AKILCI İLAÇ KULLANIMI Dr. İsmail Dursun Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Nefroloji Ünitesi
Akılcı İlaç Kullanımı Oturumları Hakkında Kılavuz (14.05.2012)
Akılcı İlaç Kullanımı (WHO) Kişilerin hastalığına ve bireysel özelliklerine göre; Uygun ilacı, Uygun sürede, Uygun dozda, En düşük maliyetle kolayca sağlayabilmeleri
İlaç uygunluk göstergeleri İlaç endikasyonu var mı? İlaç etkili mi? Doz doğru mu? Kullanım şekli doğru ve pratik mi? İlaç etkileşimine neden oluyor mu? Başka hastalıklara yol açar mı? Tedavi süresi uygun mu Fiyatı uygun mu? Akılcı reçete yazma basamakları Tanının doğrulanması Tedavi amacını belirle Amacına ulaştıracak ilaç grubunu seç Kullanım yolunu ve süresini belirle Hastayı bilgilendir Tedaviye uyumu takip et Gerekirse modifiye et
Hipertansiyon Masalı Hasta doktoruna sorar: "Doktor bu hafta galiba benim ilacım değişti!" Doktor şaşırır "Evet" der, "Nereden bildin?" "Gayet kolay" der hasta: "Geçen hafta ilaçlarımı tuvalete attığımda hemen batıyorlardı, bu hafta ise suyun yüzünde kalıyorlar!
Bilimsel Bilgi Alışkanlık Önceki Bilgiler Firma Etkisi İş yükü TEDAVİ SEÇİMİNDE ETKİLİ FAKTÖRLER Sosyokültürel faktörler Ekonomik Faktörler Altyapı Arkadaş İlişkisi Otorite WHO 2009
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Hıfzıssıhha Müdürlüğü, ANKARA 2011 ASM lerde görev yapan 1062 AH (cevaplanma oranı: %97,2) ve DH lerde görev yapan 562 UH den (cevaplanma oranı:%74,8) oluşan toplam 1624 hekime yüz yüze görüşme tekniği ile 2 ayrı anket uygulandı AH reçete oranı en az %81, UH %41 AH ler hastalarına ortalama 8 dakika 58 saniye; UH ler ise 7 dakika 33 saniye zaman ayırdığını belirtti Hekimlerin çoğunluğu (AH lerin %98,2 si, UH lerin %97,2 si) günlük hasta sayısı 20 nin altındaysa ilaç seçimine (etkili, güvenli, uygun, düşük maliyetli ilacın belirlenebilmesine) yeterli zaman ayırabildiğinibeyan etti
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Hıfzıssıhha Müdürlüğü, ANKARA 2011 AH ler reçetelerine ortalama 3,27 kalem ilaç, UH ler ise reçetelerine ortalama 3,07 kalem ilaç yazdığını beyan etti AH lerin ve UH lerin AİK konusunda eğitim alma durumları ile reçetelerine yazdıklarını beyan ettikleri ortalama ilaç kalem sayıları arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Hıfzıssıhha Müdürlüğü,ANKARA 2011 İlaç yazarken en sık faydalandıkları kaynaklar sorgulandığında, AH lerin (%78,9) ve UH lerin (%74,3) ilaç yazarken en sık yararlandığı kaynağın ilaç firmalarının araştırma ve tanıtımçalışmaları olduğusaptandı AH lerin%74,4 üuh lerin%69,3 üilaç yazarken tanı tedavi rehberlerindende faydalandığını belirtti Muayene etmeden şikâyetlerine göre ilaç yazma AH lerinde %66, UH lerde ise % 46
YAZILAN İLAÇLAR İLE İLGİLİ BİLGİ DÜZEYİ Uygulama Şekli Günlük doz Endikasyon Yan etki/ (çok iyi biliyorum) (çok iyi biliyorum) (çok iyi biliyorum) Etkileşim (İyi biliyorum) AH (%) 61.2 55.9 52.2 57.4 UH (%) 66.2 62.6 60.5 45.4/52.8 Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Hıfzıssıhha Müdürlüğü,ANKARA 2011
SONUÇLAR Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına, İlaç etkileşimlerine bağlı istenmeyen sonuçlara, Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, Hastalıkların tekrarlamasınayadauzamasına, Yan etki görülme sıklığının artmasına, Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur
İLAÇ KULLANIM ORANLARI DÜNYA Kalp damar % 19,3 Merkezi SS % 15,8 Metabolik % 15,3 Antibiyotik % 9,9 Solunum S. % 9,3 TÜRKİYE Antibiyotik % 19,0 Ağrı kesici % 12,0 Romatizma% 11,0 Soğuk algın. % 8,6 Vitamin % 7,3
Nefroloji pratiğinde akılcı ve akılcı olmayan ilaç uygulamaları NSAİİ ların gereksiz kullanımı Oral tedavi yerine parenteral tedavinin tercih edilmesi Alternatif tıp ürünleri ve nefrotoksisite İlaç dozlarının GFH na göre düzenlenmesi Antihipertansif tedavide AİK Antibiyotik profilaksisi
Bitkisel ürün/ilaç?? Bitkisel ürün: Bütün ya da bileşenler olarak bitkiler (yaprak, kök, gövde, vb) ve tek ya da birden fazla bitkiden üretilen madde Bitkisel ilaç: Etkili madde olarak standardize edilmiş bitki ekstrelerini taşıyan, iyi üretim uygulamaları (Good Manufacturing Product; GMP) kuralları ile ilaç formunda üretilmiş, bitmiş, etiketlenmiş tıbbi ürünler ve müstahzarlardır http://www.who.int/medicines/areas/traditional/definitions/en/index.html.
60 milyar dolarlık endüstri Tüm ilaçların %20 si ATN,TIN, Fanconi sendromu Hipo/hiperkalemi Hipertansiyon Ürolithiazis, idrar retansiyonu
Bitkisel ürün FDA düzenlemesi yok Nefrotubüler apoptozis Taş oluşumu Aristolochic asit nefropati Akut alerjik interstitisyel nefrit RAS aktivasyonu Böbrek transport sistemlerini etkileyebilir İthal ürünler ağır metal içerebilir Mevcut ilaçlar ile etkileşebilir Curr Med Chem. 2013;20(22):2812-9.
--Eğitim seviyesi, cinsiyet, yaşadığı bölge, ekonomik durum bitkisel ürün kullanım alışkanlığını değiştirmiyor Journal of Clinical Nursing 2009,18, 2197 2205
Nefroloji pratiğinde akılcı ilaç uygulamaları Oral tedavi yerine parenteral Alternatif tıp ürünleri ve nefrotoksisite İlaç dozlarının GFH na göre düzenlenmesi Antihipertansif tedavide seçicilik Antibiyotik profilaksisi
Nefroloji pratiğinde akılcı ilaç uygulamaları Oral tedavi yerine parenteral NSAİİ ların gereksiz kullanımı Alternatif tıp ürünleri ve nefrotoksisite İlaç dozlarının GFH na göre düzenlenmesi Antihipertansif tedavide seçicilik Antibiyotik profilaksisi
Kronik böbrek hastalığı ve hipertansiyon KBH lı çocukların yarıdan fazlası hipertansif Hipertansiyon daha hızlı hastalık ilerleyişi ile ilişkili Çocukken HT olan genç erişkinlerde KVH riski fazla Randomize kontrollü çalışma az Ülkemizde solusyon formu yok Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2525 2530. Hypertension 2008; 52: 631 637. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2618 2622. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1313 1320.
432 çocuk (ort. yaş 11 yaş; %60 erkek, ortalama GFH 44 ml/dk/1.73 m2) HT sıklığı, risk faktörleri %54 sistolik veya diyastolik HT Erkek, kısa KBH süresi, ACE inh veya ARB kullanmama HT için risk faktörü Sistolik KB >90 persantil ise yıllık GFR azalması 7.5 ml/dk/1.73m2 Sistolik KB 50 90 persantil ise 3.8 ml/dk/1.73m2 Sistolik KB <50 persantil ise 2.5ml/dk/1.73m2
3 18 yaşlarında KBH lı (GFH 15 80) 385 çocuk Ramipril 6 mg/m2 Belirgin KB kontrolu (<50 persantil) Konvansiyonel KB kontrolü KB 50 95 persantil GFH nın %50 azaldığı veya SDBY geliştiği zaman (primer sonlanım)
N Engl J Med 2009;361:1639 50
Etkinlik: Kan basıncını düşürmeli, uzun süreli sekeli önlemeli Kısa ve uzun dönemde güvenli olmalı Uygulaması kolay olmalı Tadı hoş olmalı Uzun etkili olmalı Fiyatı uygun olmalı
KDIGO 2012 HT REHBERİNDEKİ KANIT DÜZEYLERİ Derece Kanıt derecesi Açıklama A Yüksek Gerçek etkinin tahmini etkiye yakın olduğuna inanıyoruz B Orta Gerçek etki muhtemelen tahmini etkiye yakın fakat farklı da olabilir C Düşük Gerçek etki tahmin edilenden oldukça farklı olabilir D Çok düşük Tahmini etki tam bilinmiyor, gerçek etkiden çok farklı olabilir 1 tavsiye 2 öneri
Diyalize girmeyen KBH lı çocuklarda kan basıncı >90 persantil ise (yaş, cinsiyet ve boy için) antihipertansif tedavi başlanılmalı (1C) Eğer proteinüri eşlik ediyorsa hedef kan basıncı 50 persantil olmalı (hipotansiyon belirtileri olmadıkça) (2D) Proteinürinin derecesinden bağımsız olarak ACE inhibitörü veya ARB kullanılmalı (2D)
ACE İNHİBİTÖRÜ VERİRKEN DİKKAT EDİLMELİ Çocuk kliniğinden erişkine devredilecek kız çocukları ACE inhibitör ve ARB ler konusunda bilgilendirilmeli (teratojenik) İshal ve dehidratasyon dönemlerinde ARB ve ACE inhibitörleri kısa süreli bırakılmalı Arch Dis Child 2011; 96: 881 882.
OBEZİTE VE HİPERTNASİYON
OBESİTE İLİŞKİLİ HİPERTANSİYONUN FİZYOPATOLOJİSİ Hypertension Research (2010) 33, 386 393;
TİYAZİD DİÜRETİKLER HİPERGLİSEMİ İÇİN RİSK FAKTÖRÜ
BETA BLOKERLER BOZULMUŞ GLIKOZ TOLERANSINA YOL AÇABİLİR
Hipertansif sporcularda antihipertnasif seçimi Diüretik ve Beta blokerlerden kaçınılmalı Egzersiz toleransını bozar Elektrolit dengesizliği ve dehidratasyona eğilime neden olabilir Maksimal egzersiz kapasitesini düşürür Kardiyak outputu azaltır Fagard RH (2007). Cardiol Clin 25:441 448 Van Baak MA (1988) Sports Med 5:209 225 Van Baak MA, Koene FMM, Verstappen FTJ (1988) Br J Clin Pharmacol 25:169 177
Polikistin 1 ve 2 hücre çoğalmasının düzenlenmesinde görevlidir Silia üzerinde bulunur ve Ca geçirgen katyon kanalının oluşumunda görevli ODPKBH da POLİKİSTİK hücre içi BÖBREK Ca metabolizması HASTALIĞINA bozukluğu EŞLİK hücre hiperplazisine yol EDEN açar HİPERTANSİYONDA Renal epitel KALSİYUM hücrelerinde KANAL anormal BLOKERİ büyüme İLK içi sıvı dolu kist oluşumuna TERCİH neden OLARAK olur SEÇİLMEMELİDİR Çevre dokularda zedelenme ve böbrek fonksiyon bozukluğu gelişir
Alt hastalığı Renovaskuler HT Aort kuarktasyonu KBH Obesite Hipertansif sporcu PKBH İlaçlar ACE I, ARB, diuretic, vazodilatörler Beta bloker ACE I, ARB ACE I, ARB ACE I, ARB, Kalsiyum kanal blokeri ACE I, ARB
Eve götürülebilecek mesajlar AİK sürekli gündemde olması gereken bir konudur Tıp eğitiminde uygulanan hali tekrar gözden geçirilmelidir Mezuniyet sonrası eğitim proğramlarında yer verilmelidir Tedavide güncel rehberler takip edilmelidir
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM