Baş ve Boyun Radyoterapisinin Tükürük Akış Hızı ve Ph sına Olan Etkisinin İncelenmesi

ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 32, Sayı: 3, Sayfa: 71-78, 2008 Baş ve Boyun Radyoterapisinin Tükürük Akış Hızı ve Ph sına Olan Etkisinin İncelenmesi The Investigation of Influence of Head and Neck Radiotherapy on Flow Rate and Ph of Saliva *Dr. Duygu Büyükköprü, **Doç.Dr. Sema Dural *Serbest Dişhekimi **Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz-Radyoloji Anabilim Dalı ÖZET Amaç: Bu çalışmada, baş ve boyun bölgesinden radyoterapi(rt) alan 22 nazofarenks (NF) ve 23 larenks(l) karsinomalı toplam 45 hastanın, parafin ile stimüle edilerek toplanan, toplam tükürük örneklerinde radyoterapi öncesi, radyoterapi sırasında ve radyoterapi bitiminde tükürük akış hızı ve tükürük ph sında meydana gelen değişikliklerin incelenmesi amaçlanmıştır. Bireyler ve Yöntem: Tükürük ölçümleri için parafin ile stimüle edilerek toplanan toplam tükürük örneklerinde, radyoterapinin üç aşamasında (radyoterapiden önce, radyoterapinin ortasında ve sonunda) ölçümler yapılmıştır.toplanan tükürük örnek hacimlerinin, örnekleme süresine bölünmesiyle her bir örnek için tükürük akış hızları belirlenmiştir.tükürük örneklerinin ph ölçümleri ise laboratuar tipi Beckman Φ 32/34/50 ph metre (California USA, 1991) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Elde edilen ölçüm sonuçları istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Bu ölçümlerin değerlendirilmesinde, nazofarinks ve larinks karsinomalı her iki hasta grubunda, tükürük akış hızlarının, radyoterapi süresince düştüğü ve bu düşüşün radyoterapi bitiminde de devam ettiği görülmüştür. Tükürük ph değerleri için ise, radyoterapi bitimindeki değerlerin başlangıç değerlerine göre düşük olduğu gözlenmiştir. ABSTRACT Aim: The aim of the study is to investigate and evalued the effect of head and neck radiotherapy (RT) on the flow rate and ph of saliva of 22 nasopharynx (NF) and 23 larynx(l) carcinoma patients subjected to the radiotheraphy. Subjects and Method: Saliva samples which were collected from the patients by parafin stimulation, at three phases of the treatment process (before radiotheraphy, in the middle of the theraphy and at the end of the therapy) were analyzed for ph using Beckman Φ 32/34/50 ph metre (California USA, 1991). The flow rate of the saliva samples were calculated by dividing total collected saliva volume to the sampling time for each patient. The results were evaluated statistically. The measurements of the collected parafin stimulated saliva were performed at three phases of radiotheraphy (before radiotheraphy, in the middle of the theraphy and at the end). Saliva flow rates have been calculated by dividing total sample volume to the sampling time interval for each patient. Results: The flow rate and ph of radiotherapy patients saliva decreased during the radiotherapy, and this decrease continued after the radiotherapy. ph analysis showed that the final ph value following

72 Sonuç: Baş ve boyuna uygulanan radyoterapinin hem tükürük akış hızını hemde tükürük ph sını etkilediği, yani hastalarda tükürük asidik bir özellik kazanırken aynı zamanda miktar ve hızında bir azalma meydana geldiği izlenmiştir. therapy were lower than the initial saliva ph of the patients saliva. Conclusion: We observed a decrease in the flow rate and ph of the saliva collected from the radiotherapy patients during their treatment. ANAHTAR KELİMELER Radyoterapi, baş ve boyun kanserleri, tükürük akış hızı, tükürük phsı. KEYWORDS Radiotherapy, Head and neck carcinoma, Salivary flow rate, Salivary ph Gİrİş Baş ve boyun bölgesine uygulanan radyoterapi (RT) süresince, son derece radyosensitif olan tükürük bezleri de radyasyona maruz kalır. Hastalığın lokalizasyonu ve yayılımına bağlı olarak, major ya da minör tükürük bezlerinin tümü veya bir kısmı radyasyondan etkilenir ve hastada kserostomia (ağız kuruluğu) ortaya çıkar. Kserostomia belirtileri; genellikle dişlerde yaygın çürük, mukozada epielyal atrofi, inflamatuar çatlaklar ve tükürük bezi enfeksiyonuyla sonuçlanan inflamasyon şeklinde kendisini gösterir. Ağız kuruluğu şikayeti olanlarda, genellikle ağızda yanma hissi, dil ve dudaklarda hassasiyet, mukozada ülserler, protezi tutma zorluğu, tat ve koku anomalileri, dilin damağa yapışması ve çiğnemede güçlük şeklinde yakınmaları da vardır 1-4 Dişler gelişimi sırasında (10 yaş öncesi) radyasyona maruz kaldığında, diş agenezisi, kök gelişiminin durması, mikrodonti ve minede displazi gibi önemli dental anomaliler oluşmasına karşın, bu tür problemler yetişkinlerde görülmez 5. Yetişkinlerde radyasyona bağlı olarak oluşan dental defektler, radyasyonun dişlere doğrudan etkisiyle değil, temel olarak tükürük bezleri radyasyon alanında kaldığında tükürükte meydana gelen değişimler nedeniyle dolaylı yoldan gelişmektedir 6. Tükürükteki fonksiyon bozuklukları yaşamsal tehlike yaratmasa da, hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Radyoterapi süresince, etkilenen tükürük bezlerinin fonksiyonlarında bozukluk ortaya çıkar. Baş ve boyuna uygulanan radyoterapilerde, ilk fraksiyondan sonraki birkaç saat içerisinde geçici hassasiyet ve bazen de tükürük bezlerinde şişme görülür. Bu erken reaksiyon genellikle birkaç gün içerisinde azalır. 2,25 (Gray) Gy lik tek doz uygulamasından 24 saat sonra ise tükürük salgısında bir azalma belirlenmiştir 7. Stimüle tükürük akışı, radyoterapinin ilk haftasının sonunda %50 oranında düşer (birikimli 10 Gy dozda) 8, 9. Eğer haftada 10 Gy doza sürekli devam edilirse, tedavinin 6. haftasında maksimuma ulaşan başka tükürük fonksiyonu bozuklukları gözlenir 10. Kserostomi oluşturacak toplam doz, en düşük 40 Gydir 11. Tükürük akış hızı,rt sırasında azalmaya devam eder ve 6-8 hafta sonunda güç ölçülebilir bir miktara kadar iner 9,12. Ağız kuruluğu, tükürük bezinin radyasyona maruz kalan hacmine, toplam radyasyon dozuna ve hastanın özelliklerine bağlı olarak birkaç ay veya yıl boyunca sürebilir ya da bir daha hiç düzelme izlenmeyebilir 2, 3. Azalan tükürük akışının yanı sıra tükürüğün viskozitesinde, sodyum, klor, kalsiyum, magnezyum ve protein konsantrasyonlarında artış, ph, bikarbonat konsantrasyonu ve IgA miktarında azalma görüldüğü bildirilmiştir 9. Ağız kuruluğunun en aza indirilmesinde, en etkili yöntem tükürük bezlerinin radyasyon almasını engellemektir 13-15. Liu XK ve arkadaşlarının 16 2005 de yayınlanan çalışmalarında, baş ve boyun bölgesinden RT alacak hastalarda RT öncesi submandibular bezlerin, submental bölgeye cerrahi olarak transfer edilip ilgili bölgenin RT sırasında maskelenmesi sonucu korunabildiğini ve RT den üç ay sonra trasnsfer edilen submandibular bez-

73 lerin fonksiyonunun, transfer edilmeyenlere göre daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Frank ve ark. 6 yapmış oldukları çalışmada radyoterapiden sonra çürük lezyonları gelişen hastaların hepsinde tükürük bezlerinin RT uygulama alanında bulunduğunu belirtmişlerdir. Dişler RT alanında olsun veya olmasın, RT sonrası ortaya çıkan çürük lezyonlarının, çürüğün tipik histolojik özelliklerini gösterdiği belirlenmiştir. Çürük temel olarak proksimal yüzeylerde ya da fissürlerde, tükürüğün kolaylıkla ulaşamadığı ve yiyecek birikimi olan yerlerde oluşurken RT sonrası meydana gelen çürük lezyonları bukkal, palatinal, ya da lingual yüzeylerde, insizal ve oklüzal bölgelerde gözlenir.bu bölgeler tükürüğün kolay ulaşabildiği bölgelerdir.bu nedenle baş ve boyun bölgesinden RT alan hastalarda, tükürük salgılarında meydana gelen değişiklikleri incelemek son derece önemlidir. RT sonrası, çürük lezyonları normalde tükürüğün temizleme fonksiyonunun etkin olduğu, çürümeye dayanıklı alanlarda lokalize olmaktadır. Sonuç olarak hastaların yutkunma, çiğneme, konuşma ve protez kullanma gibi yetilerinde kayıp gözlenebilir, bunlara bağlı olarak hastaların pek çoğu diyetlerini kısmen değiştirmek zorunda kalırlar. Ayrıca tükürük bileşenlerindeki değişimlerin ve oral ph daki düşüşün neticesi olarak normal oral mikroflora daha kariyojenik bir özellik kazanır. Bu çalışmanın amacı, baş ve boyun bölgesine RT uygulanan, 22 NF ve 23 L karsinomalı hastanın RT başlamadan önce, RT sürecinin ortasında ve RT nin sonundaki tükürük akış hızı ve tükürük ph larının değerlerindeki değişimin incelenmesidir. Bİreyler ve yöntem Bu çalışma kapsamında baş ve boyun bölgesine radyoterapi uygulanan yaşları 17 ile 75 arasında değişen (yaş ortalaması 46) 7 kadın 15 erkek olmak üzere 22 NF karsinomlu hasta ile yaşları 37 ile 67 arasında değişen 3 kadın 20 erkek olmak üzere 23 L karsinomalı 45 hasta incelenmiştir. Radyoterapi sırasında Cobalt-60 teleterapi cihazı veya lineer hızlandırıcı kullanılmıştır. Konvansiyonel fraksiyonlarla günde 180-200 cgy olmak üzere 5-7 haftalık bir sürede, toplam 6000-7000cGy RT uygulanmıştır. Hastalar primer tümör ve üst boyun lenfatiklerine yönelik olarak karşılıklı paralel alanlardan ışınlanmış, alt boyun ve supraklavikuler lenfatikler için tek ön alan kullanılmıştır. Nazofarinks karsinomu olan hastalarda, her iki parotis bezinin tamamı ve submandibuler tükürük bezlerinin büyük bir kısmı RT alanı içerisine girmiştir (Şekil 1). Larinks karsinomu olan hastalarda ise parotis bezlerinin büyük bir kısmı ile submandibuler tükürük bezlerinin küçük bir kısmı RT alanı içerisinde yer almıştır (Şekil 2). Hastalardan; radyoterapiye başlanacağı günün sabahında, tedavi sürecinin ortasında ve son radyoterapi uygulanmasının bitiminde olmak üzere, toplam üç kez tükürük örnekleri alınmıştır. Tükürük örnekleri sabah saatlerinde, cam huniler yardımıyla, dereceli, tek kullanımlık kapaklı tüpler kullanılarak toplanmıştır. Uyarılmış total tükürük alımında uyarıcı olarak parafin kullanılmış, örneklemeler beş dakikalık periyotlarda gerçekleştirilmiştir 17. Hastalardan örneklemeden iki saat önce başlayan bir süre boyunca herhangi bir yiyecek - içecek maddesi tüketmemeleri istenmiştir. Toplanan örnek hacimlerinin örnekleme süresine bölünmesiyle her örnek için tükürük akış hızı belirlenmiştir 18. Tükürük örneklerinin ph ölçümleri, laboratuar tipi Beckman 32 / 34/50 ph metre (California USA, 1991) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Ölçümlerle elde edilen veriler istatistiksel metotlar yardımıyla değerlendirilmiştir. Nazofarinks ve larinks karsinomlu hastaların incelenen değişkenler açısından, radyoterapi öncesi, radyoterapi ortası ve radyoterapi sonrası grupiçi istatistiksel karşılaştırmaları Bonferroni düzeltmeli iki eş arasındaki farkın önemlilik testi ile yapılmıştır. Önemlilik düzeyi olarak α=0,05 alınmıştır.

74 ŞEKİL 1 Nazofarinks karsinomlu hastalarda radyoterapi uygulanan alanlar ŞEKİL 2 Larinks karsinomlu hastalarda radyoterapi uygulanan alanlar Bulgular Larinks ve Nazofarinks, karsinomlu hastalarda tükürük akış hızı ve ph değerleri Tablo I ve II de tanımlayıcı istatistikler ve grupiçi karşılaştırma sonuçları, Tablo III ve IV de sunulmuştur. Tablolardaki tükürük akış hızı(v) ve ph altındaki indisler: 1=Radyoterapiden önceki ölçümleri, 2=Radyoterapi süresinin ortasında yapılan ölçümleri, 3=Radyoterapi sonunda yapılan ölçümleri ifade etmektedir. Her iki hasta grubunda da tükürük akış hızlarının, tedavi süresinin ortasında yapılan ölçümlerinde RT öncesine göre anlamlı bir düşüş gösterdiği, istatistiksel olarak da izlenmiştir. Tedavi sonunda elde edilen tükürük akış hızı değerleri ise hem RT öncesi hem de RT sırasındaki değerlere göre düşüş göstermiştir. ph değerleri için ise RT bitimindeki değerlerin başlangıç değerlerine göre düşük olduğu gözlenmektedir. Yapılan tüm istatistiksel değerlendirmeler sonucunda, her iki hasta grubunda da radyote-

75 TABLO I Nazofarenks karsinomalı hastaların RT öncesi RT sırasında ve RT sonrasındaki tükürük ph ları ve akış hızları Tükürük ph ları Tükürük akış hızı (ml/5dk) NF 1 2 3 1 2 3 1 5,69 5,53 5,49 2,0 1,5 0,5 2 7,05 6,13 6,59 5,5 1,5 1,0 3 6,28 6,49 6,74 2,0 2,0 1,5 4 6,91 6,65 6,62 6,5 1,5 1,0 5 7,03 6,13 6,10 5,0 2,5 1,5 6 7,18 5,56 5,80 2,5 2,0 1,5 7 7,21 6,68 6,18 4,5 1,0 1,0 8 6,77 5,82 5,41 3,0 1,5 1,0 9 6,80 6,28 6,02 4,0 1,5 1,0 10 6,17 5,59 6,20 5,0 2,0 1,5 11 6,5 5,86 5,05 6,5 3,0 1,0 12 6,86 6,23 6,33 4,0 2,0 1,5 13 6,43 5,85 5,97 4,0 1,5 1,5 14 6,44 6,62 5,92 3,0 2,0 1,0 15 6,95 6,72 6,89 2,0 1,5 1,5 16 6,40 6,16 5,85 5,0 2,5 3,0 17 7,08 6,33 6,17 5,0 2,0 1,0 18 7,35 6,50 5,56 3,5 2,5 2,0 19 6,65 5,28 5,15 3,5 1,5 1,0 20 6,47 5,81 6,40 3,0 1,0 1,5 21 6,16 6,29 6,78 4,5 3,0 1,5 22 6,78 6,31 6,15 5,5 2,0 1,5 rapinin, tükürüğün ph ve akış hızını etkilediği görülmüştür. Başka bir deyişle, RT uygulanan hastalarda, tükürük daha asidik bir özellik kazanırken aynı zamanda da miktar ve akış hızında bir azalma gözlenmiştir. Tartışma Toplam tükürüğün sağlıklı bireylerde günlük akış miktarı 1-1.5lt arasındadır. Tükürük bezleri uyarılmamış akış sırasında tükürük kompozisyonuna parotis bezlerinden %65, submandibular bezlerden %20, sublingual bezlerden %7-8 ve minör bezlerden %10 dan az olacak şekilde katılmaktadır. Uyarılmış tükürükte yüksek akış hızları her bezin yüzde olarak katkısını değiştirmekte ve parotis bezlerin toplam tükürük salgısında %50 den fazla pay sahibi olmasını sağlamaktadır 19,20. Tükürük, plakta yemek artıklarından kaynaklanan asit oluşumunu tamponlama, yeni başlayan çürük lezyonlarının remineralizasyonu için gereken inorganik iyonları sağlama ve dişlerin etrafında biriken besin artıklarını yıkama gibi özellikleri nedeniyle son derece büyük bir öneme sahiptir. Çürük, diş yüzeyindeki kimyasal koşullar, demineralizasyonu remineralizasyona baskın hale getirdiğinde meydana gelmektedir 21. Shwarz ve ark. 22 NF karsinomu olan hastalara ait uyarılmış toplam tükürük örnekleri üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmada, hastaların yaklaşık %75 inde ortalama tükürük akış hızının azalarak

76 TABLO II Larinks karsinomalı hastaların RT öncesi RT sırasında ve RT sonrasındaki tükürük ph ları ve akış hızları Tükürük ph ları Tükürük akış hızı (ml/5dk) L 1 2 3 1 2 3 1 5,40 5,39 5,01 2,0 1,5 1,0 2 6,65 5,98 5,91 4,0 2,0 1,0 3 6,91 5,96 5,33 6,0 4,0 3,5 4 6,87 6,55 5,14 3,0 2,5 1,5 5 6,07 6,41 5,12 1,5 1,0 1,0 6 5,26 5,21 4,96 3,0 2,0 1,0 7 6,57 6,52 6,58 4,0 3,5 2,5 8 7,06 7,29 5,63 4,5 1,5 0,5 9 6,98 6,87 6,83 4,5 2,5 1,5 10 6,84 6,03 5,92 3,0 1,5 1,5 11 7,10 6,88 6,53 5,0 3,5 3,0 12 6,71 6,47 6,57 4,0 2,0 1,5 13 6,22 5,35 6,80 3,0 2,5 1,5 14 6,41 6,61 5,74 2,5 1,0 1,0 15 7,11 6,20 6,64 2,0 1,5 1,5 16 6,85 6,47 6,31 4,0 1,5 1,5 17 6,75 6,17 6,13 5,0 1,5 0,5 18 7,03 6,93 6,12 5,5 2,5 1,0 19 6,37 5,66 5,76 5,5 1,5 2,0 20 6,67 6,40 6,34 3,5 3,0 2,0 21 6,87 6,98 5,87 5,5 1,0 1,5 22 6,45 5,30 6,67 6,5 1,5 1,5 23 6,71 5,32 4,87 4,5 2,0 1,0 0.2 ml/5 dakikaya düştüğünü ifade etmişlerdir. Ayrıca aynı çalışmada, tüm hastaların tükürük ph değerlerinin ortalama 6.4 e düştüğü ve bu ph seviyesinin de kök yüzeylerinde demineralizasyon gerçekleşmesi için yeterli olduğu bildirlmiştir. Tükürük akış hızı ile çürük insidansı arasında ters bir orantı mevcuttur. Ship ve ark. 23 yapmış oldukları bir çalışmaya göre radyasyon nedeniyle azalan tükürük miktarının, dişlerin korunması için gereken miktardan az olduğu bildirilmiştir. Chambers MS 4 ve arkadaşlarının çalışmalarında bu hastalarda diş çürüklerine engel olmak amacıyla topikal flor uygulamasının yararlı olacağını belirtmişlerdir. Makkonen ve Nordman 15, tükürük bezindeki hasarın derecesi ile stimüle tükürük akış hızı arasında oldukça yüksek negatif bir korelasyon olduğunu ifade etmişler ayrıca tükürük bezinin RT alanında kalan hacminin,tedavi sonrası tükürük akış hızını etkileyen en önemli faktör olduğunu bildirmişlerdir. Bizim yapmış olduğumuz çalışmada, L ve NF karsinomu olan hastalara, Co-60 Teleterapi cihazı veya lineer hızlandırıcılar kullanılarak konvansiyonel fraksiyonlarla (günde 180-200 cgy) toplam 5-7 hafta süresince 6000-7000 cgy başboyun RTsi uygulanmıştır. Her iki hasta grubunda da tükürük akış hızlarının, tedavi süresinin ortasında yapılan ölçümlerinde RT öncesine göre

77 TABLO III Nazofarinks grubuna ilişkin tanımlayıcı istatistikler ve iki eş arasındaki farkın önemlilik testi sonuçları (n=22) NF Aritmetik Ortalama Standart Sapma Karşılaştırma t p V 1 4,068 1,365 V 1- V 2 7,896 0,0001* V 2 1,886 O,555 V 1-8.883 0,0001* 1,364 0,492 V 2-4,176 0,0001* ph1 6,689 0,410 ph1-ph2 5,743 0,0001* ph 2 6,128 0,415 ph1-ph3 4,640 0,0001* ph 3 6,062 0,512 ph2-ph3 0,714 0,483 *Bonferroni düzeltmesi sonucunda α= 0,05 de anlamlı. TABLO IV Larinks grubuna ilişkin tanımlayıcı istatistikler ve iki eş arasındaki farkın önemlilik testi sonuçları (n=23) L Aritmetik Ortalama Standart Sapma Karşılaştırma t p V 1 4,000 1.357 V 2 2,044 0,838 V 1 - V 2 6,835 0,0001* V 1-9,123 0,0001* 1,500 0,723 V 2-4,635 0,0001* ph 1 6,603 0,488 ph 1- ph 2 3,933 0,0001* ph 2 6,215 0,612 ph 1- ph 3 5,222 0,0001* ph 3 5,947 0,636 ph 2- ph 3 1,702 0,103 *Bonferroni düzeltmesi sonucunda α= 0,05 de anlamlı. anlamlı bir düşüş gösterdiği, istatistiksel olarak da izlenmiştir. Tedavi sonunda elde edilen tükürük akış hızı değerleri ise hem RT öncesi hem de RT sırasındaki değerlere göre düşüş göstermiştir. Bulgularımız literatürde, bu konuda yapılan çalışmalar ile uyumludur. Cole ve Eastoe 24 adlı araştırıcılar sağlıklı bireylerde toplam tükürüğün ph değerinin 6.2-7.6 arasında değiştiğini (ortalama 6.7) ifade etmişlerdir. Frank 6 RT görmemiş hastalara göre RT alanların ph değerlerinin daha asidik özellik gösterdiğini belirtmiştir.tükürüğün ortalama ph ının RT nin başlamasından itibaren geçen süreye bağlı olduğu düşünüldüğünde, ph nın iki hafta içerisinde düştüğünü ve en düşük değerine 2-3 aydan sonra ulaştığını göstermiştir. Bizim çalışmamızda hastaların ph değerlerinin RT öncesine göre tedavi ortasından itibaren belirgin bir düşüş gösterdiği ve bu düşüşün tedavi sonunda da devam ettiği görülmüştür. Ancak, tedavi ortası ve sonundaki değerler arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür. SONUÇ Baş ve boyun bölgesi karsinomalarının bazen tek tedavi seçeneği olan RT uygulanmasında tükürük bezleri bu alan içerisinde kaldığından, tükürük bezlerinde geriye dönüşü olmayan hasarlara neden olabilmekte ve dolaylı da olsa ağızın sert ve yumuşak dokuları bu durumdan etkilenmektedirler. Bu etkiler, yaşamsal tehlike göstermese de rahatsızlık yaratır, beslenme şartlarını etkiler ve hastanın yaşam kalitesini düşürür.

78 Radyoterapi süresince diş tedavileri, hasta için büyük risk oluşturabileceğinden özellikle osteoradionekroz riskinin göz önünde bulundurulması gerekir. Bu nedenle diş hekimleri, baş ve boyun radyoterapisi alacak olan hastalarda, radyoterapi öncesi gerekli olan tüm acil ve koruyucu diş tedavilerinin planlanmasına özen göstermelidirler. Hastalara, radyoterapi dönemini, hatta sonraki dönemlerini rahat geçirebilmeleri için, yapay tükürük kullanmaları önerilmeli, beslenme ve ağız hijyenine dikkat etmeleri konusunda bilgi verilmelidir. KAYNAKLAR 1. Glass JB, Langlais RP, Xerostomia: Diagnosis and Treatment Planning Consideration. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. (1984) 58: 248 252 2. Marrmiroli L., Salvi G., Caiazza A., Di Rienzo L., Massaccesi M., Murino P., Macchia G., Dose and volume impact on radiation-induced xerostomia. Rays, (2005); 30 (2): 145-148. 3. Kuhnt T., Jirsak N., Müler AC., Pelz T., Gernhardt C., Schaller HG., Janich M., Gerlach R., Dunst J. Quantitative and qualitative investigations of salivary gland function in dependence on irradiation dose and volume for reduction of xerostomia in patients with head and neck cancer. Strahlenther Onkol. (2005) :181 (8): 520-528. 4. Chambers MS, Fleming TJ., Toth BB., Lemon JC., Craven TE., Bouwsma OJ., Garden AS., Espeland MA., Kene HJ., Martin JW., Sipos T. Erratum to Clinical evaluation of the intra oral fluoride releasing system in radiationinduced xerostomic subjects. Part 2: Phase I study. Oral Oncol (2007); 43(1):98-105 5. Sonis,A.L, Tarbell. N., Valanhovic, R.V.Dentofacial Development in Long-Term Survivors of Acut Lymphoblastic Leukemia., Cancer.,( 1990); 66:2645-2652 6. Frank, R.M., Herdy, J., Philippe, E., Acquiered Dental Deffects and Salivary Gland Lesions After Irradiation for Carsinoma.:J.AM.Dent.Assoc.(1965) 70:868-883. 7. Mira, JG.,Wescott, WB., Starcke, E N.,Some Factors Influencing Salivary Function When Treating with Radiotherapy.,Int.J. Radiat.Oncol.Biol. Phys.,(1981) 7: 535-541 8. Mossman, K L., Shatzman, A.R., Chencharick, J D.: Effects of Radiotherapy on Human Parotid Saliva., Radiation Research. (1981); 88: 403-412 9. Franzen, L., Funegard, U., Ericson, T., Parotid Gland Function During and Following Radiotherapy of Malignancies in Head and Neck., Eur. J. Cancer.,(1992);28:457-462. 10. Mossman, K,L., Quantitative Radiation Dose-Response Relationships for normal Tissue in man. II. Response of the Salivary Glands During Radiotherapy. Radiation Research., (1983); 95: 392-398. 11. Wescott, WB., Mira, JG., Starcke, EN., Shannon, IL., Tornby, JI., Alterations in whole saliva flow rate induced by fractioned radiotherapy., Am.J.Roentgenol.,(1978); 130: 145-149. 12. Mossman, KL., Gustatory Tissue Injury in Man: Radiation Dose Response Relationships and Mechanisms of Taste Loss.Br.J.Cancer.,(1986) ;53-Suppl.VII:9-11. 13. Cheng, VS., Downs, J., Herbert, D., The Function of the Parotid Gland Following Radiation Therapy for Head and Neck Cancer. Int J Radiant Oncol Biol Phys., (1981);7: 253-258. 14 Schwarz, E., Chiu, GKC., Leung, WK., Oral Health Status of Southern Chinese Followig Head and Neck Irradiation Therapy for Nasopharyngeal Carcinoma., Journal of Dentistry., (1999); 27:21-28. 15. Makkonen, TA., Normdan, E., Estimation of Long-term Salivary Gland Damage Induced by Radiotherapy. Acta Oncologica (1987); 26: 307-312. 16., Liu, XK., Zeng, ZG., Hong, MH., Cui, NJ., Su, Y., Mai, HQ., Chen FJ: Primary effect of submandibular salivary gland transfer in preventing radiation-induced xerostomia of nasopharengeal carcinoma.. Ai Zheng,(2005);24 (5): 577-581 17. Navazesh, M., Methods for Collecting Saliva. Saliva as a Diagnostic Fluid., Editors Malamud D., Tabak L., Annals of the New York Academy of Sciences, (1993),694., 72-79. 18. Nederfors, T., Dahlöf, C., Effects of the b-adrenocepror Antagonists Atenolol and Propranolol on Human Whole Saliva Flow Rate and Composition., Archs. Oral Biol: (1992): 37 (7),579-584. 19. Humprey, SP., Williamsom, RT. A Review of Saliva: Normal Composition, Flow and Function., J Prosthet. Dent., (2001); 85: 162-169. 20. Andrews, N., Griffiths, C., Dental Complications of head and Neck Radiotherapy: Part 1., Aust. Dent. J;(2001); 46:88-94. 21. Edgar, WM.,Saliva and Dental Health. British Dental Journal. (1990); 169:96-98. 22. Schwarz, E., Chiu, G.K.C., Leung, W.K., Oral Healt Staus of Southern Chinese Following Head and Neck Irradiation Theraphy for Nasopharngeal Carcinoma., Journal of Dentistry., 1999;27:21-28 23. Ship, JA., Fox, PC., Baum, BJ., How Much Saliva Enough? Normal Function Defined; JAm Assoc.,(1991);122:63-69. by Radiotherapy. Acta Oncologica., (1987); 26:307-312. 24. Cole, AS., Eastoe, JE., The Oral Environment., Biochemistry and Oral Biology., 2nd Edition., (1988): 475-489. Geliş Tarihi : 18.07.2008 Received Date : 18 July 2008 Kabul Tarihi : 04.11.2008 Accepted Date : 04 December 2008 İLETİŞİM ADRESİ Doç.Dr. Sema Dural Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz-Radyoloji Anabilim Dalı Sıhhiye-Ankara E-mail: sdural@ hacettepe.edu.tr