Polipte Kanser Dr.Cem Terzi Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Birimi
Polip ve polipoid karsinoma
POLİP Epitelyal yüzeyden kaynaklanan çıkıntı HİSTOLOJİK POLİP TİPLERİ NEOPLASTİK NEOPLASTİK OLMAYAN KARIŞIK TİP ADENOMATÖZ POLİPLER HİPERPLASTİK POLİPLER İNFLAMATUVAR POLİPLER HAMARTOMATÖZ POLİPLER TUBULER ADENOM (%75) TUBULÖVİLLÖZ ADENOM (%15) VİLLÖZ ADENOM (%10)
Adenom kanser dönüşümü Tubuler adenom Tubulovillöz High grade displazi İnvaziv kancer adenom (Karsinoma-in-situ) Zaman 7-10 yıl
Kanserleşme riskini artıran özellikler Çap (>1cm) Villöz yapı Displazi ( high grade ) varlığı Çoğul adenom (>2) Flat adenomlar (Japonya) Genetik sendromlarla birliktelik
Karsinoma in-situ x İnvaziv karsinom Karsinoma in-situ: Displastik değişikliklermukozayı tüm kat işgal etmemiştir Eş anlamlı terimler: Yüksek dereceli displazi Ağır displazi İntramukozal karsinom İnvaziv olmayan karsinom Lamina propriada lenfatik drenaj olmadığı için bu lezyonların tam eksizyonu metastaz ya da lokal rekürrens riski içermez T is N x M x İnvaziv Adenokarsinom: Kanser hücreleri muskularis propriayı invaze edip, submukozaya ilerlediklerinde, lenfovasküler yapılara ulaşırlar ve lokal rekürrens ve metastaz potansiyeli kazanırlar Malign polip ya da erken adenokarsinom terimi, muskularis mukozayı aşmış, submukozal uzanımı olan ancak submukozayı aşmamış lezyonlar için kullanılır T 1 N x M x
Polipte kanser = Malign polip muskularis mukozayı aşmış Karsinoma in-situ İnvaziv karsinoma muskularis mukoza Karsinoma in-situ İnvaziv karsinom muskularis mukoza
Haggitt dereceleri Düzey 0 = mukozada karsinoma in situ Düzey 1 = başta sınırlı Düzey 2 = boyunda Düzey 3 = sapta Düzey 4 = sapı aşmış, submukozaya ulaşmış (T 1 ) İnvaziv kanserli sapsız polipler, Düzey 2 den baş
Haggitt polip-kanser sınıflaması Düzeylere göre barsak duvarındaki rezidüel kanser mevcudiyeti, rejyonel lenf bezleri, uzun dönemde lokal rekürrens ya da metastaz gelişme riski belirlenmiştir Düzey 0 = %0 Düzey1 = %0.7 Düzey2 = %5 Düzey 3 = %12.9 Düzey 4 = %15 25 Progozun değerlendirilmesinde ve kolektomi kararı alınmasında kullanılır
KUDO x HAGGİTT sınıflaması Muskularis mukozayı geçerek submukozaya ilerlemiş,, muskularis propriayı invaze etmemiş ( T1 ) için Sm sınıflaması eklenmiştir KUDO sınıflaması Sm 1: Submukozanın üst 1/3 ünde invazyon Sm 2: Submukozanın üst 2/3 ünde invazyon Sm 3: Muskularis propria ya kadar invazyon
Diğer prognostik faktörler Sınır temizliği Tümörün 2mm lik rezeksiyon sınırında mevcudiyeti Histoloji Histolojik tip (kötü diferansiye, müsinöz adenokarsinom) Lenfatik invazyon Venöz invazyon
Distal rektumda makroskopik görünümü malign özellik taşıyan polipte yaklaşım farklı! Bu durumda polipektomiden vazgeçilir İnsizyonel biyopsi sonrası ERUS ile evrelendirme yapılmalıdır. ERUS ile T0 olarak saptanan lezyonlar polipektomi ya da cerrahi eksizyon ile çıkartılır. T1 lezyonlar transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) ile güvenle çıkarılabilir. T2 ya da lenf nodu pozitif lezyonlar radikal cerrahi yöntemlerle eksize edilmelidir.
Olgular
1. HASTA: 60 yaşında kadın hasta Dışkıda taze kan görüyor. FB de anormallik yok. Rektal tuşe normal. a. Kolonoskopide inen kolonda 1 cm çaplı saplı polip Nasıl tedavi edelim? Nasıl izleyelim?
YANIT: Endoskopik polipektomi patoloji de malignite saptanmazsa tedavi tam 3-6 ay sonra kolonoskopiyi tekrarla: polibin tamamen çıkarıldığından emin ol 3 yılda bir kolonoskopi ile izle
Aynı hasta b. Kolonoskopide inen kolonda 5 cm çaplı saplı polip
YANIT: Piecemeal tekniği ile ya da birden fazla endoskobik girişim ile endoskopik eksizyon Patolojide malignite yoksa tedavi tam 3-6 ay sonra kontrol kolonoskopisi 3 yılda bir kolonoskopi ile izlem Polip tabanının çapı 1.5 santimden büyükse piecemeal yöntemi ile birkaç seferde çıkartmak daha güvenlidir. Bu yöntemle tecrübeli endoskopistler yüksek cerrahi risk taşıyan hastalarda çapı 5 cm. e kadar olan polipleri birkaç seansta çıkarabilmektedir.
Aynı hasta c. Kolonoskopide 4 cm sapsız polip
Kolonoskopide insizyonel biyopsi Patoloji malign ise cerrahi (2 cm büyük sapsız poliplere standart cerrahi eksizyon) Bazı yazarlar polip altına SF enjeksiyonu ve snare ile polip eksizyonun öneriyorlar Yüksek risk taşıyan poliplerde daha geniş sınır elde etmek için, snare barsak mukozasına daha yakın yerleştirilerek koterizasyon uygulanır Submukozal enjeksiyonla da rezeksiyon sınırı genişletilebilir Bu poliplerin eksizyon yeri indocyanin yeşili ya da hint mürekkebi ile endoskopik olarak işaretlenmelidir
2. HASTA : 2 cm saplı polip Endoskopik polipektomi yapılmış Patoloji: şiddetli atipi belirtiyor Ne yapalım?
YANIT: Polipektomi yeterli yakın izlem Epitel hücrelerinde homojenite kaybı Hücresel dizilimde bozulma Şekil ve büyüklük olarak normal kolon epitelinden farklı, iri hiperkromatik çekirdeği olan, yüksek mitotik aktiviteleri bazal tabakalarla sınırlı olmayan epitelyal hücre gurup
3. HASTA 2 cm çap saplı polip Endoskopik polipektomi yapılmış Patoloji: polip başında karsinoma in-situ, polip sapında invazyon yok karsinoma in-situ muskularis mukoza
YANIT: Polipektomi yeterli tedavidir TisNxMx (Karsinoma in-situ polip başında sınırlı, muskularis mukozaya bir invasyon yok ) Barsak rezeksiyonu gereksiz Uzun dönemde lenf nodu metastazı riski %1-3 3-6 ay sonra kolonoskopiyi tekrarla 12 ayda bir kolonoskopi ile izlem Karsinoma in-situ Yüksek dereceli displazi/ağır displazi/ İntramukozal karsinom/invaziv olmayan karsinom Lamina propriada lenfatik drenaj olmadığı için bu lezyonların tam eksizyonu metastaz ya da lokal rekürrens riski içermez
4. HASTA 2 cm saplı polip Endokopik polipektomi yapılmış Patoloji: polip sapında karsinom
TEDAVİ: Tümör sapta: Haggitt Düzey 3-2 mm den daha büyük temiz sınır sağlanmışsa - Kötü differansiye değilse - Vasküler invazyon/lenfatik invazyon/perinoral invazyon gibi olumsuz prognostik faktörler YOKSA polipektomi yeterli Bu özelliklerden biri sağlanmamışsa endokopik işaretleme sonrası barsak rezeksiyonu (cerrahi) yapılmalıdır
5. HASTA: 2 cm sapsız polip Endokopik polipektomi yapılmış Patoloji: karsinom
TEDAVİ: Patoloji raporunda sm1/sm2? sm3? Barsak rezeksiyonu gerekir (Endoskopik rezeksiyon sonrası lokal nüks %20) 3-6 ay sonra kontrol kolonoskopi 12 ayda bir kolonoskopi ile izlem
ÖZET
Polipektomi yeterli Polip tamamen eksize edilmiş ve histolojik olarak doğrulanmış ise Kanser kötü diferansiye değilse Vasküler ve lenfatik tutulum yoksa Eksizyon sınırında malign hücre invazyonu yoksa (özellikle eksizyon sınırından 2mm) Am J Gastroenterol 2000
Cerrahi gerekli Rezeksiyon sınırının 2 mm içinde invazyon olan veya sınırı net değerlendirilemeyen malign polipler Polip kötü diferansiye invaziv karsinom içeriyorsa Sesil malign poliplerde submukozaya invazyon (T 1 -sm3) Vasküler veya lenfatik tutulum varsa Am J Gastroenterol 2000