Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 101-132 Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m Uz. Dr. fieniz Öngören Cerrahi ifllem uygulanan her hastada hemostatik sistemin dengede tutulmas gereklidir: 1. Operasyon alan nda oluflacak kanama h zla durdurulmal d r. 2. P ht laflman n kontrolü sa lanarak trombozun ilerlemesi önlenmelidir. Hemostazdaki yetersizlik de iflik miktarlarda kanamaya neden olabilir. Ameliyat yerinden s z nt gibi hafif kanamalarda transfüzyon ihtiyac artabilir. Afl r kanamalar floka neden olabilir. Doku ya da kas içi oluflacak hematomlar organ fonksiyonlar n etkileyebilir, bas semptomlar na neden olabilir. Kanama kontrol edilemezse bazen ölüme neden olabilir. Di er taraftan, post-operatif dönemde trombotik komplikasyonlar da s k olarak geliflebilir. Trombotik komplikasyonlar cerrahi giriflim sonucu oluflan hemostatik de iflikliklerle ilgili olabilir. Yara yerindeki vasküler zedelenme, venöz staz ve fibrinolitik - koagülasyon sistemindeki de ifliklikler tromboza zemin haz rlar. Cerrahi hastalar nda trombozun önlenmesi ve tedavisi güç kararlar vermeyi gerektirebilir. Cerrah uygulayaca ifllemin hemostatik gereklerini, yard m olmaks z n hemostatik problemli ve rutin olgular n idaresini iyi bilmelidir. Bununla birlikte hemostatik defekti oldu u bilinen hastalar n preop de erlendirilmesi, intra ve post-op dönemde aç klanamayan kanamalar n tedavisi, yüksek riskli hastalarda derin ven trombozu profilaksisi ve post-op dönemde trombozun tedavisi gibi kompleks ve güç problemler s kl kla hematoloji konsültasyonu gerektirir. PRE-OPERAT F DÖNEMDE HEMOSTAT K R SK N DE ERLEND R LMES Hemostaz n potansiyel anormalliklerini belirlemek için pre-op dönemde rutin de erlendirmenin bütün hastalara yap lmas gereklidir. yi al nm fl bir 101

fieniz Öngören anamnez eriflkin hastalar için çok etkili bir tarama yöntemidir. Uygun bir anket formu kullan l rsa rutin laboratuar testlerine ihtiyaç kalmayabilir (Tablo 1). Kanamaya e ilim aç s ndan ilaç anamnezi iyi al nmal d r. Günlük yaflamda s k olarak kullan lan NSAID lar kanamaya neden olabilirler; bu nedenle, antibiyotik ve antikoagülanlar gibi, mutlaka sorgulanmal d r. Bunun en iyi yolu da a r nedeniyle herhangi bir ilac n kullan l p kullan lmad n n sorulmas d r. Hastalar bu arada s kl kla unuttuklar di er ilaçlar da hat rlayacaklard r. Antiasitlerin kullan m cerrahi stresiyle kanamaya neden olabilecek gastrit ya da peptik ülsere dikkat çekebilir. Alkol ba ml l anamnezi karaci er hastal ve renal hastal k gibi metabolik bozukluklara iflaret edebilmesi aç - s ndan önemlidir. Tablo 1. Kanama riskini de erlendirmede anamnez Major Risk Faktörleri Daha önceki kanamalar Difl çekimi Minör cerrahi Majör cerrahi Menstrüel ve obstetrik kanamalar Epistaksis Sistemik ya da majör organ hastal * Kal t msal ya da edinsel Ailede kanama diyatezi anamnezi Kan hastal anamnezi** laç kullan m Aspirin ve NSA D lar Minör Risk Faktörleri Ekimoz anamnezi laç ya da alkol ba ml l * Özellikle karaci er ya da böbrek hastal ** Lösemi - myeloproliferatif hastal klar trombosit fonksiyon bozukluklar KANAMA R SK N DÜfiÜNDÜREN F Z K MUAYENE BULGULARI Fizik muayene bulgular hemostatik yetersizli e ait ipuçlar verebilir. Afl - r kanama, eklem deformitesi, petefliler, ekimozlar, sar l k, hepatomegali, splenomegali, cildin afl r esnekli i, hipermobil eklemlerin varl kanaman n fazla olabilece ine iflaret eder. Lösemilerde ya da multipl myelomda kemik hassasiyeti olabilir. Cildin kal nlaflmas ya da dilin büyümesi amiloidozu düflündürür. Kollajen vasküler hastal klarda nörolojik defisitler veya cilt bulgular olabilir (Tablo 2). Hastan n anamnezi ve fizik muayenesinde herhangi bir risk faktörünün saptanamad, lenf bezi ç kart lmas ya da difl çekilmesi gibi minör cerrahi gereken ifllemlerde pre-op dönemde hemostaz n de erlendirilmesi için herhangi 102

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m Tablo 2. Kanama riskini düflündüren fizik muayene bulgular Fizik bulgu Sar l k Hepatomegali/Splenomegali Petefli Cilt elastikli i, hipermobil eklemler, frajil cilt Vasküler anomaliler Artritik eklemler Kemik hassasiyeti Dil ya da cildin kal nlaflmas Solukluk/Ekimozlar lgili olabilecek hastal k Karaci er Trombositopeni/Trombosit disfonksiyonu Herediter konnektif doku hastal klar Dev hemanjiom/aort anevrizmas Amiloidoz, hemofili Myelom/Lösemi Amiloidoz Anemi/Kal tsal ya da edinsel kanama diyatezi bir laboratuar testine gerek yoktur. Böyle bir hastada hemostatik defekti belirlemek için testlerle u raflmak gereksiz olup, cerrahi giriflimlerle oluflabilecek herhangi bir kanaman n etkili bir mekanik bas ile kolayca kontrol edilebilece- i unutulmamal d r. Tarama testi olarak kullan lan kanama zaman, cerrahi ifllem s ras nda ya da sonras nda kanama riskinin belirlenmesinde yetersizdir Tablo 3. Cerrahi ifllemler s ras nda kanama riski Risk Cerrahi fllemin Tipi Örnekler Düflük Aç k cerrahi alan, s n rl Lenf bezi biyopsisi, diseksiyon (hayati organ d fl ) difl çekilmesi Orta Hayati organlarla ilgili, derin Laparotomi, torakotomi, ya da genifl diseksiyon mastektomi Yüksek Cerrahi sonras kanayabilen, Nöroflirurji, oftalmik cerrahi, s k kanama komplikasyonu plastik cerrahi, kardiyo-pulmoner by-pass, prostatik cerrahi, kanama durdurucu cerrahi (Tablo 3). Majör cerrahi uygulanacak olan hastalar n anamnez ve fizik muayenelerinden kanama riskine ait özellik saptanmasa da, hemostatik mekanizmalar de erlendirmek için pre-op laboratuar testleri yap lmal d r. Bunlar PT, aptt, tam kan say m n (trombosit say m dahil, tercihan çevresel kan yaymas ile birlikte) içermelidir. Baz uzmanlar aptt yap ld nda PT nin gerekli olmad - n savunmaktad r. Ancak APTT nadir, fakat ciddi kanamaya neden olan FVII eksikli ini gösteremez. Uygulanacak cerrahi ifllem plastik cerrahi gibi bir tamir ifllemi veya hematom riski olan bir nöroflirurjik operasyon ise PT, aptt, 103

fieniz Öngören tam kan say m, trombosit say m, trombin zaman (TT) ve kanama zaman bak lmas önerilir. Bu testlerden TT, di erleri normal olsa bile, uzam fl bulunabilir. Globulin anormallikleri, fibrinojen anormallikleri, artm fl fibrinoliz, heparin benzeri maddelerin etkisi TT ile belirlenebilir. Anamnezde, fizik muayenede ya da pre-op tarama testlerinde bozukluk saptanan hastalarda her türlü cerrahi giriflim uygun flartlar sa lan ncaya kadar ertelenmelidir. Hastan n özgeçmifline ya da soygeçmifline ait hikaye hemostazda herediter defekt oldu unu düflündürebilir: vaskuler sistemde defekt, trombosit say - s nda azalma ya da fonksiyonunda bozulma, p ht laflma proteinlerinin eksikli i ya da disfonksiyonu ya da metabolik bir hastal kla ilgili olabilir. Bu durumda rutin testlere ilave olarak gerekiyorsa trombosit fonksiyon testleri- ADP, adrenalin, kollajen ve ristosetin ile agregasyon profili ve spesifik faktör ölçümleri yap lmal d r. Tablo 4. Pre-operatif de erlendirme Cerrahi Test / fllem Tüm Majör Kardiyak, MSS Pozitif Hastalara Cerrahide Prostatik Anamnez Anamnez + + + + Fizik muayene + + + + Trombosit say s + + + aptt + + + PT + + Kanama zaman + + Fibrinojen + + Trombin zaman + + Faktör XIII + Faktör ölçümleri + Trombosit agregasyonlar + Anamnez ve fizik muayene defektin kayna n bulmak için ipuçlar verir, fakat yetersizdir. Bir hasta ailesinde hemofili oldu unu söyleyebilir, bu durum tafl y c kad nlar aç s ndan önemlidir. Von Willebrand hastal araflt r lmal d r. Lupus antikoagülan olan bir kad n FIX eksikli i hikayesi verebilir. Bu yanl fll k, F VIII ve F IX eksikli i olmayan (X e ba l kal t m oldu u için), aptt si uzun bulunan ve dolaflan antikoagülan için testler çal fl lmad nda olabilir (hasta plazmas normal plazma ile 1:1 oran nda kar flt r larak yap l r). Kad n n kanamas otoimmun hastal ndan dolay olan trombositopeniyle aç klanmaya çal fl l r. Lupus antikoagülan aptt yi uzat r, fakat genellikle kanamaya neden olmaz. Bu hastalarda kanamadan ziyade tromboz oluflur. 104

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m Familyal trombositopeni (May-Hegglin anomalisi) oldukça s kt r, otozomal dominantt r, alt ekstremitelerin distalinde hiperpigmentasyon ve petefliler vard r. Ehlers-Danlos sendromu ve osteogenesis imperfekta gibi konnektif doku hastal olan hastalar kanayabilir, hemostaz için yap lan tarama testleri normaldir. Bu olgularda post-op komplikasyonlardan kaç nmak güçtür. Hematomlar olabilir, hemoraji riski artm flt r. Rutin koagülasyon testleriyle yakalanamayan kanama bozukluklar hafif vwh, trombosit fonksiyon bozukluklar, FXIII eksikli i, hiperglobulinemik durumlar, alfa 2-antiplazmin eksikli i, amiloidozdur. Tablo 5. Pre-operatif hemostatik de erlendirme Rutin tarama Cerrahi risk Düflük Orta ya da yüksek Konsültasyon Anamnez Kanama yok ya da minimal kanama Kanama anamnezi Yaklafl m Sadece anamnez Anamnez, aptt, trombosit say s Yaklafl m Tam kan say m ve periferik yayma PT, aptt, trombosit say s, biyokimyasal profil, Yukar dakilere ilave olarak kanama zaman, ristosetin kofaktör, vw Ag, F VIII, F IX, F XI, FXII tayini Hemostatik defektin varl nda uygulanacak cerrahi giriflim, operasyon riskini artt r r, bu konu hem cerrah hem de hastayla yeterince tart fl lmal d r. Tan n n tam olarak bilindi i ve yeterli replasman tedavisi sa land durumlarda bile, operasyon riski kanama olas l yüzünden artm flt r. Birkaç genel yaklafl m tedavi plan n ve risk de erlendirmesini etkiler. Birinci olarak, uygulanacak cerrahi giriflim ile oluflabilecek kanama riski belirlenmelidir. Pnömonektomi gibi agresif bir cerrahi giriflim için gereken hemostaz deste i, lenf bezi biyopsisi için gerekenden çok daha fazla olacakt r. Ikinci olarak cerrahi giriflimin gereklili i ve aciliyeti belirlenmelidir. Barsak perforasyonu gibi yaflam tehdit eden bir durumun düzeltilmesi için olan risk elektif kozmetik cerrahiden çok daha fazla olacakt r. Son olarak hemostatik bozuklu un sebebi ve ciddiyeti ve operasyon s ras nda düzeltilebilirli i en önemli noktay oluflturur. Replasman n süresi iyi belirlenmelidir. Hemofilik hastalar n ortopedik ameliyatlar nda sütürlerin al nmas ve drenlerin ç kar labilmesi için gereken zamana göre replasman miktar hesaplanmal, buna fizik tedavi s ras nda gereken replasman miktar da ilave edilerek gerekli olan toplam faktör konsantresi önceden hesaplanmal d r. 105

fieniz Öngören PRE-OPERAT F LABORATUAR TESTLER N N DE ERLEND R LMES Eritrosit Cerrahi ifllemlerde kan kayb s kt r ve genellikle perioperatif transfüzyon gerekir. Cerrahi populasyonda hemoglobin konsantrasyonuna ait anormalli- in prevalans %0-32 dir. Buna karfl l k ciddi anemi ya da eritrositoz prevalans (Hb<10 gr/dl ya da Hb>18 gr/dl) %0.7 dir. Perioperatif komplikasyonlar aç s ndan hafif hemoglobin anormallikleri önemli bir risk faktörü oluflturmaz. Ciddi anemi (Hb<8 gr/dl) operasyona ba l olarak geliflen mortalite ve kardiyak morbiditeyi anlaml oranda artt r r. Polistemili hastalarda cerrahi morbiditenin artabilece i görüflü eski çal flmalarda bildirilmifl olmakla beraber, yeni yay nlarda bu konuda bilgi yoktur. Kronik myeloproliferatif hastal klarda olgular n %5-20 sinde hemoraji görülebilir, s kl kla ekimoz ve yüzeyel mukozadan kanama fleklindedir. Derin doku ve eklem içi kanamalar nadirdir. Bu kanama e ilimi büyük von Willebrand faktör multimerlerinin azalmas, trombosit yüzey membran ve reseptör anomalileri (GPIb de, GP IIb-IIIa da azalma) ile ilgili olabilir. Trombosit say s n n yüksekli i ile kanama miktar nda art fl aras ndaki korelasyon tart flmal d r. Myelosüpresif tedavi ile pre-op dönemde trombosit say s n n (<500.000/mm 3 ) azalt lmas önerilir. Ayr ca aptt miktar n n da Hct konsantrasyonuna göre düzeltilerek hesaplanmas uygun olacakt r. Myeloproliferatif hastal klarda tromboza e ilim de s kt r. Arteriyal ve venöz tromboz s kl birbirine benzer olmakla beraber arteryel trombozlar daha fataldir. Cerrahi için Hb>10 gr/dl, Htc>%30 olmas gerekli mi? Transfüzyon ihtiyac n hastan n yafl, performans, operasyonun aciliyeti, operasyonun tipi, hastan n mevcut hastal, aneminin geliflme h z ve sebebi belirler. Her transfüzyonun bir doku nakli oldu u unutulmamal d r. Transfüzyon komplikasyonlar göz önünde bulundurularak gereksiz transfüzyondan kaç n lmal d r. Tablo 6. Transfüzyon politikas Ne Zaman Hb > 10 gr/dl? Hb 6-8 gr/dl skemik kalp hastal Genç hastalarda, Konjestif kalp yetmezli i Ko-morbid hastal olmayan Kapak hastal Yaflam beklentisi KOAH Serebral ve periferik vasküler hastal k Beta bloker kullan m Yaflam beklentisi 106

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m Otolog donasyon ve transfüzyon özendirilmelidir. Otolog transfüzyon, hastaya kendi tam kan n veya kan ürünlerini transfüze etmektir. Otolog transfüzyon türleri: 1. Ameliyat gününden önce kan verme, 2. Ameliyat bafl nda hemodilüsyon, 3. Ameliyat içi kan toplama, 4. Ameliyat sonras kan toplama. Otolog transfüzyonun avantajlar kan ile bulaflan hastal klardan korunma, alloimmünizasyondan korunma, transfüzyonun yan etkilerinden korunma (alerji, atefl, GVHD), alloantikorlu hastaya kan temini, donör aramaktan kurtulma ve verici-hastan n kan yap m n n uyar lmas d r. Kan vermeye ba l yan etkiler, transfüzyon ifllemlerinin daha kar fl k olmas, kullan lmaz veya ertelenirse kan n at lmas (%50), yanl fl hastaya transfüzyon ihtimali (%0.9-1.2) ise dezavantajlar d r. Major ortopedik cerrahi giriflim öncesi, damar cerrahisi, aç k kalp, radikal prostatektomi yap lacak hastalarda otolog transfüzyon önerilir. Kan vermeye uygun hemostatik bulgular ve Hct>%32 olmas ön flartt r. Buna karfl l k gebelik, safra kesesi, herni gibi nadir kan alma ihtimali olan müdahalelerde ve bakteriyemisi olan hastalarda otolog donasyon önerilmez. Lökosit Cerrahi popülasyonda lökosit say s na ait anormalliklerin prevalans %0-3.6 dir. Ciddi lökopeni ya da lökositoz prevalans ise %0.7 dir. Literatürde lökosit say s ile cerrahi morbidite aras ndaki iliflkiye ait bilgi de- erlendirmeye uygun de ildir. Burada etyolojinin belirlenmesi çok önemlidir. Pre-op dönemde mutlaka ay r c tan yap lmal d r. Trombosit Cerrahi populasyonda trombosit say s na ait anormalliklerin frekans %0-11,8 dir. Trombosit say s n n <50.000/mm 3 olmas kanama riskini artt r r. Anamnez ya da fizik muayene bulgular trombositoz ya da trombositopeni düflündürmüyorsa rutin trombosit say m gerekli de ildir (!?). Trombosit say - s mutlaka periferik yayma ile de kontrol edilmelidir. Tablo 7. Trombosit say m ndaki hatalar Yanl fl Yüksek Sonuçlar Mikrosferositoz Parçalanm fl eritrositler Parçalanm fl lökositler Pappenheimer cisimcikleri Bakteriler Yanl fl Düflük Sonuçlar (Pseudotrombositopeni): Kan alma tekni i (p ht l kan) EDTA ya ba l trombosit aglütinasyonu Trombosit so uk aglütininleri Trombosit satelletizmi 107

fieniz Öngören Koagülasyon Testleri Kanama diatezine ait anamnez ve fizik muayene bulgular yoksa, bu testlerle (PT, aptt, trombosit say s ve trombosit fonksiyonlar ) anormal bir sonuç bulma olas l çok düflüktür. PT ve aptt nin anormal bulunma olas l n n farkl çal flmalarda %0-13 aras nda de iflti i gösterilmifltir. Perioperatif kanama ile anormal koagülasyon testleri aras ndaki iliflki belirsizdir. Klinik olarak de erlendirildi inde kanama riskinin düflük oldu una inan lan hastalarda yüksek bulunan aptt nin hemoraji riskini artt rmad görülmüfltür. Post-op dönemde geliflebilecek hemorajileri belirlemek için yap lacak kanama zaman s n rl fayda sa lar. Hemostaz hakk nda karar verebilmek için en iyi tarama testi koagülasyonda defektleri belirlemeye yönelik olarak al nm fl iyi bir anamnez ve fizik muayenedir. aptt nin uzamas için FVIII, FIX ve FXI in <%25-30 olmas gerekir. Hafif hemofilisi olan hastalarda aptt normal bulunabilir. Fibrinojen <100 mg/dl olmad kça PT, aptt ve TT yi etkilemez. Tablo 8. Elektif cerrahi öncesi yap lmas önerilen testler Tam Kan Say m Hb Lökosit Trombosit Elektrolitler Böbrek Fonksiyon Testleri Kan fiekeri Karaci er Fonksiyon Testleri Koagülasyon Testleri drar Tahlili Akci er Grafisi EKG Major cerrahi öncesi bütün hastalara Selektif Selektif Selektif >40 yafl herkese >40 yafl herkese >40 yafl herkese >40 yafl herkese >40 yafl herkese >60 yafl herkese >40 yafl herkese Kanama Zaman Kanama zaman yenido anda eriflkinden daha k sad r. Kad nlarda daha uzundur. Ya l beslenme kanama zaman n n uzamas na neden olabilir. Trombosit say s n n <100.000/mm 3 olmas durumunda uzar. Anemide uzar, eritrositozda ise k sal r. Konnektif doku hastal klar (Ehlers Danlos Sendromu), von Willebrand Hastal, trombosit fonksiyon bozukluklar (trombosit depo hastal klar ), edinilmifl trombosit fonksiyon bozukluklar (aspirin, antibiyotikler), herediter ya da edinilmifl koagülopatilerde (trombosit t kac nda fibrin formas- 108

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m yonunun olmamas nedeniyle), KKY, hipotiroidi, lösemiler, böbrek hastal klar, karaci er hastal klar kanama zaman n uzatan di er nedenlerdir. B L NEN HEMOSTAT K DEFEKT OLAN HASTALARDA CERRAH Trombositopeni Hospitalize hastada görülen en s k edinilmifl hemostatik bozukluk trombositopenidir. S k olmamakla birlikte yaflam tehdit eden kanamalara neden olabilir. Trombosit say s ile kanama zaman aras nda korelasyon vard r. Trombosit say s <20.000/mm 3 oldu unda kanama zaman çok uzar ve spontan kanama insidans artar. Trombosit say s <5.000/mm 3 oldu unda kanama daha da s kt r. Splenomegalisi olan bir hastada trombositopeni splenik sekestrasyon nedeniyledir ve toplam trombosit kitlesi normal oldu u için kanama nadir olarak görülür. Masif transfüzyonlar da dilüsyonel trombositopeniye neden olabilir. ITP deki büyük trombositler hemostaz n sa lanmas nda, myeloproliferatif hastal klar n ve üreminin aksine çok daha etkilidir. Trombosit fonksiyonlar n etkileyen ilaçlar n al m ndan sonra bu etki daha azal r. Trombosit fonksiyonunu ve yaflam süresini etkileyen di er klinik durumlar splenomegalinin varl, atefl, enfeksiyon, aktif kanama, otoantikorlar n ya da alloantikorlar n varl - d r. Elektif cerrahi giriflim planlanan hastalarda öncelikle trombositopeniye neden olan durum düzeltilmelidir. DIC li hastalarda destek tedaviyle birlikte etyolojiye yönelik tedavi yap lmal d r. Trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve hemolitik üremik sendrom (HUS) trombositopeni, mikroanjiopatik hemolitik anemi, renal yetmezlik, nörolojik bozukluklar ve atefl pentad ndan oluflmaktad r. Tedavisi güçtür, plazmafereze ra men mortalitesi yüksektir. Kronik ITP nin tedavisinde steroid, intravenöz immünglobulin, immünsüpresif ajanlar ve bazen de splenektomiden yararlan l r, lösemik hastalarda remisyon sa lanmal d r. American Society of Hematology nin ITP rehberine göre kronik ITP li hastalarda elektif splenektomi planland nda trombosit say s - n n <20.0000/mm 3 oldu u hastalarda ameliyat s ras nda ve sonras nda kanama riskini azaltmak için pre-op dönemde steroid ya da IVIg kullan labilir. Trombosit say s n n >50.000/mm 3 oldu u hastalarda ise IVIg ya da steroid kullan lmas gerekmez. Pre-op dönemde trombosit say s n n 80-100.000/mm 3 e ç kart lmas önerilmektedir. Trombosit say s >10.000/mm 3 oldu unda da profilakside tek bafl na trombosit transfüzyonunun uygun olmad bildirilmektedir. Trombosit say s n n h zla yükseltilmesi gereken durumlarda yüksek doz parenteral steroid tedavisi (1 gr/gün metil-prednisolon, üç gün boyunca), IVIg, tek bafl na ya da birlikte, ve trombosit transfüzyonlar ndan yararlan labilir. 109

fieniz Öngören Kullan lan ilaçlar trombositopeniye neden olabilir. Antikora ba l olarak oluflan trombosit y k m nda antikorla ba lanma zay ft r ve trombositopeni reversibldir. lac n kesilmesi trombositopeninin düzelmesi için yeterli olabilir. Trombosit yap m ndaki azalmadan kaynaklanan trombositopenilerde trombosit replasman yap lmal d r. Trombosit transfüzyonuna ait rehberlerde k s tl bilgi mevcuttur. Amerikan Anesteziyoloji Derne inin 1996 y l ndaki rehberinde trombosit transfüzyonuna karar verirken trombosit say s na ilave olarak di er klinik faktörlerin de de erlendirilmesi önerilmektedir. Trombosit y k m ndaki art fltan kaynaklanan trombositopenilerde ya da trombosit say s n n >100.000/mm 3 oldu u hastalarda nadiren trombosit replasman gerekir. Trombosit say s n n 50.000-100.000/mm 3 oldu u hastalar da kanama riskine göre de erlendirilmelidir. Trombosit say s <50.000/mm 3 olan kanamal hastalarda trombosit replasman endikedir. GEBEL KTE TROMBOS TOPEN National Institutes of Health Consensus a göre trombosit say s genel cerrahi uygulanacak hastalarda >80.000/mm 3 ün ve kardiyopulmoner by-pass yap lacak hastalarda da >100.000/mm 3 ün üzerinde tutulmal d r. Yap lacak iflleme göre trombosit say s n n tutulaca s n r ve destek süresi önceden belirlenmelidir. Tablo 9. Trombositopenik hastada cerrahi stenen düzey dame (say ve süre) Düflük cerrahi risk >50.000/mm 3 Tek transfüzyon Orta derecede cerrahi risk >75.000/mm 3 >50.000/mmv tut, <1 hafta Yüksek cerrahi risk >100.000/mm 3 >100.000/mm 3 tut, <1 hafta Gebelikte vwf artar. Trombosit agregasyonu ve aktivasyonu artar. FVIII düzeyi terme yak n dönemde normalin iki kat na kadar ç kabilir. FVII, FX, fibrinojen artar. FIX, FXII, FXI, FXIII, PK ve HMWK artar. FV de iflmeden kal r. Fibrinolitik aktivite azal r. Bir gebede trombositopeni sebepleri flunlar olabilir: nsidental trombositopeni, Kr ITP, Pre-eklampsi (post-partum 60. saatten sonra trombosit say s artmaya bafllar, >100.000/mm 3 olmas 96. saatten sonra olur. Tamamen normale dönüfl 6 haftaya kadar uzayabilir) 110

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m HELLP Sendromu (Hemoliz, karaci er enzimlerinde art fl, trombositopeni) DIC American Society of Hematology rehberine göre ise birinci ya da ikinci trimestrde ve trombosit say s 30.000-50.000/mm 3 olan gebelere rutin olarak bir tedavi bafllanmaz. Trombosit say s <10.000/mm 3 ise ya da trombosit say s 10.000-30.000/mm 3 olan ve kanamas olan gebelerde ise tedavi endikasyonu vard r. Üçüncü trimestrde, trombosit say s <10.000/mm 3 ya da trombositi 10.000-30.000/mm 3 ve kanamas olan gebede en uygun tedavi seçene i IVIg dir. Steroid ve IVIg e yan ts z, kanamas olan, trombosit say s <10.000/mm 3 olan ikinci trimestrdeki gebede splenektomi önerilir. Maternal trombosit say s n n >50.000/mm 3 oldu unda sectio endikasyonu yoktur. Fetal trombosit say s n n bilindi i durumda, trombosit <20.000/mm 3 ise sectio yap lmal d r. Vaginal yolla do um ya da sectioda afl r maternal kanamadan korunmak için trombosit say s n n >50.000/mm 3 olmas hedeflenir. Sectio planlanan, trombosit say s <10.000/mm 3 olan ya da epistaksis veya di er mukoz membranlardan kanamas olan bir hastada do um öncesinde profilaktik trombosit transfüzyonlar yap labilir (Tablo 10). Tablo 10. ITP de do umun flekli Maternal Plt Splenektomi Fetal Plt Sectio Vaginal do um Normal Yok Bilinmiyor Hay r Evet Normal Var Bilinmiyor Hay r Evet 100-150.000 Yok Bilinmiyor Hay r Evet 50-100.000 Yok Bilinmiyor Hay r Evet <50.000 Var Bilinmiyor Tart flmal Tart flmal <50.000 Yok Bilinmiyor Hay r Evet 50-100.000 Var Bilinmiyor Hay r Evet 50-100.000 Var 50.000 (scalp) Tart flmal Evet 50-100.000 Yok 50.000 (scalp) Hay r Evet Normal Var <50.000 (PUBS) Tart flmal Tart flmal Normal Var <20.000 (PUBS) Evet Hay r Prostetik kapakl gebelerde American College of Chest Physicians ve European Society of Cardiology rehberine uygun olarak 13. haftaya kadar sc heparin uygulan r, 13-37. haftalar aras nda warfarin ile antikoagülasyona devam edilir. 37. haftadan do um sonras na kadar heparin kullan l r. Warfarin teratojeniktir. Süte geçmez, yeni do an için yan etki oluflturmaz. 111

fieniz Öngören Gebelerde do um s ras nda 3 yaklafl m sözkonusu olabilir: Sectio öncesi, 6-12 saat önce ya da uterin kontraksiyonlar bafllay nca heparin kesilmelidir. Do uma kadar devaml olarak 12 saatte bir sc heparin 5000 Ü yap labilir. aptt 1.3-1.5 kat nda tutacak flekilde devaml iv heparin tedavisi yap - labilir. Do umdan 4-6 saat sonra da heparine bafllanabilir. TROMBOS T D SFONKS YONU Trombositopenik bir hastada kanama riskini de erlendirirken trombosit fonksiyonlar da göz önünde bulundurulmal d r. Trombosit say s n n normal olmas na karfl l k kanama zaman n n uzam fl oldu u hastalarda trombosit disfonksiyonu düflünülmelidir. Mukokutanöz kanamas olan, PT, aptt ve trombosit say s normal olan bir hastada kanama zaman na bak lmal d r. Uzam fl bulundu unda von Willebrand Faktör düzeyine bak lmal ve trombosit agregasyon testleri yap lmal d r. Kanama zaman normal olan ama kanamas olan hastalarda da bu testlere bakmak gerekebilir. Kanama zaman pre-op tarama testi olarak güvenilir de ildir. Kronik böbrek yetmezli i, karaci er hastal klar, kronik myeloproliferatif hastal klar, trombosit aktivasyon defektleri ve en s k olarak da kullan lan ilaçlar (özellikle aspirin ve non-steroid antiinflamatuar ilaçlar) trombosit disfonksiyonuna neden olabilir. Tedavi altta yatan sebebin düzeltilmesidir. Acil cerrahi giriflim gereken ya da aktif kanamas olan hastalarda trombosit transfüzyonlar ndan yararlan labilir. Verilecek miktar ve süre yap lacak iflleme ve kanama yerine göre belirlenmelidir. Kanama zaman n n >15 dk oldu u ve yüksek kanama riski tafl yan hastalarda trombosit replasman önerilir. Desmoppressin (DDAVP) özellikle üremik hastalarda kanamay azaltabilir, etkisinin belirlenmesinde kanama zaman ndan yararlan labilir. DDAVP 0,3 µg/kg iv uyguland ktan sonra etkisi 1 saat içinde bafllar. 8-12 saat süreyle etkisi devam eder. 24 saatlik intervallerle verilebilir. Anti-diüretik etkiyle su tutaca ndan hasta kardiyak yüklenme aç - s ndan yak ndan takip edilmelidir. Tafliflaksi riski unutulmamal d r. Von Willebrand Hastal genel popülasyonda %1 oran nda görülen, en s k kal tsal koagülasyon bozuklu udur. Hastal k von Willebrand faktörün eksikli inden ya da kalitatif defektinden kaynaklan r. Tip I en s k görülen tipidir, von Willebrand faktörünün fonksiyonunda azalma vard r. Tan sal ifllemler ve mukozal biyopsiler için DDAVP önerilir, terapötik ifllemler için yüksek molekül a rl kl von Willebrand faktör içeren FVIII konsantreleri kullan lmal d r. Tip II kalitatif anormalliktir. Tip III en a r formudur. Her iki grupta da FVIII ve von Willebrand faktörüne ihtiyaç vard r. 112

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m Renal hastal klar trombosit disfonksiyonunun en s k sebeplerinden biridir. Akut ya da kronik renal yetmezli i olan hastalarda kanama artabilir, bazen de hiperkoagülabilite görülebilir. Aktif kanaman n varl nda tedavi yaklafl m aneminin düzeltilmesi, DDAVP, kriyopresipitat, östrojen ve diyaliz fleklindedir. Diyaliz gören bir hastada cerrahi giriflim gerekti inde, heparinli diyaliz zaman pre-op koagülasyon profili normale dönecek flekilde ayarlanmal d r. Acil durumlarda protamin gerekebilir. HEMOF L DE CERRAH G R fi MLER Hemofili hastas, hemofili izlem ve tedavisini uygun olarak yapabilecek hemofili merkezi özelli inde olmayan hastanelerde operasyona (sünnet dahil) al nmamal d r. Hastanenin faktör ve inhibitör tayin olanaklar, gerekli durumlarda kullan lacak tam kan, eritrosit, TDP, kriyopresipitat ve trombosit gibi kan komponentlerini acil olarak temin edilebilecek hastane kan merkezi bulunmal d r. Giriflim öncesi elektif giriflimlerde Hepatit A ve B afl s, tam kan say m, karaci er fonksiyon testleri, bazal faktör düzeyi, infüzyon sonu art fl n de erlendirilmesi, inhibitör tarama ve kuflkulu olgularda titraj tayini, desmopressine yan ta bak lm fl olmal d r. Matematiksel hesaplara dayan larak faktör düzeyinin istenilen düzeye ulaflm fl oldu u farz edilmemeli, operasyondan önce faktör verilerek kan düzeyi ölçülmeli ve verilen faktörün kanda istenilen art fl yapt ndan emin olunmal d r. Yüksek dozda faktör kullan lacak A ve B kan grubundan olan hastalarda konsantre içindeki anti-a ve anti-b düzeyi düflük olmal d r. Giriflim öncesi faktör düzeyi küçük giriflimlerde %30-80, büyük giriflimlerde %80-100 e yükseltilmeli ve post-op dönemde %50 nin üzerinde tutulmal - d r. Rekombinant faktör konsantreleri ve taze donmufl plazma kullan labilir. Hafif hemofiliklerde kan ürünleriyle karfl laflmay azaltmak için faktör konsantreleri tercih edilmelidir. Düflük riskli cerrahi ifllem yap lacak hafif hemofiliklerde von Willebrand protein sal n m n ve dolaflan FVIII miktar n artt ran desmopressin (DDAVP) kullan labilir. Bu hastalarda antifibrinolitik tedaviden kaç n lmal d r. FIX konsantreleri küçük miktarda da olsa aktive p ht laflma faktörleri içerdi inden tromboz riskini artt rabilirler. Hemofili hastas nda lomber ponksiyon, kemik ili i, bronkoskopi, deri biyopsisi, derin venöz giriflimler, dikifl alma gibi giriflimler tek doz faktör uygulanmas ile faktör düzeyi %30 un üzerine ç kar larak yap lmal d r. Hemofili C li hastalar n (FXI eksikli i) kanamaya e ilimleri farkl d r, kanama miktar faktör seviyesi ile korele de ildir. Replasman için TDP daki FXI miktar yeterlidir. Viral inaktivasyonla plazmadan elde edilen FXI konsantreleri de trombojeniktir. 113

fieniz Öngören Annesi tafl y c olan bebe in hemofilik olup olmad n n bilinmesi do umun flekli aç s ndan önemlidir. Fetus hemofilik ise, zor do um beklenmiyorsa sectio ile do uma gerek yoktur, vaginal do uma izin verilebilir. Forseps kullan lan veya zor do an hemofilik bebeklere hemen faktör verilmelidir. Faktör konsantreleri yenido anda fatal seyredebilen Parvovirus enfeksiyonu nakledebilece inden kesin endikasyon olmad kça kullan lmamal d r. Hemofili A tafl y c s olan kad nlar n gebeliklerinden önce faktör düzeyleri ölçülmelidir. FVIII ve vwf düzeyleri gebelik s ras nda normalin iki kat kadar artt ndan do um s ras nda önemli kanama olmaz, ancak do umu izleyen ilk haftada bazal de erlerine iner ve afl r iyonizasyon nedeni ile FVIII düzeyi %50 nin alt nda olanlarda gecikmifl post-partum kanamalar olabilir. Bu nedenle gebelikten önce FVIII düzeyi belirlenip gerekirse faktör infüzyonu yap lmal d r. Gebelik ve do um s ras nda traneksomik asit kullan lmaz. nhibitörlü hastada cerrahi giriflimler tam teflekküllü ve deneyimli hemofili merkezlerinde yap lmal d r. Gerekebilecek faktör konsantreleri haz r bekletilmelidir. Bulunabilirse, en iyi tercih rfviia d r. Bulunam yorsa domuzdan elde edilen FVIII konsantreleri ya da aktive edilmifl protrombin kompleks konsantresi verilmelidir. Plazmaferez, immünsüpresif tedaviler denenebilir. A z içinde yap lan giriflimlerde (invaziv difl çekimi, tonsillektomi gibi) anti-fibrinolitik ajan (epsilon amino kaproik asit veya traneksamik asit) on gün süreyle kullan lmal d r. Lupus antikoagülanl hastalarda kanama riski yerine tromboz riski artm flt r. Bu hastalar n trombositopenileri de kontrol edilmeli ve DVT profilaksisi yap lmal d r. KARAC ER HASTALI I Karaci er hastal n n varl nda koagülasyon ve fibrinolitik sistem enzimlerinin ve inhibitörlerinin sentezi azal r. Anormal fibrinojen sentezi olur, aktive faktörlerin klirensi azal r, trombosit fonksiyonlar bozulabilir ve trombositopeni geliflebilir. Karaci er hastal n n a rl ile hemostatik defektin büyüklü ü birbirine paraleldir. A r-dekompanse karaci er hastal nda yaflam korumaya yönelik ifllemler d fl nda cerrahiden sak n lmal d r. Daha az ciddi hastal klarda hemostaz de erlendirmede PT koagülasyon faktörlerinin sentezinin azalmas - n n en iyi göstergesidir. aptt daha az yard mc d r, çünkü FVIII karaci er hastal klar n n geç dönemine kadar yüksek kalarak aptt yi uzatmaz. Karaci er hastal oldu u bilinen bir hasta cerrahiye haz rlan rken trombosit say m ve kanama zaman yap lmal d r. DIC i de erlendirmede ve akselere fibrinolizde, disfibrinojenemide fibrinojen, FDP ölçülmelidir. 114

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m Tablo 11. Cerrahi gereken hemofilik hastada faktör replasman Minör Cerrahi Giriflimler 1. fllemden bir saat önce hastan n faktör seviyesini %100 e ç kartacak doz hesaplanarak verilir (50 Ü/kg) 2. Plazma seviyesi 4 gün süreyle %60 n üzerinde tutulur. 3. Plazma seviyesi 4 gün süreyle %20 nin üzerinde tutulur. 4. Günlük faktör düzeyi izlenir. Major Cerrahi Giriflimler 1. fllemden bir saat önce hastan n faktör seviyesini %100 e ç kartacak doz hesaplanarak verilir (50 Ü/kg) 2. Plazma seviyesi 4 gün süreyle %60 n üzerinde tutulur. 3. Plazma seviyesi 4 gün süreyle / drenler ç kar lana ya da sütürler al nana kadar %20 nin üzerinde tutulur. 4. Günlük faktör düzeyi izlenir. Ortopedik Cerrahi Giriflimler 1. fllemden bir saat önce hastan n faktör seviyesini %100 e ç kartacak doz hesaplanarak verilir (50 Ü/kg) 2. Plazma seviyesi 4 gün süreyle %80 in üzerinde tutulur. 3. Günlük faktör düzeyi izlenir. 4. Plazma seviyesi 4 gün süreyle %40 n üzerinde tutulur. 5. Hasta taburcu ediliyorsa rehabilitasyon program bafllayana kadar replasman tedavisi kesilebilir. 6. Hasta taburcu edilmiyorsa, faktör düzeyi >%20 olmal d r. 7. Rehabilitasyon program nda 3 hafta süreyle %10 un üzerinde faktör düzeyi sa lanmal - d r. Difl Tedavisi 1. Cerrahi ifllemden 4 saat önce epsilon aminokaproik asit (EACA) 100 mg/kg ya da siklokapron 10 mg/kg verilmelidir. 2. fllemden bir saat önce hastan n faktör seviyesini %100 e ç kartacak doz hesaplanarak verilir (50 Ü/kg) 3. EACA e 7 gün süreyle alt saatte bir 100 mg/kg ya da siklokapron (eriflkinde 2 gr, günde 3 kez devam edilir. Hafif karaci er hastal oldu u bilinen, PT deki uzama <3 sn olan hastalarda cerrahi kanama riski düflüktür. Düflük cerrahi risk tafl yan ifllemlerde profilaksi gerekmez. Orta derecede cerrahi risk tafl yan ifllemlerde de profilaksi gereksizdir. Buna karfl l k yüksek cerrahi risk tafl yan durumlarda TDP ile profilaksi yap lmal d r. Gereken plazma miktar PT monitorizasyonu ile belirlenir. Gereken plazma miktar fazla ve hastan n yüklenmesinden çekiniliyorsa plazma exchange yap labilir. Trombositopenik hastalarda splenomegali olsa bile hipersplenizmin etkisi gözard edilerek trombosit replasman yap lmal d r. DDAVP trombosit fonksiyonlar n düzeltebilir. Protrombin kompleks konsantresi replasman FII, FVIII, FIX, FX u sa lar. Plazmadan daha düflük volümde daha fazla faktör içermesi bir avantajd r. Ancak ciddi trombotik komplikasyon riski yaratmaktad r. 115

fieniz Öngören Safra kanal obstrüksiyonu oldu u bilinen, uzun süreli genifl spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarda Vit K eksikli i düzeltilmelidir. Peritoneovenöz flantlar olan hastalarda asit s v s ndan prokoagülan maddeler dolafl ma girdi i için s kl kla DIC geliflir. Bu hastalarda antitrombin ile tedavi sonuçlar baflar l de ildir. Bu durumda heparin kullan m fibrinojen ve trombosit tüketimini azaltabilir. CERRAH HASTASINDA DVT PROF LAKS S VE ANT KOAGÜLASYON VTE Riskinin De erlendirilmesi Semptomatik VTE riski ile direkt olarak iliflkili faktörler uygulanan cerrahi ifllem, VTE için di er risk faktörlerinin varl, post-op dönemdeki immobilizasyonun derecesi ve süresi ile tromboprofilaksi için kullan lan yöntemlerdir. 40 yafl n alt ndaki hastalarda cerrahi ifllem sonras VTE insidans çok küçük olmas na ra men bu oran yaflla birlikte do ru orant l olarak artmaktad r. Asya ve güney pasifik adalar nda yaflayanlarda VTE insidans 3 kat daha düflüktür. Bu popülasyonda FV Leiden mutasyonu ve di er trombofilik hastal klar n insidans da düflüktür. Uygulanan cerrahi ifllem VTE geliflmesi için en güçlü risk faktörüdür. Beyin ya da meningeal dokuya giriflim gerektiren nöroflirurjik ameliyatlar, total ya da hemiartroplasti fleklindeki kalça ameliyatlar semptomatik VTE nin en s k görüldü ü amliyatlard r (s ras yla, %6 ve %3). Laparoskopik kolesistektomi ya da apendektomiden sonra bu oran %0.3 dür. VTE riskinin yüksek oldu- u di er giriflimler, aort, iliak ya da bacak damarlar n ilgilendiren major vasküler cerrahi, ince ya da kal n barsak rezeksiyonlar, radikal sistektomi, obezite için yap lan gastrik bypass ve renal transplantasyondur. Radikal boyun diseksiyonlar nda, inguinal herni ameliyatlar nda, laparoskopik kolesistektomide, prostat n transüretral rezeksiyonunda, tiroid ve paratiroid cerrahisinde VTE riski çok düflüktür. Geçirilmifl VTE anamnezi olan hastalar n (özellikle son alt ay içinde) postop VTE geliflme riski 3 kat kadar artabilir. Bir çal flmada FV Leiden ve aktive protein C rezistans olan, 65 yafl n alt ndaki asemptomatik tafl y c larda post-op VTE insidans %5-10 olarak bulunmufltur. Daha önce VTE anamnezi olmayan orta ya da yüksek titrede antikardiyolipin antikoru ya da lupus antikoagülan olan hastalarda VTE geliflimi için rölatif risk 5-10 kat artmaktad r. SLE lu bir hastada antikardiyolipin antikoru ya da lupus antikoagülan varl nda bu risk daha da artmaktad r. Malignite post-op semptomatik VTE riskini en az iki kat artt ran güçlü birrisk faktörüdür. leri evre malignitelerde ve adenokarsinomlarda VTE daha da s kt r. 116

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m Tablo 12. VTE ile ilgili risk faktörleri Risk Faktörleri Etki Yafl Risk artar Irk Asyal larda 2-3 kat daha düflük Cerrahi fllem Risk 6 kata kadar artabilir Travma Pelvis, femur ve tibia k r klar nda risk artar Geçirilmifl VTE 3-4 kat artar Varis,venöz staz de iflikli i Risk artar Malignite Risk 2 kat artar Obezite BMI ile artar KKY, KOAH Risk artar Trombofilik hastal klar Artar, fakat mutlak risk düflüktür Stroke, immobilizasyon Artar Hematolojik hastal klar Artar (Polistemia vera, esansiyel trombositemi, PNH vd) Medikal hastal klar Artar (Nefrotik sendrom, nflamatuar barsak hastal, SLE, MI) Gebelik ve östrojen kullan m Artar Cerrahi giriflimlerde hastalar risk gruplar na göre VTE profilaksisi aç s ndan de erlendirilmeli ve uygun antikoagülan tedavi seçimi yap lmal d r. Düflük risk grubunda hasta 40 yafl n alt ndad r. Hiçbir risk faktörü yoktur. Genel anestezi süresi 30 dk y aflmaz. Minör elektif bat n cerrahisi bu gruba gi- Tablo 13. Cerrahi sonras tromboembolizm riski Risk Yafl Cerrahi lave Risk Proksimal DVT PE Uygulama Faktörü nsidans (%) nsidans (%) Düflük <40 Minör Yok 0.4 <0.5 Orta 2-4 1-2 A Herhangi Minör Var B <40 Major Yok C 40-60 Nonmajor Yok Yüksek 4-8 2-4 A >60 Nonmajor +Di er B >40 Major Yok C <40 Major Var Çok Yüksek 10-20 4-10 A Kalça ya da diz artroplastisi Ya da kalça fraktür cerrahisi Ya da major travma ya da spinal kord hasar B >40 Major Geçirilmifl VTE Kanser Hiperkoagülabilite 117

fieniz Öngören rer. Proksimal DVT ve fatal PE tehlikesi s ras yla < %1.0 ve < %0.01 dir. Orta risk grubunda hasta 40 yafl n üzerindedir. Genel anestezi süresi 30 dk y aflar. Bir ya da daha fazla say da klinik risk faktörü vard r. Genel bat n, toraks ve jinekoloji cerrahisi bu gruba örnektir. Proksimal DVT ve fatal PE tehlikesi s ras yla %2-10 ve %0.1-7 dir. Yüksek risk grubunda hasta 40 yafl n üzerindedir. Major cerrahi (alt ekstremitenin ortopedik ameliyatlar, kansere yönelik giriflimler) söz konusudur. Herediter inhibitör eksikli i ya da di er klinik risk faktörleri vard r. Proksimal DVT ve fatal PE tehlikesi s ras yla %10-20 ve %1-5 dir. Venöz tromboembolizm profilaksisinde farmakolojik ve fiziksel metodlardan yararlan labilinir. Uygun profilaktik yöntemin belirlenebilmesi için risk faktörlerinin belirlenmesi gereklidir. Profilakside kullan lan ilaçlar unfraksiyone heparin, LMWH, Warfarin, trombin inhibitörleri (hirudin), spesifik FXa inhibitörleri (fondaparinux) dir. Son zamanlarda gelifltirilen fondaparinux ortopedi ameliyatlar nda LMWH lerden çok daha etkili bir venöz tromboemboli profilaksisi sa lamaktad r. Profilaktik fiziksel metodlar elastik çorap kullan m, aral kl pnömotik kompresyon ve mobilizasyondur. Düflük riskli cerrahi ifllem uygulanacak hastalarda erken mobilizasyon d - fl nda bir profilaksiye gerek yoktur. Orta riskli hastalarda unfraksiyone (5000 Ü, 2x1) ya da LMWH (3400 antixa Ü) önerilir. Yüksek riskli hastalarda ve ortopedik ameliyatlarda daha yüksek doz LMWH (>3400 antixa Ü) kullan lmal d r. Major kanser cerrahisi yap lacak hastalarda daha agresif bir profilaksi gereklidir, hedeflenen aptt de eri normalin üzerinde olmal d r. LMWH aptt izlemi gerektirmedi i ve kanama yaratma riski daha az oldu u için unfraksiyone heparin yerine tercih edilebilir. Yüksek riskli hastalarda antikoagülasyona ilave olarak elastik çoraplardan ve aral kl pnömotik kompresyondan da yararlan labilir. Antikoagülan tedavinin kontrendike oldu u orta riskli hasta grubunda bu yöntemler tek bafl na yeterli olabilir. Major ortopedik ameliyatlarda, çok yüksek riskli hastalarda yüksek doz LMWH ya da warfarin kullan lmal d r, önerilen süre 7-10 gündür. Bu sürenin uzat lmas yararl olabilir. Elektif nöroflirurji ameliyatlar nda venöz tromboemboli profilaksisinde aral kl pnömotik kompresyon kullan labilir. Elektif nöroflirurji ameliyatlar, multipl travma ya da medulla spinalis yaralanmalar nda tek bafl na enoxaparine kullan m n n (30 mg, günde iki kez) venöz tromboembolizmi azaltt 118

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m Tablo 14. Cerrahi sonras nda venöz tromboembolizm profilaksi yaklafl mlar Nonfarmakolojik Yöntemler Farmakolojik Yöntemler Erken Elastik IPC Mobilizasyon Çoraplar ASA LDUH Warfarin LMWH Genel Cerrahi Düflük Risk A A A Orta Risk X A A A A YüksekRisk X X A A A Çok Yüksek Risk X X X A+ A+ Jinekolojik Cerrahi Düflük Risk A Orta Risk X X A A B YüksekRisk X X A A/+ A Ürolojik Cerrahi Düflük Risk A Orta Risk X A A A A YüksekRisk X X X A+ A+ Ortopedik Cerrahi Kalça Fraktürü X X X X B A A a Total kalça artroplastix X X X X A A a Total diz artroplasti X X B X A A a Nöroflirurji X X A/+ B/+ B/+ Travma X B/+ B/+ A K saltmalar A: Tek bafl na profilaksi için yeterli, +: Nonfarmakolojik metodlarla kombine edilmeli (Elastik çorap, aral kl pnömotik kompresyon ya da her ikisi) B: A ile karfl laflt r ld nda daha az desteklenen, profilaksi için alternatif metod olarak kabul edilebilir X: Yararl, fakat tek bafl na profilaksi için yetersiz IPC: Aral kl pnömotik kompresyon LDUH: Düflük doz unfraksiyone heparin LMWH: Düflük molekül a rl kl heparin R SK GRUPLARI Genel Cerrahi Düflük risk Minör prosedür, <40 yafl ve VTE için risk faktörü yok Orta risk Minör prosedür, VTE için ilave risk faktörleri yok Minör prosedür, 40-60 yafl ve ilave risk faktörleri yok Major cerrahi, <40 yafl Yüksek risk Minör prosedür ve >60 yafl ya da VTE için ilave risk faktörleri Major cerrahi ve >40 yafl ya da VTE için ilave risk faktörleri Çok yüksek risk Multipl VTE risk faktörlerinin oldu u major cerrahi Jinekolojik Cerrahi Düflük risk: Benign hastal k için k sa sürecek ifllem Orta risk: Benign hastal k için major cerrahi, VTE için ilave risk faktörleri yok Yüksek risk: Malignite cerrahisi Ürolojik Cerrahi Düflük risk: Transüretral prostat rezeksiyonu ya da düflük riskli di er ürolojik ifllemler Orta risk: Major, aç k ürolojik ifllemler Yüksek risk: VTE için ilave risk faktörlerinin oldu u major prosedürler 119

fieniz Öngören gösterilmifltir. Alt nc Amerikan Gö üs Hastal klar Konferans rehberlerine göre cerrahi ifllemlerde tromboemboli profilaksisi için tek bafl na aspirin kullan m önerilmemektedir. Kalça protezi yap lan ve aspirin kullanan hastalarda pulmoner emboli insidans n n plasebo gruba göre %58 oran nda azald görülmüfltür. Aspirinin post-op dönemdeki etkisini belirlemeye yönelik çal flmalara ihtiyaç vard r. Aspirin ameliyat sonras nda yara yeri kanamas nda hafif art fla neden olabilir. Elektif cerrahi uygulanacak hastalarda operasyondan bir hafta önce aspirinin kesilmesi önerilir. Trombositopeni, üremi, konjenital faktör eksikliklerinde aspirin kullan l rsa post-op ciddi kanamalar görülebilir. WARFAR N KULLANIMI Warfarinin VTE profilaksisinde kullan m alt ekstremite için ortopedik cerrahi yap lacak hastalar ya da nöroflirurjik ameliyatlarla s n rl d r. Warfarin daha yak n bir monitorizasyon gerektirdi i ve potansiyel kanama riski tafl d için genel cerrahi, jinekoloji ve üroloji ameliyatlar nda tercih edilmez. Warfarinin major avantajlar ndan biri tedaviye baflland ktan sonra antikoagülan etkinin gecikerek bafllamas d r. Kanama komplikasyonu daha düflük olmas na karfl l k asemptomatik tromboz insidans artar. Total kalça artroplastisi, total diz artroplastisi ve kalça fraktür ameliyatlar nda profilaktik ajan olarak warfarin önerilir. Pre-op dönemde 10-14 gün süreyle INR yi <1.5 tutacak flekilde bafllan p, post-op dönemde INR yi 2.5 a ç kartmak hedeflenebilir. Alternatif olarak warfarin ameliyattan önceki gece ya da ameliyat günü bafllanabilir. Yafll hastalarda ve albümini düflük olan hastalarda warfarin dozuna dikkat Tablo 15. Warfarin kullan m nda di er ilaçlarla etkileflim Antikoagülan etkiyi artt ranlar Alkol, allopürinol, anabolizanlar, analjezikler (parasetamol gibi), antiaritmikler (amiodaron gibi), antidepresanlar (selektif serotonin re-uptake nhibitörleri gibi), antidiabetikler, antimalaryal ilaçlar, anksiyolitikler, disülfiram, influenza afl s, lökotrien antagonistleri, levotiroksin, lipid düzenleyici ilaçlar, testosteron Antikoagülan etkiyi azaltanlar Oral kontraseptifler, raloksifen, retinoidler, rowachol, K vitamini (enteral beslenmede) De iflken etki Antibiyotikler (genellikle etkiyi artt r r), kolestiramin, antiepileptikler, antifungaller, barbitüratlar, sitotoksik ilaçlar (ifosfamid artt r r, azotiopürin azalt r), hormon antagonistleri, ülser ilaçlar 120

Preoperatif Hemostaz De erlendirmesi: Antikoagülan Kullananlarda Perioperatif Yaklafl m edilmelidir. Önerilen bafllang ç dozu 5 mg/gündür, >75 yafl hastalarda 2.5 mg/gün bafllanmal d r. Warfarinin antikoagülan etkisi daha uzun oldu u için peri-operatif kanama kontrolünün sa lanmas daha güç olabilir. Antikoagülan tedavinin kesilmesinden sonra tromboz ya da embolizm riski ile cerrahinin yarar -kanama aras nda bir denge sa lanmal d r. Bu, yak n zamanda venöz tromboembolizmi olan, intrakardiyak tromboz ya da prostetik kapa olan hastalarda güç olabilir. Düflük ya da orta derecede kanama riski tafl yan hastalar için, cerrahi seviyeyi emniyetli s n rlarda tutacak flekilde, pre-op INR nin <2.5 düflecek flekilde doz azalt lmas yeterli olacakt r. Yüksek riskli hastalar için bu antikoagülasyon seviyesi kabul edilemez, cerrahiden önce PT nin düzelmesine yetecek kadar süre için warfarin kesilmelidir ve hastaya heparin sc ya da iv bafllanmal - d r. Heparin cerrahiden 6-12 saat önce kesilmeli, aptt normale dönmeli ve post-op dönemde heparinle antikoagülasyona devam edilmelidir. Sonuç olarak, hasta uzun vadede yine oral antikoagülana dönmelidir. Kanama riskinin orta ya da yüksek derecede oldu u, acil cerrahi gerektiren hastalarda, antikoagülan etkinin h zla düzeltilmesi gerekir. Bu da K vitaminiyle ve/veya TDP ile sa lanabilir. TDP K vitaminine ba l faktörlerin hepsini içerir ve PT yi h zla düzeltir. Acil durumlarda uygun bir seçimdir. 2 Ü TDP genellikle terapötik düzeylerdeki PT yi cerrahi için emniyetli s n rlara getirebilir. Verilecek TDP miktar belirlenirken hastan n kardiyak aç dan yüklenmemesine dikkat edilmelidir. TDP kullan m için di er bir s n rlay c faktör, FVII nin yar lanma ömrünün (sadece 7 saat) k sa olmas d r. Bu nedenle, PT iyi izlenmeli ve gerekirse ilave TDP verilmelidir. K vitamininin (10-20 mg, p.o) kullan lmas da 6-12 saatlik bir gecikmeyle warfarinin etkisini ortadan kald r r. Bu uygulama warfarin rezistans na neden olabilir, oral antikoagülasyona geri dönüflü güçlefltirebilir. Düflük dozda K vitamini uygulanmas da (0.5-1 mg, p.o) antikoagülan etkiyi düzeltmede etkilidir ve daha az oranda warfarin rezistans na neden olur. Yüksek kanama riski olan acil cerrahi giriflimin gerekti i hastalarda TDP ve K Vitamininin birlikte uygulanmas önerilir. F BR NOL T K TEDAV Fibrinolitik tedavi ile plazma plazminojeni, alfa-2 plazmin inhibitörü, fibrinojen, FVIII ve FV azal r; FDP ve trombosit disfonksiyonu artar. Hemostatik plak oluflamaz ve cerrahi ifllem zorlafl r. Elektif cerrahi giriflimler, fibrinolitik tedaviden sonra hemostatik bozukluklar düzelene kadar ertelenmelidir. AMI için ve bazen de revaskülarizasyon ifllemleri için fibrinolitik tedavi kullan m artmas na ra men, bu hasta grubunda elektif cerrahi giriflim azd r. Fibrinolitik tedaviden sonra acil koroner by-pass graft cerrahisine ait bildiril- 121

fieniz Öngören mifl baflar l sonuçlar vard r. Bu hastalarda beklenildi i flekilde kanama ve transfüzyon ihtiyac artm flt r. Acil cerrahi tedavi gereken ve fibrinolitik tedavi uygulanm fl bir hastada iki fleyin düflünülmesi gerekiyor: Dolafl mda plazminojen aktivatörünün varl ve hemostatik sistemdeki etkisi. Dolafl mdaki plazminojen aktivatörünün EACA in al nmas yla inhibe edilebilir. Genellikle po ya da iv olarak 6 gr yükleme dozu ve takiben de 1 g/saat dozda verilir. Bu fizyolojik fibrinolizi inhibe eden istenmeyen etkiye sahiptir ve tromboz geliflme riskini artt r r. Yak n zamanda AMI geçiren bir hastada ciddi problem yaratabilir. Bununla beraber fibrinolitik ajanlar n yar ömrü k sad r: t-pa için 6 dk, streptokinaz için 23 dk ve ürokinaz için 16 dk. Fibrinolitik tedavi uyguland ktan sonra 1-2 saat içinde cerrahi tedavi gerekiyorsa, EACA kullan m sadece bu durumda gerekebilir. Daha uzun periyodda cerrahi gerekti inde, koagülasyon proteinlerinin fibrinolitik y k m ndan dolay olan hipokoagülabl durumun düzeltilmesi gereklidir. Bu durumda fibrinojen, vwf ve FVIII den zengin olan kriyopresipitat ilk seçilecek replasman ürünüdür. Bafllang ç olarak 10 ünite verilir, FV i desteklemek için de 2 Ü TDP verilir. Koagülasyon bozuklu unun iyileflmesini izlemek acil flartlarda zor olabilir, trombin zaman fibrinojen replasman na iyi bir ipucu sa lar. E er kriyopresipitat ve TDP replasman na ra men operasyon s ras nda kanama olursa EACA verilmeli ve olas trombosit disfonksiyonunu düzeltmek için de trombosit transfüzyonu düflünülmelidir. Kronik Oral Antikoagülan Kullan m nda Cerrahi Cerrahi ya da invaziv giriflimler nedeniyle kronik oral antikoagülan kullanan hastalarda antikoagülan tedavinin düzenlenmesi klinikte önemli sorunlardan biridir. Kuzey Amerika da bir milyondan fazla insan mekanik prostetik kalp kapaklar, kronik atriyal fibrilasyon ya da venöz tromboembolizm nedeniyle antikoagülan tedavi kullanmaktad r. Yaflla birlikte warfarin kullananlar n say s artmaktad r. Mekanik Prostetik Kalp Kapakl Hastalar Mekanik prostetik kalp kapakl hastalarda stroke ve sistemik embolizmi, kapak trombozunu önlemek için antikoagülan tedavi gereklidir, mortalite oran %15 e kadar ulafl r. Prostetik mitral kapakl hastalar, caged-ball kapak ya da iki prostetik kalp kapa tafl yan hastalar en yüksek risk grubunu oluflturmaktad r. Prostetik aort kapa olan ya da iki veya daha fazla tromboembolik risk faktörü olan hastalar orta derecede riskli hastalar olarak kabul edilir. Prostetik aort kapakl ve ikiden az tromboembolik risk faktörü tafl yanlar da en düflük risk grubundad r. En trombojenik kalp kapaklar da s ras yla caged-ball tipi (Starr-Edwards), tek yar kl tilting disk tipi (Bjork-Shiley, Medtronic-Hall) ve bileaflet tilting disk tipi (St Jude, Carbomedics) dir. Mitral kapakta vaskuler 122