolojik tablolardır. Raşitizmde mineralizasyon bozukluğu epifiz kıkırdakları kapanmadan önce ortaya çıkar ve hem büyümekte olan kemikler, hemde büyüme plağındaki kartilajın mineralizasyonu bozulur. Osteomalazi ise epifiz kıkırdakları kapandıktan sonra, yani erişkinde ortaya çıkan kemik mineralizasyon bozukluğudur.
Normal iskelet mineralizasyonu için osteoblast ve kondrosit fonksiyonları normal olmalı, yeterince ve uygun organik matriks üretimi olmalı ve mineralizasyon bölgesine ulaşan kalsiyum ve fosfor yeterli olmalı, mineralizasyon bölgesindeki ph uygun olmalı (yaklaşık 7.6) ve mineralizasyon inhibitörleri kontrol altında olmalıdır. Bu faktörlerden birindeki eksiklik erişkinde osteomalazi ve çocuklarda raşitizme neden olur.
Osteomalazi ve Raşitizm Nedenleri D vitamini ile ilgili bozukluklar Diyetle yetersiz D vitamini alınımı D vitamini sentezindeki bozukluklar D vitaminine bağımlı raşitizm Tip 1 Antikonvulsif ilaçlar D vitaminine karşı hedef dokularda direnç D vitaminine bağımlı raşitizm Tip 2 Fosfor eksikliği Diyetle yetersiz fosfor alınımına absorbe edilmeyen antiasid kullanımının eşlik etmesi Renal tübüler fosfat absorbsiyonunun bozulduğu durumlar X e bağlı hipofosfatemik raşitizm (D vitaminine dirençli raşitizm) Sporadik hipofosfatemik osteomalazi (fosfat diabeti) Tümöre bağlı (onkojenik) raşitizm ve osteomalazi Renal tübüler bozukluklar (Fanconi sendromu) Primer mineralizasyon defektleri Hipofosfatazya Difosfonat ve florid tedavisi Defektif kemik matriksi sentezi Fibrogenesis imperfekta ossium Osteopetrosis Kronik böbrek yetmezliği Kronik asidoz
Osteomalazide klinik bulgular raşitizme göre daha siliktir. Raşitizm büyümekte olan iskelette ortaya çıktığı için özellikle iskelet deformiteleri dikkat çekicidir. Bebekte hipotoni, ciddi kas güçsüzlüğü ve gelişme geriliği yanında, kafada parietal düzleşme, frontal şişkinlik, kraniotabes, kostakondral bileşkelerde raşitik tesbih denilen şişkinlikler, diafragmanın alt kaburgaya tutunduğu bölgede ortaya çıkan Harrison oluğu ve tedavi edilmediği taktirde O ve X bacak deformiteleri görülür. Erişkinde ortaya çıkan osteomalazide ise iskelet deformiteleri yoktur. Kemik ağrıları ve proksimal kas güçsüzlüğü başlıca şikayetlerdir.
Osteomalazide kemik mineral yoğunluğu azalması yanında trabeküllerin kaybı ve korteks incelmesi mevcuttur. Patognomonik radyolojik bulgu ise Milkman sendromu veya Looser zonları olarak bilinen, daha çok femur boynu ve şaftında, pelvis, skapula, klavikula, radius, ulna ve fibula da görelebilen pseudofraktür olarak adlandırılan radiyolüsent bantlardır. Bunların yumuşak kemik dokusunda, kemiğin major besleyici arterlerinin pulsazyonları ile oluştukları düşünülmektedir
Osteomalacia: Looser's zone in the scapula
Osteomalacia: Looser's zone in the femoral neck
Osteomalazi ve raşitizmde laboratuar bulgular Etyolojik faktöre göre değişir: D vitamini eksikliğinde serum 25-hidroksi D vitamini düzeyi düşüktür. Gelişen sekonder hiperparatiroidiye bağlı olarak hipofosfatemi ve serum PTH düzeyi yüksekliği görülür. Serum kalsiyum düzeyi normal veya normalin alt zonundadır. Serum alkalen fosfataz düzeyi yükselmiştir. İdrarda kalsiyum atılımı çok düşük düzeylerdedir. Hipofosfatemik raşitizm ve osteomalazide ise serum kalsiyum ve PTH düzeyi normal, fosfor düzeyi düşük, alkalen fosfataz düzeyi ise yüksektir.
Osteomalazi tedavisi D vitamini eksikliğine bağlı osteomalazide, günde 800-4000 IU D vitamini ile 6-12 haftalık tedaviyi takiben günde 200-600 IU ile günlük replasmana devam edilir. Malabsorbsiyonlu olgularda D vitamini dozu günlük 50.000-100.000 IU olabilir. D vitamini yanısıra diyetle yeterli kalsiyum ve fosforun alınması gerekir. Malabsorbsiyonlu olgularda bu nedenle günde 1000 mg elementer kalsiyum verilmesi gerekir. Hipofosfatemik osteomalazide ise günde 3-5 gr fosfat replasmanı yanında, 0.25-1 mcg calcitriol tedavisi gerekmektedir.