EŞ KAYBI SONRASI YÜZÜK PARMAĞI OTOFAJİSİ Özet: Kişinin, intihar etme niyeti olmadan bedenine zarar vermesi olarak tanımlanan kendine zarar verme davranışı birçok psikiyatrik hastalıkta görülür. Psikotik hastalarda emir veren işitsel halüsinasyonlar kendine zarar verme riskini arttırır. Ölen eşinin emir veren sesini duyarak, yüzük parmağını kesip yeme davranışı gösteren bir psikotik özellikli major depresif bozukluk olgusunu bildirmekteyiz. Anahtar kelimeler: Kendini zarar verme davranışı, otofaji, otoamputasyon RİNG FİNGER AUTOPHAGIA AFTER SPOUSE S DEATH Abstract: Self mutilation behavior, defined as self injury to body tissue without conscious suicidal intent. Self-mutilation behaviour can be seen in a lot of psychiatric patients. Also it can be seen in syndromes of general physical condition. The risk of self mutilation can increase in patients who has current psychotic symptoms.there ara a lot of publication about selfmutilative behavior that is specifically associated with auditory hallucinations in psychotic patients. In this paper, the case who has major depressive disorder with psychotic features, cut his ring finger and eat because of his dead wife s speech, after his wife s death, is reported. Key words: Self-mutilation, autophagia, autoamputation Giriş: Kendine zarar verme davranışı, kişinin kendi bedenine direkt olarak zarar vermeye yönelik yaptığı girişim olarak tanımlanmaktadır. 1 Kendine zarar verme davranışında kişinin bilinçli olarak kendini öldürme niyeti yoktur ve intihardan ayırt edilmelidir. 2 Hayati tehlike 1
oluşturmadan bilinçli olarak gerçekleştirilen otoamputasyon ve otofaji kendine zarar verme davranışı olarak değerlendirilebilir. Bir çok psikiyatrik hastalıkta görülebildiği gibi, genel tıbbi duruma bağlı sendromlarla da görülebilmektedir. 3 Kendine zarar verme davranışı; suçluluk, reddedilme duygusu, halüsinasyonlar, depersonalizasyon, cinsel konularla uğraşı ve karışık duygulardan kurtulma amacıyla gelip geçici bir çözüm sağlayan, kendi kendine yardım etme davranışı olarak da açıklanmıştır. 4 Literatürde kendine zarar verme davranışı içeren vakalara rastlanmaktadır. 5-8 Biz de bu yayında eş kaybı sonrası eşinin sesini içeren işitsel hallüsinasyonlara uyarak, evlilik bağının sembolü olan yüzük parmağını keserek yeme davranışı gösteren bir psikotik özellikli major depresyon olgusunu anlattık. Olgu: ŞK 51 yaşında, lise mezunu, dul, bir çocuk sahibi, yalnız yaşayan bir emekli. 2011 yılı aralık ayında eşinin ölümünden üç yıl sonra, mezarlıkta eşinin mezarının yanında yaşıyordu. Ölüm yıldönümü yaklaşınca, eşinin mezarının yanına kendine mezar kazmış ve orada kalmaya başlamıştı. Eşinin kendisini çağıran seslerini duyuyordu. Acil servise uykusuzluk nedenli başvuran ŞK burada kendisiyle ilgilenilmediğini düşünerek, benzinle doktoru yakmakla tehdit etmesini takiben kendisini yakma girişiminde bulunmuş. Bu olayın ardından eşinin Ben çürüdüm, senin de bir parçan çürüsün. diyen sesini duyarak sol yüzük parmağı distal falanksını kesmiş, kesilen parmağın bir kısmını yemiş ve kalan parçasını eşinin mezarına gömmüş. Polikliniğimize başvurusunda bildirdiği tek yakınma yine uykusuzluktu. Yapılan muayenesinde intihar düşüncesinin eşlik ettiği ağır depresif semptomlar ve perseküsyon sanrıları tespit edildi. Hastanın psikotik özellikli majör depresyon tanısı ile servisimize üçüncü yatışı yapıldı. Severek evlendiği eşi ile ölümüne kadar 26 yıl evli kaldığı öğrenilen hastanın premorbid kişiliği çevresiyle uyumlu ve dışa dönük olarak tarif edildi. Sigara dışında madde 2
ve alkol kullanımı yoktu. Bugüne kadar herhangi bir suç işlememişti. Hipertansiyon dışında da genel tıbbi duruma bağlı bir hastalığı bulunmuyordu. Yapılan nörolojik muayenesinde herhangi bir patolojik bulgu saptanmadı. Yapılan tam kan sayımı, biyokimya, tiroid fonksiyon testleri normaldi. Çekilen kranial bilgisayarlı tomografisi, akciğer grafisi ve EKG sinde patoloji saptanmadı. Yediğini söylediği falanksı görmek amacıyla çekilen direk batın grafisinde kemik ile uyumlu görüntü saptanmadı. İlk şikayetleri 2003 yılında eşine meme kanseri tanısının koyulması ile başlayan hasta, majör depresif bozukluk tanısı almış ancak tedaviden fayda görmemiş. 2008 yılında eşinin ölümüyle birlikte depresif şikayetleri artan, ölü eşiyle konuşmaya başlayan, içe kapanan, çalışmayı bırakan, özbakımı azalan hastanın tekrarlayan tedavi arayışları olmuş ama tedavilere uyumsuzluk göstermiş. 2011 yılı mayıs ayında polikliniğimize ilk başvurusunu yapan ŞK, eşinin ölüm yıldönümünün yaklaşmasıyla eşinin mezarının yanında kalmaya başlıyor, ölü eşi ile konuşuyor ve ateş gördüğünde kendini yakmaya kalkıyordu. Takiplerinde depresif şikayetleri devam eden hastanın her yıl eşinin ölüm yıldönümünde şikayetleri artıyor ve intihar girişimleri oluyordu. İlk iki yatışı eşinin ölüm yıldönümü öncesinde patolojik yas dışlanarak psikotik özellikli major depresyon tanısı ile yapıldı. Bu iki yatışında venlafaksin ve olanzapin tedavisi ile tam remisyonda taburculuğu yapıldı. Öncesinde yüzük parmağı otofajisi olan 3. yatışında işitsel halüsinasyonlarının varlığı, özbakımında ve işlevselliğinde ciddi azalmanın olması, suisidal ve homisidal (acil servis doktoruna karşı) düşüncelerinin olması nedeniyle elektrokonvulsif tedavi (EKT) planlandı. 10 seans EKT tedavisi sonrasında tam remisyon ile risperidon 6mg/gün ve mirtazapin 30 mg/gün tedavisi ile taburcu edildi. 3
Taburculuğu sonrasında poliklinik kontrollerine düzenli gelmeyen hastanın başvurularında depresif şikayetlerinin devam ettiği, ilaç tedavisini düzenli kullanmadığı öğrenildi. Süreçte annesinin ölümü sonrasında depresif ve psikotik semptomları şiddetlenince servisimizde 4. kez psikotik özellikli major depresyon tanısı ile yatarak tedavi gördü. Taburculuk sonrası poliklinik kontrollerinde alprozolam kötüye kullanımının olduğu saptandı. ŞK nin servisimizde dört yatışı bulunmakta. Önerilmesine rağmen düzenli olarak kontrole gelmiyor. 2014 yılı ocak ayında son poliklinik başvurusunu yapan hastanın ilaç uyumunun olmadığı, işitsel hallüsinasyonlarının devam ettiği, iki kez ardarda kalp krizi geçirdiği ve evlilik planları olduğu öğrenildi. Tartışma: Kendine zarar verme davranışı olan self mutilasyon için pek çok tanımlama yapılmaktadır. Bu tanımlamaların ortak özellikleri; vücudun belirli bölümlerine zarar vermek, bilinçli olarak yapmak, hayati ve yaşamı tehdit edici özellikte olmamak, uyum sağlayamama ve kendine yardım etmek amacıyla olmak sayılabilir. 9 Aktif psikotik bulguların olduğu psikotik vakalarda self mutilasyon riskinde artış olabilmektedir. 10 Psikiyatrik hastalığı olanlarda genel populasyona göre çok daha yüksek oranda kendine zarar verme davranışı görülmektedir. 11 Emerson psikanalitik olarak; kendine zarar verme davranışının doğrudan sadistik ve mazoşistik bir haz verdiğini söylemektedir. Kendine zarar verme davranışını hazzı değersizleştirerek yara oluşturmakta ve gerçek kastrasyonu önlemeye yönelik sembolik bir kastrasyonu simgelemektedir. Babanın hem korkulan hem de arzu edilen penetrasyonunu simgelediğini, self penetrasyonun bir parçası olduğunu söylemiş ve sembolik mastürbasyon olarak belirtmiştir. 1 Psikanalitik olarak kendine zarar verme davranışını; kendini yok etmenin lokalize biçimi, kendisini cezalandırma ve yalancı intihar olarak değerlendirmişlerdir. 12 Olgumuzun eşinin sesinden Sen de çürü şeklinde duyduğu işitsel hallüsinasyonu sonrasında parmağını kesmesi bir yalancı intihar olarak değerlendirilebilir. Diğer bir açıdan 4
hastaların benlik gelişimin erken dönemlerinde önemli travmatik olayların olabileceği, bu durumun ilkel savunma mekanizmalarının sık kullanılmasını ve dissosiyatif durumların nedenini açıkladığı öne sürülmüştür. Hastaların bedenlerine verdikleri zararın başkalarının içe atılmış temsillerine yöneldiği ya da suçluluğu giderme çabaları olabileceği, çoğu kez kendine zarar verme dönemlerinin kişi için önemli olan kişilerle ilişkilerindeki çatışmalara bağlı olabileceği görüşü sunulmuştur. 13 Bu olguda da hasta çok sevdiği eşi ile olan evlilik bağını sembolu olan yüzük parmağını kesip sonrasında yiyerek, kaybedilen kişiyi içe atma ile kendisi ile birleştirmesi olarak yorumlanabilir. Başka bir açıdan eşinin ölümü sonrasında yaşamaya devam etme ile ilgili suçluluk duygusunu bu şekilde kendini cezalandırarak hafifletmeye çalıştığı düşünülebilir.literatürde psikotik hastalarda self mutilasyonun genellikle emredici işitsel halüsinasyonları izlediğini bildiren yayınlar bulunmaktadır. 9,14 Bu vaka da ölen eşin sesi hastayı parmağını kesip yemesine ve bir kısmını eşin mezarına gömmesine yönlendirmiştir. Bu olgu sunumunun amacı depresif semptomlar gösteren aynı zamanda işitsel hallüsinasyonları bulunan hastalarda yönlendirici seslere ikincil kendine zarar verici davranışların olabileceğini bildirmek, analitik olarak değerlendirerek literatüre bir katkıda bulunmaktır. Kaynaklar: 1. Aksoy A, Ögel K. Kendine Zarar Verme Davranışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2003;4:226-236. 2. Simeon D, Stanley B, Frances A, Mann JJ, Winchel R, Stanley M. Self-mutilation in personality disorders: psychological and biological correlates. Am J Psychiatry. 1992;149(2):221-226. 5
3. Canat S. Kendini Yaralama Davranışı (Self-Mutilasyon). Klinik Psikiyatri. 1999;1:46-48. 4. Favazza AR. The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis. 1998;186(5):259-268. 5. Bhat PS, Pardal PK, Diwakar M. Self-harm by severe glossal injury in schizophrenia. Ind Psychiatry J. 2011;20(2):134-135. 6. Atai F, Ahmet N, Pearce S. An Unexpected Case of Finger Autophagia in an 84-Year- Old Male. Annals of long term care. 2010;18:45-47. 7. Hacıoğlu M, Tarlacı N, Solmaz D ve ark.. Bir Genital Self-Mutasyon Olgusu. Düşünen Adam. 2002;15(2):108-112. 8. Bhattacharyya R, Sanyal D, Roy K. A case of Klingsor Syndrome: when there is no longer psychosis. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2011;48(1):30-33. 9. Favazza AR, Rosenthal RJ. Diagnostic issues in self-mutilation. Hosp Community Psychiatry. 1993;44(2):134-140. 10. Öncü F, Türkcan A, Şüküroğlu S ve ark. Kendi Gözüne Yönelik Zarar Verme Davranışı Sonucu Gelişen Körlük: Üç Şizofreni Olgusu.. Nöropsikiyatri arşivi. 2012;49:152-156. 11. Suyemoto KL. The functions of self-mutilation. Clin Psychol Rev. 1998;18(5):531-554. 12. Winchel RM, Stanley M. Self-injurious Behavior: A Review of the Behavior and Biology of Self-mutilation. Am J Psychiatry. 1991;148:306-317. 13. Van der Kolk B, Perry JC, Herman JL. Childhood origins of self-destructive behavior. Am J Psychiatry. 1991;148:1665-1671. 14. Waugh AC. Autocastration and Biblical Delusions in Schizophrenia. Br J Psychiatry. 1986;149:656-659. 6
7