İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu Sempozyum Dizisi No: 52 Ekim 2006; s. 29-71 Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım Prof. Dr. Rasim Enar ANSTABİL ANGİNA: Akut koroner sendromlar, miyonekrozun kanıtları ile birlikte olan veya olmayan miyokardiyal iskeminin tanısal ve patofizyolojik bölünmez birlikteliğine (miyokardiyal biyomarkerler ve EKG ile) göre üçe ayrılmaktadır. Bunlar; (1) anstabil angina, (2) NSTEMİ (ST-elevasyonsuz miyokard infarktüsü) (3) STEMİ yi (ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü). Asemptomatik AKS den, ani-kardiyak ölüme kadar oldukça geniş bir spektrumu kaplayan akut koroner sendromlar (AKS) aşağıdaki şekildeki gibi şematize edilebilir; Anstabil angina ve Mİ arasındaki ortak nokta, paylaştıkları birçok özellikten dolayı her ikisininde farklı olmamasıdır. Anstabil angina tanımı ilk kez 1970 lerde Conti ve Fowler tarafından kullanılmıştır ve spesifik olarak semptom komplekslerinin ciddiyetinin Mİ ile angina pektoris carasında intermediyer şiddette olması ile tarif edilmiştir. Anstabil anginayı tarif etmek için kullanılan diğer tanımlar Mİ ye oldukça yakındır; intermediyer koroner sendrom ve preinfarktüs angina gibi. Diğer taraftan birçok özellikleri anstabil anginayı AMİ den ayırmaktadır. Bu farklılıklar akut koroner sendromların patofizyolojik ve klinik spektrumunda olup hastalığın teşhis, tedavi ve prognozunu etkilemektedir. 29
Prof. Dr. Rasim Enar ANSTABİL ANGİNA VE AMİ ARASINDAKİ FARKLAR: Anstabil Angina (ASAP), /ST-Segment Elevasyonsuz AMİ (NSTEMİ): İskemik kalp hastalığının geniş içeriğinin kapladığı alan, sessiz iskemi ve egserisiz anginadan ASAP a, AMİ ye kadar yayılmaktadır. Bu alanın ortasını ASAP doldurmaktadır ve klinik sonuçları ve riski; kronik stabil anginadan daha kötü ve yüksek, AMİ den ise daha iyi ve düşüktür. Q-dalgasız Mİ nin prognozunun ise yıllarca ASAP a benzediği düşünülmüştür. 30
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım ASAP görüşü, AMİ den öncesinde sık semptomların gözlenmesi sonucunda doğmuştur, bu anstabil semptomların progresif takip edilmesi, sıklıkla bunların AMİ de toplandığını göstermiştir. ASAP, günümüzde KAH ın, ve Q-dalgasız Mİ nin hastaneye yatırılan en önemli sebeplerinden birisidir,yatırılan AMİ lerin >%30 dur. Kılavuzlar ASAP tanımını şöyle yapmıştır;.üç muhtemel prezentasyonu olan : angina semptomu istirahatte (genellikle >20 dakika uzunluğunda), yeni başlayan (<2 ay) egserisiz angina, en az CCSC (Canadian Cardiology Society Classification) sınıf-iii veya ciddiyeti en az 1CCSC sınıfı artışı ile yansıyan anginanın hızlanması (en az CCSC III olması). Bu hastaların tümünde olmayıp, fakat büyük bölümünde semptomların sebebi anlamlı KAH tır. ASAP ın kapladığı klinik alanın bölümleri; Q-dalgasız Mİ, variyant angina ve post- Mİ (>24 saat) anginadır. Tanımlamaya göre, ASAP ın semptomları klasik angina ile karşılaştırıldığında atipik özellikleri olabilir. Bu durumda teşhis ve klinik kararda, bütünleşmiş klinik ve laboratuar alementlerle detaylı, ayırıcı klinik değerlendirmeye ihtiyaç vardır (göğüs ağrısı ve ciddiyetinin KAH olasılığı ve iskemik kaynağıma yönelik). Geçmişte KAH hikayesi olan hastalar daha fazla iskemik ağrı çekerler; risk faktörlerinin varlığı ve ileri yaş hastalık olasılığını artırmaktadır ve iskemik ST-T değişiklikleri teşhisin spesifikliğini kuvvetlendirmektedir. Yükselmiş CK ile CK- MB düzeyleri miyokard nekrozu için teşhis koydurucudur. Troponin- I ve Troponin- T miyokard hücre iskemisi ve nekrozunun duyarlı markerleridir. Yükselmiş düzeyleri daha kötü prognozla birliktedir. Çalışmalarda inflamatuvar durumun C-RP (C-reaktif protein) gibi sistemik markerlerinin ölçülmesi önemli bağımsız prognostik bilgiler sağlamıştır. Angina miyokardinoksijen istek ve sunumu arasındaki dengesizliğin klinik görüntüsüdür. İhtiyacı artıran kardiyak veya ekstrakardiyak faktörler anstabilite tanındığında ekarte edilmelidir. Bunlar; anormal hızda taşikardi (anemi, hipoksi, taşiaritmi, tirotoksikoz), yüksek Afterload (aort kapak stenozu, sol ventrikül hipertrofisi) veya artmış Preload (kalp boşlıklarının dilatasyonu, yüksek debi durumları) veya inotropik durumlar (sempatomimetik ilaçlar, kokain intoksikasyonu). Şayet hiçbir presipite eden faktör tespit edilemediyse ASAP ın sebebi, koroner kan akımını kısıtlayan primer intrakoroner hastalık sürecidir. Q-dalgasız Mİ, kardiyak enzimlerin sonuçlarının sağlanabilmesi ile sıklıkla arkadan (sonradan) teşhis edilmektedir. Sıklıkla teşhis için anlamlı prezentasyonu; uzamış göğüs ağrısı, bazen eşlik edenotonom sinir sisteminden kaynaklanan semptomlar, sıklıkla ağrının geçmesinden sonra da devam eden STsegment depresyonu. Prinzmetalin varyant anginası, teşhisi; göğüs ağrısı epizodu sırasında geçici ST- segment elevasyonu gösterilmesi; alttaki stenozun ciddiyetini belirlemek için koroner anjiyografi gerekmektedir. İntermitan Göğüs ağrısı epizodlarının tanısal klinik kanıtları; sıklıkla tekrarlayan, genellikle istirahatte, tipik olarak sabahın erken saatlerinde ve 31
Prof. Dr. Rasim Enar nitrogliserine cevabı hızlı (ağrı hızla kaybolmakta). Ağrı sırasında senkop sık olmamakla spastik hastalığın diğer görüntüleri gibi(migren başağrısı ve Raynaud fenomeni) teşhis için oldukça manalıdır. 32
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım Postinfarktüs angina, tarifi; AMİ den sonra 24 saatten 4 haftaya kadarki dönemde tekrarlayan ağrı. Mİ prognozunu bozduğu bildirilmiştir; (a) iskemi infarkt uzağındaki miyokardtan kaynaklanmış olabilir, bunun anlamı hastada 2-3 damar hastalığının bulunmasıdır, veya (b) infarkt bölgesinde tekrarlayan iskemi reinfarkt ve subakut rüptürün habercisi olabilir. Miyokardiyal iskemi dinamik bir süreç olup; devam eden hastalığın, asemptomatik koroner arter arter hastalığından stabil anginaya, anstabil anginaya, ST- segment elevasyonlu Mİ ye kadar genişlemektedir. Devam eden bu sürecin her hastada tanımlanması hastaya uygun tedavinin zamanında başlanmasını sağlamaktadır. Anstabil angina ne NSTEMİ hastalar alttaki ayni patogenetik mekanizmayı paylaşmaktadır. Koroner arterde plak rüptürü, trombosit agregasyona ve koroner arter lumeninde trombotik okluzyona sebep olmaktadır, sonrasında ise frajil pıhtının (mikro trombosit- trombusları ile plak parçacıkları) distal mikrodamar sistemine embolizasyona meydana gelmektedir. Koroner arter kısmen tıkalıdır (parsiyel okluzyon), birlikte yetersiz aşağıya akım ile intermitan iskemi ve trombosit-plak embolizasyonları olmaktadır. Anstabil angina/nstemi STEMİ den bulunan EKG kriterleri ile ayrılmaktadır. EKG veya enzim değişiklikleri akut koroner sendromlara objektif kanıtlar sağlamaktadır. Hastanın Prezentasyonu; Hikayesi: ASAP/NSTEMİ hastada, tipik olaraksubsternal veya göğüste sol tarafta bulunan göğüs ağrısı (sıkıştırıcı, boğucu künt, baskı karakterinde). Ağrı sırta, boyuna, alt çeneye, dişlere yayılabilir. Birlikte nefes darlığı, bulantı, kusma, çarpıntı hissi ve/veya sıklıkla terleme gibi semptomlar bulunabilir. Ağrı stres veya egserisizde bulunabilir ve nitrogliserine cevap vermez. ASAP, istirahatte ağrı olması veya semptomların yeni başlaması ile stabil anginadan ayrılabilmektedir. Diğer ayırıcı özellikleri; ağrının hastayı uykudan kaldırması, azalmış egserisiz eşiği ile birlikte ağrı olması. A- Anstabil Angina; Tanımı ve Sınıflandırılması: Akut Mİ tanımı spesifik olup buna karşılık anstabil anginanınki daha az net olup, çoğu zaman belirsizdir. Anstabil anginanın sebep olduğu klibik durumların çeşitliliği; ağrısının sıklık ve şiddetinin değişkenliği, ve ağrının bu özelliklerinden dolayı öngörürlüğününün yüksek olmaması sınıflandırmayı tartışılır duruma getirmektedir. Günümüzde ASAP hastasını tarif etmek için kabul gören sınıflama Braunwald sınıflamasıdır. Buna göre hasta semptomlarının CCS ye göre ciddiyetine (I, II, III), presipite eden faktörlere (A,B,C) ve ASAP sırasında kullanmakta olduğu tedaviye göre (1, 2, 3) sınıflandırılmıştır (Bakınız aşağıdaki tablo). Her şeye rağmen semptom prezentasyonu esas alınarak yapılmış klinik sınıflama yaygın olarak kabul edilmektedir. 33
Prof. Dr. Rasim Enar Spesifik angina semptomlarının üç majör prezentasyonu bildirlmiştir; istirahatte bulunan, yeni başlayan veya şiddeti gittikçe artan. İstirahat anginası: İstirahatte uzamış angina, genellikle >20 dakikada sonlanmaktadır. Yenibaşlayan angina: Yeni başlayan angina, en az CCS (Canadian Cardiovascular Society) III şiddetinde. Gittikçe artan angina: Ciddiyeti, sıklığı, süresi, veya presipite olma eşiği daha azalan (CCS sınıfı 1 artması gerekmekte, en az sınıf III şiddetinde). 34
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım Braunwald ; anginanın ciddiyeti, klinik koşulları, EKG değişikliklerinin bulunması ve antianginal tedavinin şiddetini esas alarak daha detaylı bir sınıflama şeması sunmuştur. Sınıf-I deki hastalar; yeni veya hızlandırılmış egserisiz angina, Sınıf- II, subakut; son ağrıdan >48 saat geçmiştir, Sınıf- III, akut; ağrıdan 48 saat geçmiştir. Yakında sonuçları yayınlanan bir çalışmada, hastaneye kabul edilen anstabil angina hastalarda; 1/3 ünün egserisiz ile birlikte yeni veya hızlandırılmış semptomları olduğu, 2/3 ünün ise istirahatte semptomları bulunduğu bildirilmiştir (GUARANTEE Çalışması). Anstabil angina ile birlikte bulunan klinik koşullara göre anstabil angina hastalarına daha ileri sınıflandırma yapılmıştır. Tip- A; sekonder, koroner arter yatağının dışında; anemi, ateş, hipoksi. Tip- B; primer, koroner arter darlığına bağlı. Tip- C; postinfarktüs, postinfarkt <2 haftada. Anti- anginal tedavinin şiddeti alt-sınıflandırılmıştır, buna göre: 1 de; tedavi yok.2 de; genel oral tedavi, 3 de; intravenöz nitrogliserin gibiyoğun tedavi uygulanmaktadır. Aterosklerotik kalp hastalığı ve minimal aktivite ve istirahatte genel tedavi almasına rağmen akut göğüs ağrısı olan hastalar Sınıf-IIIB2 olarak sınıflandırılmıştır. Bu tip anstabil anginanın en sık görüldüğü prezentasyondan çok farklıdır. AMİ anstabil anginanın aksine genellikle EKG kriterlerine göre ayrılmış ve farklı sınıflandırılmıştır; STEMİ ve NSTEMİ. Daha geleneksel olarak; Q-dalgalı ve Q-dalgasız Mİ. Mİ de uzamış miyokardiyal iskemiye bağlı akut kardiyomiyosit kaybı (koagulasyon nekrozu sonucunda) vardır. WHO nun (Dünya Sağlık Örgütü) AMİ tanımı, belirlenen 3 karakteristiğinden ikisinin bulunması, miyosit kaybının karakteristikleri; (1) tipik iskemik semptomlar, (2) seri ölçülen kardiyak enzimlerin yükselmesi ve düşmesi, (3) çekilmiş EKG de seri değişiklikleri. ESC (Avrupa Kalp Cemiyeti) ve ACC (Amerikan Kardiyoloji Koleji) Mİ yi yeniden tarif etmiştir ve biyokimyasal (troponin düzeylerinin yükselmesi dahil), EKG, klinik, patolojik prezentasyonları birleştirerek Mİ yi daha kesin olarak tarif etmişlerdir. Eski kriterler ile mukayese edilen yeni tanımlama ile AMİ teşhisi insidensi artmıştır (>%25). İlginç olarak, WHO kriterleri ile atlanan ve teşhis edilenlerin 6 aylık prognozu daha kötü bulunmuştur. Akut STEMİ tanımlanması, iki veya daha fazla komşu derivasyonda 0.1 mv ST elevasyonu bulunması, ancak posteriyor Mİ (V1 ve V2 de 0.1 mv STsegment depresyonu) ve yeni Sol- dal bloğu bu tanımın dışındadır. STEMİ hastada, majör epikardiyal koroner arterde okluzyon veya okluzyon tehditi bulunmakta ve büyük miyokard alanı iskemi-infarktüs tehditi altındadır, hemen miyokardiyal reperfüzyona ihtiyaç vardır (tromboliz veya perkutan girişim). Zamanında sağlanamayan reperfüzyonda EKG de patolojik Q dalgaları gelişmektedir. 35
Prof. Dr. Rasim Enar NSTEMİ de ST elevasyonun yokluğunda yükselmiş Troponinler veya CK- MB düzeylerine (kontrolun referansının 99 cu persantili) göre tarif edilmiştir. STEMİ veya NSTEMİ nin her ikiside sonradan Q-dalgalı veya Q-dalgasız Mİ ye ilerleyebilmektedir. 36
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım B- Anstabil Angina; Klinik Analizi: Epidemiyoloji; birçok çalışmada anstabil angina imnsidensinin AMİ yi geçtiği bulmuştur. İlginç olarak hastaneye müracaat eden hasta sayısına benzer miktarda anstabil angina epizodu hastane dışında olmaktadır ve hastane dışındaki bu hastaların önemli bir bölümü teşhis ve edilmemiştir (tanınamamış hastalar). Buradaki önemli sorun; anstabil anginadan sonra gelecek Mİ nin yaşam beklentisini düzeltmektir. Demografik özellikleri; bunlar genellikle aterosklerozun risk faktörlerini yansıtmaktadır. Hastaneye kabul edilen AKS hastalarının büyük bölümü 50-70 yaşlarında olup, anstabil angina hastaları çok az daha yaşlıdır. Yakın geçmişteki bir çalışmada STEMİ ve anstabil angina ya da ihtiva eden NSTEMİ hastaların mediyan yaşı 63 ve 66 yaş bulunmuştur (GUSTO- IIb). Yaşlı populasyonnda kadın cinsiyet çoğunlukta olduğunda NSTEMİ AKS lerde kadınlar rölatif olarak daha fazladır. Erkeklerde ise kadınlara göre daha sık AKS gelişmektedir. NSTEMİ de erkek kadın oranı (2:1) olup, STEMİ de ise bu daha düşüktür (3:1). Koroner arter hastalığı risk faktörleri; hipertansiyon, hiperkolesterinemi ve sigara AKS hastalarının %30-40 da bulunmaktadır. Diyabet genellikle %20 sıklıktadır. NSTEMİ ler biraz daha yaşlı olduğundan hipertansiyon, diyabet ve hiperkolesterinemi STEMİ ile karşılaştırılabilir, örneğin; daha ileri yaş daha yaygın koroner arter hastalığı (KAH), daha yüksek reokluzyon oranı, NSTEMİ 37
Prof. Dr. Rasim Enar hastalarda geçmişte infarktüs veya miyokardiyal revaskülarizasyon girişimi daha fazladır. 38
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım ANSTABİL ANGİNA; TEŞHİSİ: (a)- Klinik Prezantasyon: Akut koroner sendromların (AKS) klinikte prezentasyonu oldukça değişken semptomları ihtiva etmektedir. Geleneksel olarak birkaç klinik prezentasyonu ayrılmıştır; istirahatte uzamış anginal ağrı (>20 dakika), yeni başlayan (denovo), ciddi (CCSC- III) angina, geçmişteki stabil anginanın yakında destabilizasyonu (en az CCSC-III angina karakterinde; kreşendo- angina ). Uzamış ağrı hastaların %80 de gözlenmiştir, de- novo veya hızlandırılmış angina ise sadece %20 sinde saptanmıştır. Tipik iskemik kardiyak ağrıklasik anginanın özelliklerine sahiptir. Ancak atipik prezentasyon AKS lerde seyrek değildir; sıklıkla gençlerde (25-40 yaş) ve yaşlılarda (>75 yaş), diyabetik hastalar ve kadınlarda saptanmıştır. ASAP ın atipik prezentasyonları; ağrı başlıca istirahatte, epigastrik, yakında başlayan hazımsızlık, delici göğüs ağrısı, plöretik bazı özellikleri olan göğüs ağrısı veya artmış dispne. Çok merkezli Göğüs ağrısı Çalışmasında; acil bölümde keskin ve delici göğüs ağrısı ile bulunan hastaların %22 sinde, bazı plöretik özellikleri olan göğüs ağrısı olanların ise %13 de miyokard iskemisi teşhis edilmiştir. Palpasyon ile oluşturulan göğüs ağrısında %7 hastada iskemi bulunmuştur. Ayrıca ASAP ın bir bölümü olan varyant anginailk prezentasyonda tanınamayabilir. (b)- Fizik Muayene: Sıklıkla normaldir. Muayenenin amacı; kardiyak olmayan göğüs ağrısı sebeplerini ve non-iskemik kalp hastalıklarını (perikardit, kapakl hastalığı) dışlama, ayrıca SV disfonksiyonunun ve hemodinamik anstabilitenin bulgularını araştırmaktır. (c)- Elektrokardiyogram: AKS den şüphelenilen hastaların değerlendirilmesinde anahtardır. Atipik prezentasyonlarda gerekli bir tarama yöntemidir, alternatif teşhisler için kanıtlar sağlamaktadır (örneğin; perikardit, pulmoner emboli, kardiyomiyopati). İdeal olarak, hastanın semptomları sırasında çekilmesi ve semptomlar geçtikten sonra alınan kayıtlar ile karşılaştırılmalıdır. Özellikle eşlik eden kardiyak patolojisi olan (sol ventrikül hipertrofisi, veya geçirilmiş Mİ gibi) hastalarda geçmişte çekilen EKG si tedarik edilebiliyorsa bununla mukayese edilmesi teşhis için değerli ipuçları verebilir. ST-segmenti ve T-dalgası değişiklikleri, anstabil koroner arter hastalığının en önemli EKG indikatörleridir. İki veya daha fazla komşu derivasyonda >1 mm ST-segment depresyonu, AKS teşhisi için uygun bir klinik kuraldır, kuvvetle AKS yi işaret etmektedir. R- dalgası üstün olan derivasyonlarda tersleşmiş T- dalgası (>1 mm) ve sonraki bulgu olmasına rağmen daha az spesifiktir. Anteriyor göğüs derivasyonlarında derin simetrik T-dalga tersleşmesi, proksimal LAD de anlamlı darlık ile ilgilidir. 39
Prof. Dr. Rasim Enar Çok merkezli göğüs ağrısı çalışmasında, AKS eninde sonunda dışlanan hastalarda non spesifik EKG değişiklikleri sıklıkla bildirilmiştir. Geçici sol dal bloğu epizodları, nadiren iskemik ataklar sırasında meydana gelmiştir. Önemli olarak, tamamen normal EKG AKS olasılığını dışlayamaz. Acil bölümden taburcu edilen normal EKG li hastaların %5 de en sonunda AMİ veya ASAP bulunmuştur. Ayrıca anlamlı göğüs ağrısı sırasında kaydedilmiş tamamen normal EKG, dikkatleri hasta şikayetlerin diğer önemli sebeplerine yöneltmelidir. ST-segment elevasyonu total koroner okluzyona bağlı transmural iskeminin göstergesidir. ST-segment elevasyonu gelişmekte olan Mİ ile karakterizedir. Geçici ST-segment elevasyonu AKS lerde gözlenebilir (özellikle Prinzmetal anginada). Tekrarlayan göğüs ağrısı epizodları sırasında veya sessiz iskemide ST-segment değişikliklerini ekarte etmek için çoklu-derivasyonlu devamlı nonitorizasyonu faydalıdır. (d)- Miyokard Hasarının Biyokimyasal Markerleri: Troponin T ve I, miyokard nekrozunun tercih edilen markerleridir. Kardiyak troponinlerde herhangi bir yükselmenin, irreversibil miyokard hücre nekrozunu yansıttığına inanılmaktadır. Miyokardiyal iskeminin başlangıcında (göğüs ağrısı, ST- segment değişiklikleri) bunlar, Mİ için, ESC ve ACC nin oybirliği ile belirlediği kriterlerde olduğu gibi bir kuraldır. Troponin kompleksi, üç ayrı yapısal proteinden oluşmaktadır (I, C ve T) ve iskelet ve kalp kasının kontraktil bölümün ince filamentleri üzerine lokalize olmuştur. Miyozin ve aktin arasındaki kalsiyum bağımlı etkileşimi düzenlemektedir. Üç troponinde kardiyak izoformları farklı genlerle kodlanmıştır ve ayrı aminoasit sıralarını tanıyan monoklonal antikorlar ile ayırt edilebilmektedir. Troponin-T ve I nın kardiyak izoformları kardiyak miyositlerden yoğun olarak eksprese olmaktadır. Bununla ilgili olarak miyokard hasarı için spesifik olarak kardiyak troponin-t ve I araştırılmalıdır (yeni altın standart ). CK-MB nin iskelet kası travması gibi yanlış-pozitif durumlarında, troponinler herhangi bir kardiyak tutulumunun varlığını açıklamaktadır. Mİ hastasında, sitozolik havuzdan salınımlarına bağlı olarak troponinlerin 3-4 saat sonra periferik kanda ilk yükselişi görülmektedir. Yükselişin 2 haftaya kadar devam etmesinin sebebi, kontraktil bölümün proteolizi sonucundadır. Troponinlerin yüksek oranlı yükselişi, sağlıklı kişilerdeki düşük plazma konsantrasyonu yansıtmaktadır. Önemi; AKS de CK-MB yükselmeyen hastaların 1/3 de miyokard hasarının araştırılması ve saptanmasını sağlamaktadır. Göğüs ağrısı ile bulunan diğer yaşamı tehdit eden durumları (dissekan aort anevrizması veya pulmoner embolizm) önemle vurgulamaktadır. Bunlarda troponinler yükselmiştir ve ayırıcı tanıda her zaman düşünülmelidir. Troponinlerin, sadece hastaneye gelişte bakılması yeterli değildir, hastaların %10-15 de sonraki saatte troponinlerde sapmalar görülmüştür. Miyokard hasarını görmek ve dışlamak için; tekrarlayan kan örneklerinin alımına ölçümüne 40
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım ihtiyaç vardır; gelişten 6-12 saat sonra ve her ciddi göğüs ağrısından sonra. Troponinlerin ilk belirlenmesinden >12 saat geçmiş ise, herhangi bir şüphe yoksa ikinci kan örneğinin alınması bırakılmalıdır. Troponinlerin yükselmesi, non-iskemik miyokard hasarının başlaması ile de olmaktadır (miyokardit, ağır konjestif kalp yetersizliği, pulmoner embolizm, veya kardiyo-toksik ilaçlar gibi). Bunlar yalancı-pozitif test sonuçları gibi değerlendirilmemelidir. Daha ötesinde aksine markerlerin duyarlılığını yansıtmaktadır. Troponin-T için hakiki yanlış-pozitif sonuçlar; iskelet miyopatileri veya kronik böbrek yetersizliğinde ve troponin-i için; immun ölçümde fibrin- lifleri veya nötrofik antikorlar ile etkileşimi. Günümüzdeki ölçüm yöntemleri bu eksikliğin üstesinden gelmesine rağmen nadir de olsa yalancı-pozitif sonuçlar halen olmaktadır. Troponin-T ve kardiyak troponin- I testleri arasında temelde fark yoktur. Troponin-T nin Mİ teşhisi için tespit edilen son nokta (düzeyi), CK-MB ile mukayese edilerek sağlıklı kontrollerdeki düzeyinin 99 cu persantili olarak bildirilmiştir (ESC, ACC komitesinin ortak görüşü). Her ölçüm için 99 cu persantilde kabul edilebilir kesin olmayış %10 un altındadır. Her laboratuar düzenli olarak kendi spesifik referans değerlerinin aralığını tayin etmelidir. Troponin- T düzeyi için; son nokta, 0.01 ve 0.03 mcg /lt arasında olup, AKS lerde kötü prognoza eşlik ettiği gösterilmiştir. Troponin- I için; sınırlarını belirlemek farklı troponin-i ölçüm metotlarından dolayı genelleştirilememektedir. Hafif veya orta derecede troponin elevasyonu, en yüksek erken AKS hastalarının riskini işaret etmektedir. Klinik olarak stabilize ST-elevasyonsuz AKS hastalarında, teşhisin ispatlanması ve başlatılması için gecikme (zaman kaybı) olabilir. Bu gecikme ST-elevasyonlu Mİ deki kadar önemli değildir. Ancak doğru teşhisin hızla konması çabuk- strateji için uygundur; biyokimyasal markerler dikkate alınantestler olabilir ve avantaj sağlayabilirler. Ölçümleri hasta başında acil bölümde, yoğun bakım ünitesinde veya değerlendirme merkezinde direk olarak yapılabilmekte, daha hızlı sonuç vermekte, bu testler merkez laboratuarının 45-60 dakikada devamlı olarak sonuç sağlayamadığı durumda tedarik edilmeli ve kullanılmalıdır. Bu ölçümlerin sonuçlarını okumak için beceri ve eğitim gerekmektedir. Çoğunluğu kalitatif olan bu testlerin görerek yapıldığından, gözlemciye bağımlıdır. Görerek değerlendirmenin en güçlü en güçlü kısıtlayıcısı, test sonuçlarının sadece çift değişkenli sınıflandırılmaya müsaade etmesidir; kandaki markerlerin konsantrasyonu ile ilgili olarak kesin bilgiler vermemekte. Ölçüme spesifik zamanda iyi aydınlanmada dikkatle okuma, özellikle belirsiz antikor bağlanışı olan olgularda gözlemciler arası yanlış-okumayı azaltır, en soluk renk dahi, pozitif sonucu olarak okunmalıdır. Miyokard nekrozunda farklı markerlerin zamansal seyri; miyoglobin rölatif olarak erken markerdir. CK-MB veya troponin ise yükselişi sonra görülmektedir. Troponin geniş infarktlarda1-2 hafta yüksek kalmaktadır. Bu özelliği yakında infarkt geçirenlerde, tekrarlayan nekrozun (re- infarktüs) araştırılmasını 41
Prof. Dr. Rasim Enar güçleştirmekte ve engellemektedir. Bu durumda; CK-MB veya miyoglobin markerlerinin tekrar edilmesi, re- infarktüste tercih edilen markerlerdir. Tedavi ve Yaklaşım Stratejisi: ASAP ve NSTEMİ (CK ve Troponini yükselmiş ASAP veya ST elevasyonsuz Mİ) hastane mortalitesi STEMİ ye göre daha düşüktür, ancak kısa-orta dönem (30 gün-3 ay) prognozu (fata/nonfatal remi, revaskülarizasyon, invaziv girişim riski sıklığı) daha kötüdür. Bu nedenle bu hastaların yaklaşımında bir takım standart algoritmlerin uygulanması önemlidir. Buna göre; (1) AKS Teşhis kesinleştikten sonra; ST elevasyonsuz hasta değerlendirilip ASAP düşünülende süratle hastanın kısa dönem (30 gündeki) ölüm ve nonfatal Mİ riski nıoninvaziv yöntemlerle belirlenmelidir. (2) İskemik tipte uzamış şikayetlerle gelen AKS hastaları, tipine bakılmaksızın ASA, Beta-bloker ve Statinden maksimum faydalanmaktadır, ASAP hastalarında koroner-dilatörler ise akut fazda daha faydalıdır. (3) Hastaneye yatış ve erken invaziv girişim orta- yüksek riskli hastalarda öngörülmektedir. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ Tanımı: Şiddetli ve uzamış miyokard iskemisine bağlı kardiyomiyosit nekrozudur. İskemi; miyokardiyal perfüzyona bağımlı oksijen sunumu ve isteği arasındaki dengenin bozulması sonucudur. Şiddetli iskemi; özellikle bazal/istirahat koşullarında sunumun isteği karşılanamamasıdır; miyokardiyal perfüzyon miktarının bazalin/istirahatteki değerin %75 inin altına inmesi. Olguların >%90 nında iskeminin sebebi aterosklerotik zeminde gelişen trombotik okluzyon sonucu miyokardiyal oksijen sunumunun azalmasıdır. Tarihçesi, Patofizyoloji: Amerikalı Doktor James Herrick 1912 de koroner okluzyonun akut Mİ yi presipite ettiğini bildirmiştir ve AMİ Status dispneyikus veya Status anginozus olarak tarif edilmiştir. Bununla birlikte Obratszow ve Straschesko Rus literatüründe akut koroner trombozisi olgusunu yayınlamışlardır. Akut Mİ mekanizması olarak trombozisin tam olarak anlaşılması 1980 lerin başında DeWood ve arkadaşlarının akut Mİ nin erken saatlerinde semptomların ilk 4 saatinde yapılan koroner anjiyografide hastaların %87 sinde koroner okluzyonu gösterdikleri tarihsel çalışmaya kadar kabul edilmeyi beklemiştir. Acil koroner bypass cerrahisinde okluzyonun tabiatının trombotik olduğu gösterilmiştir. Koroner okluzyon ve rekanalizasyonun hayvan modellerinde miyokardiyal hücre ölümü okluzyonun 15 dakikası içerisinde başlamaktadır ve hızla öne 42
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım doğru hareket eden dalga gibi (wavefront) endokardiyumdan epikardiyuma göre hızla yayılmaktadır. İlk 3-6 saatte okluzyonun açılması ile parsiyel miyokardiyal kurtulma sağlanabilmektedir. Miyokardiyal kurtulmanın derecesi ve miktarı iskeminin süresi ile ters orantılıdır ve dalgalı yayılımının tersine epikardiyumdan endokardiyuma doğrudur. Miyokardiyal nekrozun genişliği miyokardın metabolik isteğinin azaltılması (negatif inotropizm) ve kollateral kan sunumunun artırılması ile (preinfarktüs angina) ile değiştirilebilmektedir. G Rekanalizasyon ve ilave medikal tedavilerdeki gelişmeler sonucunda STelevasyonlu akut Mİ nin 30 günlük mortalitesi progresif olarak düşmüştür (yaklaşık %30 dan %5-10 a). Koroner trombusun oluşumu Alttaki plak erozyonu veya hassas aterosklerotik plakların rüptürü koroner trombotik okluzyonu başlatan mekanizmaları belirlemektedir; intraplak hemoraji, koroner spazm, yırtığın derecesi ve açığa çıkan protrombotik materyali oklusiv luminal trombozisi presipite etmektedir. Plağın rüptürü ile kan akımının elementleri plak çekirdeği ve matriksindeki oldukça trombojenik lipid-, doku faktörü-, kollajen ve subendotelyal diğer trombojenik yapılar ile temas etmektedir. Trombositler buraya yapışıp, aktive olmakta ve kümelenmektedir (adezyon-aktivasyon-agregasyon); vazokonstriktiv ve trombojenik mediyatörler salgılanmakta (sekresyon); vazospazm meydana gelmekte; trombin teşekkül etmekte ve trombojenik süreç şiddetlenerek parsiyel veya total oklusiv trombosit ve fibrinden zengin trombus meydana gelmektedir. Koroner kan akımı tam tıkanması ile elektrokardiyografik olarak STelevasyonu ve/veya ST- elevasyonlu Mİ oluşmakta, parsiyel okluzyonda ve yeterli koroner dolaşımın varlığında (yeterli ategrad, distal kollateral dolaşım), ve/veya distal koronerembolizasyonun sonucunda anstabil angina veya non- STelevasyonlu Mİ meydana gelmektedir. Bozulmuş miyokard perfüzyonu sonucu oluşan iskemi miyokard hücre hasarı veya ölümüne, ventriküler disfonksiyon ve kardiyak aritmilere sebep olmaktadır. Mİ ler çoğunlukla ateroskleroz sonucudur, nadiren ise total koroner okluzuyon; koroner emboli, in situ trombozis, vaskülit, primer vazospazm, infiltratif veya dejeneratif hastalıklar, aortanın hastalıkları, koroner arterin konjenital anomalileri, veya travma sonucunda olmaktadır. AMİ ireversibil miyokard hasarı ve nekrozuna sebep olan şiddetli ve u zamış iskemi sonucunda meydana gelmektedir. Birçok olguda intrakoroner kan akımında total (ST-elevasyonlu Mİ) veya parsiyel obsrtrüksiyona (STelevasyonsuz Mİ/Anstabil angina) neden olan intrakoroner trombus saptanmıştır. İlk kez 1980 yılında Dewood büyük bölümü STEMİ ve Q-dalgalı infarktlı hastaların erken koroner anjiyografilerinde; total intrakoroner okluzyon sıklığı infarkt semptomlarının başlamasından sonra ilk 4 saatteki hastalarda %87 den, ilk 12-24 saattekilerde %65 e düşmüştür. 43
Prof. Dr. Rasim Enar Daha sonra ise Q-dalgasız Mİ hastalarında yapılan anjiyografik çalışmalarda infarkt semptomu şiddetinin zirveye ulaşmasından sonra 24 saatte; %26, 24-72 saatte; %37, 72 saat-7 günde; %42 sıklıkla infarkt arteri total tıkalı saptanmıştır. Bu çalışmaların sonucunda STEMİ koroner arterin trombotiktam tıkanması ile oluştuğu gösterilmiştir, bu patoloji Tromboliz ile tedavi edilebilir, bunun aksine ST- elevasyonsuz Mİ den koroner arterin inkomplet okluzyonu sorumludur ve bu hastalara Trombolitik verilmesi ile protromboltik durumu artırarak okluzyon kötüleştirebilir. Ciddi koroner arter hastalığı olmaması koşulu ile şiddetli ve uzamış koroner spazm sonucunda nadiren İnfarktüs meydana gelebilir (önemli mekanizmalar; kokain ve ergot kullanımı, şiddetli emosyonel stres). Mİ nin sık olmayan sebepleri; spontan koroner arter disseksiyonu, Nitrogliserinin kesilmesi, serum hastalığı ve değişik alerjik durumlar, şiddetli hipoksemi, orak-hücre krizi, Karbon monoksid zehirlenmesi ve akiz hiperkoagülabil durumlar. AMİ gelişimisabahın erken saatlerinde daha sıktır. Bunun sebebi koroner vasküler tonus, katekolaminler, koagülabilite ve endojen trombolize rezistanstaki sirkadiyen artıştır. AKS lerde patolojik çalışmalarda olaydan sorumlu olarak kompleks plak saptanmıştır ve tarif edilmiştir. Bunların içeriği; lipidten zengin, fibröz kapsülü ince, muhtevasında makrofajlar ve inflamatuvar hücreler fazla, düz kas hücreleri azdır. İntrakoroner trombus oluşumunun merkezinde bu plağın rüptür ve erozyonu bulunmaktadır. Rüptür genellikle fibrö kapsülün normal damar duvarı birleşim yerinden olmaktadır. Burada damar içi sürtünme stresi yüksektir (oluşturduğu stenoza, artmış katekolamin miktarına bağlı ). Makrofajlar fibröz kapsülü parçalayan litik enzimler salarak (Metaloproteyinazlar) plağın rüptürünü kolaylaştırmaktadırlar. Anjiyografik çalışmalarda Mİ hafif darlık ( %50) yapan plakların daha sıkı darlık ( %70 yapanlara göre AMİ de daha sık görülmüştür ve bunların AMİ oluşumunda daha fazla önemli olduğu bildirilmiştir. Koroner arterde anlamlı darlık yapmayan plaklar rüptür olmaya daha hassastırlar. Plağın yırtılması ile trombotik içeriği (lipid matriks) ve subendotelyal trombojenik yapılar (kollajen, vw faktörü, doku- faktörü) dolaşım kanı ile temas ederek trombositleri süratle aktive ederler ve birlikte koagulasyon- kaskladlarını da başlatırlar. Yukarıda tanımı yapılan hassas plağın koroner anjiyografi ile saptanmasının sensivitesi oldukça düşüktür, bu amaçla geliştirilen metodlar; intravasküler ultrason, termografi, ultafast tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme. Bu gelişmelere rağmen hassas plaktan AKS gelişimi önlenememektedir. Gelişen İnfarktın büyüklüğü; (a) infarkt arterinin beslediği miyokard alanın büyüklüğüne, (b) distal kollateralizasyonun yeterliliğine, (c) Jeopardizemiyokardın metabolik ihtiyacına ve (d) tıkanan koronerin terinin rekanalize olma zamanına bağlıdır. 44
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım Miyokardiyal nekroz (kardiyomiyosit ölümü) inflamatuvar cevabın oluşmasına sebep olmaktadır ve bunun sonucunda nekrotik miyokardta Nötrofil ve Monosit infiltrasyonu meydana gelmektedir, böylece nekrotik bölgede dpolanan nebde dokusu ve kollajen fibrilleri tedricen uzaklaştırılırlar, İyileşmesüreci nekrozun 4-6 haftasında tamamlanmaktadır. Teşhis: Kardiyak nekrozun tanımı çeşitli tekniklerle yapılabilmektedir; EKG, patoloji, biyokimya, radyonüklid ve çeşitli görüntüleme yöntemleri. Ancak bunlardan pratikte en sık kullanılanılan kardiyomiyosit hasarı sırasında salınan kardiyak biyomarkerlerdir (Troponin, Kreatin Kinaz, Miyoglobin). Geleneksel olarak WHO nun (Dünya Sağlık Örgütü) tarif ettiği klasik 3 kriterden (EKG değişiklikleri, İskemiyi düşündüren semptomlar, kardiyak biyomarkerler) 2 tanesinin saptanması ile teşhis edilmektedir. En sık kullanılan kardiyak markerler Kreatin kinaz ın(ck) MB izoenzimidir. 2000 yılında ESC (European Society of Cardiology) ve ACC AHA nın (American College of Cardiology ve Heart Association) birlikte hazırladığı yenilenen AMİ kriterleri sunulmuştur. Bu yeni tanımlamanın WHO nunkinden en önemli farkı irreversibil miyokard hasarının araştırılması için biyomarkerlerden yatakbaşı bakılabilen ve kdaha küçük miktarlardaki miyosithasarını da gösterebilen Kardiyak-Troponinlerin tercih edilip kullanılmasıdır (CK- MB ye göre sensivitesi daha yüksek). Troponinlerin AMİ teşhisinde yaygın olarak kullanılması sonucunda klasik WHO kriterlerine göre AMİ teşhisi %23 artmıştır. Ayrıca CK- MB düzeyi negatif olan hastaların %31 inde Troponin T yükselmiş saptanmıştır. Bu hastalar (büyük bölümü ST elevasyonsuz) invaziv stratejiden konservativ stratejiye göre daha fazla fayda görmüştür (6 ayda ölüm veya AMİ riski daha az). Sınıflama: AMİ sınıflamasında günümüzde temel alınan 12- derivasyonlu EKG STsegment elevasyonu bulunmasıdır. Bu sınıflamanın en önemli özelliği; ST- segment elevasyonu veya buna eşdeğer yeni gelişen Sol-dal bloğunda akut reperfüzyon tedavileri (İntravenöz Tromboliz veya Primer Perkutan Girişim) standart tedaviye göre anlamlı olarak daha fazla fayda göstermektedir (infarkt alanı ve mortalitesi daha düşük, kalp yetersizliği ve diğer önemli komplikasyonların sıklığı daha az). ST elevasyonsuz AMİ de ise Trombolitik tedavinin faydası yoktur ve yasaklanmalıdır. Bu hastalarda (Troponinler yüksek, sol ventrikül disfonksiyonu, refrakter ve tekrarlayan ağrı) acil mekanik reperfüzyona ihtiyaç yoktur. Yüksek riskli olanlarda koroner anjiyografi ve PKG(uygun zamanı belirsiz) prognozu düzeltebilir (olumlu). ST- segment elevasyonlu, elevasyonsuz AMİ ve Anstabil anginanın üçü birden Akut Koroner Sendromlar(AKS) olarak adlandırılmaktadır. 45
Prof. Dr. Rasim Enar Geçmişte ise AMİ Q dalgası gelişip gelişmemesine göre sınıflandırılmaktaydı. Q dalgalı-mi transmural, Q dalgasız-mi ise nontransmural Mİ yi işaret etmekteydi. Ancak Q dalgası ile patolojik bulgular arasında uyumsuz korelasyon bulunmuştur (Q dalgasız infarktların 1/3 ünde transmural Mİ saptanmıştır). ST elevasyonlu infarktların büyük bölümünde Q dalgası gelişmektedir. Başarılı reperfüzyon (<3-6 saatte uygulanan) Q gelişimi önleyebilir. Bu sınıflama reperfüzyon tedavilerin yaygın olarak kullanılması sonucunda önemini kaybedip günümüzde terk edilmiştir. Klinik Tablo: AMİ nin klasik semptomu; göğsün ortasında, boyun, sırt veya kollara yayılan persistan (nitratla geçmeyen) göğüs ağrısı ile birlikte (sıklıkla), terleme, bulantı ve kusma, kuvvetsizlik şikayetleri ve ölüm korkusudur. Hastanın şikayeti yavaşça başlamakta ve dakikalar içerisinde maksimum şiddete ulaşmaktadır. Bu özellik AMİ yi Aort disseksiyonu veya pulmoner emboli, pnömotorakstan, peptik ülser perforasyonundan ayırmaktadır (bunlarda ağrı maksimum şiddetinde birdenbire başlamaktadır). AMİ öncesinde angina pektorisi olanlarda infarktüs ağrısı kalitatif olarak genellikle buna benzer karakterdedir. Ağrı şiddeti pozisyonel, solunumsal veya palpasyonla değişmez ve uyarılmaz. AMİ ağrısı çene yukarısı ve göbek altında olmaz. Ağrı sıkıştırıcı baskı, boğucu, kesici boğucu ve yanıcı karakterde olabilir. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısında (Tablo 1) hastanın hikayesinde ağrının karakterlerinin dikkatlice sorgulanması önemlidir. Batıcı karakterde görülmez. Tablo 1. STEMİ de moleküler biyomarkerlerin evolüsyonu (CK-MB: Kreatinin Kinaz MB İzoenzimi; CTn I: Kardiyak Troponin I; CTn T: Kardiyak Troponin T; CK MM: Kreatinin Kinaz MM İzoenzimi) (Circulation 1993; 88: 750 (232)) Biyomarkerler İlk Yükselişin Zamanı Reperfüze Olmayanlarda Ortalama Tepe Noktasına Yükselme Zamanı Normale Dönme Zamanı KLİNİK PRATİKTE SIK KULLANILANLAR CK MB 3 12 saat 24 saat 48 72 saat CTn I 3 12 saat 24 saat 5 10 gün CTn T 3 12 saat 12 saat 2 gün 5 14 gün KLİNİK PRATİKTE SEYREK KULLANILANLAR Myoglobin 1 4 saat 6 7 saat 24 saat CK MB Doku İzoformu 2 6 saat 18 saat - CK MM Doku İzoformu 1 6 saat 12 saat 38 saat 46
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım AMİ hastaların semptomları atipik veya ağrısız olduğundan 1/5 inde teşhis edilememektedir (yaşlı, kadın, diyabetik, hipertansif, perop hastalar). Ağrısız Mİ sıklığı %30 dur ve Mİ komplikasyonların gelişimi ile (kalp yetersizliği, yeni oluşan mitral yetersizliği, senkop, mural trombus ve periferik embolizasyon) retrospektif olarak teşhis edilmektedir. Bazı hastada aterosklerotik hastalığın işaretleri (hiperlipidemi, korneal-arkus), taşikardi ile birlikte sol ventrikül disfonksiyonu, pulmoner taşipne, + S3, papiller adale difonksiyonu veya rüptürüne bağlı mitral yetersizlik üfürümü duyulması ile geçirilmiş Mİ den şüphelenilmektedir. Göğüs ağrısının karakteristikleri saptandıktan sonra hastanın alınan hikayesi/ ve yapılan fizik muayenesi ile bir metaanaliz sonucuna göre AMİ olasılığının azaldığı saptanmıştır. Bunlara göre Pozitif infarkt olasılığı (İO): (1) Plöretik ağrı (İO=0.2), (2) palpasyonla uyarılabilen ağrıda (İO= 0.2-0.4), (3) Kesici, batıcı ağrı (0.3), (4) Pozisyonel ağrı için ( İO= 0.3) bulunmuştur. (5) AMİ olasılığının arttığı diğer durumlar; S3 duyulması (İO=3.2) ve hipotansiyon (İO=3.1), Göğüs ağrısının sol veya sağ kola yayılması (İO=7.1). Fizik Muayene: AMİ de fizik muayenenin önemi; (a) teşhisin şüpheli olduğu hastalarda ağrının noniskemik sebeplerinin teşhis etmek. (b) AMİ komplikasyonlarının (mekanik komplikasyonlar, kalp yetersizliği, perikardit) aranması ve teşhis edilmesi, (c) Gelişte erken prognozun önemli belirleyicisi Killip sınıflamasının yapılması. Sonuç olarak AMİ için patognomonik veya tanısal fizik bulgu yoktur. Fizik muayene tamamen normal olabilir veya nonspesifik anormallikler gösterebilir. (i) S 4 gallop dikkatle aranırsa sıklıkla bulunmaktadır. (ii) Kan basıncı genellikle başlangıçta yüksek değişkendir. (iii) Sempatik hiperaktivitenin bulguları (taşikardi ve/veya hipertansiyon) anteriyor duvar Mİ ile birliktedir. (iv) Parasempatik hiperaktivite ise İnferiyor duvar Mİ de sıktır. Muayenenin amacı kardiyak ve SV fonksiyonların değerlendirmek olmalıdır. Vital bulguların yeterliliği ve periferik perfüzyon not edilmelidir. Sol ve sağ kalp yetersizliğinin her ikisinin de bulguları (S 3 gallo, pulmoner konjestiyon, artmış boyun ven dolgunluğu, taşikardi, bradikardi) bakılmalıdır ve aritmiler ve mekanik komplikasyonlar (yeni üfürüm, frotman gibi) rutin olarak araştırılmalıdır. Hipoperfüzyon var ise primer sebepleri belirlenmek (hipovolemi, sağ kalp yetersizliği, sol kalp yetersizliği) tedavide önemlidir. Elektrokardiyografi: Mİ de kullanılan teşhis koydurucu tek yöntem EKG dir. Klasik STEMİ nin ilk manifestasyonut dalgası amplitüdünün artışıdır, ve bunu birkaç dakika sonra ST- segment elevasyonu izlemektedir. R amplitüdü başlangıçta artmakta, sonra sıklıkla Q gelişimi ile yüksekliği azalmaktadır. 47
Prof. Dr. Rasim Enar Jeopardize miyokardiyum reperfüze olmuşsa; (a) ST- segment hızla normale (izoelektrik çizgiye) dönmektedir, (b) T dalgası ise genellikle negatifleşmektedir ve böyle kalmaktadır. (c) Q dalgası gerileyebilir veya değişmeyebilir. Reperfüzyon olmamışsa; ST-segment yavaşça, tedricen saatler ve günler içerisinde bazale dönmektedir. T dalgası simetrik negatifleşir, 24-48 saatte T dalgasının negatifleşmemesi bölgesel perikardit gelişimini düşündürmelidir, bu bulgu bazı hastalarda subakut rüptürün işareti olabilir. ST elevasyonun görüldüğü derivasyonlara göre infarkt lokalizasyonu yapılabilmektedir; inferiyor (II, III, avf), anteriyor (V1-6), veya yüksek lateral (I, avl, V5, V6). avr de ST segment elevasyonu bulunması; sol-ana koroner arter okluzyonu, LAD, RCA proksimal okluzyonunda görülmektedir. ST elevasyonu avr>v1: sol-anakoroner arter okluzyonunu lehinedir. ST elevasyonu V1>aVR: LAD proksimal okluzyonu, ikisi ST-elevasyonu avr=v1: RCA proksimal okluzyonu. EKG nin sınırlamaları; (1-) Bütün AKS ler ST- segment elevasyonlu değildir, (2-) ST- elevasyonu sadece AMİ sonucunda meydana gelmemektedir, (3-) eski Sol- dal bloğu AMİ nin EKG teşhisini güçleştirmektedir. AMİ ye Uygun Klinik gelişmede EKG de bölgesel ST segment elevasyonu koroner okluzyonu anlamına gelmektedir ve acil rekanalizasyon stratejisi (tromboliz veya primer anjiyoplasti) kontrindikasyon bulunmuyorsa uygulanmalıdır. AMİ nin diğer EKG paternleri (ST segment depresyonu, T inversiyonu, nonspesifik değişiklikler, normal EKG) ile birlikte akut koroner sendroma uygun göğüs yakınması (non- ST-elevasyonlu Mİ veya anstabil angina) farklı süreç ve inisiyal tedavi stratejileri ile tedavi edilmeli. EKG Evolusyonu: Seri EKG çekimleri Mİ sensivite ve spesifitesini düzeltmektedir ve tedavi sonuçlarını değerlendirmeye yardımcıdır. Tipik ST elevasyonu saatlerce devam ediyor bunu sonraki günler ve saatlerde T inversiyonu ile Q dalgaları takip ediyorsa akut Mİ teşhisi tereddütsüz kesin olarak yapılmalıdır. Akut Mİ de ST elevasyonunun EKG değişiklikleri birbirini takip eden üç fazda meydana gelmektedir: (1-) hiperakut veya erken akut, (2-) gelişmiş akut ve (3-) kronik (stabilize olmuş). 1- Erken Akut Faz: Bu faz ilk saatlerde başlamakta ve saatler içerisinde devam edip gelişmektedir. Lezyon bölgesi üzerinde T dalgası amplitüdü artmakta vegenişlemekte (Hipertakut patern). ST segmentikonkavdan, düzleşmiş ve yukarıya konveks patern e gelişme gösterir (akut patern). Sonra akut lezyon paterni harmanlanmış ST-T dalgaları meydana gelmektedir. Mezartaşı görünümü olabilir. ST segment depresyonu ST elevasyonunun ters derivasyonlarında görülmektedir. Resiprokal değişiklikler olarak bilinmektedir. Geniş lezyon bölgesi ve kötü prognoz ile birliktedir, ancak rekanalizasyon tedavilerinden daha fazla fayda görmektedirler. 48
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım ST elevasyonunun diğer sebepleri düşünülmeli ve dışlanmalıdır (Perikardit, J noktası elevasyonu ile birlikte sol ventriküler hipertrofi ve erken repolarizasyonun normal varyantı gibi). 2- Gelişmiş Akut Faz: İkinci faz sırasında ST elervasyonu gerilemeye başlamaktadır birlikte ST elevasyonlu derivasyonlarda T dalgası negatifleşmiştir, ve patolojik Q veya QS dalgaları tam olarak gelişmiştir (süresi >0.03 san aömplitüdü R- dalgasının>%30 u). 3- Kronik Faz: ST elevasyonunun rezolusyonu oldukça değişkendir. İnferiyor Mİ de 2 haftada tamamlanmaktadır. Anteriyor Mİ de daha fazla gecikebilir. Geniş anteriyor Mİ de, geniş akinezi, diskinetik bölgelerin veya ventriküler anerizma varlığında T dalgası inversiyonunun düzelmesi haftalar-aylarca sürmektedir. Süresiz olarak persiste edebilir. T inversiyonunun varlığında Mİ yaşı belirlenemeyen olarak tanımlanmaktadır. Q dalgası genellikle Anteriyor Mİ den sonra kaybolmamakta fakat İnferiyor Mİ den sonra sıklıkla kaybolmaktadır. Rekanalizasyon tedavileri EKG değişikliklerinin zaman içerisinde seyrini hızlandırmaktadır. EKG Paternleri akuttan kroniğe günler- haftalar yerine birkaç dakika- saatte gelişmektedir. ST segmenti hızla çekilmektedir, T inversiyonları ve R dalgalarının kaybı erken meydana gelmektedir. Q dalgaları gelişme veya oluşması olmayabilir ve nadiren gerileyebilir ST elevasyonun 1-2 saat içerisinde %50-70 den fazla azalmaması Tromboliz yetersizliğini işaret etmektedir ve kurtarıcı- anjiyoplasti için hemen acil anjiyografi gerekebilir. 1. ST- Segment Elevasyonlu / Elevasyonsuz Mİ (STEMİ/ NSTEMİ): By-pass operasyonunda koroner okluzyona rağmen sıklıkla ST- elevasyonu bulunmaz, posteriyor Mİ de de genellikle (sıklıkla sirkümfleks okluzyonu sonucu) V1-V3 de ST- depresyonu ve sonra bu derivasyonlarda R dalgası amplitüdünde artma ile görülmektedir. Ancak AMİ ile gelişte V1-3 te STsegment depresyonu posteriyor lezyon için spesifik değildir, çünkü anteriyor subendokardiyal iskemide bulunabilir. Yakın geçmişte kullanılmaya başlanan V7-V9 un posterolateral duvarı daha direk gördüğü bildirilmiştir. 12- derivasyonlu EKG de NSTEMİ saptananların %20 sindev7-v9 da izole ST-segment elevasyonu görülmüştür (posteriyor lezyonun indikasyonu). Posteriyor göğüs derivasyonlarında izole elevasyon gösteren hastalarda anjiyografik olaraksorumlu lezyonlarmid- sirkümflekste veya birinci obtuz marjinal dalda saptanmıştır. 2. İnfarktüs olmayan ST- Segment Elevasyonu: Bir çalışmada acil bölüme müracaat eden hastalarda saptanan ST elevasyonlarının %85 i AMİ ye bağlı bulunmamıştır. 49
Prof. Dr. Rasim Enar Non- infarkt ST-segment elevasyonları; (a) Sol ventrikül hipertrofisi (%25), (b) Sol-dal bloğu (%15), (c) Benin erken repolarizasyon (%12), (d) Sağ-dal bloğu (%5), (e) Nonspesifik dal bloğu (%5), (f) sol ventrikül anevrizması (%3), (g) akut perikardit (%1) ve Ventriküler pacing (%1). Bu çalışmada hastaların %17 sinde ST elevasyonun sebebi bulunamamıştır. Perikarditte EKG de lokalize ve generalize yukarıya- konkav ST elevasyonlu bulunmaktadır (resiprokal ST depresyonu yok), PR segmenti depresedir. 3. Eski Sol- Dal Bloğunda AMİ Teşhisi: Aşağıdaki kriterler Mİ teşhisi için oldukça spesifik olmasına rağmen rölatif olarak insensensitivdir (MİLLİS çalışması); (1) I, avl, V5 veya V6 nın ikisinde patolojik Q dalgası. (2) Prekordiyal R dalgası regresyonu. (3) V1 den V4 e kadar S dalgasının geç çentiklenmesi. (4) Majör QRS in ayni yönünde ST- segment deviyasyonu. Sağ ventrikül Pacing ile görülen Sol-dal bloğunda da benzer kriterler geçerlidir. Pacemaker hastalarında AMİ mortalitesi yüksektir; sebebi bunlarda AMİ teşhis edilemediğinden dolayı akut reperfüzyon ve diğer standart infarkt tedavileri az kullanılmaktadır. GUSTO-1 çalışmasında Sol-dal bloğunda AMİ teşhisi için 3 kriter kullanılmıştır: (1) QRS kompleksine konkordan 1 mm ST-segment elevasyonu. (2) V1, V2 veya V3 de 1 mm ST depresyonu. (3) QRS kompleksine diskordan 5 mm ST- segmet elevasyonu. Biyomarkerler: Hasarlanmış Kardiyomiyositler hücre içinde bulunan birçok proteini dolaşıma salarlar; Miyoglobin, CK ve CK-MB, Troponinler (I ve T), Aspartat Transaminaz ve Laktat Dehidrogenaz. Kardiyak troponinler (ctn) yüksek sensivite spesifitelerinden dolayı günümüzde miyokardiyal hasarın markeri olarak kullanılmaktadırlar. CK-MB ise ctn lerin en iyi alternatifidir. CK-MB ctn ye göre kanda daha hızlı görülüp kaybolmaktadır. Kardiyobiyomarkerlerin (Troponinler, CK, Miyoglobin gibi) AMİ deki doğal seyirleri Tablo 1 de sunulmuştur. Aşağıdaki durumlarda CK-MB bakılmalıdır: (1) Semptomların başlamasından sonra erken görülenlerde, (2) ctn yükselmiş ise lezyonun başlama zamanının saptanması. (3) hastane döneminde reinfarkt gelişiminin araştırılması. Total CK, Aspartat aminotransferaz ve Laktat Dehidrogenazın tayin edilmesi uzun süreden beri tavsiye edilmemektedir. Biyomarkerlerin tayin edilmesi için kan örneklerinin alınması aşağıdaki durumlarda önerilmektedir: (i) Hastaneye gelişte; (ii) 6-9 saatte ve ilk örnek negatif ise ve klinik indeks şüphesi yüksek ise, (iii) 12-24 saatte. a- Troponinler: Spesifitesi en yüksek, kandaaktivitesi en uzun devam eden marker. 50
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım Aktin Miyosin ilişkisini regüle etmekte olup CK- MB den daha spesifik olup T ve I olarak 2 izoformları bulunmaktadır. İskemi başladıktan 3-12 saat sonra kanda düzeyi artmaya başlamakta ve 12-24 saatte zirve yapmaktadır ve ctn-t 8-21 gün, ctn- I7-14 gün yüksek kalmaktadır (Tablo 2). Tablo 2. Günümüzde Kullanılmakta Olan Trombolitiklerin Özellikleri Ajan Streptokinaz (SKZ) t PA Tenekteplaz (TNK) Reteplaz (rpa) Doz 90 dk.da TIMI 3 Akım Heparin Alerji Fiyat 1.5 milyon M, 60 dk.da %30-35 - + 15mg bolus, 0,75mg/kg 30dk., sonra 0,5mg/kg 60 dk., max. 100mg 5-10 dk da Bolus; (< 60kg; 30 mg, 60-69kg; 35mg, 70-79kg; 40mg, 80-89kg; 45mg => 90kg; 50mg ) 10U + 10U 30 dk ara ile %54-60 + - %60 + - %60 + - Yüksek ctn düzeyi patolojik olarak miyokard nekrozu ile korelasyon göstermektedir ve AKS şüphesi hastalarda kötü prognozu işaret etmektedir. Uzun yarılanma ömründen dolayı erken reinfarkt teşhisinde kullanılamamaktadır. 72 saatteki ctn düzeyi infarkt büyüklüğü ile uyumludur. b- CK- MB: Mİ teşhisinde günümüzün Optimal markeri. Miyokardiyumda CK- MB büyük konsantrasyonlarda, iskelet kası, dil, ince bağırsak ve diyafragma da ise küçük miktarda bulunmaktadır (%1-2). İnfarktüs başlamasından yaklaşık 3 saat sonra serumda görülmektedir, 12-24 saatte zirve düzeyine ulaşmaktadır ve aktivitesi 1-3 gün devam etmektedir (Tablo 2). CK-MB artışının pozitif olduğu kardiyak durumlar; kardiyoversiyon, kalp operasyonu, miyoperikardit, ve nadiren yüksek hızlı taşikardiden sonra Yalancıpozitif CK-MB yüksekliği; hipotiroidizm, yaygın iskelet kası travması, rabdomiyoliz, musküler distrofiler, nöromüsküler bozukluklar. Bazı hastalarda bilinmeyen sebepten dolayı serum CK- MB düzeyi devamlı hafif yüksek seyretmektedir. Normal total CK düzeyinde CK- MB izoenzim konsantrasyonu nadiren yükselmiş olabilir. Bu bulgular normalde bazal CK düzeyi düşük 51
Prof. Dr. Rasim Enar (normalin alt sırında) olanlarda küçük miktarlarda miyokard nekrozunu işaret etmektedir. Bu fenomen yaşlı hastalarda seyrek değildir. İnfarkt arterinin reperfüzuyonundan sonra CK-MB izoenziminin plazma konsantrasyonu hızla yükselmektedir ve dolaşımdan reperfüze olmamış hastalara göre daha çabuk temizlenmektedir. CK-MB nin miyokardiyal formu (MB-İzoform): CK-MBB2 olarak dizayn edilmiştir. Karboksipeptidaz tarafından değiştirilerek (lizin ayrılarak) MB nin dolaşımdaki formu meydana gelmektedir (CK- MB 1 ). Akut Mİ bu iki izoformun oranını bozmaktadır, rölatif olarak CK-MB 2B artmaktadır. CK-MBB2: CK-MB 1 oranı semptomların 2 saati içerisinde >1.5 olup 4-6 saatte oldukça sensitif ve spesifiktir. Elektroforetik ölçüm şart değildir ve yaygın olarak kullanılmamaktadır çünkü Troponin gibi kolay ölçümü daha kolay tayin edilmektedir. Kardiyak Troponin ve CK/CK- MB nin akıut Mİ şüphesi her hastaya zaman içerisinde seri olarak birlikte ölçülmesi maliyet olarak-etkili bulunmamıştır. Ancak CK/CK-MB, troponin düzeyinin yükselmiş olduğu ve kliniğin net olmadığı durumda teşhisi ispatlamak. Tekrarlayan göğüs ağrısı ile birlikte olan olası reinfarktüsün, başarılı rekanalizasyonunun (tepe zamanı kullanılarak) noninvaziv değerlendirilmesi gibi spesifik durumlarda kullanımı faydalıdır. c- Miyoglobin: Mİ de en erken salınan, spesifitesi en düşük marker. Mİ de erken salınmaktadır, fakat CK gibi kardiyak spesifik değildir, iskelet kası yaralanmalarında da salınmaktadır. Diğer Laboratuvar Testleri: Gelişte rutin tam kan ve trombosit sayısı, standart kan biyokimyası lipidogram ve koagulasyon testleri (protrombin zamabı, parsiyel tromboplastin zamanı) tayin edilmesi faydalıdır. Sonuçlar komorbid durumları ve prognozu değerlendirmeye yardımcı ve tedaviye kılavuz olmaktadır. Hematolojik testler Antitrombosit, santitrombin ve trombolitik tedavi veyakoroner anjiyografi/ anjiyoplasti öncesi bazal değerleri sağlamaktadır. Miyokardiyal lezyonpolimorf nükleer lokositozu presipite etmektedir. Sıklıkla beyaz kan hücre sayısı 12,000-15,000/μL ye yükselmiştir. Birkaç saatte görülmekte 2-4 günde tepeye ulaşmaktadır. Metabolik tablonun tayini elektrolitler, glikoz ve renal fonksiyon kontrolü ile faydalıdır. Gelişte veya sonraki sabah açlıkta Lipidogram hastanede lipid düşürücü Statin tedavisinin başlanmasına yardımcı olması için tavsiye edilmektedir (statin tedavisi LDL >100-130 mg/dl ise;). CO 2 retansiyonundan şüphelenilene kadar oksijen tedavisini titre etmek için parmak oksimetrisi yeterlidir. Sistemik akut faz inflamasyon markerleri (C-reaktif proteyin, eritrosit sedimentasyon hızı gibi) sakut Mİ de yükselmektedir. 52