T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR KAROTİS ARTER DARLIKLARINDA SONOGRAFİK NASCET İNDEKS İN DOPPLER PARAMETRESİ OLARAK KULLANIMI (Uzmanlık Tezi) Dr. Umut UĞUR EDİRNE - 2010
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm hocalarım Prof. Dr. Kemal DEMİR e, Doç. Dr. Ercüment ÜNLÜ ye, Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK e, Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ a, Yrd. Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ e, Uzm. Dr. Bekir ÇAĞLI ya, Uzm. Dr. Sedat TUNCEL e, tez hocam Prof. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR e ve tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim. 2
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...1 GENEL BİLGİLER...3 ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ...3 KAROTİS ARTER ANATOMİSİ...9 ATEROSKLEROZ... 12 KAROTİS ARTER STENOZLARINA TANISAL YAKLAŞIM... 14 GEREÇ VE YÖNTEM... 22 BULGULAR... 28 TARTIŞMA... 35 SONUÇLAR... 39 ÖZET... 40 SUMMARY... 42 KAYNAKLAR... 44 EKLER 3
KISALTMALAR ACAS ADY AKA BT C DSA ECST EDV EKA İKA KE LDL MRA MRG MRL NASCET NL : Asemptomatik Karotid ateroskleroz çalışması (Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study) : Anjiografik darlık yüzdesi : Ana karotis arter : Bilgisayarlı tomografi : Servikal : Dijital Subtraksiyon Anjiografi : European Carotid Surgery Trial (Avrupa Karotid Cerrahi Çalışması) : End diastolik volüm : Eksternal karotid arter : İnternal karrotis arter : Karotis Endarterektomi : Low density lypoprotein (Düşük Dansiteli Lipoprotein) : Manyetik rezonans anjiografi : Manyetik rezonans görüntüleme : Minimal rezidüel lümen : North American Symptomatic Endarterectomy Trial (Kuzey Amerika semptomatik Endarterektomi çalışması) : Normal lümen 4
PDUS PRF PSV PTA RDUS ROC SA SD SNI Th TOF US V VA : Power Doppler ultrasonografi : Atım Yenileme Frekansı (Pulse Repetition Frequency) : Pik Sistolik Volüm : Perkütan Translüminal Anjiyoplasti : Renkli Doppler Ultrasonografi : Receiver Operating Curve : Subklavian arter : Standart deviasyon : Sonografik NASCET indeks : Torakal : Time-of-flight : Ultrasonografi : Volt : Vertebral arter 5
GİRİŞ VE AMAÇ İnme, gelişmiş ülkelerde tüm ölüm nedenleri arasında kalp hastalığı ve kanserden sonra 3. sıklıkta ölüm nedenidir. İnme ayrıca önde gelen kalıcı sakatlık nedenidir (1). Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl 700.000'den fazla inme vakası görülmektedir (2,3) ve hastalara, hastanelere ve topluma yıllık maliyeti yaklaşık 51 milyar dolardır (3). Serebral tromboembolik olayların yaklaşık %90 ının nedeni aterosklerozdur (4). Aterosklerozun görülme sıklığı yaşla birlikte artar ve inme gelişme olasılığı damardaki darlık derecesi ile yakından ilişkilidir. Kranioservikal ateroskleroz sıklıkla karotis bifurkasyonunda görülür ve tüm inme olgularının %90 ından sorumludur (3). Karotis arter stenozu sıklıkla embolik, nadiren de hemodinamik olarak beyinde iskemi oluşturur (5). Şiddetli karotis stenozu olan ve geçici iskemik atak geçiren olgularda tedavisiz izlemde ilk yıl inme riski %12-13, semptomların başlangıcından itibaren 5 yıllık dönemde ise %30-37 ye çıkmaktadır. Hastalığın yaygınlığı ve yol açtığı ciddi sekeller nedeniyle tanısı ve tedavisi büyük önem taşımaktadır. Yapılan araştırmalar, akut inme atağı sırasında uygulanan tedavilerin mortalite ve morbidite oranları üzerinde gerçekten etkili olmadığını, ancak risk faktörlerine yönelik uygun koruyucu tedaviyle inme geçirme olasılığının belirgin olarak düşürülebileceğini göstermiştir (6). Araştırmalar internal karotis arterin (İKA) ciddi darlıklarında karotis endarterektominin yararını (KE) ortaya koymuştur (7,8). KE %50-69 arası karotis darlıklarında ılımlı, %70 ten daha fazla darlıklarda belirgin yarar sağlamaktadır (7,9,10). Son yıllarda gelişen teknolojilerle karotis arteri stenozlarında Perkütan Translüminal Anjioplasti (PTA) ve stent uygulaması KE ye alternatif olarak yaygın kullanım alanı bulmuştur (3,11). Konvansiyonel serebral anjiografi karotis darlıklarını saptamada altın standart olsa da invaziv 1
olması, sahip olduğu %1-4 oranında nörolojik defisit ve ölüm riski (12) ile pahalı bir yötem olması, ultrasonografi (US), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi invaziv olmayan ya da minimum düzeyde invaziv olan görüntüleme tekniklerinin daha da geliştirilmesine sebep olmuştur. Bu modaliteler arasında Renkli Doppler Ultrasonografi (RDUS), morfolojik ve hemodinamik bilgi sağlayan, rölatif olarak daha doğru ve anjiografinin risklerini minimize eden önemli bir tarama yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır (13). Ayrıca sonografinin hızlı, taşınabilir, noninvaziv, tekrarlanabilir, ucuz ve kolay ulaşılabilir olması gibi avantajları da bulunmaktadır (3). Ultrason Radyologları Cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound) nin 2003 teki konsensusuna göre Doppler sonografi karotis stenozlarının ameliyat öncesi değerlendirilmesinde artan şekilde tek yöntem haline gelmektedir. Panelistler, Amerika Birleşik Devletleri nde KE ye giden hastaların %80 inde operasyon öncesi çalışması olarak yalnızca ultrasonografinin kullanıldığını belirtmişlerdir (9,14). Ancak BT ve MR incelemelerle beyinde hemoraji, tümör ya da büyük intraserebral anevrizma olmadığı öncelikle gösterilmelidir (15) Karotis darlıklarını saptamada günümüze kadar birçok sonografik parametre kullanılmıştır. Bu parametrelerin hiçbiri NASCET (North American Symptomatic Endarterectomy Trial) ölçüm metodolojisini yansıtmamaktadır. Sonografik NASCET İndeks (SNI) terminolojisi ve daha önceleri karotis darlıklarının sonografik değerlendirilmesinde en sık kullanılmış parametre olan Pik Sistolik Volüm (PSV) e göre doğruluğunun daha fazla olduğu fikri bir çalışmada ortaya atılmıştır (14). Ancak başka çalışmalarla desteklenmelidir. Prospektif olarak planladığımız bu çalışmada, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji departmanında yapılan anjiyografi tetkiklerinde İKA sında %50 den fazla darlık saptanan olgularda SNI nın anjiografi ile olan korelasyonunun, karotis Doppler incelemede en doğru parametre olarak kabul edilen PSV ninkinden daha yüksek olduğunu göstermeyi amaçladık. Ayrıca karotis intima hasarı ve dolayısıyla ateroskleroz oluşumunda etkili olduğu düşünülen düşük dansiteli lipoprotein (LDL) değerinin de karotis darlığı ile korele olup olmadığını istatistiksel olarak göstermeyi hedefledik. 2
GENEL BİLGİLER ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ Tanısal ultrasonografide kullanılan enerji, yüksek frekanslı sestir. Vücuda gönderilen ses doku yüzeylerinden yansır ve görüntüler yansıyan bu sesin amplitüdü ve dönüş süresi ile oluşturulur. Yankının geldiği derinliğin saptanabilmesi için ses kısa atımlar (pulslar) şeklinde gönderilir (16). Ultrasonun Temel Özellikleri Ultrasonun tanımı: Bir ortam içinde oluşan mekanik titreşimlerin birim zaman (sn) içindeki tekrarlama sayısı 16-20.000 arasında olduğu zaman insan kulağı bu titreşimleri algılayabilir ve buna SES adı verilir. Titreşimlerin tekrarlama sayısı 20 den az olduğunda infrases, 20.000 den fazla olduğunda ultrases (ultrason) adını alır. Birim zaman (sn) içindeki titreşim sayısına frekans denir ve birimi Hertz olarak kabul edilmiştir. Tanı amacıyla kullanılan ultrason dalgaları genellikle 1 ile 15 megahertz (MHz) arasındadır (17). Ultrasonun elde edilmesi: Günümüzde yüksek frekanslı ses elde etmek için piezoelektrik olaydan yararlanılmaktadır. Elektrik enerjisini mekanik titreşimlere, mekanik titreşimleri de elektrik sinyallerine dönüştürme metoduna piezo-elektrik olay denmektedir. Bu amaçla üretilmiş seramik disklere çevirici anlamına gelen transdüser adı verilir. Transdüserler prob adı verilen bir başlıkta taşınmaktadır. Transdüserin kalınlığı arttıkça frekans artar. Ultrasesin frekansı arttıkça dalga boyu kısalır (16). Sesin frekansı arttıkça spasiyal rezolüsyon da artar (18). 3
Dalga özelliği taşıyan her enerjide olduğu gibi, ses enerjisinin de bir frekansı (f) ve dalga boyu (λ)vardır. Buna bağlı olarak bir de ortam içindeki yayılım hızından (v) bahsetmek gerekir. Sesin yayılma hızı (v), dalga boyu (λ) ve frekans (f) arasında: v= λ x f denkleminde görülen ilişki vardır (16). Akustik intensite: Ultrason pulsunun kesitsel ünite alanı başına düşen gücü olarak da tanımlanır. Birimi Watt/cm 2 veya mwatt/cm 2 dir. Yoğunlaştırılmış ve odaklanmış bir ultrason demeti, aynı güce sahip, ancak daha geniş bir alana yayılmış ultrason demetine göre daha yüksek intensiteye (yoğunluğa) sahiptir (18). Akustik impedans: Gelen ultrason pulsunun dokular arasındaki etkileşiminde en önemli nokta dokuya ait bir özellik olan akustik impedans (Z) tır. Akustik impedans, ortamın sesin yayılımına gösterdiği direnç olarak tanımlanır ve sesin yayıldığı ortamın yoğunluğu (d) ile sesin o ortamdaki hıza (v) bağlıdır (Z=d.v) ve frekanstan bağımsızdır (18,19). Ses dalgasının doku ile etkileşimi: Ses dalgası akustik impedansı değişmeyen bir doku içerisinde ilerlerken yönünde durmaksızın ilerleyecektir. Eğer yayıldığı ortamın akustik impedansından farklı bir ortamla karşılaşırsa şu durumlar ortaya çıkar: Yansıma: Ses demeti iki doku arasındaki sınıra ulaştığı zaman, sesin bir kısmı geri yansıyacak, kalanı ise doku içerisinde ilerleyecektir. Yansıyan eko miktarını yansıtıcının boyutu ve yüzey özellikleri ile akustik empedanslar arası fark etkiler. Büyük akustik empedans farklılıkları olan ara yüzeylerde (kemik ve hava ara yüzeyi gibi) ses enerjisinin büyük kısmı yansıtılır (18). Daha az akustik empedans farkı olan dokuların oluşturduğu sınırdan ise (yağ ve kas doku sınırı gibi) ses enerjisi çok az yansıyarak yoluna devam eder. Eğer dokuların empedansları aynı ise yansıyan eko oluşmaz (20). Yansımayı etkileyen diğer bir faktör de insidans açısıdır (17). Kırılma: Ses dalgalarının bir ortamdan diğerine geçerken gösterdiği yön değişikliğidir. Kırılma; görüntü rezolüsyonunda kayba, spasiyal distorsiyona ve artefaktlara yol açması nedeniyle istenmeyen bir etkidir (16). Ses demetinin dalga boyu, çarptığı ortamın dalga boyundan daha küçük olduğunda ortaya çıkar (17). Saçılma: Frekans ile doğru orantılıdır. Yansıtıcı yapılar sesin dalga boyunda ya da daha küçük ise özel bir saçılma şekli ortaya çıkar. Hemen hemen her yöne eşit miktarda 4
(izotropik) olan bu saçılma şekline Rayleigh saçılması denir. Bu saçılma, organların karakteristik parankim görüntüsünü oluşturur (21). Atenüasyon: Ultrason demeti doku içerisinde ilerlerken intensitesinde bir azalma meydana gelir, yani atenüe olur. Atenüasyonun nedeni yansıma ve saçılmaya bağlı olarak pulstaki intensitenin azalması, ses demetinin diverjansı ve sürtünme benzeri kayıplardır. Bu kayıplar puls tarafından indüklenen osilatuvar doku hareketinden kaynaklanır ve mekanik enerjinin ısı enerjisine dönüşümüne neden olur. Lokalize ısınmaya bağlı enerji kaybına absorpsiyon denir ve ultrasonografide en önemli atenüasyon kaynağıdır. Dokudaki atenüasyon desibel/cm/mhz cinsinden ifade edilir. Bunun da nedeni dokudaki ultrason atenüasyonunun total yol uzunluğu ve ultrason frekansı ile orantılı olmasıdır (18). Düşük frekanstaki ultrason dalgaları daha derindeki dokulara kadar nüfuz ederler (16,19). Sesin demet yapısı ve uzanımı: Normalde kulağımız tarafından duyulan sesin dalga boyu santimetreler düzeyindedir. Dalga boyu böyle uzun olan sesin bir ortamdan yayılımı kaynaktan bağımsız olup, küreseldir. Frekans arttırılıp, dalga boyu küçüldükçe ses dalgaları konik yayılım göstermeye başlar. Frekans daha da arttırılırsa, ses dalgaları kaynak düzeyine dik demetler halinde yayılım gösterir. Transdüserden çıkan ses hiçbir zaman ışık fotonu gibi doğrusal olmayıp, dışa doğru açılan yapraklar şeklindedir. Ses dalgaları arasında oluşan etkileşimler sonucu ses intensitesi değişik alanlarda artar veya azalır. Transdüserden çıkan ses dalgalarının oluşturacağı alan ses cephesi (wavefront) olarak adlandırılır (18). Bu cephenin iki önemli bölümü vardır: Yakın alan (Fresnel zon): Transdüsere yakın olan kesimi oluşturur. Ses demetinin lineer olarak seyrettiği kesimdir. En iyi görüntü çözünürlüğü yakın alanda sağlanmaktadır. Transdüser yüzeyi boyunca oluşan alana ana lob denirken, ses enerjisinin yanlara doğru ana akstan uzaklaşarak ilerlediği kısma ise yan lob adı verilir. Yan lobdaki ultrason intensitesi ana loba göre zayıftır ve tüm transdüserlerde bulunan, artefakt sebebi bir durumdur (18). Uzak alan (Fraunhofer zon): Transdüserden uzak kalan kesimi oluşturur ve diverjans gösteren, ancak çok daha uniform intensiteli ses dalgalarını içerir. Bu alanda ses demeti paralelliğini kaybetmekte ve yelpaze gibi açılmaktadır. Rezolüsyon daha düşük olup, görüntü alanının periferindeki objeler distorsiyone olarak algılanmaktadır (18). Çözünürlük (Rezolüsyon): Birbiriyle yakın komşulukta iki ayrı doku veya organa ait arayüzeyin ayırt edilmesi olarak tanımlanabilir. İki tip çözünürlük vardır: 5
Aksiyel çözünürlük: Ultrason demetiyle aynı doğrultudaki iki farklı noktayı ayırt edilebilme yeteneğidir. Frekans arttıkça ya da dalga boyu azaldıkça puls uzunluğu azalmakta ve aksiyel rezolüsyon artmaktadır (17,18). Lateral çözünürlük: Ses dalgasının doğrultusuna dik düzlemdeki iki noktanın ayırt edilebilmesi yeteneğidir. Prob boyutu arttıkça lateral çözünürlük artar. Lateral çözünürlük odak uzaklığı mesafesinde en iyidir. Frekans arttıkça çözünürlük de artmakta, ancak dalgaların daha derin dokulara nüfuz etmesi azalmaktadır (17,18). Ultrasonografik Gösterim Dokulardan elde edilen sinyaller monitörde üç değişik biçimde gösterilmektedir: A (amplitüde) Mod: Transdüsere geri dönen yansımış sesin oluşturduğu elektrik sinyallerinin bir monitörde yalnızca amplitüdlerini aktaran grafikler şeklinde gösterilmesine Amplitüd Mode veya kısaca A-Mod adı verilir. Amplitüdler arası mesafe incelenen yapıların derinliğini, amplitüdlerin yüksekliği ise yapıların yoğunluğunu göstermektedir (16). B (brightness) Mod: Ekranda görülen amplitüd grafiklerine tepeden bakıyor gibi bu amplitüdleri parlak ışık noktaları olarak gösterme yöntemine Brightness Mode veya kısaca B- Mod adı verilir. Gri skala gösterimde her doku, intensitesiyle uyumlu bir parlaklık derecesinde monitöre yansıtılmakta ve ara yoğunluklar gri rengin tonları şeklinde tanımlanabilmektedir. Oluşan görüntü saniyede 16 dan daha fazla sayıda tekrarlanırsa, insan gözü tıpkı sinema filmi gibi, görüntüleri kesikli değil devamlı olarak algılar. Böylece ekranda organları canlı olarak izleme imkanı doğar. Buna Real-time ultrasonografi denir (16). M (motion) Mod: Hareketli yapılardan yansıyan dalga zaman/pozisyon grafiği şeklinde monitöre aktarılır. Kardiyak fonksiyonları izlenmede (ekokardiografi) kullanılır (19). Doppler Ultrasonografi Doppler olayı: Enerji üreten kaynağın hareket etmesi ve algılayıcı sisteme göre pozisyonunu değiştirmesi sonucu enerjinin yapısında ortaya çıkan değişikliklerdir (16). Sabit dokularda ultrasonografik ses dalgasının dalga boyu ve frekansı, yansıma sonrası proba ulaşan dalganın dalga boyu ve frekansı ile aynıdır. Hareketli yansıtıcı yüzeylerde ise geri dönen ses dalgalarında frekans farklılığı meydana gelir. Bu frekans farklılığı Christian Johann Doppler 6
tarafından tanımlanan Doppler kayması ile açıklanmaktadır (16,17,18,22). Buna göre, kaynak ve yansıtıcı yüzey birbirine yaklaşıyorsa yansıyan ses dalgaları boşlukta birbirine yaklaşır, dalga boyu azalır ve alıcıya yüksek frekansta ulaşır. Eğer kaynak ve yansıtıcı yüzey birbirinden uzaklaşıyorsa yansıyan ses dalgaları boşlukta uzaklaşır, dalga boyu artar ve alıcıya düşük frekansta ulaşır (18). Buna dayanarak damar içinde akan kanın yönü ve hızı tesbit edilmektedir. Doppler ultrasonografide akım bilgisi eritrositlerin yüzeyinden yansıyan ses dalgalarının frekans değişiminden yararlanılarak oluşturulur (23). Geri dönen ultrason frekansının yansıtıcının hızıyla ilişkisi Doppler denklemi ile tanımlanmıştır. Doppler kayması şu formülle gösterilir; Df = 2 fo x v x Cos Ө / c Df = Doppler kayma frekansı v = Kaynağın hızı Ө = Ses demetinin açısı c = Ses hızı (1540 m/sn) fo = Gönderilen ultrason dalgasının frekansı Doppler eşitliğinde diğer parametreler önceden belirlenmiş olduğundan frekans farkı ağırlıklı olarak açıya bağlı olur. Teorik olarak Doppler açısının 0 olması durumunda en yüksek frekans farkı elde edilecektir (cos 0 o = 1). Ancak bu pratikte mümkün değildir. Ayrıca küçük açılarda ses dalgalarının tümünün damar duvarında yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde güçlükler ortaya çıkar (18,24). Doppler açısı 90 o olduğunda cos 90 o sıfıra eşit olduğu için Doppler frekans farkı ve akım kodlaması saptanmaz. 90 o ye yaklaşan açılarda antegrad ve retrograd akımların ayırtedilme özelliği bozulduğundan bazal çizginin altunda ve üstünde eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi ortaya çıkar. Ayrıca Doppler açısı 60 o yi geçtiği durumlarda açıdaki küçük değişiklikler, açının kosinüs değerinde büyük değişikliklere neden olur(18,25). Tüm bu nedenlerle, ses dalgaları ile akım yönü arasında 30-60 o açı olacak şekilde inceleme yapılması gerekmektedir. Doppler Ultrasonografinin Uygulamaları Sürekli dalga Doppler: Probda biri sürekli ses dalgası yayan, diğeri ise yansıyan ekoları saptayan sırt sırta yerleştirilmiş iki transdüser vardır. Doppler verilerini değerlendirmenin en kolay yöntemidir. Frekans kaymalarına çok duyarlı olmasına rağmen, bu kaymaya sebep olan yapıyı lokalize edemez (16,18). Frekans değişikliği ses olarak verilir. 7
Deneyimli bir inceleyici dinleyerek akımın hızı, pulsatilitesi ve türbülansını değerlendirebilir (26). Taşınabilir ve ucuz olması nedeniyle yatak başı değerlendirmede faydalıdır (18). Puls dalga Doppler: Ultrason demeti aralıklı olarak gönderilir. Gönderilen ve geri dönen ses dalgası arasında belli bir süre kalması (TE) ile ortaya çıkan Doppler şifti, sesin hangi düzeyden geldiğini gösterir. Pratikte B-mod görüntüleme ile entegre edilerek kullanılır ve dupleks Doppler adını alır (18). Bir saniye içinde gönderilen ses dalgası pulsuna puls tekrarlama frekansı (pulse repetition frequency= PRF) denir. PRF en fazla 1/TE kadar arttırılabilir. İncelenen derinlik arttıkça, ses dalgalarının dönüşü için daha fazla zaman gerekeceğinden PRF azalır. Bu da puls Doppler ile akım hızı ölçümünde üst limit oluşturur. Sonuç olarak yüksek akım hızları yüksek PRF değerleri ile, düşük akım hızları düşük PRF değerleri ile ölçülebilir (18). Doppler spektrumunda zaman, saniyelere bölünmüş horizontal çizgi üzerinde gösterilir. Frekans ya da hız ise, khz ya da cm/sn olarak y ekseni üzerinde gösterilir. Kan akımının yönü, horizontal çizginin alt ve üst tarafları ile belirlenir. Periferik damar çalışmalarında genellikle transdüserden uzaklaşan akım çizginin üstünde, yaklaşan akım ise altında gösterilir. Akım içindeki hız dağılımı spektrumun genişliğini belirler (23). Renkli Doppler ultrasonografi: Renkli akım görüntülemede, Doppler ölçümlerinden elde edilen akım bilgileri, B-mod görüntü ile birlikte gösterilir (18,25). Bu, hareketli yapılardan kaynaklanan frekans şiftlerinden oluşturulmuş bir renk haritasıdır. Birçok örnekleme ile elde edilen akım bilgisi, akımın transdüsere göre yönü ve hızına göre renklendirilip, gri skala damar görüntüsüne yerleştirilirse RDUS elde edilir (18). RDUS akım hakkında kalitatif bilgiler sağladığı için akımın değerlendirilmesinde ve stenozun derecelendirilmesinde genellikle spektral analiz ile birlikte kullanılmalıdır (18,23). RDUS aslında bir spektral görüntülemedir. Ancak spektral değerler grafikle değil, renklerle gösterilir. Görüntüde izlenen renkler, akımın yönünü yansıtır. Transdüserden uzaklaşan akım mavi, yaklaşan akım ise kırmızı ile gösterilir. Renk ne kadar parlaksa akımın görece hızı o kadar yüksektir. Renk parlaklığı ayrıca ses dalgası ve damar arasındaki açı değişikliklerinden de etkilenir. 90 o lik açıda kırmızı ve mavi segmentlerin birleşmesi sinyal kaybı ile sonuçlanır ve parsiyel okluziv trombüs ile karıştırılabilir (18). Doppler incelemenin spektral analizinde spektral genişleme şeklinde görülen türbülan akım, RDUS'de renk karmaşası olarak izlenir (23). Dupleks cihazda gözden kaçabilen, 8
stenotik jet ve fokal türbülans alanları belirlenir. Açı bağımlılığı, aliasing artefaktı, tüm Doppler spektrumunun gösterilememesi ve gürültü RDUS 'nin sınırlamalarını oluşturur (27). Power Doppler ultrasonografi: RDUS de görüntüyü oluşturmada temel prensip Doppler şifti iken power Doppler ultrasonografide (PDUS) Doppler sinyallerinin gücüdür. RDUS de akımın yön bilgisi korunur ve akım yönü transdüsere göre değiştiğinde, rengi de değişir. Fakat PDUS de Doppler sinyalindeki hız ve yön bilgisi kullanılmaz, sadece Doppler kaymasının intensitesi ile görüntü oluşturulur (18). Doppler sinyalindeki güç, hareket eden ve Doppler kayması oluşturan eritrositlerin toplam sayısına bağlıdır (18,23,28). Eritrositlerin değerlendirilmesinde açı değiştirildiğinde Doppler kayması değişir ancak gücü değişmez. PDUS, dupleks ve RDUS uygulamalarından farklı olarak Doppler açısına bağlı değildir ve aliasing ortadan kalkmıştır, tortiyoze seyirli damarları daha başarılı görüntüler (29). Ayrıca RDUS incelemede önemli bir sorun oluşturan gürültü, PDUS de daha az problem meydana getirir, çünkü Doppler sinyalindeki herhangi bir gerçek akım gürültü ile karşılaştırıldığında daha fazla güce sahiptir ve PDUS incelemelerinde zemin gürültüsünü ortadan kaldırarak kendini gösterir (18). Bu nedenle power Doppler in düşük hızda akıma duyarlılığı renkli Doppler ultrasonografinin yaklaşık 3-5 katıdır (30). Power Doppler ultrasonografi tekniği gri skala bilgisi içermez. Yalnızca akım olan ve akım olmayan alan ayrımını yapar. Gürültü, akım bilgisini ifade eden renkten farklı homojen bir renkle; akım bilgisi ise amplitüdün büyüklüğüne bağlı değişen parlaklıkta başka renklerle kodlanır ve gri skala görüntüsüne eklenir (31). En önemli dezavantajı ise harekete aşırı duyarlı olmasıdır. Bu nedenle kan akımını yumuşak doku hareketinden ayırt etmek güç olabilir (18). Buna bağlı artefaktları en aza indirmek amacıyla, PRF mümkün olduğu kadar azaltılmalıdır (32). KAROTİS ARTER ANATOMİSİ Beyin, vücut ağırlığının sadece %2'sini oluşturduğu halde, kardiyak debinin %15'ini almakta, bazal durumda vücuttaki oksijenin %20'sini tüketmektedir (3). Beyni besleyen arterler iki adet İKA ve iki adet vertebral arterden (VA) oluşur (33) (Şekil 1). Arkus aortadan 3 ana dal çıkar. Bunlardan ilki brakiosefalik trunkus, ikincisi sol ana karotis arter (AKA) ve üçüncüsü sol subklavian (SA) arterdir. 9
Şekil 1. Beyne giden ana arteryel damarları gösteren ekstrakranial serebrovasküler anatomi (3) Brakiosefalik trunkus (innominat arter), arkus aortadan çıktıktan 4-5 cm sonra, sternoklavikuler eklem hizasında bifurkasyon yaparak sağ subklavian arter ve sağ ana karotis artere ayrılır. Sol AKA direkt arkus aortadan çıktığı için hemen daima sağdan uzundur. Sağ AKA'nın sadece servikal, sol AKA'nın ise torasik ve servikal parçaları bulunmaktadır. AKA lar, juguler ven ve nervus vagus ile birlikte karotid kılıf içerisinde seyreder. AKA genellikle tiroid kartilaj üst konturu seviyesinde (C3-C4 ya da C4-C5 seviyelerinde) ikiye ayrılır (karotis bifurkasyonu). Bu dallardan birincisi yüz, kafanın dış kısmı ve boynun büyük bölümünü besleyen eksternal karotis arter (EKA), ikincisi ise beynin ön bölümünü ve orbitanın dolaşımını sağlayan İKA'dır. Bazen bifurkasyon düzeyi C (servikal) l vertebra düzeyi kadar yüksek olabildiği gibi Th (torakal) 2 vertebra düzeyi kadar düşük konumlu da olabilir. Bifurkasyon kısa boyunlu kişilerde daha yüksek konumlu iken uzun boyunlu kişiler ve çocuklarda daha düşük konumludur (34). Servikal İKA nın tortüyöz seyirli olması veya kinking 'i hem gençlerde hem de ileri yaş grubunda sık görülmektedir, ancak genellikle servikal segment düzgün bir seyir izler (34). İnternal karotis arter, genellikle EKA nın posteriolateralinde yerleşmiş olup bulbus, servikal, petröz, intrakavernöz ve supraklinoid segment olmak üzere 5 segmentten oluşur. İKA'nın başlangıcında veya karotis bifurkasyosunda hafif bir açıyla belirgin bir fokal dilatasyon bulunur "karotid sinus" ya da "bulbus" adını alır (35). Bu bölgede sistemik arteryel 10
basıncı düzenleyen reseptör benzeri hücreler bulunmaktadır. Bifurkasyon hizasında ayrıca kemoreseptör olarak işlev gören "karotid cisimcik" yer almaktadır. Normal bulbus çapı yaklaşık 7,5 mm, uzunluğu 1 cm olup, AKA çapı 7 mm, bulbus distalindeki İKA çapı ise 4,7 mm'dir. Arter, temporal kemiğin petröz parçasına kadar olan servikal bölümünde hiç dal vermez. Kanalis karotikustan kranyum içine giren İKA'nın petröz parçası, bu seviyede timpanik, karotikotimpanik ve pterygoid arterleri, kavernöz parçası ise kavernöz, hipofizyel, gangliyonik ve anterior meningal dalları verir. Hemen kavernöz sinus bitiminde ise oftalmik dal ayrılır. Oftalmik arter optik kanaldan orbitaya girer, orbitada EKA nın dallarıyla anastomoz yaptığı için İKA ve EKA arasında kollateral dolaşım sağlayabileceği kabul edilir. Daha sonra klinoid proçesleri geçen İKA, nervus optikus ve nervus okulomotorius arasında seyreder, henüz duramater içerisindeyken posterior kommunikan arterleri verir. Bu arterler daha sonra Willis poligonuna katılırlar. Durayı geçtikten sonra arteria koroidea anterior dalını verir. Daha sonra anterior serebral arter ve Median serebral arter uç dallarına ayrılır. Anterior serebral arter, süperior ve medial hemisferik yüzeyleri sular. Median serebral arter, lateral hemisferik yüzey ve anterior temporal lobu kanlandırır. Beynin arka sirkulasyonu SA lerin en kalın dalı olan VA tarafından sağlanır. Sol vertebral arter arkus aorta orijinli olabilir. VA boynun derin bölümlerinde SA'dan çıkarak C6 foramenine girerler. Daha sonra üst servikal vertebraların foramina transversusları içerisinde ilerlerler. Foramen magnumdan kranyal kaviteye giren VA lar, pontomeduller seviyede birleşerek baziller arteri meydana getirirler. VA boyunda spinal ve muskuler, kranyum içerisinde ise meningeal, posterior spinal, anterior spinal, posterior inferior serebellar ve meduller dalları verirler. Baziller arter ise pons ile serebellumun üst ve ön bölümlerini besleyen dallar vermektedir (3). İnternal karrotis arterlerin serebral parçaları ile VA, basis krani'de birleşerek Willis poligonunu oluştururlar. Bu poligon beyin içi dolaşımda en önemli kollateral yollardan biridir. Poligon, önde anterior kommunikan arterler ve bu iki grubu birleştiren posterior kommunikan arterlerin hekzogonal şekilde anostomozundan meydana gelir (3). Willis poligonu komponentlerinin kalibrasyonları arasında farklılık mevcut olup poligonun yapısında en az dokuz konjenital varyasyon vardır. En sık görülen anomali bir veya her iki kommunikan arterde hipopilazi veya aplazidir (3). Vücut serebral dolaşımın herhangi bir noktasında bir tıkanıklık olması halinde devreye girebilecek mükemmel bir kolletaral ağ kurmuştur. Bu ağın en önemli elemanı Willis poligonudur. Poligonda normal koşullarda iki taraf arasında karşılıklı kan akımı çok az 11
olduğu halde, bir tıkanıklık olduğunda bu anastomoz ağı açılır. İki EKA arasında, SA ve VA arasında gereğinde kollateral akımı sağlayacak anastomozlar da önemli kollateral yollardandır. Eksternal karotid arter genellikle İKA dan dardır ve ekstrakranial yapıların ve boynun kanlanmasını sağlar. Normal şartlarda beyne kan göndermez, ancak İKA veya VA da oklüzyon olduğunda birçok dalı önemli kollateral dallar oluşturur. EKA nın dalları; arteria tiroidea superior, arteria faringea asendens, arteria lingualis, arteria fasialis, arteria oksipitalis, arteria aurikülaris posterior, arteria temporalis süperfisialis ve arteria maksillaris tir. ATEROSKLEROZ Ateroskleroz, aterom denilen, arterlerin nekrotik hücreler, lipid ve kolesterol kristallerinden oluşan ve lümene doğru büyüyen plaklarla karakterize dejeneratif hastalığı olup en sık arkus aorta, karotis arterler, torakal ve abdominal aorta, femoral arter ve koroner arterleri tutar (36,37). Serebrovasküler olayların %90'ından sorumludur. Erkeklerde ateroskleroz eğiliminin yüksek olduğu, menopoz döneminden sonra kadınlarda da eğilimin arttığı, ileri yaşlarda erkeklere yakın düzeye eriştiği saptanmıştır (36). Ateroskleroz dışında darlıkların oluşumunda fibromusküler displazi, arterde büküntü, damara ekstrensek bası, travma, inflamasyon, intima diseksiyonu, radyasyon ve daha nadir olarak da fibrinoid nekroz, amiloidozis, vaskülitler sorumludur (38). Aterosklerozun gelişiminde üç hipotez öne sürülmektedir: Lipid hipotezi, hasara yanıt hipotezi ve birleşik teori (39). Birleşik teoride intima üzerindeki tekrar eden yaralanmalar aterosklerozun başlamasında en önemli adımdır. Bu teoriye göre dolaşan endotoksinler, hiperkolesterolemi, diyabet, sigaraya bağlı oluşan hipoksi ürünleri, hipertansiyon, virüsler, immünolojik etki, homosistein gibi çeşitli faktörler endotelde zedelenmeye neden olabilir. Ancak esas etkili olanların hemodinamik bozukluklar ve hiperkolesteroleminin olumsuz etkileri olduğu düşünülmektedir. Aterosklerozun başlangıcında endotel, düşük dansiteli lipoproteine (LDL) duyarlı hale gelir. LDL subendotelyal bölgeye yerleşir ve oksidanların da etkisiyle monositleri bu bölgeye çeker. Monositler makrofajlara dönüşür ve LDL'yi yutarak köpüksü hücreleri meydana getirir. Makrofajlar intimada da çoğalırlar. Bu arada trombositler de endotele tutunurlar. Daha sonra arter duvarındaki düz kas hücreleri mediadan intimaya göç eder, birikir, çoğalır ve bazıları lipidleri alarak köpüksü hücrelere dönüşürler. Sonuçta hiperkolesterolemi devam ederse intimada makroskopik olarak yağlı çizgilenme şeklinde 12
köpüksü hücre agregatları oluşur. Birçok kişi bunların tam gelişmiş ateromların öncül lezyonu olduğuna inanır. Köpüksü hücre odakları etrafında düz kas hücrelerinin çağalmasıyla yağlı çizgiler matür yağlı-fibröz ateroma çevrilir. Daha sonra bu ateromda kollajen, elastin ve proteoglikan depolanmasından oluşan bir bağ doku oluşur (37). Son olarak düz kas hücreleri fibroblastlara dönüşerek plak içinde bir kollajenöz (fibröz) başlık oluşturur (3). Plak gelişiminde inflamasyonun önemli patolojik rol oynadığına dair artan kanıtlar vardır. İnflamasyon köpük hücrelerinin ve plağın diğer komponentlerinin yıkılmasına ve inflamatuvar debris birikmesine neden olur. İnflamatuvar hadise plağın yapısını parçalar, fibröz başlığı zayıflatır ve intimaya uzanır (3). İki geniş aterosklerotik plak kategorisi vardır: Ankomplike ve komplike. Ankomplike veya stabil plağın yapısı büyük oranda uniformdur ve subintimal başlık ile sarılıdır. Komplike plağın yapısı uniform değildir. Plak gelişiminde bugünkü düşüncenin merkezi stabilankomplike plağın koplike plağa dönüşme eğiliminde olduğu yönündedir (3). Bu dönüşüm dört şekilde olabilir (37): 1-İlerlemiş hastalıkta plaklar sıklıkla odaksal ya da masif kalsifikasyona giderler ve arterler adeta kurşun borulara dönüşürler. 2-Luminal yüzeyin fissürleşmesi veya ülserasyonu ile plağın rüptürü debrilerin kan akımına geçişine neden olabilir (kolesterol embolisi). 3-Fissürleşmiş ya da ülsere lezyonların üzerinde trombüs gelişebilir. 4-Endotelyal bütünlüğün kaybından kaynaklanabilen ve damar lümeninden progresif kan girişine yol açan ya da tanımlanan plak çevresindeki kapillerlerden gelişebilen plak içine kanama gelişebilir, kanama ise plağın şişmesine ve rüptürüne yol açabilir. Aterosklerotik lezyonlar en sık bifurkasyon ve bulbus düzeyinde başlar. Büyük bir bölümü İKA nın başlangıcından itibaren 2 cm'lik bölümde bulunur. Daha az sıklıkta da karotid sifonun intrakraniyal parçasında, anterior ve orta serebral arter sapı başlangıç düzeyinde bulunur (3). Bir aterom plağının damarda oluşturduğu darlığın hemodinamik olarak anlamlı olabilmesi için plağın proksimali ve distali arasında bir basınç gradiyenti oluşturması gerekir. Basınç gradiyenti oluşturan plaklar çapta en az %50 azalmaya neden olan plaklardır ve bu da damar lümeninde %70 alan darlığına karşılık gelmektedir. İnme kliniği ile gelen ve karotis darlığı olan hastalarda %50 den fazla daralma izlenmektedir (3). Bu bölgede türbülan akım oluşur ve RDUS ile izlenir. Anjiyografi ise bu akımı göstermekte çok başarılı değildir (3). 13
Karotis arter darlığının doğal seyri izlendiğinde yapılan çalışmalarda darlığa neden olan plakların zamanla progresyon gösterdiği belirtilmektedir. Yaklaşık hastaların %30 unda bir yıl içerisinde %25 ten fazla progresyon gösterdiği tespit edilmiştir (7,40). KAROTİS ARTER STENOZLARINA TANISAL YAKLAŞIM Karotis arter plaklarının tedavisine yaklaşımda stenoz oranının belirlenmesi büyük önem taşımaktadır. Uzun yıllardır anjiyografi karotis arter stenozlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Ancak girişimsel bir işlem olması, kontrast madde kullanılması ve işleme bağlı gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyle alternatif görüntüleme yöntemlerinin kullanılması gündeme gelmiştir. B-Mod Ultrasonografi ve Doppler Ultrasonografi Kolay uygulanabilmesi, non-invaziv olması, iyonizan radyasyon içermemesi, stenoz oranının ve plak yapısının değerlendirilmesine imkan sağladığı için rutin değerlendirmelerde en sık kullanılan yöntemdir. Karotis arter ultrasonografi endikasyonları şunlardır (3): 1-Karotis arter sulama alanına uyan transiskemik atak ya da inme semptomları 2-Karotis üfürümü 3-MR anjiyografi gibi diğer görüntüleme yöntemlerinde karotis stenozu şüphesi olması 4-Preoperatif karotis stenozu taranması 5-Yüksek kardiyovasküler risk faktörlü hastaların değerlendirilmesi Hasta supin pozisyonda yatırılmalıdır. Hastanın boynu hafif ekstansiyonda ve başı incelenen tarafın tersine çevrili durumda olmalıdır. Hastanın aynı taraftaki omzunu mümkün olduğu kadar aşağı indirmesi istenir (hasta kalçasına doğru uzanmalıdır) (3). İncelemede 5 MHz ile 10 MHz arası problar kullanılabilir. Gri skala inceleme transvers projeksiyonda başlar. Özellikle %50 nin altındaki karotis darlıklarının değerlendirilmesinde B-mod görüntüleme sonuçları çok iyidir (41). İnceleme supraklaviküler çentikten mandibüler açıya kadar tüm servikal karotis arteri kapsar. Supraklaviküler bölgede probun inferiora açılandırılması AKA orijininin görüntülenmesini sağlar. Eğer transvers incelemede stenoz saptanırsa stenozun yüzdesi gri skala incelemede saptanabilir. Longitudinal inceleme transvers incelemeyle gösterilen damarların seyrine göre yapılır. Değişik transdüser pozisyonları kullanılmakla birlikte genellikle posterolateral ve uzak posterolateral pozisyonlar 14
karotis bifurkasyonu ve İKA yı göstermek için en kullanışlı olanlardır (3). Olguların çoğunda longitudinal inceleme oblik düzlemde yapılır. Birkaç anatomik farklılık İKA'yı EKA'dan ayırmamıza yardımcı olur. Hastaların %95 inde İKA, EKA'nın posterolateralindedir. İKA nın orijininden hemen sonra ampüller bölgesi vardır ve genellikle EKA'dan daha geniştir. EKA, İKA'nın tersine dallanma gösterir. Süperior tiroid arter, EKA'nın ilk dalıdır. EKA'yı ayırmada kullanılan bir metod, aynı taraf süperfisiyal temporal artere seri ve aralıklı bası yapmaktır. Kompresyon sonucu oluşan pulsasyonlar spektral incelemede testere dişleri şeklinde izlenir. Fakat bunlar arasında en önemli olanı İKA da düşük dirençli, EKA da yüksek dirençli bir akım paterninin izlendiği Doppler bulgusudur (3). Gri skala inceleme tamamlandıktan sonra bunu RDUS ve spektral Doppler inceleme takip eder. Gri skala ile RDUS görüntüleri birbirini tutmayan olgularda bunun nedeni araştırılmalıdır. Karotis bifurkasyonunun hemen proksimalindeki AKA; proksimal, orta ve distal İKA ve EKA orjininden spektral dalga formları elde edilmelidir. İlave dalga formları gri skala veya renkli akım imajlarının işaret ettiği, şüpheli stenoz alanlarından elde edilir (3). Genel olarak gri skala ultrasonografi ve RDUS ile yapılan inceleme düşük dereceli darlıkları göstermekte daha iyi iken spektral Doppler ultrasonografi ile yapılan inceleme yüksek dereceli darlıkları göstermekte daha iyidir (42). Gri skala utrasonografi ile yapılan incelemede normal ve patolojik yapıların değerlendirilmesi: Damar duvar kalınlık ölçümü: Normal karotis arter duvarında birbirine paralel iki tane ekojenik çizgi ve bunların ortasında hipo veya anekojen alan bulunur. Damar lümenine komşu birinci ekojenik çizgi intima-media interfazını, hipo veya anekojen alan mediaadventisya interfazını gösterir. Bu çizgiler arasındaki uzaklık intima-media kalınlığını gösterir (43). İntima-media kalınlığının 0,9 mm veya daha fazla olması anormal olarak kabul edilmektedir (3). Bu kalınlığın artması aterosklerotik hastalığın en erken göstergesidir. Aterosklerotik plak sonografik olarak, ilk önce intima-media kalınlık artışı ve daha sonra arteryel lümene uzanan ekojenik materyal olarak ortaya çıkar. İntima-media kalınlığı ölçümü görünür plakları içermemelidir (3). Damar duvar kalınlığının artışı veya fokal plak oluşumu asemptomatik hastalarda kardiyovasküler semptom gelişme riskini artırır (44). Plak karakterizasyonu: Ateromatöz karotis plakları, plak uzanımını, lokalizasyonunu, yüzey konturunu ve lüminal stenozu belirlemek için dikkatlice incelenmelidir. Stenozlardan ziyade emboliler geçici iskemik atakların en büyük sebebidir. 15
Geçici iskemik atağı olan hastaların yarısından azında belirgin stenoz vardır. Emboli için nidus görevi gören kanama ve ülserasyon içeren düşük dereceli aterosklerotik lezyonları saptamak önemlidir. Plak yapısı düşük, orta veya yüksek ekojeniteli ve homojen veya heterojen yapılı olarak karakterize edilir. Homojen plağın tek bir ekosu vardır ve yüzeyi düzgündür (45). Heterojen plak daha kompleks ekoya sahiptir ve en az bir veya daha fazla sonolusent alan içerir. Heterojen plak, plak içi kanama ve/veya lipid, kolesterol ve protein materyalleri içerir. Sonografi plak içi kanamayı doğru olarak belirleyebilir. Plak içi kanamanın karakteristik bulgusu çok sayıda sonolüsent alan içeren İsviçre peyniri görünümüdür (46). Genel olarak ülsere plakların hepsi plak içi kanama içerir. Plak ülserasyonu bulguları: 1- Fokal depresyon veya plak yüzeyinde yırtık. 2- Damar lümenine uzanan plak içindeki anekojen alan. 3- RDUS incelemede plağın hipoekojen alanlarında yavaş hareket eden renk demetleri izlenmesi (47). Problem, ultrasonografinin küçük ülser kraterleri ve diğer plak deformitelerini birbirinden ayırt etmedeki yetersizliğidir. NASCET (North American Symptomatic Endarterectomy Trial) çalışmasında, bu parametrelerin çıkarılmasında gösterildiği gibi, plak ülserasyonunun anjiyografik olarak gösterilmesi bile güvenilir değildir (3). Yağ içeriğine oranla kollajen ve selüler içerik arttıkça ultrasonografi ekojenitesi de artar. Büyük miktarda lipid materyali içeren fibro-fatty plak düşük ekojeniteli olup bazen ultrasonografide görmek zordur. Kollajenin baskın komponent olduğu fibröz plak orta dereceli ekojenitedir ve ultrasonografide kolaylıkla görülür. Plakta distrofik kalsifikasyonlar meydana geldiğinde distal akustik gölgelenmenin eşlik ettiği yüksek ekojenite izlenir (3). Gray-Weale ve arkadaşları ile Geroulakos ve arkadaşları tarafından önerilen, yaygın olarak kullanılan görsel değerlendirme metodu, kolayca tanımlanan beş plak kategorisi kullanır. Bunlar (3): Tip 1: Uniform olarak hipoekojen plaklar Tip 2: Hipoekojen ancak fokal hiperekojen alanlar içeren plaklar Tip 3: Dominant olarak hiperekojen ancak fokal hipoekojen alanlar içeren plaklar Tip 4: Tümüyle hiperekojen karakterde plaklar 16
Tip 5: Kalsifikasyona veya zayıf görüntülenmeye bağlı olarak klasifiye edilemeyen plaklar Tip 1 ve Tip 2 plaklar plak içi kanama ve ülserasyon içerirler ve anstabil olarak kabul edilirler. Tip 3 ve Tip 4 plaklar fibröz doku ve kalsifikasyondan oluşur. Bu tip plaklar stabil plaklar olup asemptomatik olgularda bulunur (48). Tip 3 plaklar Tip 1 ve 2 plaklara göre, Tip 4 plaklar ise Tip 3 plaklara göre daha az semptom riski taşırlar. Tip 5 plakların semptom riski ise bilinmemektedir (3). Stenozun değerlendirilmesi: Damar çapı ve alan daralmasınının ölçümü transvers planda, damarın uzun eksenine dik planda yapılır. Longitudinal düzlemde yapılan ölçümler stenozu abartmamıza neden olur. Çap stenozunun yüzdesi ve alan stenozunun yüzdesi her zaman lineer olarak tutmayabilir. Asimetrik stenozlar, alan stenozu yüzdesi ile daha doğru olarak hesaplanabilir (49). Stenozun derecesi ne kadar artarsa gri skala ultrasonografi görüntüsünün kalitesi o kadar düşer. Plak kalsifikasyonu gölge oluşturur ve bu da damar lümeninin net olarak ortaya konulmasını engeller. Yumuşak plakların ekojenitesi damar lümenindeki kan ekojenitesine benzer. Bu nedenle bu plaklar net izlenmeyebilir. Daha aşırı olgularda, total olarak oklüde damarlarda az miktarda plak görülebilir. Bu nedenlerle gri skala inceleme yüksek dereceli stenozların görüntülenmesinde tek başına yeterli değildir (50). Stenoz derecesi genellikle RDUS yöntemi ile longitudinal ya da aksiyel planda belirlenir. Sistolde rezidüel çap ya da alan ölçülür. Bu alan patoloji içermeyen kesimden yapılan lümen ölçümü ile oranlanır. Sıklıkla stenoz oranının hesaplanmasında spektral Doppler bilgisinden de yararlanılır. Doppler dalda formları longitudinal planda elde edilmelidir. Genellikle maksimum sistolik akım hızı değerleri darlığın belirlenmesinde kullanılan en önemli spektral parametredir. Normal erişkinlerde bildirilen İKA PSVaralığı 54-88 cm/sn aralığında değişmektedir (3). EDV daha nadir kullanılan bir parametre olmakla birlikte ileri düzeydeki darlıkların değerlendirilmesinde yararlanılır. Ayrıca hız oranlarının bilinmesi de değerlidir. Sistolik hız oranı (VICA/VCCA); İKA sında patolojinin olduğu yerde saptanan maksimum sistolik hızın AKA sındaki maksimum hıza bölünmesi ile elde olunur. Karotis darlığı tanısı üç alana odaklanır: Prestenotik, stenotik ve poststenotik segment. Prestenotik segment: Yüksek dereceli İKA stenozu varlığında AKA dalga formu EKA nın yüksek akım rezistans karakteristiklerini kazanır, diyastol sonunda sıfır veya sıfıra yakın akım meydana gelir. Ek olarak, PSV ve tüm akım hızı azalmış karotis arter akımına 17
bağlıı olarak normalden önemli ölçüde düşük olabilir. Ayrıca karşı taraf AKA, özellikle EDV nin artışıyla birlikte baştan başa artmışş akım hızı gösterebilir r (3). Stenotik segment: Stenozda ilk önce PSV artar; bu nedenle PSV stenoz şiddetininn temel ölçütüdür. Stenoz şiddeti progrese olurken EDVrelatif olarak geri kalır, ancak stenoz ciddileşince hızla artar. Bu nedenle EDV yüksek dereceli stenoz için iyi bir işarettir. 1000 cm/sn üzerindeki İKA akım hızı potansiyel olarak anormal değerlendirilmelidir (3). Ultrason radyologları cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound) karotis darlıklarının tedavi edilebilirliklerinin karotis Doppler incelemesi ile doğru şekilde değerlendirilmesi için multidisipliner konsensus kriterleri belirlemiştir (Tablo 1). Poststenotik segment: Spektral kenarın netliğinde zayıflama ve sistolde simultane ileri-gerakımının veya türbülansın neden olduğu spektral genişleme görülür akım ile işeret edilen bozulmuş akım izlenir. Stenoz distalinde ise bozulmuş kan (3). Tablo 1. İnternal karotid arter stenozu tanısında Ultrason Radyologları Cemiyeti ninn ultrasonografi ve doppler tablosu (3) İKA: İnternal karotid arter; AKA: Ana karotid arter. Manyetik Rezonans Anjiyografi Manyetik rezonans anjiyografide (MRA), MRG nin akıma olan hassasiyetindenn yararlanılarak anjiyografi benzeri görüntüler elde edilir. Hareket eden kan ve sabit dokular arasında maksimum kontrasta yol açan sekanslar tanımlanmıştır. MRA da kullanılan iki temel sekans time-of-flight ve faz kontrasttır. Ancak günümüzde bu sekanslar daha uzun çekim süreleri, hareket ve satürasyon etkilerine maruz kalmaları nedeniyle pek kullanılmamakta olup bunların yerine kontrastlı MRA sekansları kullanılmaktadır. 18
Kontrastlı MRA, hızlı T1 ağırlıklı görüntüleme sekansları ile kontrast maddenin birlikte kullanıldığı bir MRA tekniğidir. Klinik olarak kullanışlıdır. Teknikte intra-venöz kontrast madde verilmesi ile damar içerisindeki kanın T1 süresi kısaltılıp sinyali artırılır. Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi Bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA) önceleri konvansiyonel ya da helikal cihazlarda yapılabilirken günümüzde çok kesitli BT lerin kullanıma girmesiyle daha yüksek rezolüsyonla elde olunabilmektedir. Bu yeni cihazlarla daha uzun segmentler ve atrom plakları arteriyel fazda rahatça görüntülenebilmektedir (22). Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi nin MRA ya karşı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Daha yüksek çözünürlüklü olması, daha kısa sürmesi, klostrofobisi olan olgulara ve kalp pili, cerrahi klips, stent, protezi bulunanlara uygulanabilmektedir. İyonizan radyasyon içermesi ve kullanılan kontrast ajanın güvenilirliğinin MRA da kullanılandan daha az olması olumsuz özellikleridir. Ayrıca işleme bağlı komplikasyon oranının çok düşük olması, damar duvarı ve mural trombüs hakkında bilgi vermesi gibi anjiyografiye üstün olan yanları vardır. Anjiyografi Aortanın proksimal kesimindeki ateromlar serebral iskemi için bir risk faktörü oluştururlar. Bu nedenle incelemeye arkus aorta ile başlanır. Genellikle tek bir sol anterior oblik projeksiyon ana damarların orijinlerinin belirlenmesinde yeterlidir. Karotis bifurkasyon düzeyi en az iki projeksiyonda görüntülenmelidir. Karotis arterde sadece bifurkasyonun görüntülenmesi yeterli değildir. Karotis sifonu ve intrakraniyal damarlar da görüntülenmelidir. Karotis arterin bifurkasyonundaki lezyonlara yönelik yapılan incelemelerin %20 sinde karotis arterin sifonunda ya da intrakraniyal damarlarda anevrizma, vasküler malformasyon ya da stenoz gibi bulgulara rastlanmıştır. Aterosklerotik damar hastalığının en sık bulguları; lüminal düzensizlik, değişen oranlarda stenoz, oklüzyon ve trombüstür. Stenoz oluşturmayan lüminal düzensizlik en sık görülen bulgudur, ancak plak yüzeyinin ve morfolojisinin anjiyografik olarak değerlendirilmesinin çoğunlukla mümkün olmaması nedeniyle bu bulgunun tanısal önemi düşüktür. Stenozun konfigürasyonu ve uzanımı çok çeşitlilik göstermektedir. Düzgün sınırlı asimetrik damar duvarı tutulumu ile birlikte subintimal kitle etkisi, genellikle plak içi kanama ile uyumludur. Lüminal düzensizliğe yol açan yaygın çevresel stenozlar fibrotik plaklarla uyumlu kabul 19
edilir. Plak ülserasyonları ve lüminal trombüsler serebral mikro embolinin ana kaynaklarıdır. Ülser varlığına işaret edebilecek bulgular ülser nişinin gösterilmesi, çift kontur gözlenmesi ve lüminal düzensizliktir. Ultrasonografi ve MR ülserasyonun tanısında anjiyografiden başarılıdır. Anjiyografide stenozların ölçüm yöntemleri: North American ya da N Yöntemi: NASCET ve ACAS (Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study) çalışmalarındaa kullanılmıştır (15). Bu yöntemde stenozun en fazla olduğuu yerden minimal rezidüel lümen (MRL) çapı ölçülür. Daha sonra stenoz distalinde İKA duvarlarının paralel olduğuu düşünülenn bir alandan normal lümen (NL) çapı ölçülür ve karşılaştırılır r (7). Stenoz oranı şu denklem ile hesaplanır: % Stenoz = (NL MRL) / NL x 100. European ya da E Yöntemi: ECST (European Carotid Surgery Trial) çalışmasındaa kullanılmıştır. Bu yöntemde minimal residüel lümen çapı ölçülür ve subjektif olarak İKAA bulbusunun dışından hayali çizgi çekilerek en dar yerinde olması gereken (NL) çapı ile karşılaştırılır. Stenoz oranı aşağıdaki denklem ile hesaplanır: % Stenoz = (NL MRL) / NL x 100. Şekil 2. Ölçüm yöntemlerinin şematik gösterimi (15): North American Symptomatic Endarterectomy Trial çalışmasınaa göre darlık yüzdesi (d-a/d) 100, European Carotid Surgery Trial çalışmasına göre darlık yüzdesi (b-a/b) 100 şeklinde hesaplanmaktadır. 20
Karotis endarterektomi çalışmaları: NASCET çalışmasından elde edilen verilere göre %70-99 oranında stenozu olan semptomatik olgular KE den yarar görürler (7). KE ve medikal tedavi uygulanan grupta ipsilateral nonfatal inme oranı 18 aylık süre için %7 iken, medikal tedavi uygulanan grupta %24 olarak bulundu. Aradaki fark oldukça anlamlıdır. Ameliyat olanlar ile olmayanların 2 yıl içerisinde inme geçirme riski farkları: %90-99 oranında stenoz için %26; %80-89 oranında stenoz için %18 ve %70-79 oranında stenoz için %12 dir (7,51). European Carotid Surgery Trial çalışmasında ise hafif derecede (%0-29) stenozu olan olgularda uzun dönemde cerrahi müdahalenin getirilerinin, komplikasyonların gerisinde kaldığı görülmüştür. Orta derecede (%30-60) stenozlarda cerrahi müdahalenin medikal tedaviye olan avantajları tam olarak kanıtlanamamıştır. Yüksek stenoz (%70-99) oranına sahip olgularda ise cerrahi müdahalenin avantajları, operasyona bağlı komplikasyonların belirgin olarak üzerinde bulunmuştur (52). 21
GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma üniversitemiz bünyesinde etik kurul tarafından onay alınarak gerçekleştirilmiştir (Ek 1). Mayıs 2009 ve Ağustos 2010 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı nda yapılan serebral anjiyografi tetkiklerinde İKA sında %50 den fazla darlığı saptanan, stent ve KE tedavisine aday yaşları 51 ile 74 arasında değişen (Tablo 2) 16 hastaya (12 erkek ve 4 bayan), her birinden izin alarak (Ek 2), prospektif karotis Doppler ultrasonografi tetkiki yaptık. Doppler ultrasonografi tetkiki, karotis anjiyografi tetkikini izleyen ilk 3 gün içerisinde yapıldı. İpsilateral KE ya da stent ile tedavi edilen, karotis sisteminde tam oklüzyonu olan, %50 den az darlığa sahip olan, İKA sında stenotik alandaki sonografik sinyali engelleyen geniş kalsifikasyon alanı bulunan, yüksek karotis bifurfasyonuna sahip olan ve İKA dışında ve intrakraniyal damarlarında darlığı bulunan hastaları çalışmamıza almadık. Bu grupta karotis anjiyografi tetkiklerinde NASCET metodu kullanılarak tesbit edilmiş %50-99 arasında darlığa sahip 16 adet hastada toplam 17 adet İKA darlığı tesbit edildi. Tüm hastaların LDL değerleri, serebral anjiyografideki darlık yüzdeleriyle ilişkisini arştırmak amacıyla tek tek kaydedildi (Tablo 2). Hastaların anjiyogramları, intraarteriyel Dijital Subtraksiyon Anjiografi (DSA) yöntemiyle yapıldı. DSA lar, Neurostar Plus (Siemens, Germany, Sistem no: 792AXA 20416) biplan anjiyografi ünitesinde gerçekleştirildi. Tüm işlemler steril şartlarda Seldinger metodu kullanılarak femoral arterin kateterize edilmesi şeklinde aynı hekim tarafından yapılmıştır. Her tetkikte AKA lara selektif enjeksiyonlar yapılmış olup tüm servikal arterler ve 22
intrakraniyal damarlar gözlemlenmiştir. Her bir karotis bifurkasyonundan en az 2 projeksiyonda (anteroposterior ve lateral) görüntü elde edilmiştir. Her projeksiyon için 8 ml kontrast ajan 4 ml/sn hızla enjekte edilmiştir. Her bir İKA nın anjiografik stenoz yüzdeleri, NASCET metoduna uygun olarak hesaplandı. Karotis Doppler ultrasonografi incelemeleri anabilim dalımızdaki deneyimli 2 radyolog tarafından gerçekleştirildi. Çalışmamızda tüm incelemeler son teknoloji ultrasonografi cihazı ile yapıldı (Esaote MyLab TM 60, İtaly). İncelemelerde 5-13 MHz lineer prob kullanıldı. Her hasta supin pozisyonda yatırıldı ve boynu hafif ekstansiyona, başı incelenen tarafın tersine çevrili duruma getirildi. Hastanın aynı taraftaki omzunu mümkün olduğu kadar aşağı indirmesi istendi. İncelemede öncelikle transvers projeksiyonda gri skala inceleme yapıldı. Supraklaviküler çentikten mandibüler açıya kadar tüm servikal karotis sistemi incelendi. Ardından longitudinal inceleme transvers incelemeyle gösterilen damarların seyrine göre yapıldı. Gri skala inceleme tamamlandıktan sonra incelemeye RDUS ve spektral Doppler inceleme ile devam edildi. Tüm incelemelerde AKA ve İKA lar proksimal, orta ve distal tüm segmentleri boyunca izlendi. Her incelemede proksimalde maksimum stenoz bölgesinden ve stenoz bölgesinin yaklaşık 3 cm distalinden, longitudinal planda PSV ve EDV değerleri ölçüldü. Daha sonra ölçülen değerlerden kuralına uygun olarak SNI değerleri hesaplandı. Çalışmamıza alınan hastalardan 16 no lu, anjiyografi tetkikinde %60 sol İKA darlığına, darlık düzeyinde 180,5 cm/sn ve darlık distalinde 130,9 cm/sn PSV akım hızlarına sahip 64 yaşında, erkek hastanın anjiyografi ve spektral ultrasonografi görüntüleri Şekil 3 te gösterilmiştir. Çalışmamıza alınan hastalardan 4 no lu, anjiyografi tetkikinde % 90 sol İKA darlığına, darlık düzeyinde 298,3 cm/sn ve darlık distalinde 150,9 cm/sn PSV akım hızlarına sahip 64 yaşında, erkek hastanın anjiyografi ve spektral ultrasonografi görüntüleri Şekil 4 te gösterilmiştir. Çalışmamıza alınan hastalardan 7 no lu, anjiyografi tetkikinde %70 sol İKA darlığına, darlık düzeyinde 210,8 cm/sn ve darlık distalinde 112,5 cm/sn PSV akım hızlarına sahip 52 yaşında, erkek hastanın anjiyografi ve spektral ultrasonografi görüntüleri Şekil 5 te gösterilmiştir. 23
Şekil 3. 64 yaşında erkek hastanın; a. Anjiyografi tetkikinde sol internal karotis arterinde %60 darlık, b. Darlık düzeyinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 180,5 cm/sn, c. Darlık distalinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 130,9 cm/sn ölçülmüştür. 24
Şekil 4. 64 yaşında erkek hastanın; a. Anjiyografi tetkikinde sol internal karotis arterinde %90 darlık, b. Darlık düzeyinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 298,3 cm/sn, c. Darlık distalinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 150,9 cm/sn olarak ölçülmüştür. 25
Şekil 5. 64 yaşında erkek hastanın; a. Anjiyografi tetkikinde sol internal karotis arterinde %70 darlık, b. Darlık düzeyinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 210,8 cm/sn, c. Darlık distalinden alınan Pik Sistolik Volüm değeri 112,5 cm/sn olarak ölçülmüştür. 26
Sonografik NASCET İndeks in Elde Edilmesi (14) Kütle balansı prensibine göre dallanma göstermeyen tek bir damarın farklı iki noktasındaki net akım birbirine eşittir. Bunu IKA ya uyarlayacak olursak; İKA nın proksimalin p noktasındaki (İKA daki maksimal stenoz noktası) akım ile distalinde d noktasındaki (daha distaldeki normal İKA lümeninin izlendiği nokta) akıma eşit olmak zorundadır. Bu durumun matematiksel olarak uyarlanmasıyla Hathout ve arkadaşları tarafından NASCET metoduna uygun aşağıdaki sonografik darlık yüzdesi hesaplama metodu geliştirilmiş ve adına Sonografik NASCET İndeks (SNI) denmiştir. Bu formül aşağıdaki gibidir: SNI = [1- (PSV d / PSV p ) 1/2 ] 100% Bu eşitlikte; SNI değerini hesaplamak için, orijinal olarak PSV olarak rapor edilen hız maksimal stenoz noktası PSV p ve ipsilateral İKA daki stenoz distalinden ölçülen hız ise PSV d olarak kullanıldı. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Çalışmamızda istatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 ve Medcalc 11.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile değerlendirildi. SNI, PSV ve EDV düzeyi için Receiver Operating Curve (ROC) analizi ile cut-off değerleri hesaplandı. Ayrıca SNI, PSV ve EDV düzeylerinin anjiyografi darlık yüzdesini açıklama yüzdelerini bulmak için lineer regresyon yapıldı. Değişkenler arası ilişki değerlendirilmesinde Pearson korelasyon analizi yapıldı. Tanımlayıcı istatistik olarak aritmetik ortalama ve standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi. 27
BULGULAR Çalışmamızda yaşları 51 ile 74 arasında değişen 16 hasta (12 erkek ve 4 bayan) yer almaktadır. Çalışmamıza alınan hastaların PSVp (Proksimal pik sistolik volüm), PSVd (Distal Pik Sistolik Volüm), EDV (End Diastolik volüm), SNI (Sonografik NASCET indeks), ADY (Anjiyografik darlık yüzdesi), LDL (Düşük dansiteli lipoprotein) değerleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Çalışmamızda toplam 17 İKA stenozu yer almakta olup bunların 14 ü preokluziv olmayan ciddi darlıklardı ve PSV, EDV ve SNI değerleri standart lineer regresyon modeline uyuyordu. Darlıkların 3 ü ise preoklüziv kritik darlıklar olup PSV, EDV ve SNI değerlerinin her biri düşük değerlerdeydi. Bu nedenle darlıklar, darlık yüzdelerine göre %50-95 ve >%95 olarak ikiye ayrıldı. Çalışmamızdaki yaşları 51 ile 74 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 64,29 olarak, yaş ortanca değeri ise 65 olarak saptandı. LDL değerlerinin ortalaması 136,71 olarak, LDL ortanca değeri 137 olarak saptandı. Yaş ve LDL ye ait tanımlayıcı istatistikler Tablo 3 te gösterilmiştir. %50-95 darlık yüzdesine sahip darlıklarda ölçülen PSV, EDV ve SNI değerlerinin her biri için anjiografi darlık yüzdeleri (ADY) ile lineer regresyon analizi yapılmış ve ROC analizleri ile cut-off değerleri hesaplananmıştır. 28
Tablo 2. Çalışmamıza aldığımız hastalara ait veriler Sıra no Cinsiyet Yaş PSVp PSVd EDV SNI ADY LDL 1 K 52 367,0 112,0 124,0 44,70582 85 171 2 K 68 285,5 22,8 114,8 71,74051 90 95 3 E 66 65,5 50,7 23,0 12,02013 60 121 4 E 71 298,3 150,9 122,4 28,8757 90 136 5 E 51 263,4 110,1 48,2 35,34743 98 174 6 E 66 244,7 78,3 36,3 43,4329 85 138 7 E 52 210,8 112,5 110 26,91405 70 135 8 K 63 156,0 127,3 47,4 9,665862 50 123 9 K 74 244,9 122,4 85,4 29,30376 60 171 10 E 64 173,0 27,6 94,1 60,05785 90 157 11 K 50 71,2 26,9 14,0 38,53383 99 241 12 E 61 471,5 158,7 254,9 41,98402 95 96 13 E 70 46,6 36,0 8,0 12,10619 95 127 14 E 74 105,4 60,9 39,1 23,98692 50 146 15 E 74 189,2 75,3 65,3 37,91343 80 146 16 E 64 180,5 130,9 64,5 14,84087 60 105 17 E 57 73,8 52,7 26,9 15,49603 99 187 PSVp: Proksimal pik sistolik volüm; PSVd: Distal pik sistolik volüm; EDV: End diastolik volüm; SNI: Sonografik NASCET indeks; ADY: Anjiyografik darlık yüzdesi; LDL: Düşük dansiteli lipoprotein. Tablo 3. Yaş ve düşük dansiteli lipoproteine ait tanımlayıcı istatistikler Değişken x±ss Ortanca (Min-Max) YAŞ 64,29±8,033 65 (51-74) LDL 136,71±26,56 137 (95-174) LDL: Düşük dansiteli lipoprotein. Sonografik NASCET indeks açıklama yüzdesi (r 2 ) 0,52 dir. (p=0,004). ADY %70 ve üzeri alındığında SNI için cut-off değeri 25,347 hesaplanarak SNI ın duyarlılığı ve seçiciliği %100 olarak bulunmuştur. Eğri altında kalan alan 1 olup ileri düzeyde anlamlıdır (p=0,005) (Şekil 6). 29
Şekil 6. Sonografik NASCET indeks için anjiyografik darlık yüzdeleri ile lineer regresyon analizi ve sensitivite-spesifite grafileri Pik Sistolik Volüm açıklama yüzdesi (r2) 0,49 dur. ADY %70 ve üzeri alındığındaa PSV için cut-off değeri 158,5 hesaplanarak PSV nin duyarlılığı ve seçiciliği %100 olarak bulunmuştur. Eğri altında kalan alan 1 olup ileri düzeyde anlamlıdır (p= =0,005) (Şekil 7). 30
Şekil 7. Pik Sistolik Volüm için anjiyografik darlık yüzdeleri ile lineer regresyon analizi ve sensitivite-spesifite grafileri 31
End diastolik volüm açıklama yüzdesi (r 2 ) 0,27 dir. (p=0,053). ADY %70 ve üzeri alındığında EDV için cut-off değeri 47,5 hesaplanarak EDV nin duyarlılığı %90 ve seçiciliğii %100 olarak bulunmuştur. Eğri altındaa kalan alan 0,950 olup anlamlıdır (p=0,011) (Şekil 8). Preokluziv olarak saptanan 3 darlık ise PSV, EDV ve SNI değerleri için kendi içerisinde değerlendirilmiş olup sayı azlığından dolayı istatistiksel analiz yapılmamıştır. Şekil 8. End Diastolik Volüm için anjiyografik darlık regresyon analizi ve sensitivite-spesifite grafileri 32 yüzdeleri ile lineer
Pik Sistolik Volüm için ADY ve PSV cut-off değerleri Tablo 4 te gösterilmiştir. Buna göre Seçicilik=4/4=1, Duyarlılık=10/10=1, Doğruluk=(10+4)/14=1 olarak hesaplanmaktadır. Tablo 4. Pik Sistolik Volüm için anjiyografik darlık yüzdesi ve Pik Sistolik Volüm cutoff değerleri PSV cut-off değerleri Anjioygrafik darlık yüzdesi 158,5 <158,5 70 <70 10 0 0 4 PSV: Pik Sistolik Volüm. Sonografik NASCET indeks için ADY ve SNI cut-off değerleri Tablo 5 te gösterilmiştir. Buna göre Seçicilik=4/4=1, Duyarlılık=10/10=1, Doğruluk=(10+4)/14=1 olarak hesaplanmaktadır. Tablo 5. Sonografik NASCET İndeks için anjiyografik darlık yüzdesi ve Sonografik NASCET İndeks cut-off değerleri SNI cut-off değerleri Anjioygrafik darlık yüzdesi 25,346 <25,346 70 <70 SNI: Sonografik NASCET İndeks. 10 0 0 4 End diastolik volüm için ADY ve EDV cut-off değerleri Tablo 6 da gösterilmiştir. Buna göre Seçicilik=9/10=1, Duyarlılk=4/4=1, Doğruluk=(9+4)/14=0,93 olarak hesaplanmaktadır. 33
Tablo 6. End Diastolik Volüm için anjiyografik darlık yüzdesi ve End Diastolik Volüm cut-off değerleri EDV cut-off değerleri Anjiyografik darlık yüzdesi 47,5 <47,5 70 <70 9 0 1 4 EDV: End Diastolik Volüm. Sonografik NASCET indeks ve PSV nin her ikisinin de seçicilikleri, duyarlılıkları ve doğrulukları %100 çıkmasına rağmen SNI nın ADY yi açıklama yüzdesi (r 2 = 0,52, p= 0,004), PSV ye (r 2 = 0,49, p= 0,004) göre daha yüksektir. EDV nin ise hem SNI hem de PSV ye göre ADY yi açıklama yüzdesi (r 2 = 0,27, p= 0,053) ve seçicilikleri (%90) daha düşüktür. Preokluziv olarak saptanan 3 darlığın ikisinde hem PSV hem EDV hem de SNI değerleri anjiyografik darlık yüzdesi ile kıyaslandığında düşük, birinde ise PSV ve EDV değerleri düşük, SNI değeri ise yüksek saptanmıştır. Düşük dansiteli lipoprotein ile ADY arasında ise ilişki yoktur (r=0,073, p=0,804). 34
TARTIŞMA Tarihsel olarak karotis arter hastalığı, semptomatik ve asemptomatik olarak ikiye ayrılmıştır. Semptomatik hastalar tipik olarak karotis arterlerden emboliye bağlı nörolojik bir hadise (inme, geçici iskemik atak ya da amorozis fugaks) yaşamış olanlardır. Bu grup NASCET ve ECST gibi çok iyi bilinen çalışmalara dayanarak oluşturulmuştur (7,40). Asemptomatik grup, nörolojik hadise yaşamamış hastaları içerir. ACAS ta bu grup hastalar nörolojik hadise yaşamamasına rağmen difüz aterosklerozun tipik klinik işaretlerine sahip hastalar olarak tanımlanmıştır (2). Semptomatik hastalarda belirgin stenotik hastalık (> %50) prevelansı %18-20 arasında değişmekte iken; karotis görüntülemeye gönderilen asemptomatik hastalardaki prevelans %14 tür. Asemptomatik gruptaki İKA hastalık prevelansı semptomatik hastalarınkine yaklaşmaktadır (9,21). Doppler ultrasonografi, karotis arter hastalığının en yaygın kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemidir. Bu görüntüleme modalitesi, karotis stenozlarının ameliyat öncesi değerlendirilmesinde artan şekilde kullanılmaktadır. Ultrason Radyologları Cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound) nin 2003 teki konsensusunda panelistler, Amerika Birleşik Devletleri nde KE ye giden hastaların %80 inde operasyon öncesinde sadece ultrasonografinin kullanıldığını belirtmişlerdir. Bu görüntüleme modalitesinin güvenilir bilgi vermesi büyük önem taşımaktadır (9). Son yirmi yılda teknolojinin ilerlemesine bağlı olarak gri skala çözünürlüğünde artış ve RDUS gibi Doppler metodlarındaki dönüm noktası ilerlemeler sayesinde karotis arterlerin ultrasonografik değerlendirmesinde kalite artmıştır. Teknolojinin yaygın kullanımı ile birlikte, 35
araştırma sonuçları ve devam eden medikal eğitim sayesinde görüntüleme ile uğraşan kişiler karotis ultrasonografide uzmanlaşmışlardır (9). Karotis darlıklarını saptamada günümüze kadar birçok sonografik parametre kullanılmıştır (PSV, EDV, VICA/VCCA oranı gibi) (9,13-15,41,53-57). Bu parametrelerin İKA darlıklarının tanısında kullanımı laboratuvardan laboratuvara hatta laboratuvarların kendi içinde de değişiklik göstermektedir. Ultrason Radyologları Cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound) nin 2003 teki konsensusunda: İKA darlıklarını saptamada PSV değeri ve gri skala ile RDUS de plak varlığı tanı ve evrelemede kullanılan parametreler olmalıdır. denmiştir (9). Bilinen diğer parametrelerin ise, PSV değerinin hastalık yaygınlığını tesbit edemediği durumlarda kullanılabileceği söylenmiştir. Örneğin birden fazla darlık, karşı İKA da yüksek dereceli stenoz, plak görünümü ile PSV arasında uyuşmazlık, artmış AKA hızı, hiperdinamik kardiyak durum ve düşük kardiyak output varlığında kullanımları yayarlı olabilir. Literatürde İKA darlıklarının kategorizasyonu amacıyla yayınlanmış çok sayıda PSV değerleri vardır. Önceleri yapılan çalışmalarda her radyoloji laboratuvarının kendi diagnostik değerlerini belirlemeleri gerektiği konusunda görüş birliği vardı, ancak hangi değerlerin en doğru olduğu hakkında aralarında görüş birliği yoktu. Bu değerler Ultrason Radyologları Cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound) nin 2003 teki konsensusunda, panelistler tarafından analiz edilerek tavsiye şeklinde bir tablo geliştirilmiştir (Tablo 1). Ancak tüm bu gelişmelere rağmen yeni ultrasonografik parametrelerin geliştirilmesi gerektiği konusunda görüş birliğine varmışlardır. Sonografik NASCET İndeks terminolojisi ilk kez Hathout ve ark. (14) tarafından ortaya atılmıştır. Bu parametreyi geliştirmelerindeki sebebin ise PSV dahil hiçbir mevcut sonografik parametrenin NASCET metodolojisini yansıtmaması olduğunu ortaya koydular. Yayınladıkları makeleye göre bu yeni parametrenin NASCET metodolojisine daha uygun olduğu söylenmiş ve anjiyografi ile korelasyonunun PSV nin anjiyografi ile korelasyonundan daha fazla olduğu bulunmuştu. Bizim de çalışmaya başlamaktaki amacımız ortaya atılan bu yeni parametrenin, karotis arter darlıklarının sonografik değerlendirilmesinde en değerli parametre olarak kabul edilen PSV ye karşılık kullanılabilirliğini araştırmak oldu. Daha önce yapılan çalışmalardakinden farklı olarak karotis darlıklarını preokluziv ve preokluziv dışı olanlar olarak ikiye ayırdık. Bunun sebebi preokluziv darlıklarda PSV değerlerinin düşük çıkmasıydı ve ayrı olarak değerlendirilmesi uygundu. Hathout ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise preokluziv darlıklar çalışmaya alınmamıştı. Bunun sebebi 36
ise muhtemelen preokluziv darlıkların lineer regresyon modelini bozacak olması ve çalışmanın istenilen sonuca ulaşmasına engel olacak olmasıydı. Biz ise preokluziv darlıkları da çalışmaya aldık, ancak preokluziv olmayanlardan ayrı olarak değerlendirdik. PSV, EDV, SNI değerlerinin her biri için cut-off değerlerini hesaplarken ADY değeri olarak %70 i baz almamızın sebebi NASCET çalışmasında KE nin %70 ten daha fazla darlıklarda belirgin yarar sağladığının kanıtlanması olmuştur. Bizim çalışmamızda %70 ADY ye karşılık gelen PSV değeri literatüre göre daha düşük bulunmuş olup (158 cm/sn), yapılan diğer serilerde çok daha geniş hasta sayısının, bizim çalışmamızda ise daha az hasta sayısının yer almasına bağlanabilir. Hathout ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada SNI nın ADY yi açıklama yüzdesi bizim çalışmamıza göre daha yüksek bulunmuştu. Ayrıca SNI nın ADY yi açıklama yüzdesi, PSV nin ADY yi açıklama yüzdesinden anlamlı derecede fazlaydı. Bizim çalışmamızda ise SNI nın ADY yi açıklama yüzdesi ile PSV nin ADY yi açıklama yüzdesi arasında minimal fark vardı, ancak istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Bunun sebebi yukarıda adı geçen çalışmadaki karotis darlık sayısının bizim çalışmamızdakinden daha fazla olmasıydı. Nitekim çalışmaya başlamadan önceki hedefimiz sözünü ettiğimiz makaledeki karotis darlığı sayısından daha fazla sayıya ulaşmaktı. Ancak serebral anjiyografi tetkikinin girişimsel bir işlem ve dolayısıyla risklerinin olması nedeniyle her hastaya yapılamaması istediğimiz sayıya ulaşmamıza engel oldu. Bizim çalışmamızdaki karotis darlık sayısının azlığına (16 hastada toplam 17 darlık) ve ikisinin de duyarlılıkları ile doğrulukları %100 çıkmasına rağmen SNI nın ADY yi açıklama yüzdesinin (r 2 = 0,52, p= 0,004), PSV nin ADY yi açıklama yüzdesine (r 2 = 0,49, p= 0,004) göre daha yüksek bulunmuş olması SNI nın karotis darlıklarını saptamada kullanılabilir bir parametre olduğunu göstermektedir. Ayrıca birbirine yakın değerlerin elde edilmesindeki sebep SNI nın hesaplanmasında yine iki ayrı PSV değerinin (PSV d ve PSV p ) kullanılması olabilir. İkinci bir değerin kullanılması daha doğru sonuç elde etmemize yardım ediyor gibi görünmektedir. EDV nin ise hem SNI hem de PSV ye göre ADY yi açıklama yüzdesinin (r 2 = 027, p= 0,053) ve seçiciliğinin (%90) daha düşük olması ise Ultrason Radyologları Cemiyeti (Society of Radiologist in Ultrasound) nin 2003 teki konsensusunda kararlaştırıldığı gibi EDV nin, diğer parametreler gibi ancak PSV nin karotis darlığını açıklayamadığı durumlarda kullanılabileceğine işaret etmektedir. Ancak bu parametreleri çok daha geniş zamanda ve çok daha geniş serilerde değerlendirmek ve dolayısıyla daha doğru istatistiksel analiz yapmak gerekmektedir. 37
Preokluziv olan 3 darlığın hepsinde PSV ve EDV değerleri düşmesine rağmen bunların ikisinde SNI değerleri düşmüş, birinde ise yüksek kalmıştır. Bu nedenle bazı preokluziv darlıkların, preokluziv olmayan darlıklardaki gibi lineer regresyon modeline uygun davranabileceği sonucu çıkabilir. Ancak bunun ne kadar doğru olduğu çok daha fazla ve istatistiksel olarak anlamlı olabilecek sayıda darlık ile anlaşılabilir. Düşük dansiteli lipoprotein ile ADY arasında ise ilişkinin olmaması (r=0,073, p=0,804) karotis darlıklarının oluşum patogenezinde birden fazla etkenin rol almasına bağlanabilir. Bu nedenle karotis darlığına neden olabilecek tüm sebepler göz önüne alınarak yapılan istatistiksel analizler sonucu her bir etkenin rolü ayrı ayrı ortaya konabilir. Bunun için de çok daha fazla sayıda hasta üzerinde çalışılması gerekmektedir.. 38
SONUÇLAR Renkli Doppler ultrasonografi, morfolojik ve hemodinamik bilgi sağlayan, rölatif olarak daha doğru ve anjiyografinin risklerini minimize eden önemli bir tarama yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır (13). Ayrıca ultrasonografinin hızlı, taşınabilir, noninvaziv, tekrarlanabilir, ucuz ve kolay ulaşılabilir olması gibi avantajları da bulunmaktadır. Sonografik NASCET İndeks in serebral anjiyografi ile korelasyonu en yüksek olarak kabul edilen Pik Sistolik Volüm ün yerine kullanılabilecek bir parametre olduğunun, hatta %90 üzeri darlıklarda uygulanabileceğini gösteren ve anjiografik darlık yüzdesi ile düşük dansiteli lipoprotein arasındaki ilişkiyi gösteren bulgular karotis darlıklarının değerlendirilmesinde yarar sağlayabilir. Bu çalışmada elde edilen sonuçlar sırasıyla şunlardır: 1- İnternal Karotis Arter stenozunda anlamlı Doppler parametresi olan Pik Sistolik Volüm ve bu çalışmada kullanılan Sonografik NASCET İndeks in seçicilik, duyarlılık ve doğrulukları %100 olarak saptanmasına rağmen Sonografik NASCET İndeks in anjiyografik darlık yüzdesini açıklama yüzdesi (r 2 = 0,52, p= 0,004), Pik Sistolik Volüm e (r 2 = 0,49, p= 0,004) göre daha yüksektir. End Diastolik Volüm ün ise hem Sonografik NASCET İndeks hem de Pik Sistolik Volüm e göre anjiyografik darlık yüzdesini açıklama yüzdesi (r 2 = 027, p= 0,053) ve seçiciliği (%90) daha düşüktür. 2- Preokluziv olarak saptanan 2 olguda Pik Sistolik Volüm, End Diastolik Volüm ve Sonografik NASCET İndeks değerleri düşük; bir olguda ise Pik Sistolik Volüm ve End Diastolik Volüm değerleri düşük, Sonografik NASCET İndeks değeri ise yüksek saptanmıştır. 3- Düşük dansiteli lipoprotein ile anjiyografik darlık yüzdesi arasında ise bizim çalışmamızda ilişki saptanmamıştır (r=0,073, p=0,804). 39
ÖZET Çalışmamızda, İnternal Karotis Arter inde %50 den fazla darlık saptanan olgularda Sonografik Nascet indeks in anjiografi ile olan korelasyonunun, karotis Doppler incelemede en doğru parametre olarak kabul edilen Pik Sistolik Volüm ünkinden daha yüksek olduğunu göstermeyi amaçladık. Serebral anjiyografi tetkikinde internal karotis arterinde %50-99 arasında darlık tesbit edilmiş, 16 hastaya karotis Doppler ultrasonografi tetkiki yaptık. Her incelemede proksimalde maksimum stenoz bölgesinden ve stenoz bölgesinin yaklaşık 3 cm distalinden Pik Sistolik Volüm ve End Diastolik Volüm değerleri ölçüldü. Daha sonra ölçülen değerlerden kuralına uygun olarak Sonografik NASCET İndeks hesaplandı. Tüm hastaların düşük dansiteli lipoprotein değerleri, serebral anjiyografideki darlık yüzdeleriyle ilişkisini arştırmak amacıyla tek tek kaydedildi. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile değerlendirildi. Pik Sistolik Volüm, End Diastolik Volüm ve Sonografik NASCET İndeks düzeyi için Receiver Operating Curve analizi ile cut-off değerleri hesaplandı. Ayrıca Pik Sistolik Volüm, End Diastolik Volüm ve Sonografik NASCET İndeks düzeylerinin anjiyografi darlık yüzdesini açıklama yüzdelerini bulmak için lineer regresyon yapıldı. Çalışmamızdaki toplam 17 darlığın 14 ü preoklüziv olmayan ciddi darlıklardı ve Pik Sistolik Volüm, End Diastolik Volüm ve Sonografik NASCET İndeks değerleri standart lineer regresyon modeline uyuyordu. Darlıkların 3 ü ise preoklüziv kritik darlıklar olup Pik Sistolik Volüm, End Diastolik Volüm ve Sonografik NASCET İndeks değerlerinin her biri 40
düşük değerlerdeydi. Bu nedenle darlıklar, darlık yüzdelerine göre %50-95 ve >%95 olarak ikiye ayrıldı. Pik Sistolik Volüm ve Sonografik NASCET İndeks in her ikisinin de seçicilik, duyarlılık ve doğrulukları %100 çıkmasına rağmen Sonografik NASCET İndeks in anjiyografik darlık yüzdesini açıklama yüzdesi (r 2 = 0,52, p= 0,004), Pik Sistolik Volüm e (r 2 = 0,49, p= 0,004) göre daha yüksek bulundu. End Diastolik Volüm ün ise hem Sonografik NASCET İndeks hem de Pik Sistolik Volüm e göre anjiyografik darlık yüzdesini açıklama yüzdesi (r 2 = 027, p= 0,053) ve seçiciliği (%90) daha düşüktü. Preokluziv olarak saptanan 3 darlığın ikisinde Pik Sistolik Volüm, End Diastolik Volüm ve Sonografik NASCET İndeks değerleri düşük; birinde ise Pik Sistolik Volüm, End Diastolik Volüm değerleri düşük, Sonografik NASCET İndeks değeri ise yüksek saptandı. Düşük dansiteli lipoprotein ile anjiyografik darlık yüzdesini arasında ise ilişki yoktu (r=0,073, p=0,804). Sonografik NASCET İndeks in anjiyografik darlık yüzdesini açıklama yüzdesi Pik sisitolik Volüm e göre daha yüksek olmasına rağmen Sonografik NASCET İndeks ölçümü ile karotis arter darlıklarını değerlendirmede rutinde kullanılan Pik Sistolik Volüm ölçümünün benzer tanısal doğrulukları göstermektedir. Bu ilişkinin daha geniş hasta serilerinde ortaya konması gerekmektedir. Anahtar kelimeler: Sonografik NASCET İndeks, Doppler ultrasonografi, karotis stenozu, düşük dansiteli lipoprotein. 41
USAGE OF SONOGRAPHIC NASCET INDEX AS A DOPPLER PARAMATER SUMMARY In our study we aimed to demonstrate that Sonographic NASCET Index had better angiographic correlation in predicting stenosis of 50% or greater than that of most widely used Peak Systolic Volume values. We performed carotid Doppler ultrasound in 16 patients who had been detected 50-99% internal carotid artery stenosis in studies of cerebral angiography. Peak Systolic Volume values of maximum stenosis in the proximal area and approximately 3 cm distal to the stenosis were measured in each sonographic examination. End Diastolic Volume values were measured as well. With these measured values, Sonographic NASCET Index was calculated in accordance with the rule that derived by Hathout et al. Also the age of all patients and Low density lipoprotein levels were recorded to investigate whether there was a relationship between them. Suitability of normal distrubition of data was evaluated with one sample Kolmogorov Smirnov test. Receiver Operating Curve analysis cut-off values were calculated for each of Peak Systolic Volume, End Diastolic Volume and Sonographic NASCET Index. Also, linear regression was performed to find percent explanation against measured angiographic stenosis. In our study 14 of 17 strictures were non-preoclusive sever stenosis and these are appropriate for standard linear regression model. 3 of 17 strictures were preoclusive critical 42
stenosis and each of Peak Systolic Volume, End Diastolic Volume and Sonographic NASCET Index values were in low value. So, we divided strictures into two as 50-95% and 95. Despite selectivity, spesifity and accuracy of Peak Systolic Volume and Sonographic NASCET Index values was 100%, Sonographic NASCET Index s percentage explanation against percentage angiographic stenosis (r 2 = 0,52, p= 0,004) is higher than that of Peak Systolic Volume s percentage explanation (r 2 = 0,49, p= 0,004). End Diastolic Volume s percentage explanation against percentage angiographic stenosis(r 2 = 027, p= 0,053) and its selectivity were lower than in both Peak Systolic Volume and Sonographic NASCET Index. 2 of 3 preoclusive stenosis had low Peak Systolic Volume, End Diastolic Volume and Sonographic NASCET Index values. 1 of 3 preoclusive stenosis had low Peak Systolic Volume, End Diastolic Volume values but high Sonographic NASCET Index value. There was no relationship between Low-density lipoprotein levels and angiographic percentage angiographic stenosis. Although Sonographic NASCET Index s percentage explanation against angiographic stenosis percentage is higher than that of Peak Systolic Volume s percentage explanation, measurements of Sonographic NASCET Index showed similar diagnostic accuracy to measurements of Peak Systolic Volume routinely used in evaluating carotid artery stenosis. This relationship should be required to reveal in large series of patients. Key words: Sonographic NASCET Index, Doppler ultrasonography, carotid stenosis, low density lipoprotein. 43
KAYNAKLAR 1. Beuchamp NJ, Brayn RN. Acute cerebral ischemic infarction: A pathophysiologic review and radiologic perspective. AJR 1988;71:73-83. 2. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive committee for asymptomatic carotid atherosclerosis study. JAMA 1995;273:1421-8. 3. Zwiebel WJ, Pellerito JS. Vasküler Ultrasona Giriş. Mihmanlı İ (Çeviren). 1. Baskı. İstanbul. İstanbul Medikal Yayıncılık. 2006:107-71. 4. Osborn AG. Atherosclerosis. In: Diagnostic neuroradiology. St. Louis. Mosby. 1994;330-41. 5. Kurt JI, Raymond DA, Eugene B, Robert GP, Jean DW. Harrison's Principles of Internal Medicine 1980;1158-66. 6. Kennel WB, Castelli WP, Gordon T. Cholesterol in the prediction of atherosclerotic disease. New prespectives based on the Framingham Study. Ann Intern Med 1979;90:85-91. 7. North American Syptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-53. 8. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-8. 9. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, Bluth EI et al. Gray- Scale and Doppler US Diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology 2003;229:340-6. 44
10. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR et al. For the Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Pooled analysis of individual patient data from randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003;361:107 16. 11. Gomez CR. Carotid angioplasty and stenting: new horizons. Curr Atheroscler Rep. 2000;2:151 9. 12. Py MO, André C, Azevedo FSD, Domingues RC, Salomão RF. Internal carotid artery stenosis: Comparison of duplex scan and magnetic resonance angiography with digital subtraction angiography. Arq Neuro-Psiquiatr 2001;59(3):665-71 13. Koga M, Kimura K, Minematsu K, Yamaguchia T. Diagnosis of Internal Carotid Artery Stenosis Greater than 70% with Power Doppler Duplex Sonography American Journal of Neuroradiology 2001;22:413-7. 14. Hathout GM, Fink JR, El-Saden SM, Grant EG. Sonographic NASCET Index: A New Doppler Parameter for Assessment of Internal Carotid Artery Stenosis. American Journal of Neuroradiology 2005;26:68-75. 15. Nicolaides AN, Shifrin EG, Bradbury A, Dhanjil S, Griffin M, Belcaro G et al. Angiographic and Duplex Grading of Internal Carotid Stenosis: Can We Overcome the Confusion? J Endovasc Surg 1996;3:158-65. 16. Oyar O, Gülsoy UK, Yeşildağ A, Yıldız M, Baykal B, Köroğlu M. Tıbbi Görüntüleme Fiziği. SDÜ Tıp Fakültesi. 2003;167-231. 17. Bushong SC. Diagnostic ultrasound: Radiologic Science for Technologists: Physics, Biology and Protection. 3 rd ed. St. Louis. Mosby 1984;554-88. 18. Kabakçı N. Temel Ultrasonografi Fiziği. Türk Radyoloji Derneği İzmir Şubesi Eğitim Sempozyumları. 2004-2005. Temel Radyoloji Fiziği. İnan Basım. İzmir. 2005:181-96. 19. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound. 2 nd ed. Mosby, Missouri. 1998:p.8-33. 20. Ralls PW. Color Doppler sonography of the hepatic artery and portal venous system. AJR Am J Roentgenol 1990;155:517-25. 21. Grant EG, Duerinckx AJ, El Saden S, Melany ML, Hathout G, Zimmerman P et al. Doppler sonographic parameters for detection of carotid stenosis: Is there an optimum method for their selection? AJR Am J Roentgenol 1999;172:1123 9. 22. Oyar O. Radyolojide temel fizik kavramlar. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri. 1998:213-43. 23. Mitchell DG. Color Doppler Imaging; Principles, Limitations, Artifacts. Radiology 1990;177:1-10. 45
24. Grill RW. Doppler Ultrasound: Physical Aspects. Semin Perinatol 1987;11(4):292-9. 25. Pinkley N. A Review of the Concepts of Ultrasound Physics and Instrumentation. Philadelphia. Sconicor. 1997;p.20. 26. Foley WD, Erickson SJ. Color Doppler Flow Mapping. AJR 1991;156:3-13. 27. Özer H. Ultrasonografide Fizik Prensipler. Ultrasonografi Seminerleri 1. Tıbbi Ultrasonografi Derneği. İzmir. 1986:23-5. 28. Tamura T, Sahn DJ, Krabill K. Low flow velocity sensitivity in color flow mapping Doppler:power mode vs dynamic range reallocation for display. J Am Coll 1988;11:98-107. 29. Merritt CR. Doppler color flow imaging. J Clin Ultrasound 1987;15:591-7. 30. Tuncel E. Klinik Radyoloji. Bursa. Güneş & Nobel Tıp Kitapevi. 2007:152-83. 31. Nelson TR, Pretorius DH. The Doppler signal. Where does it come from and what does it mean? AJR 1988;151:439-47. 32. Clautice-Engle T, Jeffrey RB, Li KCP, Barth RA. Power Doppler Imaging of Focal Lesions of Gastrointestinal Tract: Comparison with Convansional Color Doppler Imaging. J Ultrasound Med 1996;15:63-6. 33. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. Üçüncü baskı. Ankara: Güneş Kitabevi. 2001:21-38. 34. Osborn AG. Diagnostic Cerebral angiography. 2 nd ed. Philadelphia. Lippincott Williams&Wilkins. 1999;3-70,359-78,421-40. 35. Ozan H. Ozan Anatomi. 2. Baskı. Ankara. Nobel Matbaacılık. 2004:202. 36. Wissler RW. Principles of the pathogenesis of atherosclerosis. In Braunwald, E. Heart disease: A Textbook of cardiovascular medicine. 2 nd ed. Philadelphia,W.B. Saunders Co. 1984:1183. 37. Robbins SL, Kumar V, Cotran RS. Temel Patoloji (Çeviri editörü: Çevikbaş U). İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri ve Yüce Reklam/Yayın/Dağıtım (6. Baskı). 2000:282-9. 38. Ross R. The Patogenesis of Atherosclerosis: A Perspective for 1990's. Nature 1993;362:801-9. 39. Kalimo H, Kaste M, Haltia M. Vascular diseases; in Graham DI, Lantos PL (eds): Greenfield's Neuropathology. ed 6. London. Arnold. 1997;1:315 96. 46
40. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: Final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1988; 351:1379-87. 41. Rotstein AH, Gibson RN, King PM. Direct B-mode NASCET-style stenosis measurement and Doppler ultrasound as parameters for assessment of internal carotid artery stenosis. Australasian Radiology 2002;46(1):52-6. 42. Caroll BA. Carotid sonography. Radiology 1991;178:303-13. 43. Polak JF, O Leary DH, Kronmal RA, Wolfson SK, Bond MG, Tracy RP et al. Sonographic evaluation carotid atherosclerosis in the elderly: Relationship of disease severity to stroke and transient ischemic attack. Radiology 1993;188:363-70. 44. Veler MG, Fisher CM, Nicolaides AN, Renton S, Geroulakos G, Stafford NJ et al. Measurement of the ultrasonic intima-media complex thickness in normal subjects. J Vasc Surgery 1993;17:719-25. 45. Langsfield M, Gray-Weale AC, Lusby RJ. The role of plaque morphology and diameter reduction in the development of new symptoms in asymptomatic carotid arteries. J Vasc Surgery 1988;8:558-62. 46. Lusby RJ, Ferrell LD, Ehrenfield WK, Stoney RJ, Wylie EJ. Carotid plaque hemorrhage: its role in production in cerebral ischemia. Arch Surg 1982;117:1479-88. 47. Gerlock AJ, Giyanani VL, Krebs C. Application of noninvasive vascular techniques. Philadelphia. WB Saunders Co.1988:147-59. 48. O Leary DH, Polak JF. High resolution carotid sonography: past, present, future. AJR 1989;153:699-704. 49. Neale ML, Chambers JL, Kelly AT, Connard S, Lawton MA, Roche J et al. Reappraisal of duplex criteria to assess significant carotid stenosis with special reference to reports from the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial and The European Carotid Surgery Trial. J Vasc Surg 1994;20:643-9. 50. European carotid surgery trialists collaborative group. MRC Euopean Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe ( %70 to % 99) and mild(0 to %29) Carotid stenosis. Lancet 1991;337:445-53. 51. Barnet HJM, Barnes RW, Robertson JT. The uncertainties surrounding carotid endarterectomy. JAMA 1992;268:3120-1. 52. European carotid surgery trialist collaborative group: MRC european carotid surgery trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991;337:1235-43. 47
53. Jahromi AS, Cina CS, Liu Y, Clase CM. Case Sensitivity and spesifity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotis artery stenosis: A systematic review and meta-analysis. Journal of vascular surgery 2005;41:962-72. 54. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, Willfort A, Haumer M, Nachtmann T et al, Quantification of Internal Carotid Artery Stenosis with Duplex US: Comparative Analysis of Different Flow Velocity Criteria. Radiology 2004;232:431-9. 55. AbuRahma AF, Robinson PA, Strickler DL, Alberts S, Young L. Proposed new duplex classification for threshold stenoses used in various symptomatic and asymptomatic carotid endarterectomy trials Annals of Vascular Surgery 1998;12:349-58. 56. Chen JC, Salvian AJ, Taylor DC, Teal PA, Marotta TR, Hsiang YN. Predictive Ability of Duplex Ultrasonography for Internal Carotid Artery Stenosis of 70% 99%: A Comparative Study. Annals of vascular surgery 1998;12(3):244-7. 57. Staikov IN, Nedeltchev K, Arnold M, Remonda L, Schroth G, Sturzenegger M et al. Duplex sonographic criteria for measuring carotid stenoses. Journal of Clinical Ultrasound 2002;30(5):275 81. 48
EKLER 49
Ek 1 50