EDİTÖR Prof. Dr. Recep AKDAĞ. YAZARLAR Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Dr. Şenay ÖZGÜLCÜ Dr. Ali ALKAN Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL

ANKARA 2011

Telif Hakkı Sahibi: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, 2011 Tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi: editör/yazar adları, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, basım yeri, basım yılı belirtilmesi şeklinde olmalıdır. 5846 sayılı yasa gereği Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğünün onayı olmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz. Copyright Owned By: Hygiene Center Presidency School of Public Health. No citations shall be allowed without the source of reference. In case of citing, the source of reference shall be indicated as: editor/author names, School of Public Health, Refik Saydam Hygiene Center Presidency, Ministry of Health of Turkey, publishing place, publishing date. Neither full nor partial reproduction shall be allowed without the written permission of the School of Public Health as ordered by the Law Numbered 5846. ISBN : 978-975-590-394-1 Sağlık Bakanlığı Yayın No: 856 HMM Yayın No : HMM-2011-38 Baskı: Yorum Basın Yayın Sanayii Ltd.Şt. İvedik Organize Sanayi Bölgesi Matbaacılar Sitesi 35. Cadde No: 36-38 06370 Yenimahalle /ANKARA Tel: 0 (312) 395 21 12 (pbx) Faks: 0 (312) 394 11 09 e-mail: info@yorummatbaa.com web: www.yorummatbaa.com

EDİTÖR Prof. Dr. Recep AKDAĞ HIFZISSIHHA MEKTEBÝ MÜDÜRLÜÐÜ SCHOOL OF PUBLIC HEALTH YAZARLAR Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Dr. Şenay ÖZGÜLCÜ Dr. Ali ALKAN Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL GÖZDEN GEÇİRENLER Prof. Dr. Ahmet AKICI Dr. Hakkı GÜRSÖZ DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Nihat TOSUN Dr. Yasin ERKOÇ Doç. Dr. Turan BUZGAN Dr. Ekrem ATBAKAN Dr. Saim KERMAN YAYIN KURULU Uzm. Dr. Banu AYAR Dr. Ayşegül GENÇOĞLU Zeki KADI Hakan Oğuz ARI Cem SEÇKİN Ayhan ÇETİN TÜRKÇE REDAKSİYON Hüseyin GÜÇ KAPAK TASARIMI Hüseyin KOCAKULAK

V Ön Söz Akılcı İlaç Kullanımı (AİK) ilkeleri doğrultusunda sağlık hizmetinden yararlanma, en ön sıralarda gelen hasta hakları arasındadır. Bu haktan hastaların gereği gibi yararlanıp yararlanmadığını belirlemede evrensel ölçekte birtakım standartlar bulunmaktadır. Hastalar kendilerine uygulanan tedavinin katılımcısı olmalıdır. Sağlık mesleği mensuplarıyla hasta arasındaki ilişkiyi arzu edilen bu katılımcı yönle daha iyi şartlarda sürdürebilmelerinin yolu, AİK konusundaki bilgi, tutum ve davranışların doğru yönde geliştirilmesine bağlıdır. Zira hastaların daha iyi sağlık hizmeti alabilmek için tedavileri ile ilgili taleplerinin ve beklentilerinin yerinde olması, konuyla ilgili yaklaşımlarının akılcı olması gerekmektedir. Hastanın bilinçsiz ilaç kullanımı alışkanlığının giderilebilmesinin en gerçekçi yolu, onun konuyla ilgili yaklaşımlarının tüm boyutlarıyla ortaya konulmasından geçmektedir. Üstelik bu konuda yapılacak bilimsel tespitler, sadece hastanın yaklaşımını değil, aynı zamanda o hastanın tedavi hizmetini düzenleyen hekimin davranışlarını yansıtması bakımından da önem taşır. Bu konuların etraflıca ortaya konulmasına duyulan ihtiyaç son yıllarda daha da artmıştır. Ülkemizde son yıllarda sağlık alanında yaşanan dönüşüm süreci de dikkate alındığında, bu dönüşümün daha iyiye taşınmasında, hastaların bakış açıları ve deneyimlerinin AİK perspektifinden bilinmesi daha da anlamlı hâle gelmektedir. Diğer yandan iletişimde baş döndüren gelişmelerin yaşandığı günümüzde hastaların ilaçları, daha genel olarak tedavileri konusunda bakış açılarında değişimlerin olması doğaldır. Bu değişimin kontrol dışı olması, tedavi gibi oldukça profesyonel destek gerektiren bir alanda, bilgi kirliliğinden doğacak yeni sorunları da beraberinde getirebilir. Gelecekte yaşanabilecek sorunları en aza indirgemeye hazırlıklı olmanın yolu, mevcut durumun çok iyi etüt edilmesine bağlıdır. Dolayısıyla, AİK in nihai hedefinde bulunan hastalar ile ilgili durum tespitinde bulunacak araştırmalara yoğun ihtiyaç duyulmaktadır. Hastaların Akılcı İlaç Kullanımına bakışını anket yoluyla tüm ayrıntılarıyla ortaya koyan bu araştırma raporunu, muhataplarına ulaştırmış olmaktan ötürü büyük memnuniyet duyuyoruz. Raporun sunduğu bilgilerin bilim dünyasına ve ulusal sağlık sistemimize en üst seviyede katkı sunmasını diliyor, hazırlığında emeği geçenleri, özverili ve titiz çalışmalarından ötürü kutluyorum. Prof. Dr. Recep AKDAĞ Sağlık Bakanı

VII Sunuş Sağlık hizmeti sunulurken, hasta ve toplum sağlığı açısından ilaçların akılcı kullanımının sağlanması gerekmektedir. İlaçların gereğinden fazla, az ya da yanlış kullanılması kişilere ve topluma zarar vermenin yanı sıra mevcut kaynakların da boşa harcanmasına neden olmaktadır. Akılcı İlaç Kullanımı (AİK), doktorun hastaya tanı koyması, reçete yazması, hastanın ilacı edinmesi, kullanması ve tedavinin izlenmesini kapsayan geniş bir süreçtir. Bu sürecin en doğru şekilde işlemesi ancak devletin, ilaç endüstrisinin, doktorların, eczacıların, diğer sağlık çalışanlarının ve toplumun akılcı ilaç kullanımını benimsemesi ile mümkündür. Bu konuda toplumun bilinçlendirilmesi; hastaların bilinçsiz ilaç kullanma sıklığının azaltılması; hekime gereksiz ilaç yazdırma baskısının azaltılması, tanı koyma sürecinde hekime daha sağlıklı bilgi vermesinin sağlanması ve verilen tedaviye uyumunun artırılması açısından çok önemlidir. Bu alanda topluma yapılacak müdahalelerin daha etkin ve yerinde olması için öncelikle, hastaların bu konudaki bilinç düzeyleri ve yaklaşımları bilinmelidir. Ülkemizde, Toplumun Akılcı İlaç Kullanımına bakış açısını değerlendiren kısıtlı sayıda çalışma bulunması ve mevcut çalışmaların örneklem sayısının yetersiz olması nedeni ile devlet hastanesi ve aile sağlığı merkezlerine başvuran hastaların akılcı ilaç kullanımı konusunda tutum ve yönelimlerini değerlendiren anket çalışmamız, konu ile ilgilenenlere değerli veriler sunmaktadır. Raporun hazırlanmasında emeği geçen bütün arkadaşlara teşekkür eder, çalışmanın ilgililere ve bundan sonra yapılacak araştırmalara faydalı olmasını temenni ederim. Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü

IX Teşekkür Bu araştırmanın yapılmasına teşvik ve destekleri, raporun hazırlanması ve yayımlanmasına katkılarından dolayı; Sağlık Bakanı Sayın Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat TOSUN, Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Dr. Yasin ER- KOÇ, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı Prof. Dr. Mustafa ERTEK, Proje Yönetimi Destek Birimi Direktörü A. Celalettin TARHAN ve Bakan Danışmanı Dr. Hakkı GÜRSÖZ e; Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU, Müdür Yardımcısı Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL ve Mektep Genel Sekreteri Uzm. Dr. Banu AYAR a; Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü çalışanları Dr. Şenay ÖZGÜLCÜ, Dr. Ali ALKAN, Dr. Ayşegül GENÇOĞLU, Zeki KADI, A. Arzu ÇAKIR, Işıl ACE- HAN, Süha BARLAS, Umut Emre SERT, Eda GÜNEŞ, Hüseyin KOCAKULAK ve Hüseyin GÜÇ e; Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü çalışanı Dr. Mümine Nurdan DOĞUKAN a; Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr.Yavuz SANİSOĞLU na; Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Ahmet AKICI ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi Başak DÖNERTAŞ a ve çalışmada emeği geçen herkese teşekkür eder, başarılı çalışmalarının devamını dileriz. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü

XI İçindekiler 1. Yönetici Özeti...1 2. Giriş ve Amaç...9 3. Gereç ve Yöntem...13 4. Bulgular...15 5. Genel Tespitler...61 6. Kısıtlılıklar ve Öneriler...75 6.1. Araştırmanın Kısıtlılıkları...75 6.2. Öneriler...76 7. Kaynaklar...79

XIII Raporda Kullanılan Kısaltmalar AH: Aile Hekimi AİK: Akılcı İlaç Kullanımı AOİK: Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı ASM: Aile Sağlığı Merkezi DH: Devlet Hastanesi DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü RBDİS: Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı SB: Sağlık Bakanlığı SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu UH: Uzman Hekim

XV Tabloların Dizini Tablo 1. Ankete Katılan Hastaların Yaş Dağılımı...15 Tablo 2. Ankete Katılan Hastaların Genel Tanımlayıcı Özellikleri...16 Tablo 3. Ankete Katılan Hastaların Hekime Başvuru Nedenleri nin Dağılımı...17 Tablo 4. Hekime İlaç Yazdırma Amacıyla Başvuran Hastaların Yazdırmak İstediği İlaçların Ayrıntılarının Dağılımı...18 Tablo 5. İlaç Yazdırma Amacıyla Hekime Başvuran Hastaların Yazdırmak İstedikleri İlaç Gruplarının Dağılımı...19 Tablo 6. Hastaların Başvuru Nedenlerine Göre Hekimleri Tarafından Muayene Edilme Durumları...20 Tablo 7. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Hekim Tarafından Muayene Edilme Durumlarının Karşılaştırılması...21 Tablo 8. Hekim Tarafından Kendilerine Fizik Muayene Yapıldığını Belirten Hastaların Muayene Edilme Süreleri nin Dağılımı...22 Tablo 9. Hekimin Fizik Muayene Yaptığı Hastaların Muayene Sürelerine Göre Bu Süreleri Yeterli Bulma Durumlarının Karşılaştırılması...23 Tablo 10. Hastaların Hekimle Görüşmeleri Sırasında Hekimin Yaklaşımı Hakkındaki Düşüncelerinin Dağılımı...24 Tablo 11. Hastaların Reçetelerindeki İlaçların Nasıl Kullanılacağını Bilme Durumu..25 Tablo 12. Reçetesindeki İlaçların Nasıl Kullanılacağını Bilen Hastaların Bu Bilgiyi Kimden Öğrendiğinin Dağılımı...26 Tablo 13. Hekimlerin Hastalarına Reçetelerindeki İlaçlarla İlgili Verdiği Bilgilerin Dağılımı...27 Tablo 14. Hastaların Hekimin Reçetelerindeki İlaçlarla İlgili Verdiği Bilgileri Yeterli Bulup Bulmama Durumlarının Dağılımı...28 Tablo 15. Hastaların Hekimin Reçetelerindeki İlaçlarla İlgili Kendilerine Vermesini İstediği Bilgiler in Dağılımı...29 Tablo 16. Hastaların Daha Önce Kullanıp Faydasını Gördükleri İlaçları Reçetelerine Yazdırmak İsteme Durumlarının Dağılımı...30 Tablo 17. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Reçetelerinde Kendi İstekleri İle Yazılmış İlaç Bulunması Durumlarının Karşılaştırılması...31 Tablo 18. Reçetesinde Kendi İsteği İle Yazılmış İlaç Bulunan Hastaların Reçetelerindeki Ortalama İlaç Sayısı ve Reçeteye Hastanın İsteği İle Yazılmış Ortalama İlaç Sayısı... 32 Tablo 19. Reçetesinde Kendi İsteği İle Yazılmış İlaç Bulunan Hastaların Reçetelerindeki Toplam İlaç Sayısı nın Dağılımı...32

XVI Tablo 20. Reçetesinde Kendi İsteği İle Yazılmış İlaç Bulunan Hastaların İstekleri Doğrultusunda Yazılmış İlaç Sayısı nın Dağılımı...33 Tablo 21. Hastaların Hangi İlaç Formlarının Daha Çabuk Etki Ettiği Konusundaki Düşüncelerinin Dağılımı...34 Tablo 22. Hastaların İlacın Fiyatı İle Tedavi Edici Özelliği Arasında İlişki Olduğu nu Düşünüp Düşünmeme Durumlarının Dağılımı...35 Tablo 23. Hastaların Hasta Olduklarında Hekime Gitmeden, Eczaneden İlaç Alma Durumlarının Dağılımı...36 Tablo 24. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Hekime Gitmeden, Eczaneden İlaç Alma Durumlarının Karşılaştırılması...37 Tablo 25. Hastaların Hasta Olduklarında İlk Olarak Gösterdikleri Davranışlar ın Dağılımı...38 Tablo 26. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Hasta Olduklarında İlk Olarak Gösterdikleri Davranışlar ın Karşılaştırılması... 39-40 Tablo 27. Hastaların İlaç Kullanırken Yakınları İle Olan Etkileşimleri nin Ayrıntılarının Dağılımı...41 Tablo 28. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre, Hastaların, Hasta Olduklarında Yakınlarının İlaç Tavsiyesi Etme Durumlarının Karşılaştırılması...42 Tablo 29. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Hasta Olan Yakınlarına İlaç Tavsiye Etme Durumlarının Karşılaştırılması...44 Tablo 30. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Hasta Olduklarında Yakınlarından İlaç Alma Durumlarının Karşılaştırılması...46 Tablo 31. Hastaların Muayene Öncesi Beklediklerini İddia Ettikleri Süreler in Dağılımı... 48 Tablo 32. Hastaların Hekimin Verdiği Tedaviyi Uygulayıp Uygulamama Durumlarının Dağılımı...49 Tablo 33. Hastaların İlaçları Kullanırken veya Saklarken Sergiledikleri Yaklaşımlar ın Dağılımı...50 Tablo 34. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Daha Önceki Rahatsızlıklarında Hekimin Önerdiği İlaçları Kullanılması Gereken Süreden Önce Bırakma Durumlarının Karşılaştırılması...52 Tablo 35. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Kullandıkları İlaçların Prospektüslerini Okuma Durumlarının Karşılaştırılması...54 Tablo 36. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Evlerinde Kullanmadıkları, Artmış veya Yedek Olarak Sakladıkları İlaç Bulundurma Durumlarının Karşılaştırılması...56 Tablo 37. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Kullandıkları İlaçların Son Kullanma Tarihine Bakma Durumlarının Karşılaştırılması...58 Tablo 38. Hastaların O Günkü Müracaatlarında Verilen Hizmetten Memnun Olma Durumlarının Dağılımı...60

1 Yönetici Özeti Tedavileri hakkında hastaların görüşlerini alma, bilgilendirme ve onları bu doğrultuda tedavilerinin katılımcısı yapma Akılcı İlaç Kullanımı (AİK) nın ilkelerindendir. Dolayısıyla hastaların tedavileriyle ilgili yaklaşımlarının bilinmesi, AİK in yaygınlaştırılmasında alınacak mesafenin belirleyici unsurlarındandır. Dünya Sağlık Örgütü AİK i hastaların ilaçları klinik ihtiyaçlarına uygun şekilde, kişisel gereksinimlerini karşılayacak dozlarda, yeterli zaman diliminde, kendilerine ve topluma en düşük maliyette almalarını gerektiren kurallar bütünü olarak tanımlamıştır. Bu tanımın gereğini yerine getirmede anahtar rolü oynayan muhataplardan biri de hastalardır. İlaçların bilinçsiz kullanımının önüne geçilmesi çabalarından hekime gereksiz ilaç yazdırma baskısının önlenmesine, hastalıklarının tanısının doğru konulmasına yardımcı olmaktan tanı ve tedavisi konusunda kendisine anlatılanların iyi bir dinleyicisi ve tatbik edicisi olmasına kadar sıralanabilecek AİK i ilgilendiren birçok hususta hastaların belirleyici rolleri bulunmaktadır. AİK in gerektirdiği kurallara uyulmaması ise Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı (AOİK) olarak bilinir. AOİK birçok başka ülkede olduğu gibi Türkiye de de önemli sağlık sorunları arasında yer alır. Kuşkusuz diğer unsurların yanı sıra, hastaların da birtakım olumsuz alışkanlıklarının, bilgi açıklarının ya da yanlış inanışlarının AOİK e etkisi vardır. Dolayısıyla AOİK in giderilmesinde hastaların konuyla ilgili bilgi ve tutumlarının gözden geçirilmesi ve gerekli tedbirlerin alınması önem taşır. Bu araştırmada 12 ayrı ilimizde hastalarla görüşülerek onların, AİK hakkındaki bilgi düzeylerinin ve tutumlarının tespit edilmesi ve onların verdiği bu bilgiler üzerinden hekimlerinin AİK davranışlarına ait izlerinin ortaya çıkarılması amaçlandı.

2 TOPLUMUN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA BAKIŞI Bu amaçla 2010 yılı Mayıs ayında kesitsel tipte, tanımlayıcı bir çalışmayla Amasya, Bartın, Bayburt, Bilecik, Bolu, Çankırı, Denizli, Eskişehir, Karabük, Kastamonu, Kırşehir ve Gümüşhane İl Sağlık Müdürlüklerine bağlı hem kent merkezlerinde hem de kırsal kesimlerde tamamen rastgele biçimde seçilmiş Aile Sağlığı Merkezleri (ASM) ne ve Devlet Hastaneleri (DH) ne başvuran hastalara anket uygulandı. Katılımcıların AİK konusundaki bilgi düzeylerini ve tutumlarını değerlendirmek amacıyla hazırlanan ve yüz yüze görüşme tekniği ile uygulanan bu anketi toplam 4470 kişi yanıtladı (katılma oranı: %93,1). ASM ve DH lerde görüşülen hastaların verdikleri cevapların önemli bir bölümü, hastaların yaş, cinsiyet ve diğer bazı özelliklerine göre karşılaştırıldı. Niteliksel veriler arası ilişkilerin araştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı ve bu karşılaştırmalarda p<0,05 olduğunda, istatistiksel anlamlılıktan söz edildi. Ankete verdiği yanıtların bazılarında katılımcıların AİK davranışlarına etki edebilecek bazı demografik özellikleri incelendi. Araştırmaya %49,4 ü (n: 2209) ASM lere başvuran, %50,6 sı (n: 2261) DH lere başvuran toplam 4470 hasta katıldı. ASM ve DH lerin her ikisinde de görüşülen katılımcıların ortalama 41 yaşında olduğu saptandı. Katılımcıların %57,4 ü kadınlardan oluşmaktaydı. ASM lere başvuranların %83,8 inin, DH lere başvuranların ise %81,4 ünün sosyal güvencesinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) olduğu saptandı. Genel olarak ankete katılanların %6,8 inin okuryazar olmadığı, her iki grupta da ilkokul/ortaokul mezunu olanların eğitim düzeyi dağılımında ilk sırada yer aldığı (ASM lerde %45,5 ve DH lerde %42) saptandı. Hem ASM lerde, hem de DH lerde katılımcıların hekime en sık başvuru nedeninin hastalıklarının muayenesi amaçlı ilk başvuru olduğu (sırasıyla %53,9 ve %69,3) saptandı. Bunu ASM lerde ilaç yazdırma amaçlı başvuru nun (%32) ve kontrol amaçlı başvuru nun (%10,6) izlediği, DH lerde ise kontrol amaçlı başvuru nun (%17,4) ve ilaç yazdırma amaçlı başvuru nun (%8,3) izlediği saptandı. Hekime ilaç yazdırma amaçlı başvuran hastalar, ASM lerde daha çok sürekli hastalığı için olan raporlu ilaçlar ı yazdırmak amacıyla (%46,7); DH lerde ise en çok daha önce o kurumda yazılan ilaçlar ı yazdırmak amacıyla (%39,1) başvuru yaptığını bildirdi. Her iki grupta da hastaların en çok ağrı kesici/romatizmal ilaçlar ı (sırasıyla %55,7 ve %51,6) yazdırmak istediği görüldü. İlaç yazdırma isteği sıralamasında 2 nci sırada ASM lerde antihipertansif ilaçlar ın (%29,6); DH lerde ise antibiyotik grubu ilaçlar ın yer aldığı görüldü. Başvuru nedeni ne olursa olsun genel olarak DH lere başvuran hastaların, ASM lere göre daha fazla muayene edilmiş oldukları görüldü. ASM lerin ve DH lerin her ikisinde de en az muayene edilen hastaların ilaç yazdırma amaçlı başvuran lar olduğu (sırasıyla %37,3 ve %57,2), en fazla muayene edilen hastaların ise hastalık nedeniyle muayene amaçlı başvuran hastalar (sırasıyla %95,3 ve %94,9) olduğu görüldü.

YÖNETİCİ ÖZETİ 3 Hastaların sosyodemografik özellikleri ile hekimlerin hastaları muayene etmeleri arasındaki ilişkiye bakıldı. Buna göre, DH lerde yapılan karşılaştırmalarda herhangi bir farklılık gözlenmedi. ASM lerde ise, hastaların yaşları arttıkça ve eğitim düzeyleri azaldıkça hekimler tarafından muayene edildiğini bildirenlerin oranının istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaldığı görüldü (p<0,001). ASM lerde hastaların muayene edilip edilmemeleri ile sosyal güvencelerinin türü arasındaki karşılaştırmalarda da istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0,001). Buna göre ASM lerde en düşük muayene edilme oranının SGK mensuplarında olduğu (%71,9) görüldü. Bu tespitler; düşük eğitim düzeyinde olanların, yaşlıların ve SGK si bulunanların muayene olmadan ilaç yazdırma vb. nedenlerle ASM lere daha çok başvuruda bulundukları şeklinde yorumlanabilir. Hekimleri tarafından kendilerine fizik muayene yapıldığını belirten hastaların %40,5 i hekimin muayene için 5 dakika (dk.) ve daha az süre ayırdığını bildirdi. Hastaların beyanları doğrultusunda, ortalama muayene süresinin ASM lerde 9 dk. 54 saniye (sn.), DH lerde ise 8 dk. 42 sn. olduğu saptandı. ASM ve DH lerde hastaların muayene süresi ile memnuniyetleri karşılaştırıldığında, her iki grupta da en uzun sürede (11 dk. ve üzeri) muayene edildiğini iddia eden hastaların ayrılan bu süreden daha memnun oldukları saptandı (sırasıyla %85,8 ve %75,2). Hastaların beyanları doğrultusunda, birinci ve ikinci basamak sağlık kurumlarında çalışan hekimlerin hastalarına yeterli zamanı ayırma konusunda sorunlarının olduğu söylenebilir. Hekimle görüşmeleri sırasında, hekimin kendilerine yaklaşımı hakkındaki düşünceleri sorgulandığında, hastaların %76,6 sı (ASM lerde %82,4 ü ve DH lerde %70,8 i) başvuru nedeni ile ilgili olarak hekimin kendisini kesinlikle dinlediğini bildirdi. Hastaların %88,8 i (ASM lerde %92 si ve DH lerde %85,8 i) başvuru nedeni olan sağlık sorunu hakkında hekimin kendilerine anlayacağı şekilde bilgi verdiğini bildirdi. Hastaların %71,5 i hekimin kendilerine bu konuda verdiği bilgi yi kesinlikle yeterli bulduğunu belirtti. Hekimin bu bilgilendirmesini kesinlikle yeterli bulan hastaların ASM lerde, DH lerden daha yüksek (ASM lerde %79,1 i ve DH lerde %63,6 sı) olduğu görüldü. Hastaların %87,3 ü (ASM lerde %91,5 i ve DH lerde %83,2 si) hekimlerinin şikâyetleri veya tedavileri ile ilgili sorularını hekime sorma fırsatı verdiğini bildirdi. Hastaların %77,6 sı (ASM lerde %81,9 ve DH lerde %72,9) sordukları sorulara hekimin kesinlikle anlayabileceği şekilde cevap verdiğini bildirdi. Hastaların reçetelerindeki ilaçların nasıl kullanılacağını bilme durumu sorgulandığında, hastaların %69,5 i reçetelerindeki ilaçların tamamını, %17,6 sı bir kısmının nasıl kullanılacağını bildiğini belirtti. Reçetelerindeki ilaçların tamamının nasıl kullanılacağını bildiğini belirten hastaların ASM lerde, DH lerden daha fazla (ASM lerde %76,4 ü ve DH lerde %62,7 si) olduğu görüldü. Hastaların %11,4 ü (ASM lerde %7,6 sı ve DH lerde %20,3 ü) reçetelerindeki ilaçların nasıl kullanılacağını bilmediğini bildirdi. Reçetesindeki ilaçların hepsinin veya bir kısmının nasıl kullanılacağını bilen hastaların bunu öğrendiği kişiler

4 TOPLUMUN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA BAKIŞI sorgulandığında, hastaların %80,2 si reçeteyi yazan hekimden, %17,4 ü eczacıdan öğrendiğini bildirdi. İlaçlarının nasıl kullanılacağını bilen ve bu bilgiyi en çok reçeteyi yazan hekimden öğrendiğini belirten hastaların, ASM lerde DH lerden daha fazla (sırasıyla %86,4 ve %73,6) olduğu görüldü. Reçetelerindeki ilaçların nasıl kullanılacağını reçeteyi yazan hekimden öğrendiğini belirten hastaların, ASM lerde %10,9 u, DH lerde %12,2 si hekimin bu bilgileri, ancak kendisi sorduktan sonra açıkladığını bildirdi. İlaçlarını nasıl kullanacağını hekiminden öğrenmiş olan hastaların ASM lerde %37,3 ü, DH lerde %29,8 i hekimin ilaçları nasıl kullanacağını anlattıktan sonra tekrarlattığını beyan etti. Hastalara hekimlerin reçetelerindeki ilaçlarla ilgili verdiği bilgiler sorgulandığında, kendilerine en sık ilacın günlük dozu (%69,5), tedavi süresi (%55,3) ve uygulama formu (%51,9) hakkında bilgi verildiğini beyan ettiler. Hastaların beyanlarına göre, genel olarak ASM lerde çalışan hekimlerin DH lerdekilere göre hastalarına ilaçlarla ilgili daha fazla bilgi verdiği saptandı. Hastaların, hekimin reçetelerindeki ilaçlarla ilgili verdiği bilgileri yeterli bulma durumları sorgulandığında, yarısından fazlası (%54,6) bu bilgilendirmeyi çok yeterli bulduğunu bildirdi. Öte yandan hastaların, hekimden ilaçları ile ilgili en fazla bilgi almak istediği konuların ilacın günlük dozu (%66,8), ilacın olası yan etkileri (%64,1) ve tedavi süresi (%64) olduğu görüldü. Hasta anketinde hekim davranışı hakkında ipucu sunan anket sorularına verilen cevaplar genel olarak değerlendirildiğinde; bu tespitler hastalarının tedavisini düzenleyen bazı hekimlerin hastalarını bilgilendirmede beklenen ölçüde dikkatli davranmadıklarına işaret etmektedir. Katılımcıların beyanları doğrultusunda hastalarını bilgilendirmede beklenen ölçüde dikkatli davranmayan hekimlerin daha çok ikinci basamakta görev yapanlar olması dikkati çekmektedir. Hastaların hekime gittiklerinde daha önce kullanıp faydasını gördükleri ilaçları yazdırmak isteyip istememe durumları sorgulandığında, hastaların %51 i bu şekilde deneyim sahibi olduğu ilaçları yazdırmak istediğini, %35,5 i ise bunları bazen yazdırmak istediğini beyan etti. Ellerindeki reçetelerin içeriği sorgulandığında, hastaların, ASM lerde %36,1 i, DH lerde %25,8 i o günkü reçetelerinde kendi istekleri ile yazılmış ilaç bulunduğunu belirtmiştir. ASM lerde Reçete Başına Düşen İlaç Sayısının (RBDİS) 3,18 ve kendi istekleri doğrultusunda reçetelerine yazıldığını beyan ettikleri ilaç sayısının ise 1,84 olduğu görüldü. DH lerde ise bu sayıların sırasıyla ortalama 3,36 ve 1,54 olduğu görüldü. ASM lere göre DH lerde RBDİS daha yüksek olmasına karşın, hasta talebi ile yazılan ilaç sayısının DH lerde daha az olması dikkat çekici bulundu. Hastaların ilaçlar konusundaki bazı bilgi düzeyleri sorgulandı. Antibiyotiklerin kullanım alanı konusundaki bilgi düzeyleri sorgulandığında, antibiyotiklerin her hastalığı tedavi etmediğini düşünenlerin oranının ASM lerde %53,8, DH lerde ise %58,6 olduğu görüldü. Ülkemizdeki antibiyotik israfı, direnci ve maliyeti sorunlarıyla birlikte düşünüldüğünde, bu soruya verilen yanıtın şaşırtıcı sonuçları daha anlamlı hâle gelmektedir. Bu tespitler, temel ilaçlar konusunda

YÖNETİCİ ÖZETİ 5 halkın eğitimine ve bilinçsiz ilaç kullanımının önüne geçecek diğer tedbirlere duyalan gereksinime işaret etmektedir. Hastaların hangi ilaç formlarının daha çabuk etki ettiği konusundaki düşünceleri sorgulandığında, hastaların %67,5 i enjekte edilebilen formların daha çabuk etki ettiğini beyan etti. Hastaların ilacın fiyatı ile tedavi edici özelliği arasında ilişki olduğunu düşünüp düşünmeme durumu sorgulandığında, hastaların %43,2 si bu iki konunun birbiriyle hiçbir ilgisi olmadığını beyan etti. Hastaların hekime gitmeden eczaneden ilaç alma alışkanlıkları sorgulandığında, hastaların %8,6 sı bu şekilde ilaç aldığını (ASM lerde %7,9 u ve DH lerde %9,2 si), %35,7 si ise (ASM lerde %34,5 i ve DH lerde %36,9 u) bu şekilde bazen ilaç aldığını beyan etti. Hastalandıklarında ilk olarak ne yaptıkları sorgulandığında, hastaların %51,4 ü hekime gittiğini (ASM lerde %52,3 ü ve DH lerde %50,6 sı), %37,4 ü evdeki ilaçlarını kullandığını (ASM lerde %36,1 i ve DH lerde %38,7 si) beyan etti. Hasta olduğunda ilk olarak hekime başvurduğunu beyan edenlerin, ASM lerde ve DH lerde daha çok erkekler (ASM lerde %56,5 i ve DH lerde %53,9 u) olduğu görüldü. Yaş gruplarına göre bakıldığında, her yaş grubunda, hastaların çoğunun hasta olduğunda ilk olarak hekime başvurmayı veya evdeki ilaçları kullanmayı tercih ettiği görüldü. Öğrenim durumu dağılımı göz önüne alındığında okuryazar olmayan kişilerin (ASM lerde %61,9 u, DH lerde %49,7 si) ve üniversite ve üzeri eğitim almış kişilerin (ASM lerde %48,6 sı, DH lerde %43,5 i) hasta olduklarında ilk olarak hekime başvuru oranlarının daha yüksek olduğu görüldü. Hastaların, ilaç kullanırken yakınları ile olan iletişimleri sorgulandı. ASM lerdeki hastaların %54,5 inin Hastalandığınızda yakınlarınız size ilaç tavsiye eder mi? sorusuna evet veya bazen yanıtını verdiği; %36 sının Yakınlarınız hastalandığında siz ilaç tavsiye eder misiniz? sorusuna evet veya bazen yanıtını verdiği; %30,8 inin ise Hastalandığınızda yakınlarınızdan ilaç alır mısınız? sorusuna evet veya bazen yanıtını verdiği görüldü. Bu sorulara DH lerdeki hastalardan evet veya bazen yanıtını verenlerin oranlarının ise sırasıyla %57,2; %38,2 ve %34,2 olduğu görüldü. Katılımcıların bazı sosyodemografik özelliklerine göre yapılan karşılaştırmalarda, genel olarak söz konusu özelliklerinin yukarıda belirtilen üç soruya verdikleri cevapları büyük ölçüde etkilediği gözlendi. Buna göre yaş grupları, öğrenim durumu grupları ve sosyal güvence gruplarının her birinde her üç soruya verilen yanıtların da istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık gösterdiği görüldü. Örneğin, yaş grubu arttıkça kendilerine ilaç tavsiye edilenlerin, kendileri ilaç tavsiyesinde bulunanların ve tavsiye edilen ilaçları alanların sayısının azaldığı görüldü. Hastaların muayene olabilmek için beklediklerini beyan ettikleri sürelerin ortalamasının ASM lerde 13 dk. 31 sn., DH lerde hastaların 45 dk. 19 sn. olduğu

6 TOPLUMUN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA BAKIŞI görüldü. Hastaların kendilerini muayene ve tedavi eden hekime güven duyup duymama izlenimleri sorgulandığında, ASM ye başvuran hastaların %78 inin kendilerini muayene ve tedavi eden hekime kesinlikle güven duyduğu, %20 sinin kısmen güven duyduğu, sadece %2 sinin ise güven duymadığı saptandı. DH ye başvuran hastaların ise %63,8 i kendilerini muayene ve tedavi eden hekime kesinlikle güven duyduğunu, %32,3 ü kısmen güven duyduğunu, %3,9 u güven duymadığını beyan etti. ASM lere başvuran hastaların %25,4 ü; DH lere başvuranların %28,6 sı daha önceki rahatsızlıklarında hekimin önerdiği ilaçları, önerildiği süreden önce bıraktığını beyan etti. ASM lere başvuran hastaların %44,9 u DH lere başvuranların %42,2 si ise bu şekilde bazen ilaç tedavisini bıraktığını beyan etti. ASM lere başvuran hastaların %59,1 i; DH lere başvuran hastaların %61,6 sı her zaman, ilaç prospektüslerini okuduğunu veya okuttuğunu beyan etti. ASM lere başvuran hastaların %34,7 si, DH lere başvuran hastaların ise %34,1 i ilaç prospektüslerini anlayıp faydalandığını beyan etti. ASM lere başvuran hastaların %49,9 u; DH lere başvuran hastaların %55,7 si evinde kullanmadığı, artmış veya yedek amaçlı sakladığı ilaç bulunduğunu beyan etti. ASM lere başvuran hastaların %81,7 si, DH lere başvuran hastaların %78,1 i kullandığı ilaçların son kullanma tarihine baktığını beyan etti. ASM lere başvuran hastaların %65 i, DH lere başvuran hastaların %63,9 u evindeki son kullanma tarihi geçmiş ilaçları çöpe attığını beyan etti. Hastaların sosyodemografik özelliklerine göre daha önce hekimin önerdiği ilacı kullanılması gereken süreden önce bırakma durumlarına bakılmıştır. Buna göre hem ASM lerde hem de DH lerde hekimin önerdiği ilacı kullanılması gereken süreden önce bırakma durumu ile yaş ve öğrenim durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gözlenmiştir (p<0,05). Ayrıca ASM lerde cinsiyetin DH lerde ise sosyal güvence durumunun ilaç bırakma eğiliminde istatistiksel açıdan anlamlı fark yarattığı tespit edilmiştir (p<0,05). Bu farklılığın her iki grupta da değişik öğrenim durumlarına sahip kişilerin farklı farklı yanıtlarından kaynaklandığı gözlendi. Bu bakımdan verilen cevapların öğrenim durumunun düşük ya da yüksekliğine paralel olmadığı görüldü. Hastaların sağlık hizmeti için başvurmuş oldukları kurumlardan genel olarak o günkü müracaatları sırasında memnun olup olmama durumları sorgulandığında, memnun olmadığını beyan edenlerin DH lere başvuranlarda ASM lere göre daha fazla olduğu görüldü (sırasıyla %9,9 ve %5). Sonuç olarak ilaç kullanımı konusunda hastaların bazı alışkanlıkları, bilgi düzeyleri ve tedavi sürecinde sergiledikleri tutum hakkında bu araştırma ile önemli

YÖNETİCİ ÖZETİ 7 tespitlerde bulunulmuştur. Geçmiş yıllarda yapılmış ve sonuçları literatüre yansıtılmış başka araştırmalardaki birçok bulguya göre hastaların ilaç kullanımı alışkanlıklarında iyimser bazı değişimlerin olduğu söylenebilir. Ancak başta AİK bilgilendirmesi olmak üzere bu alanda yapılması gereken daha birçok faaliyetin olduğu bu araştırmayla somut şekilde ortaya konmuştur. Üstelik AİK in yaygınlaştırılmasına yönelik planlanacak bu faaliyetlerde, geçmişte olduğu gibi sadece birinci basamağa yönelik değil, birinci basamakla birlikte, ikinci basamağa yönelik faaliyetlere de hız verilmelidir. Toplumun AİK konusundaki beklentilerinin, bilgilerinin ve tutumlarının değişimi uzun süreler gerektirebilir. Topluma yönelik bu tür faaliyetlerde AİK konusunda deneyimli sağlık profesyonellerine büyük çapta ihtiyaç duyulmaktadır. Gerek bu özel alanda, gerekse AİK açısından daha zorlu sayılabilecek ikinci basamak sağlık hizmetlerinde AİK in yaygınlaştırması için ihtiyaç duyulan profesyonel desteğin önemli ölçüde klinik farmakolojiden sağlanabileceği göz ardı edilmemelidir.

2 Giriş ve Amaç Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ilacı, fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları, alanın yararı için değiştirmek veya incelemek amacıyla kullanılan veya kullanılması öngörülen madde ya da ürün olarak tanımlar. Tıpta ilaç, hastalıkların önlenmesi, tanısı ve diğer tıbbi amaçlarının yanı sıra, asıl hastalıkların tedavisi için kullanılır (1). Temelde toksik madde olan ilacın akılcı şekilde kullanılmadığında insan sağlığını, hatta yaşamını tehdit eden sonuçlarının olabileceği iyi bilinmektedir. Çok eski çağlardan bu yana insanlığın tedavi sürecindeki serüvenine ortaklık etmekte olan ilaç, son yüzyılda giderek artan sayı ve çeşitliliği ile insan ve toplum sağlığının sürdürülebilmesi ve geliştirilebilmesinde vazgeçilmez olan yerini iyice sağlamlaştırmıştır. Böylece modern tıbbın en temel tedavi aracı hâline gelmiş olan ilaç, sadece hastanelerin ve eczanelerin sınırları içerisinde kalmamış, günümüzde buraları aşıp toplumun hemen her kesiminin çok yakından ilgilendiren bir tüketim ürününe dönüşmüştür. Kuşkusuz bu dönüşüm süreci, ilacın doğru kullanılması ve ilaçtan beklenen yararın en iyi şekilde alınabilmesi adına sadece sağlık mesleği mensuplarına değil, aynı zamanda ilacı kullanan kişilere de önemli görevler yüklemiştir (1-5). Tedavileri hakkında hastaların görüşlerini alma ve onları bu doğrultuda tedavilerinin ortak bir katılımcısı yapma, AİK in ilkelerindendir. Dolayısıyla hastaların tedavileriyle ilgili yaklaşımlarının bilinmesi, AİK in yaygınlaştırılmasında alına-

10 TOPLUMUN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA BAKIŞI cak mesafenin en belirleyici unsurlarından biridir (1,6,7). Dünya Sağlık Örgütü, AİK i hastaların ilaçları klinik ihtiyaçlarına uygun şekilde, kişisel gereksinimlerini karşılayacak dozlarda, yeterli zaman diliminde, kendilerine ve topluma en düşük maliyette almalarını gerektiren kurallar bütünü olarak tanımlamıştır (7). Bu tanımın gereğini yerine getirmede anahtar rolü oynayan muhataplardan biri de hastalardır. İlaçların bilinçsiz kullanımının önüne geçilmesi çabalarından, hekime gereksiz ilaç yazdırma baskısının önlenmesine, hastalıklarının tanısının doğru konulmasına yardımcı olmaktan, tanı ve tedavisi konusunda kendisine anlatılanların iyi bir dinleyicisi ve tatbik edicisi olmasına kadar sıralanabilecek AİK i ilgilendiren birçok hususta hastaların belirleyici rolleri bulunmaktadır (6-11). AİK in gerektirdiği kurallara uyulmaması ise Akılcı Olmayan İlaç kullanımı (AOİK) olarak bilinir. AOİK i araştıran çalışmalarda belirlenen temel sorunlar arasında gereğinden fazla sayıda ilaç kullanılması, yüksek maliyetli ilaçların kullanılması, gereksiz yere antibiyotik kullanılması, ilaçların yanlış endikasyonda, uygun olmayan dozlarda, yanlış tedavi sürelerinde, uygun olmayan farmasötik şekillerde kullanılması, gereksiz yere pahalı ilaçların kullanımı, gereksiz yere ilaçların enjeksiyon formlarının kullanılması, hastaya ilaçları/tedavisi konusunda açık ve anlaşılır bilgilerin verilmemesi, tedavisi konusunda hastayla yeterli iletişimin kurulmaması gibi AİK yaklaşımının yeterince uygulanamamasına bağlı sorunlar gözlenmiştir. AOİK, birçok başka ülkede olduğu gibi Türkiye de de önemli sağlık sorunları arasında yer alır (7-50). AOİK sorununun eğitim eksikliğinden, yeterli bilgi kaynaklarına ulaşılamamasına; yönetsel ve düzenleyici mekanizmalar kaynaklı alt yapı eksikliklerinden, maddi imkânsızlıklara; hasta baskısından, kötü performans sahibi meslektaşların taklit edilmesine ve daha birçok başka unsura bağlı olarak ülkeler ve bölgeler arasında oldukça çeşitlilik gösteren birçok nedeni vardır. Çoğu durumda bu nedenler birbirlerini tetiklemekte ve sorunu daha da karmaşık hâle getirmektedir (6-19). Dolayısıyla bu karmaşık durumların her birinin aydınlatılması, AOİK sorununun çözümündeki güçlüklerin yorumlanmasını kolaylaştırır. Gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere, tüm ülkelerde AOİK kendisini farklı şekillerde gösterebilmektedir. Sorunun artan boyutları bu konudaki tahminleri güçleştirmektedir. DSÖ, dünya genelinde ilaçların %50 sinden fazlasının uygun olmayan biçimde reçete edildiğini, hazırlandığını veya satıldığını; hastaların yarısından fazlasının da ilaçlarını doğru olmayan şekilde kullandığını bildirmiştir (9-19). Kuşkusuz diğer unsurların yanı sıra, hastaların da birtakım olumsuz alışkanlıklarının ve bilgi açıklarının ya da yanlış inanışlarının AOİK te katkısı vardır (6-12). Öte yandan hastanın tedavisine yönelik sahip olduğu bilgi düzeyi onun genel anlamda tedaviye uyuncunu etkileyebilmektedir (7). AOİK te sebep sonuç ilişkisi bakımından üzerinde hassasiyetle durulması gereken konulardan birisi de AOİK in ekonomik boyutudur. Türkiye de son yıllarda daha fazla olmak üzere ilaca harcanan paranın giderek artış kaydettiği bilinmektedir. İlaç tüketimi miktarının çok olması ve bundan daha önemlisi, bu tüketimin

GİRİŞ VE AMAÇ 11 sağlık harcamaları içerisindeki oransal yüksekliği ve bu harcamaların ne derece AİK çerçevesinde yapıldığı, üzerinde önemle durulması gereken bir konu olarak değerlendirilmektedir. Nitekim ülkemizde Sosyal Güvenlik Kurumlarının (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı, Yeşilkart, Devlet Memurları) yıllık toplam ilaç harcaması, 2005 yılında; 8 milyar 686 milyon TL (6,437 milyar ABD Doları =$), 2006 yılında; 10 milyar 77 milyon TL (6,997 milyar $), 2007 yılında; 11 milyar 130 milyon TL (8,497 milyar $), 2008 yılında; 12 milyar 992 milyon TL (9,985 milyar $), 2009 yılında; 16 milyar 65 milyon TL (10,334 milyar $), 2010 yılında ise 15 milyar 347 milyon TL (10,180 milyar $) olarak gerçekleşmiştir. Buna göre ülkemizde Sosyal Güvenlik Kurumlarının yaptığı ilaç harcamaları nominal olarak TL bazında 2010 da, 2005 yılına göre %76,7; reel olarak %15,4 oranında artmıştır (51, 52). Sağlık hizmetlerinde çok büyük yeri olan ilacın, günümüzde sağlık boyutu kadar sosyal ve ekonomik boyutlarının da önemine vurgu yapılmaktadır (1,5,12). Üstelik son yıllarda Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) ışığında sağlık sistemimizde işin tedavi boyutunu da yakından ilgilendiren çok önemli gelişmeler yaşanmaktadır (53,54). Gerek geri ödeme sistemindeki değişiklikler, gerekse sağlık kuruluşlarının tek çatı altında toplanması ve aile hekimliği uygulamasına geçilmesi gibi temel yapısal değişimler, hastaların ilaç kullanımı alışkanlıklarına da yansımış olabilir. AOİK in giderilmesi için ilaçlar konusunda en önemli aktörlerden biri sayılan hastaların bilgi ve tutumlarının gözden geçirilmesi ve SDP nin hayata geçirilme sürecinde bu konudaki tespitler ışığında gerekli tedbirlerin alınması hayati önem taşımaktadır. Bu araştırmada Türkiye genelinde 12 ayrı ilde (Amasya, Bartın, Bayburt, Bilecik, Bolu, Çankırı, Denizli, Eskişehir, Karabük, Kastamonu, Kırşehir, Gümüşhane), ASM lerden ve DH lerden sağlık hizmeti alan kişilerle görüşülerek, onların AİK konusundaki bilgi düzeylerinin ve tutumlarının tespit edilmesi ve onların verdiği bu bilgiler üzerinden hekimlerinin AİK davranışlarına ait izlerinin ortaya çıkarılması amaçlandı. Ayrıca elde edilen sonuçların AİK konusunda yapılacak diğer çalışmalara temel teşkil etmesi ve bu konuda toplumun eksik yönlerinin belirlenerek, idarecilere yönelik öneriler geliştirilmesi amaçlandı.

3 Gereç ve Yöntem Kesitsel tipte, tanımlayıcı nitelikte olan bu araştırmada 2010 yılı Mayıs ayında Amasya, Bartın, Bayburt, Bilecik, Bolu, Çankırı, Denizli, Eskişehir, Karabük, Kastamonu, Kırşehir, Gümüşhane İl Sağlık Müdürlüklerine bağlı hem kent merkezlerinde hem de kırsal kesimlerde tamamen rastgele biçimde seçilmiş ASM ve DH lerde sağlık hizmeti alan hastalara anket uygulandı. Hastaların AİK konusundaki bilgi ve tutumlarını değerlendirmek amacıyla bu illerdeki merkez ilçeye ve rastgele seçilen bir çevre ilçeye bağlı, ASM lere ve DH lere başvuran ve o sırada sağlık hizmeti almış olan toplam 4.470 kişiye (cevaplanma oranı: %93,1) yüz yüze görüşme tekniği ile toplam 48 sorudan oluşan anket uygulandı. Anket formunun başına, kişisel kaygıları ortadan kaldırmak amacı ile çalışmanın amacını anlatan ve toplanacak verilerin sadece bu amaç doğrultusunda kullanılacağını belirten bir metin eklenmiştir. Bu metni okuduktan sonra, katılımı kabul etmeleri hâlinde hastaların anketi cevaplamaları istendi. 15 yaş altı hastaların ebeveynlerine anket uygulandı. Ankette özetle hastaların yaşı, cinsiyeti, öğrenim durumları, sosyal güvenceleri gibi bazı sosyodemografik ve diğer özelliklerini tanımlayıcı soruların ardından; hastaların ilaç kullanımı alışkanlıklarını ve AİK e yansıyan diğer karakteristik özelliklerini; hekimlerinin kendilerine yaklaşımlarını; AİK ile ilgili genel olarak bilgi ve tutumlarını ölçen sorular soruldu. Toplanan verilerde, ASM lere ve DH lere başvurmuş olan hastaların verdiği yanıtlar kendi içinde bu hastaların bazı özelliklerine göre ve bazı sorulara vermiş oldukları başka cevaplara göre karşılaştırıldı.

14 TOPLUMUN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA BAKIŞI Anketin yukarıda bahsedilen 12 ilde uygulanabilmesi için, uygulama öncesi Sağlık Bakanlığı (SB) ndan resmi izin alındı. Bu izine istinaden, İl Sağlık Müdürlüklerinden daha önce yapılan anket çalışmalarında görev almış deneyimli personelin bu çalışmada da anketör olarak görevlendirilmesi istendi. Anketörlere yönelik, anketin amacını, uygulanma biçimini, karşılaşılabilecek muhtemel sorunları çözmeye yönelik bilgilendirmelerin bulunduğu bir eğitim verildikten sonra verilerin toplanmasına başlandı. Saha uygulamasının tamamlanmasından sonra veriler elektronik ortama aktarıldı. Veri girişlerinde, yanlış girişlere karşı gerekli önlemler yazılımla sağlandı. SB Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğünde toplanan veriler, analiz öncesi gerekli kontrol ve testlerden geçirildi. Veri analizi için Microsoft Office-Excel programı ve SPSS 15.0 (SPSS Inc., Il.,USA) istatistik paket programı kullanıldı. Niteliksel verilerin sunumunda frekans tabloları, niceliksel verilerin sunumunda ise aritmetik ortalama gösterimi kullanıldı. ASM lere ve DH lere başvurmuş olan hastaların cevaplarından elde edilen niteliksel veriler arası ilişkilerinin araştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Yapılan tüm istatistiksel analizlerde yanılma düzeyi olarak p = 0.05 seçildi. Bu değere eşit veya daha küçük p değerleri için aradaki farkın/ilişkinin anlamlı/önemli olduğu yorumu yapıldı.

4 Bulgular Araştırmaya %49,4 ü (n: 2209) ASM lere başvuran, %50,6 sı (n: 2261) DH lere başvuran toplam 4470 hasta katıldı. Araştırmaya katılan hastaların yaş ortalamasının 41,42 olduğu görüldü. Yaş ortalamasının ASM lerde 41,31; DH lerde 41,53 olduğu saptandı. Tablo 1. Ankete Katılan Hastaların Yaş Dağılımı Yaş ASM DH Toplam 15-24 25-44 45-64 65+ Toplam n 317 324 641 % 14,8 14,6 14,7 n 988 1022 2010 % 46,2 46,2 46,2 n 629 641 1270 % 29,4 29,0 29,2 n 206 227 433 % 9,6 10,3 9,9 n 2140 2214 4354 % 100,0 100,0 100,0 Hem ASM lerde hem de DH lerde, araştırmaya katılan hastaların büyük çoğunluğunu birbirine eşit yüzde ile (%46,2) 25-44 yaş grubunda yer alan hastaların oluşturduğu görüldü (Tablo 1).

16 TOPLUMUN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA BAKIŞI Tablo 2. Ankete Katılan Hastaların Genel Tanımlayıcı Özellikleri Kategori Düzey ASM DH Toplam Cinsiyet Sosyal güvence Öğrenim durumu Erkek Kadın Sosyal Güvenlik Kurumu Yeşil Kart Özel sağlık sigortası/ Diğer kurum sigortası Sosyal güvencesi yok Okuryazar değil Sadece okuryazar İlkokul/ Ortaokul Lise ve dengi okul Üniversite ve üzeri n 966 940 1906 % 43,7 41,6 42,6 n 1243 1321 2564 % 56,3 58,4 57,4 n 1851 1841 3692 % 83,8 81,4 82,6 n 238 296 534 % 10,8 13,1 11,9 n 43 62 105 % 1,9 2,7 2,3 n 77 62 139 % 3,5 2,7 3,1 n 140 162 302 % 6,3 7,2 6,8 n 93 93 186 % 4,2 4,1 4,2 n 1005 950 1955 % 45,5 42,0 43,7 n 618 673 1291 % 28,0 29,8 28,9 n 353 383 736 % 16,0 16,9 16,5 Araştırmaya katılan hastaların %57,4 ünün kadın olduğu görüldü. ASM lerdeki hastaların %83,8 inin, DH lerdeki hastaların %81,4 ünün sosyal güvencesinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı, Devlet Memuru) olduğu saptandı. ASM lerde hastaların %45,5 inin, DH lerde %42 sinin ilkokul/ortaokul mezunu olduğu, genel olarak ankete katılan hastaların %6,8 inin ise okuryazar olmadığı saptandı (Tablo 2).

BULGULAR 17 Tablo 3. Ankete Katılan Hastaların Hekime Başvuru Nedenleri nin Dağılımı Hastaların hekime başvuru nedenleri ASM * DH * Toplam * Hastalık nedeni ile muayene amaçlı ilk başvuru İlaç yazdırma amaçlı başvuru Daha önceden muayene sonrası kontrol amaçlı başvuru Rapor (sağlık raporu, istirahat raporu) amaçlı başvuru Sevk amaçlı başvuru Diğer *Birden fazla seçenek işaretlenebilmekteydi. n 1269 1673 2942 % 53,9 69,3 61,7 n 754 201 955 % 32,0 8,3 20,0 n 249 420 669 % 10,6 17,4 14,0 n 54 66 120 % 2,3 2,7 2,5 n 22 53 75 % 1,0 2,2 1,6 n 8 1 9 % 0,3 0,0 0,2 Ankete katılan hastaların hekime en sık başvuru nedenin hastalık nedeni ile muayene amaçlı ilk başvuru olduğu (%61,7), bunu ilaç yazdırma amaçlı başvuru nun (%20) izlediği saptandı. ASM lerde ve DH lerde benzer şekilde hastaların hekime en sık başvuru nedeninin hastalık nedeni ile muayene amaçlı ilk başvuru (sırasıyla %53,9 ve %69,3) olduğu görüldü. Hastaların en sık 2 nci başvuru sebebinin, ASM lerde ilaç yazdırma amaçlı başvuru (%32) olduğu, DH lerde ise daha önceden muayene sonrası kontrol amaçlı başvuru (%17,4) olduğu, ilaç yazdırma amaçlı başvurunun ise 3 üncü sırada yer aldığı (%8,3) saptandı (Tablo 3).

18 TOPLUMUN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA BAKIŞI Tablo 4. Hekime İlaç Yazdırma Amacıyla Başvuran Hastaların Yazdırmak İstediği İlaçların Ayrıntılarının Dağılımı Hekime hangi ilaçları yazdırmak için başv urdunuz? ASM* DH* Toplam* Daha önce o kurumda yazılan ilaçlar Sürekli hastalığı için olan raporlu ilaçlar n 285 86 371 % 37,1 39,1 37,6 n 359 84 443 % 46,7 38,2 44,8 Özel hekimin/ başka hekimin yazdığı n 65 15 80 ilaçlar % 8,5 6,8 8,1 Kendi belirlediği ilaçlar Eczaneden aldığı ilaçlar *Birden fazla seçenek işaretlenebilmekteydi. n 35 18 53 % 4,6 8,2 5,4 n 24 17 41 % 3,1 7,7 4,1 Hekime ilaç yazdırma amaçlı başvuran hastalar en çok sürekli hastalığı için olan raporlu ilaçları yazdırmak (%44,8) amacıyla başvurduğunu beyan etti. ASM lerdeki hastalar en çok sürekli hastalığı için olan raporlu ilaçlar ı yazdırmak amacıyla (%46,7) başvurduğunu, DH lerdeki hastalar en çok daha önce o kurumda yazılan ilaçlar ı yazdırmak amacıyla (%39,1) başvurduğunu bildirdi (Tablo 4).

BULGULAR 19 Tablo 5. İlaç Yazdırma Amacıyla Hekime Başvuran Hastaların Yazdırmak İstedikleri İlaç Gruplarının Dağılımı İlaç grupları ASM* DH* Toplam* Ağrı kesici / romatizmal ilaçlar Antihipertansif ilaçlar Antibiyotik grubu ilaçlar Soğuk algınlığı ilaçları Mide/ bağırsak sistemi ilaçları n 406 99 505 % 55,7 51,6 54,8 n 226 47 273 % 31,0 24,5 29,6 n 177 60 237 % 24,3 31,3 25,7 n 184 53 237 % 25,2 27,6 25,7 n 159 35 194 % 21,8 18,2 21,1 Kalp ilaçları (antihipertansif ve n 88 23 111 hipolipidemik dışında kalanlar) % 12,1 12,0 12,1 Vitamin, mineral içeren ilaçlar n 72 33 105 % 9,9 17,2 11,4 Lipid düzenleyici ilaçlar n 83 19 102 % 11,4 9,9 11,1 Antiastmatik/bronkodilatör ilaçlar n 58 25 83 % 8,0 13,0 9,0 Kan yapıcı ilaçlar n 56 26 82 % 7,7 13,5 8,9 *Birden fazla seçenek işaretlenebilmekteydi. İlaç yazdırma amacıyla hekime başvuran hastalar, hekimden en çok ağrı kesici/romatizmal ilaçlar ı (%54,8) ve antihipertansif ilaçlar ı (%29,6) yazdırma talebinde bulunduğunu belirtti. ASM lerde ve DH lerde ilaç yazdırma amacıyla hekime başvuran hastaların en çok ağrı kesici/romatizmal ilaçlar ı (sırasıyla %55,7 ve %51,6) yazdırmak istediği görüldü. ASM lerde 2 nci sırada antihipertansif ilaçlar ı (%29,6) yazdırma amaçlı başvuru yer alırken, DH lerde antibiyotik grubu ilaçlar ı yazdırma amaçlı başvurunun yer aldığı görüldü (Tablo 5).

20 TOPLUMUN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA BAKIŞI Tablo 6. Hastaların Başvuru Nedenlerine Göre Hekimleri Tarafından Muayene Edilme Durumları Hastanın hekime başvuru nedeni Fizik Muayene + Hekimin fizik muayene yapma durumu ASM Fizik Muayene - Toplam Fizik Muayene + DH Fizik Muayene - Toplam Hastalık nedeni ile n 1205 60 1265 1585 85 1690 muayene amaçlı ilk başvuru % 95,3 4,7 100,0 94,9 5,1 100,0 Daha önceden muayene sonrası n 180 68 248 366 54 420 kontrol amaçlı başvuru % 72,6 27,4 100,0 87,1 12,9 100,0 n 18 4 22 38 15 53 Sevk amaçlı başvuru % 81,8 18,2 100,0 71,7 28,3 100,0 İlaç yazdırma amaçlı n 281 473 754 115 86 201 başvuru % 37,3 62,7 100,0 57,2 42,8 100,0 Rapor (sağlık raporu, n 32 21 53 54 12 66 istirahat raporu) amaçlı başvuru % 60,4 39,6 100,0 81,8 18,2 100,0 Hastalara hekimleri tarafından fizik muayene yapılıp yapılmama durumu sorulduğunda ASM lere başvuran hastaların %72,8 i, DH lere başvuran hastaların %89,9 u hekimi tarafından muayene edildiğini belirtti. Tablo 6 daki değerlendirmeye göre, başvuru nedeni ne olursa olsun genel olarak DH lere başvuran hastaların, ASM lere göre daha fazla muayene edilmiş oldukları görüldü. ASM lerin ve DH lerin her ikisinde de en az muayene edilen hastaların ilaç yazdırma amaçlı başvuran lar olduğu (sırasıyla %37,3 ve %57,2), en fazla muayene edilen hastaların ise hastalık nedeniyle muayene amaçlı başvuran hastalar (sırasıyla %95,3 ve %94,9) olduğu görüldü.

BULGULAR 21 Tablo 7. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Hekim Tarafından Muayene Edilme Durumlarının Karşılaştırılması Hekimin fizik muayene yapma durumu Kategori Düzey Fizik Muayene+ ASM Fizik Muayene- Fizik Muayene+ DH Fizik Muayene- Cinsiyet Erkek Kadın n 710 254 838 100 % 73,7 26,3 89,3 10,7 n 894 346 1193 127 % 72,1 27,9 90,4 9,6 p =0,444 p= 0,460 15-24 n 271 44 289 35 % 86,0 14,0 89,2 10,8 25-44 n 805 180 934 86 % 81,7 18,3 91,6 8,4 Yaş 45-64 n 368 261 560 80 % 58,5 41,5 87,5 12,5 65+ Okuryazar değil n 94 112 203 24 % 45,6 54,4 89,4 10,6 p <0,001 p= 0,061 n 87 53 143 19 % 62,1 37,9 88,3 11,7 Öğrenim durumu Sadece okuryazar İlkokul/ortaokul Lise ve dengi okul n 57 36 83 10 % 61,3 38,7 89,2 10,8 n 672 329 857 92 % 67,1 32,9 90,3 9,7 n 490 128 604 67 % 79,3 20,7 90,0 10,0 Üniversite ve üzeri Sosyal Güvenlik Kurumu n 298 54 344 39 % 84,7 15,3 89,8 10,2 p<0,001 p=0,951 n 1328 520 1668 172 % 71,9 28,1 90,7 9,3 Sosyal güvence Yeşil Kart Özel sağlık sigortası/ Diğer kurum sigortası Sosyal güvencesi yok n 178 58 253 41 % 75,4 24,6 86,1 13,9 n 38 5 57 5 % 88,4 11,6 91,9 8,1 n 60 17 53 9 % 77,9 22,1 85,5 14,5 p=0,048 p=0,056

22 TOPLUMUN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA BAKIŞI Hastaların sosyodemografik özellikleri ile hekimlerin hastalara fizik muayene yapıp yapmama durumları karşılaştırıldı. ASM lerde hekimin fizik muayene yapma durumu ile sosyal güvence, yaş ve öğrenim durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Buna göre ASM lerde en düşük muayene edilme oranının SGK mensuplarında olduğu (%71,9) görüldü. Ayrıca erkeklerde fizik muayene yapılanların oranı kadınlarda fizik muayene yapılanların oranından daha fazla bulundu. DH lerde ise hastaların incelenen bu sosyodemografik özellikleri ile muayene edilip edilmemeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo 7). Tablo 8. Hekim Tarafından Kendilerine Fizik Muayene Yapıldığını Belirten Hastaların Muayene Edilme Süreleri nin Dağılımı Hekimin hastaya fizik muayene için ayırdığı süre ASM DH Toplam 5 Dakika ve daha az 6-10 Dakika 11 Dakika ve üzeri Toplam n 497 960 1457 % 31,3 47,7 40,5 n 708 700 1408 % 44,6 34,8 39,1 n 381 353 734 % 24,0 17,5 20,4 n 1586 2013 3599 % 100,0 100,0 100,0 Hekimleri tarafından kendilerine fizik muayene yapıldığını belirten hastaların %40,5 i hekimin muayene için 5 dakika ve daha az süre ayırdığını bildirdi. ASM lerde hastaların %44,6 sı hekimin fizik muayene için 6-10 dakika ayırdığını, DH lerde ise hastaların %47,7 si hekimin fizik muayene için 5 dakika ve daha az zaman ayırdığını bildirdi (Tablo 8). Ortalama muayene süresinin ASM lerde 9 dk. 54 sn., DH lerde ise 8 dk. 42 sn. olduğu saptandı.