BURUN, SİNÜS, NAZOFARİNKS TÜMÖRLERİ

BURUN, SİNÜS, NAZOFARİNKS TÜMÖRLERİ Burun ve paranazal sinüs tümörleri oldukça nadir görülen tümörlerdir. Sinonazal traktusun malign tümörleri, tüm malign tümörlerin %0,2 ila 0,8 i ve baş- boyun malignitelerinin ise sadece %3 üne karşılık gelmektedir. Burun ve paranazal sinüs tümörleri olan hastalar genellikle hastalığın ileri evrelerinde teşhis edilmektedir. Çünkü paranazal sinüs tümörlerinin erken evrelerdeki bulguları kronik sinüziti taklit etmektedir. Ayrıca poliklinik muayenelerinde paranazal sinüsleri iyi bir şekilde incelemek zordur. Radyolojik tetkiklerden BT bile bu bölgedeki oluşumların neoplastik veya inflamatuar olduğu konusunda fazla bilgi vermemektedir. Bu nedenle mutat antibiyotik ve dekonjestan tedaviye cevap vermeyen şüpheli lezyonlarda biyopsi alma konusunda tereddüt edilmemelidir. Paranazal sinüsler bir seri ostiumlar vasıtasıyla nazal kaviteyle ilişki gösteren ince duvarlı oluşumlardır. Bu anatomik zayıflık nedeniyle tümör komşu yapılara kolayca yayılır. Hastayı hekime götüren semptomlar sıklıkla tümörün komşu yapılara yayılımına bağlı olan semptomlardır. Nazal kavite kartilajinöz ve kemik yapıdan oluşan nazal septumla iki bölüme ayrılmıştır. Septum tümör invazyonuna nispeten daha dirençlidir. Nazal septumun tümör tarafından ( özellikle benign neoplastik olşumlarca) kontrlateral nazal kaviteye itildiği sıkça görülen bir durumdur. Nazal boşlukların lateral duvarlarındaki meatuslara paranazal sinüslerin ostiumları ve nazolakrimal kanal açılır. Konkalar, lateral nazal duvarlarda yer alır ve primer tümör gelişimi septumdan daha fazladır. Kribriform plate nazal kavitenin tavanını meydana getirir. Ethmodial sinüsü tutan tümörler, kribriform plate yoluyla anterior kranial fossaya yayılırlar. EPİDEMİYOLOJİ: Gerek sinonazal, gerekse nazofarengial kanserlerin insidansı ile çevresel faktörler arasında belirgin bir ilişki vardır. ABD ve İngiltere de nazofarengial karsinoma tüm malignansilerin %0,3 ve baş-boyun malignansilerinin %2 sine karşılık gelirken Çin de bu oranlar %18 ve %56 dır. Bu yüksek oran hem çevresel hem de genetik faktörlere bağlanabilir. Bazı meslek gruplarında, sinonazal karsinoma insidansının yüksek olduğu görülmüştür. Nikel işleyicileri, ağaç işçileri, deri işçileri, petrol rafinelerinde çalışanlar, tekstil işçileri, izopropil alkol üreticileri, krom pigment üreticileri, risk gruplarıdır. Yassı epitel hücreli kanser primer olarak nikel işçilerinde görülür ve bu tümörler genellikle maksiller sinüs ve nazal kavitede yerleşir. Adenokarsinoma ağaç işçilerinde en sık görülen tümördür. Bu tümör etmoidal sinüsleri ve superior nazal tavanı tercih ederler. Bunlara ilaveten kronik enfeksiyonların ve travmaların rolü üzerinde durulmaktadır. Ayrıca Epstein-Barr virüsü (EBV) ve nazofarengeal karsinomaya sebep olmakla suçlanmaktadırlar. 172

TANI: Semptomlar: Burun ve paranazal sinüs tümörlü hastalarda en sık görülen semptomlar: Unilateral nazal obstrüksiyon (%48). Başlangıçta tek taraflı iken ilerlemiş vakalarda iki taraflı obstrüksiyon vardır. Fasial ve palatal şişkinlik (%41) Burun akıntısı (%37) Epistaksis (%35) Orbital yakınmalar: Epifora, diplopi, görme keskinliğinde azalma, periorbital ödem ve proptozis (%25) Dişlerde çürüme ve dökülme Bilhassa N. Trigeminus sahasında olmak üzere ağrı ve his kusurları Koku alma bozuklukları Kafa içi yayılım olduğunda buna ait semptomlar Semptomların ortaya çıkmasıyla tanı konulması arasında ortalama 8 aylık bir gecikme olmaktadır. Bu gecikme adenokarsinom olgularında daha fazla olmaktadır. Oral semptomlar; palatal ülserler ve şişmelerden ibarettir. Bu hastalar daha önce tam oturan protezlerin artık ağızlarına uymadığından yakınabilirler. Trismus ve trigeminal parestezi bulunuyorsa pterigomaksiller fossaya tümör invazyonu vardır. Diş çekiminden sonra ortaya çıkan persistan oroantral fistüller, antrumda (maksiller sinüste) malign bir oluşumu düşündürmelidir. Nazal semptomlar; rinit ve sinüzitin obstrüktif semptomlarını düşündürmelidir. Bu semptomlar erken dönemdeki karsinom semptomlarıyla aynıdır. Unilateral nazal obstrüksiyon veya rinore (özellikle kokuluysa) maligniteyi düşündürmelidir. Sinonazal neoplazi semptomları gösteren tüm hastalarda, tam bir baş ve boyun muayenesi yapılmalıdır. Bir nazofarengeal ayna veya fiberoptik nazofaringeskop ile nazofarenks muayene edilmelidir. Sinonazal malignansilerde servikal metastaz her ne kadar mutat değilse de, nazofarengeal kanseerlerde sıklıkla ilk semptomdur. Bu nedenle posterior üçgen de dahil olmak üzere tüm boyun dikkatle muayene edilmöelidir. İlerlemiş olgularda nazal kavite tutulumu olur. Daha az ilerlemiş olgularda semptomlar siliktir. Maksiller sinüsün medial duvarı nazal kaviteye doğru yaslanmış olabilir veya sinüs ostiumlarından birinden pürülan akıntı geldiği görülebilir. Nazofarengeal duvarlarda herhangi bir asimetri görülürse, hele servikal adenopati de varsa, biyopsi şarttır. Nazal obstrüksiyon veya akıntı şikayeti olan bir hastada rutin tedavi başarısız oluyorsa maligniteyi akarte etmek için biyopsi alınmalıdır. Eğer tümör görülüyorsa transnazal veya Caldwell-Luc yaklaşımıyla transantral biyopsi alınabilir. Tümörlerin çoğu maksiller sinüsten orijin 173

alır ve %75-80 i de yassı epitel hücreli veya anaplastik kanserlerdir. Malignansilerin %6-17 si tükürük bezi tümörleridir. RADYOGRAFİ: Konvansiyonal sinüs grafileri, paranazal sinüs hastalılarında genellikle ilk istenen tetkiktir. Belirli bazı neoplatik proçeslerde (örneğin; osteom ve fibröz dispilazilerde) karakteristik görüntüler elde edilir. Diğer benign tümörler, inflamatuar veya malign hastalıklardan düz sinüs grafisiyle ayırt edilemez. İlerlemiş malignitelerde, bir yumuşak doku kitlesi ve kemik destrüksiyonu düz filmlerde görmek mümkündür. İntravenöz olarak verilen radyokontrast maddenin selektif olarak tümör tarafından tutulması tümörün diğer yumuşak doku yapılarından ayırt edilmesini sağlar. Tümörün orbitaya, intrakranial kaviteye, yüzün yumuşak dokularına ve pterigomaksiller fossaya yayılımı kolayca tanınır. BT nin en önemli sakıncalarından birisi tümör kitlesi ve tümör obstrüksiyonuna bağlı sekonder konjesyonu ayırt etme yeteneği olmamasıdır. MRI, BT den daha iyi yumuşak doku kontrastı vermektedir. MRI nazofarengeal kanserlerin yayılımını belirlemede özellikle kullanışlıdır. MALİGN TÜMÖRLER: Evreleme: Amerikan Birleşik Kanser Komitesi (AJCC) maksiller sinüs ve mazofarenksin malign tümörleri için TNM evrelemesini formüle etmiştir. Ohngren hattı denilen farazi bir hat (gözün medial kantusu ve angulus mandibula arasına çizilen) maksiller antrumu, infrastrüktür (anteroinferior) ve suprastrüktür (posterosuperior) diye iki kısma ayırır. Bu hat antral tümörlerin evresini belirlemede önemlidir. T1 = Tümör infrastrüktürün antral mukozasına sınırlıdır. Kemik erozyonu yoktur. T2 = Tümör suprastrüktürün mukozasına sınırlıdır. Kemik erozyonu yoktur. Veya ; tümör, infrastrüktüre yerleşmiş ve inferior veya medial osseöz duvarlarda kemik erozyonu vardır. T3 = Tümör; orbitayı, anterior ethmoidal sinüsleri, pterigoid adaleyi veya yanak derisini invaze etmiştir. T4 = Tümör; kribriform plate, posterior ethmoidal hücrelere, sfenoidal sinüse, nazofarenkse, pterigopalatin fossaya ve kafa tabanına invazyon gösteren masif bir lezyondur. N0 = Boyunda klinik olarak pozitif palpabl lenf nodu yoktur. 174

N1 = Klinik olarak pozitif tek bir homolateral, 3 cm.den küçük çaplı lenf nodu mevcuttur. N2a= 3 cm.den büyük ama 6 cm.den küçük tek bir homolateral lenf nodu mevcuttur. N2b= Hiçbirisi 6 cm.den büyük olmayan multipl lenf nodları vardır. N3a= 6 cm.den büyük çapta bir veya daha fazla homolateral lenf nodları vardır. N3b= Bilateral pozitif lenf nodları mevcuttur. N3c= Klinikçe pozitif sadece kontrlateral lenf nodları mevcuttur. M0 = Bilinen uzak metastaz yoktur. M1 = Uzak metastaz vardır. Burun ve paranazal sinüs maligniteleri primer olarak lokal bir hastalıktır. Otopsi çalışmalarında maksiller Ca.lardan sadece %25 te metastaz saptanmıştır. Bunun yanında sadece %25 hastada tümör maksiller sinüse sınırlı kalırken olguların %80 kadarında kemiksel destrüksiyon belirlenmiştir. YASSI EPİTEL HÜCRELİ KANSER: Burun ve paranazal sinüslerin malign neoplazilerinin %70 ten fazlası yassı epitel hücreli kanserlerdir. %70 maksiller sinüs tutulumu varken maksiller sinüsü takiben %20 hastada nazal kavite, %10 hastada diğer sinüsler tutulur. Çok sayıda doğal ostiumlar bulunması ve paranazal sinüslerin kemik duvarlarının ince olması bir kompartmandan diğerine yayılımı oldukça kolaylaştırmaktadır. Çoğu hastada tanı konulmadan önce uzun süreli bir sinüzit öyküsü vardır. Kanser gelişiminde kronik enflamasyonun etken bir faktör olup olmadığı belirsizdir. Sinüs hastalığı ile ilgili yakınmaları olan hastada rutin tıbbi tedavilere cevap alınamıyorsa, neoplastik hastalık olasılığını ekarte etmek için ileri teknikler yapılmalıdır. Nazal kavitede lateral duvarlar, özellikle de konkalarla sıklıkla tutulur. Hastaların %17 sinde servikal metastazlar oluşur. Nazal septum karsinomu çok daha azdır ve mukokütanöz bileşkede oluşma eğilimi vardır. Küçük lezyonlarda gerek cerrahi eksizyon ve gerekse radyoterapiyle eşit derecede iyi sonuçlar elde edilmektedir. Daha büyük lezyonlarda kombinasyon tedavisiyle hastalığı kontral etmek mümkün olabilir. Nazal kavite karsinomalarının 5 yıl sürvi istatistikleri paranazal sinüslerde yerleşen tümörlerinkinden daha iyidir. Frontal veya sfenoidal sinüslerin primer kanserleri seyrek görülür. Bu sinüsler diğer sinüslerden direkt yayılımla (primer odak olarak da etmoidal sinüslerden) tutulur. 175

Maksiller sinüs kanserleri, erkeklerde kadınlardan iki kat daha faza görülmektedir. Hastaların %95 i 45 yaşın üzerindedir. Hastalığın seyri süresince yaklaşık %35 hastada servikal nod metastazları ve %10 hastada uzak metastazlar görülür. Erken yakalanan çok nadir vakalar dışında, 5 yıllık sürvi maksiller sinüs kanserlerinde kötüdür. Kombine tedavi - preopratif veya postoperatif radyoterapi ve cerrahi sürvi açısından en iyi sonucu verir. Cerrahi eksizyonda tüm tümör, tercihen bir en blok rezeksiyonla çıkarılmalıdır. Küçük lezyonlarda parsiyel veya total maksillektomi yapılır. Büyük tümörlerde hastalıklı tüm yapılar çıkarılmalıdır. Bu da genellikle, endike olduğunda damağın yarısının ve yüz derisinin rezeksiyonu ile birlikte orbital eksantrasyonu kaplar. Kribriform plakayı tutan, kranial kaviteye yayılmış veya yayılmamış masif tümörlerde en iyi yaklaşım kraniofasiyal rezeksiyondur. Primer etmoidal kanserler nispeten daha seyrektir. Etmoidal sinüs tutulumu genellikle maksiller antrumdan yayılım sonucunda olmaktadır. Epistaksis ile nazal obstrüksiyon antrum kanserlerindekinden daha sık görülür. Kribriform plakadan yayılım erkenden olmakta ve buna genellikle anosmi de eşlik etmektedir. Kraniofasiyal rezeksiyon tümörün çıkarılmasında genellikle şart olmaktadır. LENFORETİKÜLER TÜMÖRLER: LENFOMA- Non- Hodgkin lenfomalı hastaların %10 unda baş ve boyun ekstranodal tutulumu olmaktadır. Bunların da %66 sı Waldeyer halkasında oluşmaktadır. %16 sı ise nazal kavite ve paranazal sinüsleri tutar. Burun ve paranazal sinüs lenfomalarının çoğu histiyositik ve diffüz lenfositik tiptir. En sık antrum ve etmoid sinüsleri tutar fakat tanı konulduğu zaman genellikle yumuşak doku yayılımı da vardır. Erken yakalanan lezyonlarda primer sahaya ve boyuna radyoterapi yapılır. Prognozu kötü olan lezyonlarda radyoterapiye kemoterapi de eklenir. 5 yıllık sürvi histolojik tipe bağlıdır. EXTRAMEDÜLLER PLAZMASİTOMA Tüm olguların %60 ı burun, nazofarenks ve paranazal sinüslerde oluşmaktadır. Kadın erkek oranı 1/4 tür. Hastalar çoğunlukla 40-70 yaş arasındadır. Bu tümörler polipoid veya sesil, kırmızı renkli ve nadiren de ülseratiftir. Plazmasitom tanısından uzaklaşılırsa bu tümörün multipl myelomun lokal bir manifestasyonu olup olmadığı muhakkak araştırılmalıdır. Bu tümörün klinik gidişatı değişkendir. Histolojik görünüm, agresivitenin belirlenmesinde kullanışlı bir kriter değildir. Hastalık lokalize kalabileceği gibi latent bir periyottan sonra sistemik multipl myeloma dönüşebilir. Bu nedenle seçme bir tedavisi yoktur. Çoğu cerrahlar tümörün geniş bir şekilde eksize edilmesini önermektedir. Radyoterapi klasik kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak verilebilir veya rekürrensler için rezerve edilebilir. 176

ESTHESİONEUROBLASTOMA Olfaktor epitelin nörojenik bir tümörüdür. Bu epitel, insanlarda üst konka, üst nazal septum ve area kribrozaya sınırlıdır. Tümör her yaşta görülebilir fakat hastaların 2/3 ü 10 ila 34 yaşları arasındadır. Erkeklerde bir miktar daha fazla görülmektedir. Tüm intranazal tümörlerde olduğu gibi semptomlar nonspesifiktir (epistaksis, anosmi ve nazal obstrüksiyon). Bu nedenle hastaların çoğu ileri evrelerde teşhis edilmektedir. Genellikle kırmızı renkli bir kitle görümündedirler. Tanı sırasında proptozis veya başağrısı gibi lokal invazyon semptomları genellikle mevcuttur. Tanı biyopsiyle konur. Her ne kadar yavaş gelişim gösterirlerse de tüm esthesioneuroblastomalar lokal invazyon yaparlar ve %20 oranında metastaz potansiyeli gösterirler. En sık tutulanlar akciğerler ve servikal lenf nodlarıdır. Bu tümörlerin tedavisinde cerrahi ve radyoterapi kombinasyonu en yüksek sürviyi sağlamaktadır. TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ Malign tükrük bezi tümörleri malign burun ve paranazal sinüs tümörlerinin sadece %6 ila %17 sini oluşturur. Burun ve paranazal sinüslerde görülen tükrük bezi tümörleri sıklık sırasına göre: 1. Adenoid kistik karsinom 2. Adenokarsinom 3. Malign pleomorfik adenom 4. Mukoepidermoid karsinom 5. Andiferansiye karsinomdur. Genelde tümü agresif lezyonlardır ve hastalık masif yayılım gösterdikten sonra tanınırlar. ADENOİD KİSTİK KARSİNOMA: Histolojik görünümleri nedeniyle silendroma olarak da bilinirler. Erkenden perinöral invazyon gösterme eğilimindedirler. Çoğu hasta, epistaksis ve nazal obstrüksiyon şikayetiyle hekime başvurur. İnfraorbital sinirin invazyonuna bağlı sekonder olarak yanakta hissizlik oluşabilir. Nazofarenkse lokalize tümörlerde sıklıkla seröz otitis media ve diplopi de meydana gelir. Bu tümörler histolojik olarak düşük grade ve yüksek grade e ayrılabilir. Her ne kadar perinöral invazyon, perivasküler invazyon ve kemik invazyonu her iki grade de eşit olarak meydana geliyorsa da vasküler invazyon yüksek grade tümörlerde daha sıktır. Perinöral invazyon genellikle trigeminal sinirin maksiller ve mandibüler dalları boyunca olur. Tedavide; primer tümörün radikal eksizyonunu takiben radyoterapi yapılır. Sinonazal traktus silendromaların rejyonal nod yayılımı azdır. Bununla beraber %40 hastada uzak metastaz olmaktadır. En çok metastaz yaptığı yerler akciğer ve kemiklerdir. 177

ADENOKARSİNOMA: Üç ana histolojik formu vardır: 1. Papiller 2. Sesil 3. Alveolar- mukoid Ağaç işçiliğinde sık götülen tip papiller adenokarsinomadır. Genelde bu tümörler düşük grade ve yüksek grade histolojik tiplere ayrılır. Düşük grade adenokarsinomlar nazal kavite ve etmoid sinüslerde yerleşmeye ve komşu sfenoid sinüs ile orbitaya yayılma eğilimlidir. Yüksek grade tümörler daha çok antrumun alt kısmına yerleşirler, daha diffüzdürler ve orta kafa çukuruna, pterygoid fossaya yayılırlar. Yüksek grade tümörlerde intra ve perinöral yayılım olabilir. Her iki tipin klinik davranışı adenoid kistik karsinomaya benzer. Rejiyonal lenf nod metastazı %30 dan azdır. Tedavi radikal cerrahi eksizyonu takiben radyoterapi yapılmasıdır. MELANOMA: Tüm melanomaların %2 kadarı burun ve paranazal sinüslerden orijinlenir. Bu lezyonlar nazal boşlukta daha çok bulunur. En sık nazal septumun anterior kısmında, daha sonra orta ve alt konkalarda yerleşirler. Sinüslerden de en çok maksiller sinüsü tutar. Olfaktor saha pigmente hücreler içermesine rağmen buradan köken alan melanoma olgusuna hiç rastlanmamıştır. Mukozal menamoların prekürsör bir nevüsten değil de burun ve sinüslerin mukozasındaki melanositlerden ortaya çıktığı düşünülmektedir. Semptomlar diğer sinonazal traktus neoplazmlarınınkilere benzer. Bununla birlikte hastaların %80 i epistaksisten şikayetçidir. Melanotik ve amelanotik tümörlerin klinik seyri arasında fark yoktur. Mukozal melanomaların prognozu kütanöz melanomalardan daha kötüdür. Tedavi tutulan geniş lokal eksizyonudur. Cerrahi sırasında nodal tutulum varsa boyun disseksiyonu da yapılır. Radyoterapinin faydası yoktur. Halihazırda etkili bir kemoterapötik tedavi de bulunmamaktadır. 5 yıllık sürvi %11 dir. SARKOMLAR RABDOMİYOSARKOMA: 15 yaşın altındaki hastalarda en yaygın yumuşak doku malign tümörüdür. Baş ve boyunda yerleşenlerin en belirgin tipi embriyonal tiptir. Bunu alveoler tip takip eder. Yaş grubunun küçük olması nedeniyle erken dönemdeki nazofagingeal rabdomyosarkomalar genellikle adenoid hipertropisi diye düşünülerek yanlış teşhis edilirler. Baş ve boyun rabdomyosarkomalı hastaların prognozu periferal tümörlerinkinden daha kötüdür. Parameningeal alanlardakilerin (nazofarenks, paranazal sinüsler, orta kulak) prognozu özellikle daha kötüdür. Diğer yerlerdeki rabdomyosarkomaların aksine bu tümörler merkezi sinir sistemine direk yayılım gösterirler. Tüm rabdomyosarkomaların tedavisinde kombinasyon tedavisi (radikal cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi) önerilmektedir. 178

FİBROSARKOMA: Tüm yumuşak doku sarkomalarının %5,5 inin fibrosarkom olduğu düşünülmektedir. Antrum en sık tutulan olmasına rağmen herhangi bir sinüs primer yerleşim yeri olabilir. Lezyonlar genellikle enkapsüle polipoid bir kitle şeklinde görülür. Metastaz yapmaları mutat değildir. Tedavi cerrahidir, fakat postoperatif radyoterapinin bir miktar yararı olabilir. ANJİOSARKOMA: Burun ve paranazal sinüslerde oldukça nadir görülürler. Orta yaş grubunda oluşan ve hızla gelişen tümörlerdir. Tedavi; tümörün geniş lokal eksizyonu ile yapılır. Radyoterapi kullanılabilir. 5 yıllık sürvi %50 dir. HEMANJİOPERİSİTOMA: Hemanjioperisitomaların yaklaşık ¼ ü baş ve boyun bölgesinde oluşur. Hızla büyüyen, ağrısız lezyonlardır. Damarsal tabiatta olmalarına rağmen gri renkli ve lastiksi görünümdedirler. En sık nazal kaviteyi (%60) daha sonra sfenoetmoidal kompleksi (%30), antrum ve nazofarenksi (%5 ten az) tutarlar. Tedavi cerrahidir. %57 hastada rekürrens oluşur. Uzak metastazlar mutad değildir. KONDROSARKOMA: Nadiren burun ve paranazal sinüsleri tutarlar. Lokal rekürrens oranları %85 tir. Tedavi radikal cerrahi eksizyondur. Radyoterapi palyatif amaçla kullanılabilir. METASTATİK HASTALIK: Çok nadirdir. Literatürde yayınlanmış sadece 100 vaka vardır. En sık görülen primer tümör renal cell carcinoma, daha sonra akciğer, meme, pankreas ve prostat kanserleridir. Renal cell carcinoma sıklıkla epistaksis ile kendini gösterir. BENİGN TÜMÖRLER PAPİLLOMA: Papillomlar burun ve paranazal sinüslerde sıkça bulunur. Multipl olabilir. Çoğu papillom nonkeratinize yassı hücreli lezyonlardır. Tedavide basit eksizyon yeterlidir fakat yeniden oluşabilirler. İNVERTİNG PAPİLLOMA: Scheneiderian papillomu ve yumuşak papillom diye de bilinir. İnverting papilloma, alttaki stroma içinde yayılım gösteren gerçek bir hiperplastik epiteliyal neoplazmdır. En sık lateral nazal duvarda, orta meatus alanında yerleşirler. Tanı konulduğu sırada nazal kaviteyi tamamen doldurmuş olarak görülür. Komşu yapıları da tutmuş olabilirler. En sık maksiller sinüs ve etmoidal sinüsleri tutarlar, fakat orbita, frontal ve sfenoidal sinüsler de tümör içerebilir. Malignansi bulunmadığı zaman çevresel yapılara gerçek bir invazyon yoktur. Çevresel yapılarda daha çok itilme ve basınç nekrozunun neden olduğu destrüksiyon vardır. En genel semptomu tek taraflı nazal tıkanıklıktır. Genellikle buna rinore de eşlik eder. Epistaksis sıktır. Fakat sekonder bir enfeksiyon veya malignite bulunmadıkça hafif bir ağrı vardır. Her ne 179

kadar patognomonik radyolojik bulgusu yoksa da büyük bir nazal kitleyle lateral nazal duvarın destrüksiyonu inverting papillomayı düşündürmelidir. Senkronize kronik sinüzit ve sekonder kemiksel sklerozis bulunabilir. Tanı biyopsiyle teyit edilir. Tedavi cerrahidir. Rekürrenslerden korunmak için komplet eksizyon gereklidir. Yüksek rekürrens oranına tümörün nazo-frontal duktusa, supraorbital etmoid hücrelere, lakrimal fossaya veya infraorbital resesusa yayılımda eşlik eder. Rekürrenslerin çoğu iki yıl içinde olmaktadır. Yapılacak rezeksiyonun tipi tümörün boyutuna ve yaygınlığına bağlıdır. Çoğu olguda tümörün tamamının çıkarılması için medyal maksillektomi gerekmektedir. Radyoterapi bu tümörlerin kontrolünde etkisizdir ve malign transformasyona neden olabilir. İnverting papilloma ve malignite arasında ilişki olduğu bilinmektedir. Ancak bunun bir inverting papillomanın malign dejenarasyonu mu yoksa kanser ve inverting papillomun simultane prezentasyonunu mu gösterdiği bilinmemektedir. MENİNGİOMA: Orbital meningiomlar hariç ekstrakranial meningiomlar nadirdir. Her ne kadar farklı histolojik tipler mevcutsa da tüm meninjiomlar meningoteliyal araknoid hücrelerden köken alırlar. Ekstra kraniyal meningiomlar intrakranial meninjiomlarla histolojik olarak aynıdır. Çoğu da ekstrakranial araknoid hücre gruplarının sonucudur. Tedavi cerrahidir. Genellikle medial maksillektomi yapılır. Tam kür komplet çıkarımla mümkündür. Nazal meningiomların primer tedavisinde radyoterapinin yeri yoktur. NÖROMA (SCHWANNOMA): Schwannomaların %25 i baş ve boyunda, bunların bir kısmı da burun ve paranazal sinüslerde yerleşmektedir. Tedavi komplet cerrahi eksizyondur. HEMANJİOMA: Hemanjiomlar nazal kemiklerde intraosseöz olarak veya daha çok burun ve paranazal sinüs mukozası içinde oluşabilir. Çoğu vakada ağrı vardır. Sıklıkla lokal travma hikayesi mevcuttur. İntraosseöz nazal hemanjiomlarda, santral bir çekirdekten ışın şeklinde yayılan kemik, spikulleriyle translusent bir alan görülür. Komplet eksizyon küratiftir. Mukozal hemanjiomları inflamatuar poliplerden ayırt etmek güç olabilir. Bu tümörler en çok anterior nazal septumda bulunurlar ve sıklıkla eşliğinde Osler-Weber-Rendu hastalığı veya Von- Wippel Lindau hastalığı da vardır. 180

KORDOMA: Kordomalar muhtemelen notokord kalıntılardan oluşmaktadır. Kordomaların 1/3 ü kafa tabanında oluşmaktadır. Nazofaringal tümörlerin %0,2 si kordomadır. En sık görülen semptom diplopidir. Bunu takiben frontooksipital başağrısı, görsel alan defektleri ve nazal obstrüksiyon ortaya çıkar. Nazofarenkste normal mukozayla kaplı bir kitle görülebilir. Radyolojik incelemede ekstansif kemik destrüksiyonu ve nazofarenkste yumuşak doku kitlesi bulunabilir. Tanı biyopsiye teyit edilir. Lokalizasyonu nedeniyle bir kafa tabanı kordomasını tamamıyla eksize etmek hemen hemen olanaksızdır. Bu nedenle prognoz kötüdür. Ölüm hastalığın lokal yayılımına bağlıdır. JUVENİL NAZOFARİNGEAL ANJİOFİBROM (JNA): JNA benign fakat lokal olarak destrüktif bir tümördür. Hemen tamamı adolesan erkeklerde görülür. Tümör, semptomlar ortaya çıkana kadar büyük boyutlara ulaşabilir. Semptomlar: Ünilateral obstrüksiyon, epistaksis, rinore ve fasial şişmedir. Anjiofibromlar, palatin kemiğin sfenoidal prosessinin vomer ve sfenoid kemiğin pterygoid prosesiyle birleştiği noktada burun tavanının posterolateral duvarında ortaya çıkarlar. Gros olarak genellikle tümörün nazofarenksin bir veya her iki tarafını doldurduğu ve nazal kaviteye doğru uzandığı görülür. Tümörü kaplayan mukoza da, eğer daha önce biyopsi yapılmamışsa, ülser mutad değildir. Tümör pembe-kırmızı renkte, lobüle ve lastiğimsidir. JNA da ana kanlanma A.Maksillaris internadan gelir. Bununla birlikte rekürrent tümörlerde ve embolizasyon yapılan tümörlerde bilateral kanlanma yaygındır. Tümör geliştikçe nazal septumu kontrlateral tarafa iter ve maksiller antrumun posterior duvarının itilmesine sebep olur. Daha fazla yayılırsa pterigomaksiller fossa, infratemporal fossa ve inferior orbital fissürün tutulumuna neden olur. Bu da yanakta dolgunluk ve orbital semptomlar meydana getirir. %10 kadar hastada intrakranial yayılım görülür. Tanı genellikle preoperatif olarak fiziksel ve röntgenelojik bulgulara dayanarak konulabilir. Radyolojide genellikle bir veya daha fazla sinüsün en sık olarak da maksiller sinüsün opasifikasyonu görülür. Maksiller sinüs posterior duvarının anteriora eğilmesi JNA için patognomoniktir. Diğer radyolojik bulgular; sfenoid kemiğin büyük kanadının erozyonu ile suprior orbital fissürün alt lateral kenarı boyunca karakteristik genişlemesi, antrum medial duvarı veya sert damağın erozyonu ve nazal septumun yerinin değişmesidir. Anjiofibromların tedavisi seneler içinde değişiklik göstermiştir. Cerrahi, halihazırda tercih edilen tedavi yöntemidir. Günümüzde JNA da tedavi olarak hormon tedavisi ve radyoterapi kullanılmaktadır. Çok küçük tümörler dışında lateral rinotomi yaklaşımıyla geniş bir ekspojur sağlamak gerekmektedir. Kavernöz sinüsteki tümörler kontrol edilemeyen kanamalar sebebiyle dikkatle rezeke edilmelidir. 181

Ekstrakraniyal hastalıklarda rekürrens oranı sadece %5 iken, intrakraniyal yayılım gösterenlerde %50 dir. KEMİKSEL TÜMÖRLER OSTEOMLAR: Osteomlar, yavaş büyüyen matür kemik dokusundan oluşmuş benign tümörlerdir. Osteomlar en sık mandibulada yerleşir. Sıklık sırasına göre frontal, etmoidal ve maksiller sinüsler tutulabilir. Sfenoid sinüs osteomları çok ender görülür. Semptomlar tümörün yerleştiği yere bağlıdır ve genellikle hasta hekime başvurmadan en az bir yıl önce başlamışlardır. Osteomaların tedavisi cerrahidir. Fakat hastalık semptom vermedikçe gerekli değildir. Tümör, alttaki kemiğe bir pedikül ile tutunmuştur. Sıklıkla tümörün ekstraksiyonuna müsaade etmesi için normal bir kemik kenar çıkarılmalıdır. Frontal sinüsteki osteomlar; en iyi osteoplastik flep yaklaşımıyla çıkarılabilir. Etmoidal sinüslerdeki osteomlara ulaşabilmek için endoskopik ya da eksternal etmoidektomi yapılır. Maksiller sinüstekilerde ise Caldwell- Luc yaklaşımı en uygunudur. Komplet eksizyon küratiftir. AMELOBLASTOMALAR: Çene tümör ve kistlerinin %1 ini teşkil ederler. Ameloblastomaların %80 i mandibulada ve %20 si maksillada oluşur. Maksiller tümörlerin yarısı molar sahada, 1/3 ü antruma komşu bölgede ve diğerleri başka yerlerde çıkar. Tümör, sıklıkla pterigomaksiller fossaya, etmoidal sinüslere ve orbitaya yayılır. Hastalar, yanakta genişleyen bir kitle ve lokal rahatsızlıktan yakınırlar. Histolojik olarak emanel (diş minesi) organı taklit ederler. Genellikle iki histolojik tipi vardır: 1- Folliküler 2- Pleksiform. Her ne kadar her iki tip aynı tümörde bulunabilirse de birisi daha baskındır. Basit küretajla rekürrensin sıklıkla oluşması nedeniyle cerrahi sınırlara dikkat ederek maksilla en blok eksize edilmelidir. FİBRÖZ DİSPLAZİ: Normal kemiğin kollejen, fibroblastlar ve değişen miktarlarda osteoid doku içeren bir dokuyla yer değiştirmesiyle karakterize bir grup fibraosseöz lezyonlardan birisidir. Fibröz displazi monostatik ya da poliostatik olabilir. Monostatik fibröz displazide en sık tutulan kemik maksilladır. Maksillanın ağrısız genişlemesi belirgin semptomdur ve hastalık genellikle yaşamın ilk iki dekatında başlar. Tanı radyografik olarak konabilir. Etkilenen kemikte karakteristik bir beneklenme ve şişe dibi görünümü vardır ve lezyon çevresinde göze çarpan hiçbir kenar yoktur. 182

Fibröz displazi yavaş gelişir ve adült çağı boyunca stabilize olmaya eğilimlidir. Bu nedenle lezyon fonksiyonel veya kozmetik sorunlara yol açmadığı müddetçe eksizyon endike değildir. Cerrahide displastik kemiğin tümü ile çıkarılması genellikle mümkün değildir. Fibröz displazide radyoterapinin yararı yoktur ve malign osteojenik sarkomaya transformasyon riskini yükseltir. NAZOFARENKS KANSERİ Nazofarenks kısmen kapalı bir bölge olduğu için buradan gelişen kanserlerin başlangıç semptomları çok silik ve latent periyodu uzundur. Bu bölge tümörleri çevreye yayılarak metastazlar yapıncaya kadar çoğunlukla hastaların dikkatlerinden kaçar. Ayrıca nazofarenks muayenesi her hastada, özellikle aşırı duyarlı ve heyecanlı kişilerde, hemen uygulanması güç olduğu için genellikle K.B.B. rutin muayenelerine sokulmaz ve başlangıç halindeki lezyonlar gözden kaçar. Özellikleri dolayısı ile nazofarenks kanserleri nazal, otolojik, nöro-oftalmolojik, servikal alanda çok yönlü belirtiler verdiği için hastalığın başlangıç belirtileri yanıltıcı olabilir, bu da tanı konuncaya kadar zaman kaybına yol açar. Bu oran çeşitli yazarlara göre %25-33 arasındadır. Etyoloji: Nazofarenks kanserleri oluşumlarına neden olan etkenleri aşağıdaki başlıklar altında incelemek gerekmektedir: 1. Dış etkenler: a. Bazı dumanlı yakacakların (odun, saman, kamış, mısır gibi) yakılmasıyla kirlenen havanın inhalasyonu b. Tütün, enfiye ve opium gibi maddeleri kullanma alışkanlığı c. Nitrat tuzlarının çok bulunduğu yiyeceklerin (konserve ve tuzlanmış balık, yumurta gibi) çok yenmesi 1. İç etkenler: a. Malnutrisyon (karbonhidrat yönünden zengin protein ve yağdan fakir beslenme alışkanlığı) b. Hijyenik şartların kötü olması c. Hormonal dengesizlik (surrenal korteks hipofonksiyonu, östrojen artışı) d. Kronik enfeksiyonlar (özellikle nazal sinüs enfeksiyonları) e. Spesifik hastalıklar (Tbc., Sfiliz, Lökoplaki gibi) f. Vitamin eksiklikleri (A, B ve C vitamin eksiklikleri) g. Waldeyer lenfatik halkasını oluşturan yapıların gelişim anomalileri h. Viral enfeksiyonlar (EBV Enfeksiyonu, Herpes Simplex Enfeksiyonu) 183

İnsidens: Nazofarenks kanseri görülme sıklığı coğrafi bölgelere, yaş ve cinse göre farklılıklar gösterir. İnsidensin çok yüksek olduğu Çin de hastalık üçüncü ve dördüncü dekatlarda daha yüksektir. Çeşitli yayınlar Çin de nazofarenks kanserinin tüm malign neoplazmlar içinde %13-20, baş ve boyun kanserleri içinde de %57 ye yakın bir orana ulaştığını bildirmektedirler. Çin deki bu yüksekliğe karşın Kafkasyalılarda bu oran tüm malign neoplazmlar içinde %0,25, baş ve boyun kanserleri içinde de %2 dir. ABD nin beyaz olmayan halkında kayda değer bir yükseklik saptamamıştır. Çinlilerde genetik olarak nazofarenks kanserine eğilim olduğu bildirilmekte ve bunu belirten markırın HLA-A2 histokompatibilite lokusunda olduğu iddia edilmektedir. Nazofarenks kanserleri, erkeklerde kadınlardan 3 kat daha fazla görülmektedir. Bu oran ülkelere göre 2/1 ile 7/1 arasında değişmektedir. Yaş dağılımı ise 4-90 yaşları arasında olmakla birlikte en çok 40-50 yaş grubunda görülür. Başlangıç Yeri: Olguların çoğunda başlangıç yerini saptamak olanaksızdır çünkü genellikle tümör postnazal aralığın geniş bir kısmını kapladıktan sonra belirti verir ve doktora başvurulur. Başlangıç yeri saptanabilen olgulardan elde edilen bilgilere göre hastalık en çok Torus tubarius ve Fossa Rosenmuller bölgesinden başlamaktadır. Sonra sıklık sırasına göre nazofarenks tavanı ve nazofarenks arka duvarında oluşmaktadır. Nazofarenks tabanında (yumuşak damağın üst yüzünden) başlangıç ise yok denecek kadar azdır. Yayılma: Nazofarenks kanserleri genellikle indiferansiyedir ve maligniteleri yüksektir. Çoğunluğu anaplastik olan nazofarenks kanserleri eksofitik olarak kitle halinde büyüyüp, postero-lateral yayılma ile Sinüs Morgagni yi ve parafarengeal aralığı invaze eder. Bu tutulum sonucu son dört kranial sinire (9, 10, 11, 12, kranial sinirler) ait patolojiler ortaya çıkar. A.Karotis İnterna ve V.Jugularis İnterna gibi büyük damarlara invazyon oldukça seyrek görülür. Tümör direkt olarak laterale yayılırsa 5. Sinirin mandibuler dalını foramen ovaleden çıktığı yerde invaze edebilir. Ancak daha çok görülen foramen lacerum yoluyla tümörün direkt intrakranial yayılması ve 3., 4., 5. Ve 6. Sinire ait tutulum belirtileri ortaya çıkmasıdır. Burada çoğunlukla ilk olarak 6. Sinir tutulur. En az tutulum ise 1. kranial sinir (N.Olfaktorius)dedir. 7. ve 8. sinir tutulumu da azdır. Tümör nazal boşluğa, maksiller ve etmoid sinüslere ve buradan da orbitaya yayılır. Bu yayılım da sık görülür, ekstraoküler kas paralizisi ve proptozise neden olur. Bu yayılımın erken tanısı tedavi tekniğinin belirlenmesinde önem arz eder. 184

Tedaviden önce olguların ancak %25 inde kafa tasına yayılım klinik ve radyolojik olarak saptanabilmiştir. Patoloji: Nazofarenksten gelişen kanserlerin %85 i yassı epitel kanseridir. Hiç diferansiye olmamış kanserden tam diferansiye olmuşa kadar her tip kanser görülebilirse de çoğunlukla indiferansiyedir. Nazofarenks kanserlerinin histolojik tipleri: 1. Epidermoid karsinoma a. Keratinize olanlar (yassı epitel hücreli kanser) b. Nonkeratinize olanlar (lenfoepitelioma, transisyonel hücreli karsinoma) 1. Minör tükrük bezlerinden kaynaklanan maligniteler a. Adenokarsinoma b. Adenokistik karsinoma c. Mukoepidermoid karsinoma d. Asinik hücreli karsinoma e. Malign pleomorfik karsinoma Klinik Bulgular: Nazofarenks kanserlerinin belirtilerini dört grupta toplamak mümkündür: 1. Servikal (metastatik) semptomlar 2. Nazal semptomlar 3. Otolojik semptomlar 4. Nöro-oftalmolojik semptomlar Nazofarenks kanserinin ilk belirtisi genellikle boyunda bir kitle veya işitme kaybıdır. Boyundaki bu kitle nekroz veya hemoraji nedeniyle ani büyümeler gösterebilir. 1- Servikal (metastatik) semptomlar: Metastatik lenf düğümü değişik özellik gösterebilir. Sert ve çevre dokulara yapışık bir adenopatinin malign karakterli olması büyük bir olasılıktır. Servikal adenopatilerde primer enfeksiyon veya malign odak araştırılmadan biyopsi yapılmamalıdır. Üst derin servikal lenf nodları en sık olarak etkilenirler. Ancak diğer nodüllerde dikkatlice araştırılmalıdır. Üst spinal aksesuar lenf nodülü büyümeleri nazofarenks kanser için anlamlıdır. Hastaların %60-80 kadarında bölgesel lenf nodu metastazı vardır. Olguların %50 kadarında ise servikal adenopati çift taraflıdır. Uzak metastazlar da %25-45 arasında değişen oranlarda görülürler. 185

2-Nazal semptomlar: Tümörün lokal etkileri sonucu burun tıkanıklığı ilk nazal belirti olarak görülür. Kanlı burun akıntısı, tekrarlayan burun kanamaları, tek taraflı burun tıkanıklığı ve buna bağlı sesin nazal nitelik alması diğer nazal semptomlardır. 3-Otolojik semptomlar: Kulakta dolgunluk ve rahatsızlık hissi, tek taraflı iletim tipi işitme kaybı, tinnutus ve hafif sersemlik sayılabilir. Bu belirtilerin tümü tuba ostiumun eksofitik bir tümör veya ödeme bağlı oklüzyonu sonucu ortaya çıkar. Tümörün tuba içinden timpanuma doğru gelişmesi oldukça az görülür. 4-Oftalmo- nörolojik semptomlar: Tümörün foramen lacerum yoluyla intrakranial ya da lateral retrofarengeal lenf nodülleri yoluyla ekstrakranial yayılması sonucu ortaya çıkar. a. Trigeminal nevralji, anestezisi veya parestezisi b. Abducens paralizisi (dışa bakarken çift görme) c. Horner sendromu d. Oftalmopleji (3. ve 4. kranial sinir felçleri) e. Propitozis ve eksoftalmi f. Homonium heminaopsi (optik sinir hasarı) g. 9., 10., 11. ve 12. Sinirlerin basısına bağlı belirtiler Nazofarenks kanserli hastalar ilk görüldüklerinde %75 inde servikal (nodal) metastazlar, %50 sinde nazal ve otolojik semptomlar ve %20 sinde oftalmonörolojik semptomlar görülebilir. Ayrıca trismus, nazal sıvı regurjitasyonu ve kilo kaybı da tabloya eklenebilir. Tanı: Nazofarenks kanserinde kesin tanı biyopsi ile konur. Biyopsi genel veya topikal anestezi altında yapılır. Kontraslı BT ve MRI gibi lezyonu daha detaylı olarak ortaya koyabilen radyolojik tetkikler tanıda önemli yer tutar. İmmunolojik Evaluasyon: EB virüsünün varlığını ortaya koyan detaylı immunolojik ve biyokimyasal çalışmalar, bu virüsün hem yüksek hem de düşük insidens bölgelerinde nazofarenks kanser etyolojisinde yer aldığını göstermektedir. Ayırıcı Tanı: Kesin ayırıcı tanı histolojik olarak konabilmektedir. Nazofarenks kanserlerinin aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır: A. Anjiofibrom: Hastanın yaşı genellikle 15-25 arasındadır. Daime erkeklerde görülür. Çoğunlukla burun boşluğu ve orofarenkse doğru gelişme gösteren anjiofibrom kolayca kanar ve adenopati yapmaz. B. Abseler: Absenin özellikleri olan ateş, ağrı, düşkünlük yanında trismus ve yutma güçlüğü görülür. Lateral ve retrofarengeal yerleşimli abseler skopik olarak karışabilir. 186

C. Nazofarenksin benign tümörleri: Kordoma, nörinoma, fibroma ve kemodektoma gibi benign nazofarengeal tümörlerle karışabilir. Bu tümörler çoğunlukla sert ve intakt yüzeylidirler. Adenopati yapmazlar. Kesin tanı biyopsi ile konur. D. Nazofarengeal kistler: Yumuşak kıvamlı ve adenopati yapmayan kistler nonülsere görünümdedirler. E. Lenfoma ve sarkomalar: Kesin tanı biyopsi ile ayırt edilir. F. Thornwaldt Hastalığı: Embriyolojik olarak notokordun farangeal segmentinin farengeal ektoderme bitişik olarak kalan artığından (Nazofarengeal bursa veya kese) oluşan kese ve kanal nazofarenks mukozası altında adenoid doku yakınlarına kadar uzayabilir. Kanalı tıkanır ve enfekte olursa nazofarengeal bir abse oluşur. Bir absenin semptom ve bulgularını veren bu hastalığa Thornwaldt hastalığı denir. Tedavi: Nazofarenks cerrahi olarak görüşü sağlama yönünden ulaşılması zor bir bölgedir. Bu nedenle cerrahi tedavi sınırlı kalmaya devam etmektedir. Ayrıca bu bölge kanserleri üst solunum yolu tümörleri içinde radyosensivitesi en yüksek tümörlerden biridir ve bu bölge radyasyonu daha iyi tolere edebilmektedir. Bu nedenlerle nazofarenks kanserlerinin seçkin tedavisi olarak radyoterapi kabul edilmektedir. Radyoterapi: Nazofarenks kanserlerinde radyoterapi çoğunlukla süpervoltaj tekniği ile eksternal radyasyon şeklinde ve daha az sıklıkla da radyoaktif implantların intrakaviter uygulaması şeklinde iki türlü uygulanabilir. Eksternal radyasyon tümörün histolojik tipine göre total tümör dozu olarak 6500-7000 rad ı 6-8 haftalık bir sürede verecek şekilde uygulanır. Total radyasyon dozu günlük 200 rad lık bölümler halinde verilir. Tüm boyun lenfatiklerinin radyasyon alanı içine alınması palpabl nodül olmasa bile mikroskopik metastaz olasılığı bertaraf etmek için gereklidir. Boynun her iki yanına 150-200 rad lık bölümlerle total 5000 rad lık radyasyon tedavisi uygulanır. Son yıllarda cerrahi tedavi yaklaşımları üzerinde ilgi yoğunlaşmıştır. Bu yaklaşım daha çok radyoterapinin ikinci kez uygulanmasına alternatif olarak kabul edilmektedir. Radikal boyun diseksiyonuna daha sık başvurulmakta ve yaşam süresini olumlu etkilediğini bildirmektedirler. Boyun diseksiyonu büyük kitleler, radyoterapi sonrası hala mevcut olan kitleler ve nükslerde yapılmalıdır. Radyasyon tedavisi veya cerrahi tedaviden yararlanamamış hastalarda palyatif amaçla kemoterapi yapılabilir. Ancak nazofarenks kanserinde spesifik, etkili ve güvenilir bir kemoterapik ajan mevcut değildir. En etkin ajan olarak Cisplatin ve 5-Flurourasil kullanılmaktadır. Ayrıca metotrexate, adriamisin ile bleomisin gibi ajanlarda radyoterapi ve cerrahi tedavi ile kombine edilerek kullanılabilir. 187

Prognoz: Bir çok çalışma da 5 yıllık sürvi %30 ile %48 arasında saptanmıştır, yaşayanlarda ikinci 5 yıllık sürvi %10 civarındadır. Hastalığın stage i arttıkça sürvi azalmaktadır. Kadın hastalar erkek hastalara göre daha iyi prognoza sahiptirler. 188