Türkiye'de Sağlıkta Dönüşüm Programı Çerçevesinde Sağlık ve Sosyal Güvenlik Reformu Balıkesir Tabip Odası 9 Mayıs 2015 Etkinliği Dr. Ali Rıza Üçer Tıp Kurumu Genel Sekreteri
Küresel Programın Türkiye Penceresi 2
Sağlık Sorunu Sağlık ve Sosyal Güvenlik Sistemiyle Yakından İlintilidir 3
Sağlıkta Küresel Rota Seksenlerden Günümüze Sağlık Reformu ndan Sağlıkta Dönüşüm e 4
Sosyal Güvenlik Reformu Sağlıkta Dönüşüm Programı SSK Hastanelerinin Devri KYTK ile Tüm Kamu Hastanelerinin Yerel Yönetimlere Devri Aile Hekimliği Yasası Genel Sağlık Sigortası Bireysel Sigortacılığın Yaygınlaştırılması
Sağlıkta Dönüşüm ün Temel Referansı: Neo Liberalizm -IMF -Dünya Bankası -Dünya Ticaret Örgütü -ABD, AB gibi Küresel Güçler -Ulus ötesi Şirketler (Medikal Kartel)
Bir Küresel Operasyon:Sağlıkta Dönüşüm Programı 7
SDP nın Arka Planı Küresel Bir Dönüşüm 8
Projenin Gerçek Amacı Sağlık ve Sosyal Güvenlik Sistemini Küresel Ekonomik Sistemle Bütünleştirmek 9
Genel Sağlık Sigortasının (GSS) Açmazları İşsizlik artıyor Sanayi geriliyor ve az işgücü kullanıyor Özelleştirilen kamu kuruluşları faaliyet alanından çekiliyor Kentlerde yaşayanların % 20 si, kentlerdeki genç nüfusun % 30 u işsiz
Kriz Teğet Geçmiyor Ekim 2008 den Nisan 2009 a kadar 1 milyon yurttaşımız daha işsiz kaldı. Ocak 2015: Aktif Sigortalı (Prim Ödeyen) : 19.5 Milyon Pasif Sigortalı (Emekli Aylığı Alanlar) : 11 Milyon Toplam Bağımlılar : 34 Milyon Aktif / Pasif Oranı : 1.8 (2002 de 2.3) Kaynak: SGK 2002, 2008, 2009, 2015 Verileri
Derinleşen Yoksulluk Gelir uçurumu artıyor Gerçek ücretler geriliyor Kayıt dışı ekonomi ve istihdam çok yaygın Vergi yükü yoksulların üzerinde (% 70 i dolaylı vergi) 12
Gelir Dağılımındaki Adaletsizlik 13
Sosyal Güvenlik Kapsamı (Ocak 2015) Türkiye Nüfusu : 77.7 Milyon Sosyal Güvenlik Kapsamı: 64.8 Milyon (% 84) 4/a-SSK : 33.8 Milyon (%52) 4/b- Bağ-Kur : 19.6 Milyon (%30) 4/c-Memur-Emekli Sandığı : 10.3 Milyon (%16) ** Yeşil Kart (Gelir Testi yaptıranlar) : 11.4 Milyon (Nüfusun % 14.5 u) Gelir Testi Yaptıranların Primlerini : 7.4 Milyon Devlet / 4 Milyon Yurttaş Kaynak: Sosyal Güvenlik Kurumu 2014 ve TÜİK Ocak 2015 Verileri 14
Genel Sağlık Sigortasında Acı Gerçek 2012 Denizin Bitişi Toplumun % 15 i sosyal güvenlik kapsamı dışındaydı Gelir Testine başvurması zorunlu olanlar 13 milyondu 9.3 milyon Yeşil Kartlı + 3.7 milyon kişi güvencesizdi 18 yaş üstünde üniversiteye gidemeyen ve çalışmayan tüm gençlerin Gelir Testine girmesi zorunlu hale geldi. 15
Gelir Testi 2015 Sağlık Hizmetlerinden Yararlanmanın Önkoşulu Bu kişilerin geliri, ailede kişi başına 400 TL'nin altındaysa (brüt asgari ücretin üçte birinden az) primlerini Hazine ödeyecek. Kişi başına geliri 357 TL ile brüt asgari ücret (1201 TL) arasındaysa aylık 48 lira Kişi başına geliri brüt asgari ücret ile brüt asgari ücretin iki katı arasındaysa aylık 144 lira Kişi başına geliri brüt asgari ücretin iki katından fazlaysa aylık 288 lira prim ödeyerek sağlık hizmetlerinden yararlanacak. Gelir Testi yaptırmayanların tümünden aylık 288 lira alınacak 16
Gelir Testinden En Çok Etkilenen Bölge Yeşil Kart Yoğunluklu Doğu-Güneydoğu 17
Gelir Testi Yaptıranlar Primlerini Ödeyemiyor, Yaptırmayanlar Tavan Prim Seviyesinden Faizleriyle Borçlandırılıyor GSS nin yürürlüğe girdiği 1 Ocak 2012 den beri kapsamdaki yurttaşların borçları 2014 yılı sonu itibarıyla 9 milyar TL yi aştı. 3 milyon yurttaş bu testi yaptırmadı. Bunlar tavan prim seviyesinden yasal faiziyle borçlandı. Şimdi bu borçların faizsiz yapılandırılmasıyla ilgili süreç işletiliyor. Kaynak: SGK 2014 Verileri 18
Genel Sağlık Sigortası Gerçeği Kulağa hoş gelen GSS ile toplumun tümü sağlık kapsamına alınacak deniyor. Ancak GSS ile Yeşil Kart güvencesindeki 10 milyon dolayındaki yoksul yurttaş ağır bir prim yüküne maruz bırakıldı. Düzenleme var olan eşitsizlikleri mumla aratacak cinsten. Artan sosyal güvenlik giderleri yoksulların sırtına yüklendi. 19
Bağ-Kur Kapsamındakiler de Prim Borçlarını Ödeyemiyor Bağ - Kur (4/b) kapsamında primlerini ödeyemeyen serbest meslek sahiplerinin SGK'ya 22 milyar TL borcu var. (Aralık 2013) 2.9 milyon esnafın 1.5 milyonu bu durumda. Yani esnafın yarıdan fazlasının prim borcu var Kaynak: SGK 2014 Verileri 20
GSS Kumaşından Elbise Dikmek Olanaksız Nüfus: 70 milyon 2007 yılında Türkiye; Yeşil Kartlı Nüfus: 14.5 milyon (% 20) Bağ-Kur Kapsamı: 15 milyon (% 21) Bağ-Kur Sağlık Karnesi İptal Edilen: 5 Milyon (Bağ-Kur Kapsamının % 33 ü, Nüfusun %7 si) Kaynak: TÜİK 2007 Verileri, Sağlık Bakanlığı 2007 Verileri, SGK 2007 Verileri 21
2 Milyon Bağ-Kur lu Prim Borçlusu (%60) Toplam Borç: 30 Milyar YTL Ağustos 2008 1479 Kapsamındakilerin: % 60 ı % 41 i primini düzensiz ödeyebilmiş % 19 u hiç ödeyememiş 2926 Kapsamındakilerin: % 60 ı % 39 u düzensiz prim ödeyebilmiş % 22 si hiç ödeyememiş Kaynak: Sosyal Güvenlik Kurumu 2008 Verileri 22
GSS Açmazı (2007) Yeşil Kartlı 9.5 Milyon Kapsam Dışı 4 Milyon ve Karnesiz Bağ-Kur lu 5 Milyon Yurttaş Nereden Fonlanacak? (18.5 Milyon Kişi, Nüfusun % 26 sı) 33 Milyon Yurttaşı Kapsayan SSK nın % 99 u Özel Sektör ve Yerel Yönetimlerden Kaynaklanan Prim Alacağı: 12 Milyar YTL 23
Artan Sağlık Giderlerini Yurttaşların Üzerine Yıkan Bireysel Sağlık Sigortacılığı (BSS) 2009-2013 yılları arasında BSS yaptıranların sayısı hızla arttı. 2009 yılında 1 milyon 458 bin kişi sigortalanırken 2013 yılında 2 milyon 789 bin kişi BSS li oldu. BSS den elde edilen prim 2009 yılında 1.4 milyar TL iken 2013 te yaklaşık 2 kat artış göstererek 2.4 milyar TL ye yükseldi Türkiye Sigorta Birliği (TSB) 2014 Verileri 24
GSS Kumaşından Elbise Dikilemez GSS ile Dimyat a Pirince Giderken Evdeki Bulgurdan Olmak Kaçınılmazdır 25
SDP Sürecinde SGK Harcamaları Hızla Artıyor Milyar TL 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Gelirler 78 95 125 143 163 205 Giderler 107 122 141 160 183 223 Emekli Aylıkları 69 79 92 105 120 159 Sağlık Giderleri 29 32.5 36.5 44 50 55 Diğer Giderler 9 10.5 13 11 15.5 7.7 Açık -29-27 -16-17 -20-18 Kaynak: SGK 2009-2014 Aralık Aylık İstatistik Bültenleri, Mali İstatistikler 2015 26
SGK Sağlık ve İlaç Harcamaları Hızla Artıyor SGK Toplam Sağlık Harcaması: 2002 de : 7.5 Milyar TL ( 4.5 Milyar $ ) 2014 de : 55.0 Milyar TL (26.0 Milyar $ ) TL bazında 7.5 kat, $ bazında 5.7 kat artış *SGK Toplam İlaç Harcaması : 2002 de : 4.3 Milyar TL (2.5 Milyar $) 2014 de : 16.0 Milyar TL (8.0 Milyar $) TL bazında 4.5 kat, $ bazında 3.2 kat artış *2014 de toplam 35 milyar TL ödeme yapılan hastanelerdeki ilaç harcamaları hariç, 2002 de kapsamın yarısını oluşturan SSK için hastanelerdeki ilaç harcamaları dahil. 2014 de SGK sağlık harcamalarının hastane ilaç harcamaları hariç % 30 u ilaç harcaması. Hastane ilaç harcamalarıyla birlikte 18.5 milyar TL (%35) ilaç harcaması söz konusu. Kaynak: SGK 2002 ve 2014 Verileri, TCMB Ortalama Döviz Kurları 2002-2014, Tıp Kurumu 2015 Verileri 27
SGK İlaç Harcamalarındaki Artışın Temel Nedeni SSK nın Tasfiyesi SSK İlaç Harcaması: 2004 Yılında : 2.7 Milyar TL (Tasfiye Öncesi) 2009 Yılında : 10.0 Milyar TL (Hastane İlaç Harcamalarıyla Birlikte 12 Milyar TL) SGK Verileri 2004-2009 28
Ulus Ötesi İlaç Şirketlerinin SSK nın Tasfiyesi İçin Teşekkürü 29
SGK Sağlık Harcamalarında Aslan Payı Medikal Kartele Gidiyor En büyük alıcısının SGK olduğu ilaç ve medikal ürün pazarında (2013) : İthalat : 7 Milyar $ (İlaç 4.5 Milyar $) Dış Ticaret Açığı: 6 Milyar $ İhracatın İthalatı Karşılama Oranı: % 15 in altında Kaynak: T.C. Ekonomi Bakanlığı Dış Ticaret İstatistikleri 2013, TÜİK Verileri 2013, Medist, Tıp Kurumu 2014 Verileri 30
SGK Sağlık Harcamalarındaki Artışın Diğer Nedeni Hastanelere Başvuru Sayısı: 2008 de 217 Milyon 2014 de 447 Milyon Hastanelere Yapılan Ödeme 2008 de 14 Milyar TL 2014 de 34 Milyar TL Kaynak: SGK 2008-2014 Verileri 31
SGK Özel Hastane Harcamalarında Patlama 2002 Yılında: 0.4 Milyar TL (0.25 Milyar $) 2014 Yılında: 8 Milyar TL (4.0 Milyar $) TL bazında 20 Kat, $ bazında 16 kat artış SDP nın başlangıcında özel hastanelerde yurttaşlardan en fazla % 30 a kadar fark alınıyordu, ardından % 70 e çıkartıldı, şimdi % 90 a kadar fark alınabiliyor. Bakanlar Kuruluna bu farkı % 200 e çıkartma yetkisi verildi. Bu farklarla ve SKG kapsamı dışındaki hastanelerle birlikte 2014 de özel hastanelere aktarılan kaynak yaklaşık 15 Milyar TL dir (7 Milyar $). Kaynak: SGK 2002 ve 2014 Verileri, TCMB Ortalama Döviz Kurları 2002 ve 2014, Tıp Kurumu Özel Hastaneler Değerlendirme Raporu 2015 32
Sağlıkta Dönüşüm Sürecinde AKP Hükümetinin Özel Hastanelere Desteği 33
Özel Hastane Yatırımları Metropollerde Yoğun Özel hastanelerin (550) % 35 i İstanbul, Ankara, İzmir ve Antalya dadır. Özel hastanelerin 138 inin (dörtte birinin) İstanbul da olması dikkat çekicidir. Zira bu alandaki yatırımlar kârlılığın yüksek olduğu metropollerde (özellikle de dört büyük ilimizde) yoğunlaşmaktadır 34
Gerek Sağlık Sunumunda Gerekse Sağlık Tüketiminde Hızlı Bir Artış Var 35
Hastane Yatağı Sayılarında da Çarpıcı Bir Artış Var 36
Yoğun Bakım Hizmetlerinde Özel Hastanelerdeki Çarpıcı Yoğunlaşma 37
Hastaneler ve Özellikle Özel hastanelere Başvuruda Çarpıcı Artış 38
Sektörlere Göre Hemodiyaliz Cihaz Sayıları 39
Hastanelerdeki Tıbbi Cihaz Sayısında Hızlı Bir Artış Var 40
Yataklı Tedavi Kurumlarında Tıbbi Cihazların Sektörlere Göre Dağılımı 2013 791 MR cihazının 452'si (% 57 si) 1080 BT cihazının 528 i (% 49 u) 4756 USG cihazının 1606 sı (% 34 ü) 2793 Doppler USG cihazının 1002 si (% 36 sı) 1542 Ekokardiyografi cihazının 610 u (% 40 ı ) 905 Mamografi Cihazının 506 sı (% 56 sı) Özel sektöre ait Kaynak: Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistik Yıllığı 2013 41
Türkiye Kişi Başına Düşen Tıbbi Cihaz Sayısında Küçük Amerika Olma Yolunda 43
SDP Sürecinde Birinci Basamaktaki Dönüşüm 44
Aile Hekimi Başına Düşen Nüfus 45
SDP Sürecinde Kişi Başı Başvuru Sayısında Patlama 2002: 3.2 (210 Milyon) 2013: 8.2 (630 Milyon - 410 Milyonu / %65 i Hastanelere) 46
Hekime Müracaatların Büyük Bölümü İkinci ve Üçüncü Basamakta 47
SDP Sürecinde Hastane ve Özel Hastane Başvurularında Patlama 48
Hastanelere Kişi Başı Müracaat Sayısında Çarpıcı Artış Özel Hastanelerde Patlama 49
Hastanelere ve Özel Hastanelere Kişi Başı Başvuru Sayısında Sıçrama Tüm Hastanelere Kişi Başı Başvuru (3 Kat): 2002 : 1,9 2014 : 5.8 (450 Milyon Başvurunun % 93 ü SGK Ödeme Kapsamında) Özel Hastanelere Kişi Başı Başvuru (11 Kat): 2002: 0.1 2014: 1.1 (89 Milyon Başvurunun % 80 i SGK Ödeme Kapsamında) 50
SDP Sürecinde Yatan Hasta Sayısında Patlama 51
Sezaryen Doğumlarda Patlama 52
OECD Ülkeleri Arasında En Yüksek Sezaryen Doğum Oranı Türkiye de 53
Sezaryen Doğumların Oranı Özel Hastanelerde ve Üniversite Hastanelerinde Daha Yüksek 54
SDP Sürecinde Ameliyat Sayılarında Sıçrama 55
Özel Hastaneler ve Üniversite Hastanelerinde Ameliyat Oranları Yüksek 56
Görüntüleme Sayılarında Patlama 57
MR Görüntüleme Sayısında Dramatik Artış 58
Yapılan Muayeneye Göre MR İsteme Oranı Özel Hastaneler ve Üniversite Hastanelerinde Yüksek 59
Türkiye MR Görüntülemede OECD Ülkeleri Arasında İlk Sırada OECD Ülkelerinde 2010 Yılında Her Bin Kişiye Çekilen MR Görüntüleme Sayısında Türkiye Başı Çekiyor (2013 de 120)* 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Avustralya İngiltere İspanya Kanada Hollanda Fransa Türkiye OECD Ortalaması 46 60
BT Görüntülemesinde de Büyük Artış 2012 de 8 Kişiden 1 ine BT 9 Kişiden 1 ine MR 61
Sağlıkta Dönüşüm Programının Sağlık İnsan Gücündeki Yansımaları 62
Sağlıkta Dönüşüm Programının Sağlık İnsan Gücündeki Yansımaları - 2 63
Sağlıkta Dönüşüm Programının Sağlık İnsan Gücündeki Yansımaları-2 150000 100000 50000 Toplam Hekim Uzman Hekim Asistan Hekim Pratisyen Hekim 0 2002 2011 64
OECD Ülkelerinde Her Bin Kişiye Düşen Hekim ve Hemşire Sayıları (2010 Yılı) 12 10 8 6 4 2 0 ABD Kanada Japonya Güney Kore Türkiye 65
SDP Sürecinde Tıp Fakültesi Sayı ve Kontenjanlarında Çarpıcı Artış 66
Sağlıkta Dönüşüm Sürecinde Sağlık Harcamaları Hızla Arttı Sağlıkta Dönüşüm Programında (SDP): Koruyucu ve önleyici sağlık hizmeti anlayışı yerine dışa bağımlı olduğumuz ilaç ve tıbbi teknoloji tüketimine dayalı tedavi edici hizmetleri ön planda 70
Avantajlı Demografik Yapıya Rağmen Sağlıkta Dönüşümün Kaçınılmaz Sonucu Katlanarak Artan Toplam Sağlık Harcaması 80 70 60 50 40 30 Milyar TL Milyar ABD $'ı 20 10 0 2002 2011 Kaynak: Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK), Hazine Müsteşarlığı, Dünya Bankası 2002 2012 verileri ve Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü 2012 verileri 71
SDP Sürecinde Sağlık Harcamalarında Çarpıcı Artış 72
Avantajlı Demografik Yapı (60 Yaş Üstü Nüfusun Genel Nüfusa Oranı Düşük) 73
Toplam Sağlık Harcamalarının Ulusal Gelire Oranı Az Değildir! Toplam Sağlık Harcaması / Ulusal Gelir (%) 1999 2005 2007 2011 Eski Seri 6.0 7.4 8.0 7.4 Yeni Seri 4.5 6.0 6.2 6.0 74
Sağlıkta Dönüşüm Programının İlaç Tüketimine Etkileri Eczaneler Kanalıyla Tüketilen İlaç Miktarı 2002: 0.7 Milyar Kutu (Kişi Başına 10 Kutu) 2014: 1.8 Milyar Kutu (Kişi Başına 24 Kutu) 2014 de SGK 340 milyon reçetenin geri ödemesini gerçekleştirdi (16.5 Milyar TL). Türkiye de 2014 yılında eczaneler+hastaneler kanalıyla tüketilen ilaçlar tüketici fiyatlarıyla 24 milyar TL (11.5 milyar $) tutarındadır. Kaynak:Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013, SGK Sağlık İstatistikleri Aralık 2014, Tıp Kurumu Verileri Mart 2015 75
Üretici Fiyatlarıyla Türkiye İlaç Pazarı (İEİS) 76
Üretici Fiyatlarıyla Türkiye de Kişi Başı İlaç Tüketimi (İEİS) 77
Türkiye İlaçta Dışa Bağımlı (İEİS) 78
Eşdeğer-Referans (Patentli/Orijinal) İlaçlarda Kutu ve Tutar Ölçeğinde Pazar (Ciro Bazında Referans İlaç Hakimiyeti) 79
İthal-Yerli İlaç Kutu ve Ciro Bazında Dağılımı da İthal İlaç Lehine (İEİS) 80
Pazarda Bulunan 7824 İlacın (5264 ü Rx) Referans-Eşdeğer Dağılımı (2011) Kaynak: İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, İlaç Pazarı, 2012 81
2013 Yılında Kutu Bazında Tedavi Gruplarında İlk 10 (784 Milyon Kutu %44) 200 180 185 160 140 120 100 140 127 80 60 67 58 53 40 39 39 39 37 20 0 Sistemik Antibiyotikler Non-Narkotik Analjezikler Non-Steroid Antiromatizmal Soğuk Algınlığı İlaçları Ülser İlaçları Genel Beslenme İlaçları Topikal Antiromatizmaller Kan Sulandırıcılar Beta Blokerler Antidepresanlar Kaynak: Tıp Kurumu Mart 2014 Verileri 82
Milyon Kutu ABD de Tedavi Gruplarına Göre Tüketilen İlaçlar (Toplam 4 Milyar Kutu-2011 Yılı) ABD'de En Çok Tüketilen İlaç Grupları 300 250 200 150 100 50 0 Antidepresan Lipid Düzenleyici Narkotik Analjezik Antidiyabetik ACE İnh. Beta Blokörler Solunum Sistemi Ülser İlaçları Diüretik Antiepileptikler 83
2012 Yılında Tedavi Gruplarına Göre İlaç Tüketimi İlk 12 Grup Depocu Fiyatlarıyla 2.7 Milyar $ (% 35) Milyon $ 450 423 400 350 321 315 300 276 250 203 196 195 200 170 166 165 143 140 150 100 50 0 Diğer Kanser İlaçları Sistemik Antibiyotikler Non Steroid Antiramatizmalller Ülser İlaçları İnsan İnsülini Analogları Anjiotensin II Ant Erektil Disfonksiyon İlaçları B2 Stimulant+Kortikosteroidler Antipsikotikler Antidepresanlar Antiepileptikler Kolesterol-Trigliserid Düzenleyiciler 84
Tedavi Gruplarına Göre Kutu Bazında İlaç Tüketimi 2009-2014 (İEİS) 85
Tedavi Gruplarına Göre Ciro Bazında İlaç Tüketimi 2009-2014 (İEİS) 86
2013 Yılında İlk 10 İlacın Cirosu 560 Milyon $ (% 7) 80 70 71 63 60 50 57 56 56 56 54 52 49 46 40 30 20 10 0 Herceptin Lantus Novomix 30 Augementin Beloc Spiriva Nexium Lansor Humira Seretide 87
Milyar $ Dünyada En Çok Satılan 10 İlaç (2011) 14,00 12,50 12,00 10,00 9,30 8,70 8,00 7,90 7,60 7,30 6,80 6,80 6,30 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Lipitor (Pfizer) Plavix (Sanofi Aventis) Seretide (GlaxoSmithKline) Crestor (Astra Zeneca) Nexium (Astra Zeneca) Seroquel (Astra Zeneca) Humira (Abbott) Enbrel (Pfizer) Remicade (Schering Plough) Abilify (Bristol Myers Squibb) Toplam: 81.2 Milyar $ (% 9) Kaynak: IMS Health Midas December 2011 88
Türkiye de Tüketilen İlacın % 95 i Geri Ödeme Kapsamında (2012) 89
Tıp Kurumu-Ankara Ticaret Odası İlaçtaki Ur: Dışa Bağımlılık Raporu (Mayıs 2005) Sağlıkta Dönüşüm Programı nın en temel ayağı dünyanın en avantajlı ilaç alım modellerinden biri olan SSK alım modelinin tasfiye edildiği Kamu İlaç Alım Protokolüdür. Maliye Bakanı Unakıtan "Kamunun yıllık ilaç maliyeti katrilyonlarca lira. Ben bu kadar çok ilaç alıyorsam; o zaman bir kıyak da isterim. Bundan eczacılar da dahil tüm taraflar kazançlı çıkacak" demiştir. Oysa ki kamu bu protokolle katrilyonlarca lira zarar edecek,krizin faturası başta eczacılara, küçük orta ölçekli ecza depolarına ve sağlık sosyal güvenlik haklarını aşama aşama kaybedecek halka çıkartılacaktır. Bu protokol kamunun zararına ulus ötesi ilaç şirketlerinin yararınadır. 90
Ulus Ötesi İlaç Şirketlerinin SSK nın Tasfiyesi İçin Teşekkürü 91
SDP Sürecinde Eczaneler ve Depolar Küresel Kıskaçta 2005 Yılında SSK nın tasfiyesinin ardından eczaneler kutu bazında daha çok ilaç satmalarına ve cirolarının artmasına rağmen kârları hızla düştü. Binlerce eczane kapanma noktasına geldi. İşletme maliyetlerindeki artışlar ve SGK ile zorlu bürokratik işlemler nedeniyle sorunlar derinleşiyor. Ecza depoları da artan kutu miktarı ve cirolara rağmen düşen kâr oranları nedeniyle sıkıntı yaşıyor. Verdikleri hizmetlerde kısıntıya gidiyor ve eczanelerin ticari durumlarını daha yakından izliyor. Ani bir ekonomik çalkantıda batmamak için hızla maliyetleri düşürmeye çalışıyorlar. 92
Gelişmiş Ülkeler İlaç Pazarına Hakim 2012 yılında üretici fiyatlarıyla dünya ilaç pazarı 960 milyar $. Kuzey Amerika 40% ABD ve Kanada (Kuzey Amerika pazarı) toplam pazarın % 40 ı (350 milyar $). Latin Amerika 7% Avrupa pazarın % 23 ü (224 milyar $) Japonya % 12 si (111 milyar $) Asya, Afrika ve Avustralya pazarın %18 i (168 milyar $) Latin Amerika % 7 si (69 milyar $) As/Af/Av 18% Japonya 12% Avrup 23% Kaynak:IMS Health, Market Prognosis Jun 2013 93
Dünya İlaç Pazarı 2014 (935 Milyar$ / Türkiye 17. Sırada) 94
2,2 Türkiye de İlaç Tüketiminin Milli Gelire Oranı Gelişmiş Ülkeler Düzeyinde (2012) 2 Üretici Fiyatlarıyla İlaç Tüketimi ($) / GSMH ($) % 1,7 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2 0,7 1,2 1,2 1,2 1,1 1 1 0,9 0,8 0,7 0,7 0,7 0,6 0,2-0,3 Kaynak: IMS 2013 Verileri, World Bank, World Development Indicators 2013
Dünya İlaç Pazarı Tekellerin Hakimiyetinde (2011) 60 50 56 52 40 40 39 37 35 34 30 20 28 26 24 10 0 Milyar $ Pfizer Novartis Merck Co Sanofi Astra Zeneca Roche GlaxoSmithKline Johnson&Johnson Abbott Teva İlk 10 Tekel 371 Milyar $ (Pazarın % 43 ü) Kaynak: IMS Health Midas December 2011 96
Dünya İlaç Pazarı Sektörel Dağılım Aslan Payı: Patentli (Orijinal) İlaçlarda World Pharmaceutical Market, Published: April 2004, Analyst: Meghna Mehta 97
İlaç Tekellerinin Pazarlamaya Ayırdığı Pay Araştırmaya Ayırdığına Yakın İlaç şirketleri 2010 yılında dünya çapında pazarlama faaliyetleri için 92 milyar $ harcadı. AR&GE ye ayırdığı kaynaklarsa 135 milyar $. Yeni ilaç geliştirmekte zorlanan ilaç şirketleri mevcut ilaçların pazarlamasını yoğunlaştırarak kârlarını artırmaktadır. İlaç satışlarını artırmanın bir diğer yolu hastalık sınırlarının genişletilmesidir. Kaynak: Cegedim Strategic Data (CSD) 2011, IFPMA 2012. 98
Fikri Mülkiyet Hakları mı İnsan Hakları mı? Gelir düzeyinin düşük olduğu ülkelerde hastaların tedavi için ilaç alabilmeleri ciddi bir sorun. Yoksul hastalar ilaç alamadıkları için tedavi göremiyor. İlaç şirketleri insanlığın gereksinimi olan alanlardan ziyade piyasada daha çok kâr getirecek alanlarda AR&GE faaliyetlerini yoğunlaştırıyor. Afrika kıtasını kasıp kavuran sıtma, tropikal sarı humma ve uyku hastalığına karşı ilaçlar konusunda AR&GE çalışması yapılmıyor. 99
Yoksul Ülkelerde İlaca Erişim Çok Sınırlı Yoksul ülkelerde: Uygun palyatif tedavi ve ağrı tedavi olanağı yoktur. Pahalı kanser, AIDS ve benzeri hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlara erişilememektedir. Her yıl yeni tanı konulan 160.000 çocukluk kanserinin %70 den fazlasına etkin tedavi yapılamamaktadır. İyileşme oranları gelişmiş ülkelerde %90 lar dolayında iken, düşük gelir düzeyindeki ülkelerde %10 dolayındadır. Kaynak: Uluslararası Kanser Ajansı (IARC), GLOBOCAN 2012 Verileri 100
Rahim Ağzı Kanserinde Patent Hakları ve İnsan Hakları Çelişkisi Dünyada 2012 yılında 530 bin kadın rahim ağzı (serviks) kanserine yakalandı, aynı yıl 265 bin kadın bu nedenle öldü. Rahim ağzı kanserinden ölen kadınların % 90 ı Afrika kıtası başta olmak üzere az gelişmiş ülkelerden. ABD'li ilaç firması Merck Sharp&Dohme (MSD) ile İngiliz GlaxoSmithKline (GSK) firması 2007 yılında rahim ağzı kanserine neden olan Human Papilloma Virüs'e (HPV) karşı geliştirdikleri aşıları pazara sundu. O günden bu yana büyük çoğunluğu yoksul ülkelerden yaklaşık iki milyon kadın yaşamını yitirdi. 101
Rahim Ağzı Kanserinde Patent Hakları ve İnsan Hakları Çelişkisi-2 Bu aşılar ilk çıktığında 3 doz aşı 750 $ dan pazarlanmıştı, giderek fiyatları düştü. Firmalar Türkiye de içinde olmak üzere geri ödeme kurumlarınca aşının karşılanmasına ilişkin lobi faaliyetlerinde yüksek maliyetler, yararın açıkça kanıtlanamaması ve yan etkiler nedeniyle başarılı olamadı. Aşılar pazara sunulduğunda bu şirketler başta ABD ve AB ülkeleri olmak üzere 2012 yılı için 4 milyar $ bir satış geliri hedefliyordu ancak bunun yarısından azını gerçekleştirebildi. Şimdi Afrika ülkelerine ve diğer yoksul ülkelere bir dozunu 4.5 $ dan satış yapmayı öneriyorlar. Soru: 7 yıldır 2 milyona yakın kadının ölümüne yol açan rahim ağzı kanserinde ilaç şirketlerinin yoksul ülkelere geciken açılımının nedeni ne olabilir? 102
ABD'de 2000-2010 Yılları Arasında İlaçların Yan Etkilerine Bağlı Ciddi Olay ve Ölümler 500000 400000 300000 200000 Ölüm Ciddi Olay 100000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 İlaç kullanımına bağlı ciddi olay - ciddi yan (advers) etki: Ölüme, hayati tehlikeye, hastanede yatmaya veya hastanede kalma süresinin uzamasına, kalıcı veya belirgin sakatlığa veya iş göremezliğe, konjenital anomaliye veya doğumsal bir kusura neden olan yan etkiyi ifade eder. Kaynak: FDA 05.2011 103
ABD DE İYATROJENİK (TIBBİ TEDAVİ / TANI-HEKİM KAYNAKLI) ÖLÜMLER 104
ABD de İyatrojenik Ölüm Nedenleri ABD'de yılda 9 milyon hasta gereksiz yere hastanelere yatırılmakta, yatırılan hastaların 2,2 milyonunda ilaç yan etkileri ortaya çıkmakta, 45 milyon gereksiz ve/veya uygunsuz antibiyotik reçete edilmekte, 7,5 milyon gereksiz tıbbi ve cerrahi işlem uygulanmaktadır 105
TIP BU DEĞİL ve TIP BU DEĞİL 2
Tıp Bu Değil! Türkiye'de iyatrojenik ölüm ve sakatlanmalarla ilgili sağlıklı hiçbir veri bulunmamaktadır. Tıbbi tanı ve tedavi girişimlerindeki ve ilaç tüketimindeki hızlı artışın yol açtığı olumsuz etkiler rapor edilmemektedir. İyatrojenite önümüzdeki yıllarda daha büyük bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkacaktır. Daha fazla tetkik, daha fazla tıbbi/cerrahi tedavi ve daha fazla ilaç tüketiminin toplumsal sağlık çıktılarını düzelteceği iddiası dayanaktan yoksundur. Ayrıca büyük ölçüde dışa bağımlı olduğumuz ilaç, tıbbi teknoloji ve tıbbi malzeme tüketiminin savurganca artmasına yol açılmaktadır. Sağlık hizmetlerine ayırdığımız 45 milyar $ kaynağın çok daha azıyla daha etkili, daha verimli toplumsal sağlık çıktıları elde edilebilir. Bu kıt kaynağın bir bölümünün yaşam/beslenme alışkanlıklarının ve koşullarının düzeltilmesi, sosyoekonomik eşitsizliklerin giderilmesi, bireysel ve çevresel risk faktörlerinin azaltılması için kullanılmasıyla elde edilecek toplumsal sağlık çıktıları abartılı tıbbi hizmet sunumuyla sağlanandan daha iyi düzeylerde olacaktır. Sağlıkta dönüşüm sürecinde sağlık göstergelerinde dramatik düzelmeler olduğu savı da tartışmalarıdır. 107
Sağlık Bakanlığı İstatistiklerinde Ciddi Sorunlar Var 18 30 16 14 25 12 20 10 8 6 2008 Yılı BÖH 2009 Yılı BÖH 2010 Yılı BÖH 15 10 2008 Yılı 5 Yaş Altı ÖH 2009 Yılı 5 Yaş Altı ÖH 2010 Yılı 5 Yaş Altı ÖH 4 2 5 0 0 S.B.2010 İstatistik Yıllığı S.B.2011 İstatistik Yıllığı S.B.2010 İstatistik Yıllığı S.B.2011 İstatistik Yıllığı 108
Ivan Illich ve Sağlığın Gaspı (Limits to Medicine, Medical Nemesis) Türkiye'de sağlıkta dönüşüm sürecinde ortaya koyduğumuz veriler Ivan Illich'in Genişleyen tıbbi yapılanmanın yaşamın kendisini tıbbileştirdiği ve gittikçe daha fazla sağlıklı insanın hasta sınıfına sokulduğu saptamasını da kanıtlar niteliktedir. Sorun yalnızca Türkiye'ye özgü değildir, ancak Türkiye'deki dönüşüm süreci yer yer ABD ve Avrupa ülkelerinden de hızlı biçimde cereyan etmektedir. Süreci bu bakış açısıyla değerlendirmek ve yarattığı sorunların üstesinden gelmek için etkin çözüm yolları bulmak gerekmektedir. 109