TEDAVİDE HATASIZLAŞTIRMA VE YALIN Prof.Dr. Ömer Faruk BİLGEN Medicabil / BURSA
Giriş Önce zarar vermeyeceksin Primum non nocere Hippocrates of Kos
Giriş Hatalar sıklıkla özensiz ya da dikkatsiz çalışmalar sonucu oluşur. Hastanelerimizdeki uyarı, ikaz ya da dikkatli olun işaretleri bu düşüncenin bir kanıtıdır. İşaretler ya da hatırlatmalar yeterli olsaydı kalite ve güvenlik sorunlarını sadece hastanelerde değil, tüm dünyada çoktan çözülmüş olurdu.
Hasta her Yerde Hastanelerde; a) Ham madde, sağlığını kaybetmiş insandır. b) Ürün, hastaneden gönderilen (sağlıklı, sorunlu, ölüm) insandır. c) Müşteri, a ve b de belirtilen insandır.
Hastaneler Neden Yalın a İhtiyaç Duyar? Hizmet verme maliyetinin yükselmesi Hizmeti alanların ödeme gücünün azalması Bekleme süresinin uzun olması Çalışanların karşılaştığı sorunların sıklığı Önlenebilir hatalardan kaynaklanan komplikasyonların ve ölümlerin olması
İzlenmesi Gereken Alanlar Bakım hizmetleri Destek üniteleri Tedarikçiler Tıbbi uygulamalar ve yöntemleri
Hatalar Nerede? İnsan hataları Sistem hataları Tanı hataları İletişim hataları Hatalı kararlar
Yalın Sistemin Temel Performans Ölçütleri Neler Olmalıdır Hastanın öncelik olarak algılanması Hasta güvenliği alarm sisteminin uygulanması Kalitenin oluşturulması İsrafın kaldırılması Hasta bakımında kaliteli hasta bakım ekibi oluşturulması Hasta bakımı sürecine hastanın aktif katılımının sağlanması
Önlenebilir Tıbbi Hatalar
Önlenebilir Tıbbi Hatalar
Önlenebilir Tıbbi Hatalar
Risk Nedir? Kişinin sakınmak istediği zarardır. Belirsizliği, şüpheyi, kayıp olasılığını ve zarar ihtimalini ifade eder. Sistemin herhangi bir zayıflığından faydalanarak sisteme zarar verme ihtimalidir.
Risk Nedir? Tanı ve Tedavi hizmetlerini verirken yaptığımız tıbbi uygulamaların tümü ( bilgi, teknoloji vb.) olası olumsuzlukları da beraberinde getirir. Bunları göze alarak tıbbi hizmetin yürütülmesi risk alma ve yönetimi olarak değerlendirilir.
Tedavide Yalın Yaklaşım ve Risk Alanları Hedeflerimiz; Enfeksiyon oranının sıfır olması Hızlı iyileşme ve multidisipliner tedavi bakım hizmetinin sunulması Yeniden müracaat oranın en aza indirilmesi
Enfeksiyon Riski Artroplastide enfeksiyon RİSKİ Risk fazlalığı Sistemik enflamatuar hastalıklar (RA, SLE) 2-3 Diabet 5-6 Ameliyat öncesi hastanede kalma (7-13 gün) 2 Daha önce geçirilmiş cerrahi 3 Allogreft kullanımı 10-12
Risk Değerlendirme
Risk Yönetimi Mantığı Oluşmuş sorunları çözmeye odaklandığımızda, sorunlar önde gider ve biz bunları izleyen olarak alırız Riskleri bilmek ve analiz yaparak önlemek en iyisidir Gerçekleşmiş risklerden ders alınmalıdır
Risk analizinde önemli olan? Alınan riskin ne olduğunun bilinmesi Günlük Tıbbi Uygulamamızda sürekli risk yönetimi uygulamak zorunda olunması. Henüz olumsuzlukların görülmemesi, olumsuzlukların olmayacağı anlamına gelmemesi. Olası riskler bütün açıklığı ile sağlık çalışanlarına anlatılması ve risk yönetiminin çalıştırılmasıdır.
Tıbbi Hatalar İlaç uygulama hataları Kateter ilişkili üriner enfeksiyon Santral kateter ilişkili enfeksiyon Düşmeler Obstetrik advers olaylar Yatağa bağlı bası ülseri Venöz trombosis Ventilatör ilişkili pnomoni Yanlış cerrahi İletişim eksikliğinden doğan hatalar Transfüzyon hataları İnfüzyon pompa hataları Tanı ve tedavide gecikmeler
Klinik Yönetişim Modeli Hatasızlaştırma Klinik Etkililik Klinik Risk Yönetimi ŞEFFAFLIK VE SORUMLULUK Hasta Katılımı İletişim ve Eğitim
Hatasızlaştırma Türleri Hata yaratılmasını imkansızlaştırın Hata yaratılmasını zorlaştırın Hatanın meydana geldiğini belirginleştirin Sistemi sağlamlaştırarak hatayı tolere etmesini sağlayın
Klinik Etkililik Kanıta dayalı tıp Klinik politikalar Hasta güvenliğine yönelik denetimler Prosedür başka bir yerde uygulanmış mı? hasta bakımına ne gibi bir iyileşme getiriyor? beklenen sonuçları nelerdir? eskinin yerini tam doldurabiliyor mu? nasıl izlenecek? (veri toplama)
Yalın araçlar, Risk, Risk Analizi Önlenebilir Tıbbi Hataları önlemenin yolu yalın yaklaşımdır, bu nedenle Yalın Araç ları bilmeli ve kullanmalıyız.
8 Temel İsraf (bekleme, taşıma, hareket, stok, hata, fazla üretim, fazla malzeme, yetenek ) Beyin Fırtınası Balık kılçığı Kök Neden Analizi 5 S Görsel İşyeri Değer Akışı Haritalama YALIN ARAÇLAR FMEA ( Hata Türleri ve Etkileri Analizi) (HTEA)
Hata Türleri ve Etkileri Analizi (HTEA) Hatalar ortaya çıkmadan hataları tanımlamaya ve önlemeye yönelik güçlü bir sayısal analiz tekniğidir.
Hata Türleri ve Etkileri Analizinin Önemi Ekip oluşturulur Akış şeması çizilir Hata türleri belirlenir Hataların potansiyeli belirlenir Hataların etkileri belirlenir Hatalar puanlandırılır Hataların nedenleri belirlenir Hata olasılığı hesaplanır Önlemler alınır
Yaptığımız Hata Türü Etkinliği Analizi (HTEA) örnekleri Yeni doğan kimlik doğrulama Cerrahi taraf işaretleme Patoloji işleyiş süreci potansiyel hata türü Bebek karıştırma Radyoloji alanında düşme riski Kimlik kontrolü Bebek kaçırma Yeni doğan kol bandı yanlış takılması FTR hastalarının faturalandırılmasındaki eksiklikler Tatbikatlar Mavi kod
Risk Öncelik Skoru (RÖS) Saptanabilirlik, Şiddet, Oluşması Bu üçü için olası potansiyel riske 1-10 arasında puan verilir Saptanabilirlik x Şiddet x Oluşması = RÖS
Hasta Memnuniyet Analizi Beyin fırtınası, kök sebep analizi, FMEA
Çalışan Memnuniyeti Analizi Beyin fırtınası, kök sebep analizi, FMEA
Yatış Süresi Analizi Beyin fırtınası, kök sebep analizi, FMEA
Hasta Düşme Analizi Beyin fırtınası, kök sebep analizi, FMEA
Cerrahi Alan Enfeksiyon Analizi Beyin fırtınası, kök sebep analizi, FMEA
Sonuç Olarak; Hastanın öncelik olarak algılanması Önlenebilir hatalardan kaynaklanan komplikasyonlar ve ölümlerin çok azalması veya olmaması Hasta güvenliği alarm sisteminin uygulanması Proaktif olup olası riskleri öngörebilme düşüncesi yerleşmesi ve olağan hale gelmesi Gerçekleşmiş risklerden ders alınması Hasta bakımı sürecine hastanın aktif katılımının sağlanması
TEŞEKKÜRLER