Kardiyovasküler Güncel Görüntüleme Yöntemleri Doç. Dr.İbrahim Özsöyler Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği
Kardiyovaskuler hastalıklarda görüntüleme gerektiren kalp ve kalp dışı patolojiler
Aort Anevrizma Diseksiyon Rüptür İntramutal hematom veya PAÜ
Periferik arteriyal sistem Anevrizma Oklüzyon Yaralanma Fistül A-V Malformasyonlar
Venöz sistem DVT Venöz yetersizlilker Yaralanma
Anjiyografi Suda eriyen iyodlu kontrast maddeler ve X ışını kullanılarak yapılır. Günümüzde DSA (Dijital Substrüksiyon Anjiyografi) yöntemi ile yüksek çözünürlüklü görüntüler eldeedilebilmekte ve daha az kontrast madde ile daha detaylı görüntüler elde edilebilmektedir.
Anjiyografi Endikasyonları Vasküler anatomiyi anlayabilmek için Konjenital vasküler anomaliler Koroner arter anomalileri Aort ve aortadan çıkan damarların anomalileri (koarktashyonlar, vertebral arter çıkış anomalileri ) Vasküler oklüzyon, stenoz ve kollateraller Tıkayıcı hastalıkta tedavinin planlanması Buerger Hastalığı Koroner arter hastalığı Periferik arter hastalığı
Anjiyografi Endikasyonları Anevrizmanın değerlendirilmesi Aort ve periferik arterlerin anevrizmaları Ventrikülografi ile sol ventrikül anevrizmasının değerlendirilmesi Fistüllerin değerlendirilmesi Konjenital Travma sonrası Aktif kanama odağının belirlenmesi Travma sonrası Endovasküler cerrahi için planlama Endovasküler işleme hazırlık Ulaşma yollarının değerlendirilmesi Uzunluk ölçümleri
Venografi o Venografi, klasik veya subtraksiyonlu yapılabilir. o Kontrast madde manuel olarak veya pompa ile verilebilir. o Üst ekstremite venografisi için eğer tüm ekstremite incelenecekse el bileği seviyesinden, aksillar veya daha santral yapılar incelenecekse kübital bölgeden ponksiyon yapılır.
o o o o VCS için her iki üst ekstremite ponksiyonu gerekirken, İVC için sadece femoral venden kateter takmak yeterli olacaktır. Alt ekstremite venografisinde ayak dorsalinden girilir ve iki turnike kullanılır. İlki yüzeyel ven doluşunu engellemek için ayak bileği seviyesinden konur. İkinci diz seviyesi üzerinden, yüzeyel venlerin boşalmasını geciktirmek ve daha iyi bir görüntü almak için uygtulanır.
Hasta supin pozisyonunda ve baş 30 derece yukarıda olacak şekilde tatırılır.
DVT da Venografide izlenen görüntüler Akut evre: Lümende ince bir kontrast madde ile çevrelenmiş muntazam dolumlu konturlu trombüse ait dolum defekti. İki hafta sonra: Pıhtı retraksiyonu, trombüs çevresi ve içerisinde kontrast madde yoğunluğunda artma, düzensiz ve ondüle görünüm. Rekanalizasson evresi: trombüs içerisinde küçük kanal ya da kanallar izlenir.
Klippel Trenaunay Weber Sendromu Genellikle tek eksrtremitede görülür. Yumuşak doku ve kemik hipertrofisi Porto şarabı rengi hemanjiyomlar Variköz venler
Klippel Trenaunay Weber Sendromunun kesin tanısı için venografi gerekmektedir. Venografide Venöz yapılarda anomaliler Ekstremite veya pelviste derin venlerin yokluğu Ven kapaklarının yokluğu Ven anevrizmaları görülebilir. Bu hastalarda arteriyovenöz fistüller olduğundan venöz doluşun izlenememesinin nedeni arteriyel akımla opak maddenin yıkanması olabilir
Gri Skala (B- Mode) ve Renkli Doppler USG USG noninvaziv, ağrısız, kolay uygulanabilir ve güvenilir bir yöntemdir. Konvansiyonel iki boyutlu gri skala imajı + doppler = Dupleks deniliyor. Dupleks + spontan renkli görüntüleme = Tripleks deniliyor.
Doppler USG de temel prensip ses kaynağı (transduser) ve reflektif obje (hareketli kan hücreleri) arasında yaklaştıkça ve uzaklaştıkça, azalan ve artan ses dalgası frekanslarının tespitidir. Renkli incelemede transdusere doğru gelen akım kırmızı ve uzaklaşan akım mavi olarak izlenmektedir.
Doppler USG ile hız ölçümü yapılarak arteriyel stenozların ciddiyeti değerlendirilebilirmektedir. Arterin kesit alanı %50 den veya çapı %30 dan az daralırsa akış volümünde değişim izlenmez. Arter kesit alanını %75 den veya çapın %50 den fazla daralmasında akım hızında azalma izlenir. Arterin kesit alanı %90 dan veya çapın %70 den fazla daralmasında jet akım ve türbülans izlenir. Akım sinyalinin alınmaması ve lümende ekojenite ise tam tıkanıklığı gösterir.
Venöz Sistemde Doppler USG Venöz hastalıklarda ilk tercih edilen ve oldukça güvenilnir bir tanı yöntemidir. Ven duvarının komprese edilebilir olması USG için önemli bir avantaj sağlar. DVT da Ven çapında genişleme Lümen ekosunda artış Valsalva ve kompresyon ile akımların izlenememesi Kronik Venöz Tromboz Kalınlaşmış ven duvarı Tekrarlayan USG lerde rekanalizasyon izlenmesi.
MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme) Manyetik Rezonans Görüntüleme manyetik alan içinde radyo dalgaları kullanılarak anatomik ve patolojik yapıları birbirinden ayırt etmek kullanılan bir görüntüleme yöntemidir.
Kalp ve Damar Sistemi MR Kabin boyutlarının ve fonksiyonlarının belirlenmesi Miyokardın duvar kalınlıkları Büyük damarların yapısı boyutu Eforlu perfüzyon MR çalışmaları ile iskeminin teşhisi Renovasküler hipertansiyonun teşhisi Pumoner embolinin teşhisi Ekstremite arterlerinin değerlendirilmesi Karotis arter hastalıklarının tanısı
Vasküler Görüntülemede MR Non-kontrast görüntüleme Time of flight (TOF) Phase-contrast (PC) Her ikisinin de çalışması areketli ve sabit protonların tespiti prensibine dayanır Kontrastlı görüntüleme (3D) Paramanyetik kontrast maddenin takibi (Gadolinyum) Kombinasyonlar
Kontrastlı 3D MR Arteriyel, parankimal ve venöz kayıtların toplanıp dijital ortamda çıkarılması ile atreriyel 3D görüntü elde edilir. Kesit kalınlığı 1 mm nin altına düşürülebilir. Venöz hastalıkların teşhisinde ve tedavi sonrası kontrolde MR kullanılmaktadır.
MRG ile elde edilen DVT görüntüleri
BT Anjiyografi Önceleri klasik BT damarı transaksiyal planda gösterdiğinden klasik anjiyografi ile mukayese edilemeyecek durumdaydı. 20 yıl kadar önce spiral tarama yapan cihazların kullanıma başlaması ile vasküler yapılar volümetrik olarak görüntülenmeye başlandı. Bugün daha hızlı ve multidedektörlü makineler sayesinde mükemmel 3D vasküler görüntülemeler yapılabilmektedir.
AAA nın çok kesitli BTA ile görüntülenmesi
Penetran Aortik Ülserin BTA Görüntüsü
Aortik İntramural Hematom
Kronik Tip B Aort Diseksiyonu
Torasik Aorta Diseksiyonu
Endovasküler Anevrizma Tedavisinden Sonra gelişen Endoleakin BTA ile Tespiti
MRA vs BTA MRA da, BTA ya göre görüntü alma süresin uzundur MRA hastayı ve uygulayıcısını radyoaktiviteye maruz bırakmaz bu sebeple pediyatrik vakalarda da güvenle kullanılabilir. BTA da kullanılan kontrast madde ve maddenin miktarı nedeniyle nefrotoksisite riski daha yüksektir.
Statik anatomik özelliklerin görüntülenmesinin yanında MRGın en önemli özelliği zaman çözümlü bilgi sağlamasıdır. Pulsatiliteisi olan damar gibi dinamik bir yapı mevzubahis olduğunda stent tasarımı ve dayanıklılığı için önemli bir uygulamadır. Son yıllardaki rt MRI (gerçek zamanlı-real time MRI) pulse sekanslarındaki ilerlemeler şimdi milisaniyelerde onlarca görüntü alınmasına olanak sağlamaktadır. Bu seviyede kalp ve akciğer hareketleri kıyaslandığında konvansiyonel MRI da olduğu gibi görüntü artefaktları yaratmaz. Aksine her iki hareket de hemen hemen gerçek zamanlı olarak değerlendirilip görüntülenebilir.
Endovasküler anevrizma onarımında statik görüntüler kullanıldığında, normalden küçük greft kullanarak migrasyon ve endoleak yaratma potansiyeli vardır. Bu yüzden endogreftleri sistoldeki ölçümlere göre seçmek uygundur. Aortanın hareketinde, dalları, kalsifikasyonlar, trombüsler ve tortiyoziteler gibi pekçok faktör rol oynar.
Güvenilirlik ve ulaşılabilirlik BTA yi aortanın endovasküler tamirinde en kullanışlı yöntem haline getirmiştir Şimdiki çağda biz endogreftlerin bu çok dinamik alanlardaki gerçek etkilerini göz ardı ederek yerleştiriyoruz. Aorta genellikle 2D statik görüntülerle resimlenir, ama Van prehn ve arkadaşları bir kardiyak siklustaki aortanın çap değişikliklerinin % 27,5 yani yaklaşık 7,5 mm den fazla olarak en çok asendan aortada olduğunu belirtmişlerdir. Bu değişiklikler distal aortada en az olup %12,9 oranındadır.
Bir stent gretf böyle yoğun bir hareket halindeki yapıya yerleştirildiğinde aortik hareketi ve yan dalları nasıl etkilediğini hesap etmek gerekir. Henüz sadece arkus ve desendan aortaya greft yerleştirmektedir ancak assendan aortadaki kuvvetleri anlamak ve değerlendirmek diğer bölgelerden çok daha önemli ve farklıdır. Bu nedenle dinamik bir görüntüleme özellikle dallı endovasküler greftlerin rutin kullanımında elzem olarak görülmektedir.
CABG sonrası proksimal anastomozdan kaynaklanan assendan aort yalancı anevrizmasının endovasküler kapatılması
A B Kontrastlı ve kontrastsız MRG; Tanınız nedir?