Sıvı-Elektrolit & Anestezi Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Sıvı-Elektrolit Dengesi Vücut sıvılarının hacim ve bileşiminin dengesidir. Erişkin bir bireyde vücut ağırlığının % 60 ı sudur. Bunun % 40 ı hücre içi bölümdedir. (İntrasellüler kompartman=hücrenin sitoplazma ve çekirdeğindeki sıvılar) % 20 si ise hücre dışı bölümdedir. (Ekstrasellüler kompartman=burada sıvılar sürekli hareket halindedir. Damar içi sıvılar, hücreler arası sıvılar ve boşluk sıvıları.) Transselüler sıvılar, boşluklardaki sıvılardır. Örneğin BOS, mide sıvısı vb. 2 1
Hücre İçi / Hücre Dışı Hücre içi temel katyonlar; potasyum ve magnezyumdur. Hücre içi temel anyonlar; fosfat ve proteinlerdir. Hücre dışı temel katyon, sodyumdur. Hücre dışı temel anyonlar; klor ve bikarbonattır. Hücre içinde potasyum yüksek, sodyum düşüktür. Hücre dışında sodyum yüksek, potasyum düşüktür. 3 Vücut Sıvılarındaki Değişimler Volüm: Konsantrasyonu ya da kompozisyonu kapsamaksızın, sadece hacim belirtir. Konsantrasyon: Tek kriteri sodyumdur. Sodyumun azlığını ya da çokluğunu tarif eder. Kompozisyon: Sodyum dışındaki tüm iyonları tarif eder. 4 2
Hipovolemi Cerrahi hastalarda en sık rastlanan sorundur. Dolaşımdaki etkin sıvı hacmi azalmıştır. İlaçlara duyarlılık artmıştır. Az dozla çok etki oluşur. Ciddi hal aldığında doku perfüzyonu bozulacaktır. Ortostatik taşikardi + Hipotansiyon! Periferik vazokonstrüksiyon Soğuk ve nemli cilt! Hafif düzeydeki hipovolemide halsizlikten bahsedilebilirken, ileri düzey hipovolemide komaya kadar uzanan klinik bir tablo mümkündür. 5 Hipovolemiye Klinik Yaklaşım S o d y u m ve k l o r i ç e r e n s ı v ı l a r verilmelidir. Ekstrasellüler sıvı alanını genişletmek için en iyi seçenek serum fizyolojiktir. Laktatlı ringer de tercih edilebilir, ancak sodyum oranı izotonikten daha azdır. İzotonik aşırı replasmanı hiperkloremik asidoza, laktatlı ringer aşırı replasmanı da metabolik alkaloza neden olabilir. Hemodinamik stabilizasyon ve doku perfüzyonunun ideal hale gelmesi, esas tedavi amaçlarıdır. Hastanın değerlendirilmesinde anahtar kriterler; c i l t r e n g i, c i l t ı s ı s ı, k a n b a s ı n c ı, k a l p a t ı m h ı z ı, p e r i f e r i k o k s i j e n s a t u r a s y o n u, s a n t r a l v e n ö z b a s ı n ç ( 5 c m H 2 O ü z e r i n d e o l m a l ı ) ve i d r a r ç ı k ı ş ı d ı r. 6 3
Hipervolemi Hücre dışı sıvı hacminin fazla oranda genişlemesi ile karakterize, patolojidir. İyotrojenik olabilir. (Yapılan müdahalelere sekonder gelişen.) Renal yetmezlik, konjestif kalp yetmezliği ya da hepatik sorunlara bağlı olarak da gelişebilir. 7 Hipervolemiye Klinik Yaklaşım Altta yatan patoloji mutlaka tedavi edilmelidir. Amaç hücre dışı sıvıda biriken sodyum içeriğini azaltmaktır. Sıvı kısıtlaması, diüretikler ve gerekliyse diyaliz uygulanabilir. 8 4
Sodyum! E k s t r a s e l l ü l e r s ı v ı n ı n en ö n e m l i e l e k t r o l i t i d i r. Değerinin artışı ya da azalması, beraberinde vücut suyunun azalma veya artışını sağlar. Sodyum değişikliği, osmotik etkiler nedeniyle suyun hücre membranı aracılığıyla ekstrasellüler ve intrasellüler alan arasında yer değiştirmesine neden olur. HÜCRE DIŞI OSMOTİK BASINCI SODYUM BELİRLER. Asit-baz dengesinin sağlanması sodyuma bağlıdır. Sinir ve kas hücrelerindeki kimyasal reaksiyonlar, sodyuma bağlıdır. 9 Hiponatremi Plazma sodyum oranı 130 meq/l nin altındaysa, hiponatremiden söz edilmelidir. (Sodyum eksikliği) İntraoperatif dönemde en sık rastlanan konsantrasyon problemidir. 1. Toplam vücut sodyumu azalmış olabilir. 2. Toplam vücut sodyumu normalken, toplam vücut suyu artmış olabilir. (Dilüsyonel hiponatremi) 3. Toplam vücut sodyumu artmıştır, ancak toplam vücut suyu daha da fazla miktarda artmıştır. 10 5
Hiponatremi Nasıl Oluşabilir? Anestezideki en önemli iki durum, u y g u n s u z a n t i d i ü r e t i k h o r m o n s a l ı n ı m ı s e n d r o m u ile su z e h i r l e n m e s i d i r. Uygunsuz antidiretik hormon salınımı sendromu sonucunda ADH aşırı derecede salgılanır. Normal sodyum atılımına rağmen, su atılımı azalmıştır. Bu durumda da idrardaki sodyum konsantrasyonu yükselir. (Genellikle 30 meq/l üstü) Plazma sodyum konsantrasyonu azalır. Transüretral prostat rezeksiyonu operasyonlarında elektrolit içermeyen irrigasyon sıvıları kullanılır. Bu sıvılar açık damarlardan yüksek oranda emilirse, su zehirlenmesi ortaya çıkar. Sodyum dilüe olur ve total konsantrasyonu azalır. Te m e l s o r u n : S o d y u m k a y b ı o l m a k s ı z ı n su f a z l a l ı ğ ı! Hiperglisemi de hiponatremiye neden olabilir. Hücre dışı bölmede glukoz oranının artması, hücre dışına su çıkışını arttırır ve sodyum dilüasyonu oluşur. Dilüsyonel hiponatremi meydana gelir. 11 Hiponatreminin Belirtileri Eğer hiponatremi yavaş yavaş gelişirse hiçbir belirti vermeyebilir ya da belirtiler iyice düzeyi arttığında ortaya çıkabilir. Akut gelişimli hiponatremide ise santral sinir sistemi başta olmak üzere, tüm sistemler açısından kompleks sorunlar gözlenebilir. Santral sinir sistemi bulguları kritiktir. A r t a n ö d e m e b a ğ l ı k a f a i ç i b a s ı n c ı a r t m ı ş t ı r, d o l ay ı s ı y l a ş i d d e t l i o l g u l a r d a ko n v ü l z i yo n l a r a v a r a n k l i n i k b e l i r t i l e r g ö z l e n e b i l i r. Kas seyirmeleri, hemodinaminin bozulması, tükrük ve gözyaşı artışı, cilt ödemi, oligüri (İdrar çıkışının az oluşu), anüri (İdrar çıkışının olmaması) vb. 12 6
Hiponatreminin Tedavisi Müdahale, henüz semptomlar hafifken yapılmalıdır. Agresif değil, yavaş bir tedavi uygulanmalıdır. Hızlı tedavi amaçlı hipertonik solüsyonlar hızla verilirse s a n t r a l p o n t i n m y e l i n o l i z i s denen tablo oluşur. Beyin hücreleri kaybettiği çözünür maddeleri geri kazanma kabiliyetini kaybeder ve myelin kılıfın kaybı olur. Böylece nöronlarda ozmotik hasar oluşur. Te d a v i r e j i m i En az 6-8 saatte bir sodyum bakılması, saatte 1-2 meq yükselmeye izin verilmesi. 24 saatte 15 meq/l den fazla yükselmeye izin verilmemesi. Hafif düzeyli olgularda %0.9 NaCl yeterliyken, sodyum açığı fazla olan hastalarda %3 NaCl ya da serum sale önerilir. 13 Hipernatremi Serum sodyum değeri 145 meq/l nin üzerindedir. Semptomlar genelde 160 ın üzerinde görülmeye başlanır. Genelde en büyük neden, b o z u l m u ş su a l ı m ı d ı r. Özellikle yaşlılık, mental gerilik, koma, mekanik ventilatöre bağlı olma gibi faktörler rol oynayabilir. Tıpkı hiponatremide olduğu gibi, hipernatremide de nörolojik sorunlar ön plandadır. Yavaş gelişen hipernatremide tolerasyon mümkün olsa da, hızlı gelişen bir hipernatremi fataldır. Beyin hücrelerinden dışarıya hızla su çekilmesi ve beynin büzülmesi, intrakranial kanamalar ve ölüm gelişebilir. 14 7
Hipernatreminin Fizyolojisi Terleme, yanık vb. durumlarda su temini halinde hipernatremi gelişmez. Fizyolojik ozmoregülatuar yanıt olarak susuzluk hissi gelişir. H i p e r n at r e m i g e l i ş i m i n i s a ğ l aya n e s a s faktör, A D H s a l g ı l a n m a s ı n d a k i y e t e r s i z l i k t i r. ADH, böbreklerin suyu koruması için gerekir. Ancak suyu koruyamayan böbrekler, seyretilmiş idrar çıkışı sağlarlar. Hücre dışı sıvıda, sodyum klorür konsantrasyonu yükselir. Nefrojenik diyabetes insipidus 15 Hipernatreminin Tedavisi Akut gelişimli bir hipernatremi, hızlı düzeltilebilir. Hipotonik bir solüsyon infüzyonu (%5 Dekstroz) idealdir. Kronik durumlarda hızlı müdahale önerilmez! İlk amaç dolaşım volümünün tamamlanması izotonik solüsyonlarla tamamlanması olmalıdır. Takip eden süreçte de yine hipotonik solüsyon infüzyonu önerilir. Tedavi en az 48 saatlik sürec e yayılmalıdı r. Aksi halde klinik tablo, kalıcı nörolojik sorunlar ve ölümle sonuçlanacaktır. 16 8
Özetle Sodyum Denge Bozukluklarında Anestezik Yaklaşım Güvenli sodyum aralığı 130-150 m E q /L Hiponatremi ya da hipernatremi durumunda eğer mümkünse operasyon ertelenmelidir. Sodyum konsantrasyonu kadar, volüm de önemlidir ve değerlendirilmelidir. Preoperatif asemptomatik hiponatremi, postoperatif fatal bir soruna neden olabilir. (Serebral ödem!) T U R P Sıvı alımını kısıtlamayı ve diüretikleri unutma! Ciddi nörolojik bulgularda hipertonik sodyum içeren sıvılar ver. 17 Potasyum Denge Bozuklukları Plazmadaki payı dardır, %98 i intrasellüler sıvıdadır. (140 meq/l) E k s t r a s e l l ü l e r k o n s a n t r a s y o n u n i d e a l d e ğ e r i y a k l a ş ı k 4 m E q / L d i r. Azlığı hipokalemi (hipopotasemi), fazlalığı da hiperkalemi (hiperpotasemi) olarak isimlendirilir. Potasyum anormallikleri anestezi pratiğinde en çok kalp ritm bozuklukları açısından rahatsız edici ve tehlikelidir. Ş e k e r h a s t a l a r ı n d a k o n s a n t r a s y o n u y ü k s e l e b i l i r İ n s ü l i n, h ü c r e i ç i n e p o t a s y u m a l ı m ı n ı u y a r ı r. İ n s ü l i n y e t e r s i z l i ğ i n d e p l a z m a p o t a s y u m s e v i y e s i y ü k s e l i r, ç ü n k ü h ü c r e i ç i n e a l ı n a m a z. Potasyumu hücre dışına kaydıran diğer önemli faktörler Beta adrenerjik blokaj, asidoz, şiddetli egzersiz, artmış hücredışı sıvı ozmolaritesi. 18 9
Hiperkalemi & Tedavisi Serum potasyum seviyesi 5.5 meq/l nin üstündedir. Renal yetmezliği olan bireyler haricinde nadirdir. Tedavi nedene yönelik olmalıdır. Potasyum alımını arttıran durumlar önlenmelidir. Hiperkalemiye neden olan ilaçlar kesilmelidir. (Potasyum tutucu diüretikler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, beta blokerler, ACE inhibitörleri) Gerekliyse mineralokortikoid replasmanı yapılmalıdır. (Mineralokortikoidler, böbreğin korteks hormonlarıdır. Diğer adı Aldosteron'dur. Sıvı-elektrolit dengesi üzerine etkilidir. Böbrek distal tübüllerinde ve idrar toplama kanallarında sodyumun geri emilimini sağlar. Kanda fazla miktarda bulunan potasyum miktarını azaltıcı etkiye sahiptir.) Metabolik asidoz varsa Molar sodyum bikarbonat (50-100 meq) [Potasyumun hücre içine girişini sağlayabilir.] Masif transfüzyona bağlı bir hiperkalemi ise Beta agonistler ya da epinefrinin düşük dozları. Standart tedavi 1. %10 Kalsiyum klorür, 5-10 ml 2. 30-50 gram glukoz içinde 10-20 IU insülin 3. Renal fonksiyonlar yeterliyse, Furosemid IV ile diürez sağlanması. 19 Hipokalemi & Tedavisi G l u koz i ç e r e n s o l ü s y o n l a r d a n k a ç ı n ı l m a l ı d ı r. (İnsülin uyarımı nedeniyle hipokalemi ağırlaşabilir.) Mümkünse santral venler kullanılmalıdır. Eğer periferden vermek durumundaysak saatte 8 meq geçilmemelidir. Bu hız santral yol için 10-20 meq dur. Devamlı EKG monitorizasyonu yapılmalıdır. P o t a s y u m p u ş e v e r i l m e z! En az 25 m l / st i d r a r p o t a s y u m v e r i l m e z! ç ı k ı ş ı o l m ay a n h a s t ay a Bir i n s a n a b i r g ü n d e en f a z l a 160 m E q p o t a s y u m v e r i l e b i l i r! 20 10
Hipopotasemi Risk Faktörleri Kusma NG sonda Diüretik kullanımı Kronik kortikosteroid kullanımı Alkaloz G İ S b e l i r t i l e r i, k a s g ü ç s ü z l ü ğ ü, k a s k r a m l a r ı, r ef l e k s l e r d e a z a l m a, a ğ ı r d u r u m l a r d a s o l u n u m d e p r e syonu - p a ra l iz i l e r! E s a s e t k i n o k t a s ı İ s ke l e t ve k a l p k a s ı! 21 Potasyum Bozuklukları & Anestezi D i k k a t l i E KG i z l e m i! İdeal konsantrasyon aralığı 3.5-5.5! Bu aralığın dışında, mümkünse cerrahinin ertelenmesi gerekir. Kronik hafif hipokalemi önemsiz kabul edilebilir. (3-3.5) Digoksin kullanan hastalarda en az 4 olmalıdır. Hipokalemik hastalarda ek organ yetmezlikleri araştırılmalıdır. Glukoz içeren solüsyonlar ve hiperventilasyon, serum potasyum seviyesini azaltabilir. Travma ve yanık hastalarında ani hiperkalemik krizler görülebilir. S ü k s i n i l k o l i n d e n k a ç ı n ı l m a l ı d ı r. Hiperkalemide hiperventilasyon ile bir miktar alkaloz oluşturulması yarar sağlayabilir. 22 11
Kalsiyum & Anestezi S e r u m k a l s i y u m k o n s a n t r a s y o n u 8. 5 m g / d l d e n d ü ş ü k i s e h i p o k a l s e m i d e n, 10 m g / d l d e n y ü k s e k i s e h i p e r k a l s e m i d e n b a h s e d i l i r. Normal sınırlar haricinde girişimler ertelenmelidir. Hiperkalsemide asidozdan, hipokalsemide alkalozdan kaçınılmalıdır. H i p o k a l s e m i d e b a r b i t ü r a t l a r ı n ve v o l a t i l a n e s t e z i k l e r i n k a r d i y a k d e p r e s a n e t k i l e r i a r t a b i l i r. Hiperkalsemi, hipovolemiye eğilimi arttırır. Kan transfüzyonlarında her 2-3 ünite kan sonrası infüzyon sıvılarına kalsiyum glukonat eklenmesi önerilir. Hipokalsemi, laringospazma ve bronkospazma yatkınlığı arttırır. Ayrıca EKG de anormalliklere, hipotansiyona, myokard kontraktilitesinde azalmaya neden olabilir. Hiperkalsemide hipertansiyon, ritm bozuklukları, kas güçsüzlüğü, sedasyon, hatta koma hali görülebilir. Poliüri, hiperkalsemi açısından şüphe uyandırmalıdır. 23 Magnezyum & Anestezi S e r u m m a g n e z y u m k o n s a n t r a s y o n u 1. 7 m g / dl a l t ı n d a i s e h i p o m a g n e z e m i d e n, 2. 5 m g / dl ü z e r i n d e i s e h i p e r m a g n e z e m i d e n b a h s e d e b i l i r i z. Hipomagnezemi, anestezi adına çok anlamlı bir etkide bulunmaz. H i p e r m a g n e z e m i ö n e m l i d i r. N o n d e p o l a r i z a n kas g e v ş e t i c i l e r i n e t k i s i n i p o t a n s i y e l i z e e d e r. Ö z e l l i k l e s e z a r y e n l e r d e d o z % 25-50 a z a l t ı l m a l ı d ı r. Hipomagnezemi, magnezyum infüzyonu ile çözümlenir. Hipermagnezemide önerilen tedavi; 1 gr iv kalsiyum glukonat ile antagonize etme yönündedir. Dekstrozlu bir solüsyon ile volüm replasmanı yapılmalı ve bir diüretik verilmesiyle magnezyum atılımına yardımcı olunmalıdır. 24 12