Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi PULMONER EMBOLİZM Sunumu Hazırlayan Doç. Dr. İbrahim Türkçüer Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012 Olgu 1 Olgu 2 Göğüs ağrısı, nefes darlığı ile acil servise başvuran 55 yaşındaki erkek hastanın EKG si aşağıdadır. Ön tanılarınız nelerdir? Acil servise nefes darlığı ile gelen hastalarda hangi risk faktörleri varsa pulmoner embolizm düşünülmelidir? Olgu 3 Yüksek olasılıkla pulmoner emboli düşünülen hastada tanı için hangi tetkik istenmelidir? A. D-dimer B. Arter kan gazı C. Görüntüleme (BT angiografi veya V\Q sintigrafisi) D. EKG Kaynaklar http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/pages/acute-pulmonary-embolism.aspx http://chestjournal.chestpubs.org/content/126/3_suppl/401s.full.pdf+html 1
Giriş Etyoloji Ani, beklenmedik, travma dışı ölümlerin ikinci en sık sebebi dir. Gebelerde (doğum dışı) en sık ölüm sebebidir Kardiyak arrestlerin 1 veya 2. en sık nedenidir Bulguları hastalığa özgün değildir Ayırıcı tanıda düşünülmediği takdirde kolaylıkla atlanır. En sık sebep tromboembolidir. Tromboemboli kaynağı; %80-90 alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) %10-15 üst ekstremite DVT si Diğer; Pelvik DVT, Sağ kalp trombüsü, Yağ embolisi, Amnion embolisi, Sağ kalp endokarditi, Enfekte venöz kateterler, IV ilaç kullanımı Patofizyoloji Mekanik olarak damar yatağının tıkanması Salınan mediatörler Akut kor pulmonale, sağ kalp yetmezliği Bronkokonstruksiyon, vazokonstrüksiyon Perfüzyon bozukluğu, hipoksi, hipokapni, Dispne Virchow üçlüsü; Venöz staz Patofizyoloji - yatkınlık Endotelial hasar Hiperkoagülabilite DVT ve PE için bilinen tüm klinik risk faktörleri için Virchow üçlüsü nün bir yada daha fazla elemanı rol oynamaktadır. Risk Faktörleri Klinik Tromboemboli öyküsü İmmobilizasyon Yatak istirahati (72 saat) Uzun seyahat Geçirilmiş cerrahi veya major travma (<4 hafta) Östrojen kullanımı Malignite Kateter varlığı Gebelik Yaş 50 yaşına kadar belirgin hale gelip 80 yaşına kadar her yıl risk artışı Obezite (BMI >35kg\m2) Yanık Herediter trombofili Sigara Konjestif kalp yetmezliği İnme inflamatuar barsak hastalığı SLE, nefrotik sendrom Plöretik göğüs ağrısı, Nefes darlığı, Hemoptizi, Takipne. Tek taraflı bacak şişliği, Hipoksemi, Saturasyon < %95 Nabız >94/dakika. 2
Klinik Sınıflama Nefes darlığı ve hipoksi olan hastalarda: DVT için risk faktörü varsa Nefes darlığını açıklayacak AC oskültasyonu bulguları yoksa Nefes darlığını açıklayacak AC grafi bulguları yoksa Çok Şiddetli PE (masif ve bazı submasif PE) Hipotansiyon < 90 mmhg (> 15 dakika) < 100 mmhg (HT öyküsü) > %40 fazla düşme Tedaviye dirençli hipoksi Pulmoner arterlerde >%40 tıkanıklık Şiddetli PE (Submasif PE) Tansiyon normal veya normale yakın, Tedaviye yanıtlı hipoksi, Ama kardiyopulmoner stres var Diğer PE Tanı Tanısal çalışma için ilk basamak, tetkik öncesi olasılık hesabıdır. Yöntemler*; Wells PERC kuralları Gestalt şeması(tanı algoritmi) * Ayrıca tetkik öncesi olasılık için Revize Geneva ve Charlotte kuralları da kullanılmaktadır. * Unutulması kolay olduğu için cep kartları, elektronik cihazlar gibi yardımcılar kullanılmalıdır. Wells skorlaması DVT şüphesi PE den daha az olasılıklı başka tanı seçeneği.. Nabız >100 /dakika.. DVT /PE öyküsü İmmobilizasyon (< 4 hafta).. Aktif malignite Hemoptizi. PE olasılığı: >6 puan: yüksek risk 2 6 puan: orta risk <2 puan : düşük risk Puan 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1 Yaş < 50, PERC (PE dışlama kuralları) Saturasyon > 94% (oda havasında), Nabız <100 /dakika, DVT /PE öyküsü yok, Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok, Hemoptizi yok, Östrojen kullanımı yok, Tek taraflı bacak şişliği yok Gestalt şeması Risk belirle, Şemayı takip et. PERC kurallarını unutma Kriterlerin hepsi sağlanıyor ise PE açısından düşük riskli kabul edilip acil serviste ileri inceleme yapılmamalıdır. 3
D-Dimer Akciğer grafisi EKG Arteriyel kan gazı BT Angiografi Doppler USG EKO V/Q sintigrafisi 2 Ölçüm yöntemi var: D-dimer Elisa(duyarlılık > %95, tercih edilmelidir) Lateks aglütinasyonu (duyarlılık %85-90) D-dimer tanı koymada değil dışlamada kullanılır. Yalancı negatif (warfarin kullanımı vb), Yalancı pozitif (gebelik, >70 yaş vb) durumlara dikkat edilmelidir. D-dimer Akciğer grafisi Çoğunlukla normal, tanıyı dışlamaz Hipoksik hastada normal grafi PE yi düşündürtmeli Atelektazi gibi bulgular tanıyı destekler. Hampton hörgücü, westernmark bulgusu vb EKG PE ye özgün bulgu yok. ST-T değişiklikleri sık görülür, Yeni gelişen RBBB, P pulmonale, S1Q3T3 paterni, sağ aks deviasyonu tanıyı destekler. Arteriyel kan gazı Hipoksemi, hipokapni, A-a gradient artışı tanıyı destekler. Doppler USG DVT tanısı koymada oldukça değerlidir. EKO Sağ ventrikül fonksiyonu ve trombüs tespiti, Kritik hastalarda yatak başı tanı aracıdır. EKO Yüksek riskli veya şoktaki hastalarda, Yatak başı uygulanabilir. Sağ ventrikül aşırı yüklenme bulguları (dilatasyon), Sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi), Sağ boşluklardaki trombüsü tespit eder. Masif emboli tanısı ve fibrinolitik tedavi endikasyonu için kullanılır. Ayırıcı tanıda yardımcı olur (aort diseksiyonu, tamponat vb) 4
BT angiografi görüntüleri BT Angiografi Tanı değerliliği yüksektir. Ayırıcı tanıda da kullanışlıdır Kreatinini yüksek olanlarda dikkat edilmelidir. PE tanısında sintigrafinin yerini almıştır. V/Q sintigrafisi Önemini giderek yitirmekte, Sıklıkla belirsiz sonuç verir Yönetim Klinik olarak PE den şüpheleniliyorsa Öncelikle riski belirle (Gestalt akış şemasını kullan) Yüksek riskli hastalarda tanı koyarken, tedaviyi de başlat. Güvenlik çemberi oluşturmayı unutma. Monitorizasyon, oksijenizasyon, damar yolu. Hemodinamik destek, Tedavi Öncelikleri Solunum desteği, sıvı, gerekli ise ilaç (vazopressör) Antikoagülan tedavi, Heparin, warfarin Fibrinolitik tedavi, Alteplaz, reteplaz, streptokinaz Cerrahi tedavi, Embolektomi, vena kava filtreleri Hemodinamik Destek Güvenlik çemberi Monitorizasyon, oksijen, damar yolu, Oksijen 5-10 L/dk, Saturasyon takibi, Entübasyon Tedaviye rağmen düzelmeyen hipoksi, bilinç bozukluğu Sıvı Kristaloidler (SF, RL) Gerekli ise vazopressör ilaç desteği (dopamin) Antikoagülan tedavi Fraksiyone olmayan heparin; Masif ve submasif PE de tercih edilmelidir. 80 U/kg bolus, 18 U/kg/saat infüzyon, aptt ile monitorizasyon ve doz ayarı LMWH (düşük molekül ağırlıklı heparin); Tedavi ve profilaksi de kullanılır. Yan etki daha az, monitorizasyon gerekmez. Faktör Xa inhibitörleri (Fondaparinux) Warfarin; (tedavinin devamı için- 3 ay) 24 saat sonra başlanır. 5 gün birlikte kullanılır. 5
Fibrinolitik tedavi Kimlere trobolitik tedavi uygulanmalıdır: Çok şiddetli PE Masif ve bazı submasif PE (Hemodinamik anstabil) İlaç / Doz Alteplaz (tpa) 10 mg IV bolus, takiben 2 saat içinde 90 mg infüzyon Streptokinaz 250,000 ünite 30 dakika içinde, takiben 100,000 ünite 24 saat boyunca Hastaneye Yatış PE tanısı konan tüm hastalar, PE riski yüksek olan tanı konamamış hastalar, DVT tanısı olup PE riski yüksek hastalar, Yoğun bakım gereksinimi açısından değerlendirilip yatışı yapılmalıdır. Taburculuk PERC kuralları; Yaş < 50, Saturasyon > 94% (oda havasında), Nabız <100 /dakika, DVT /PE öyküsü yok, Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok, Hemoptizi yok, Östrojen kullanımı yok, Tek taraflı bacak şişliği yok ise taburcu edilir. Sonuçlar Farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. Klinik şüphe duymadan tanı koymak güçtür. Tetkik öncesi olasılık hesabı yapılmalıdır. Gestalt şeması ve PERC kurallarını unutma, Yüksek riskli ise tanı koyarken tedaviyi başla. Çok şiddetli PE de fibrinolitik tedavi hayat kurtarıcı. 2011 6