1 2 Sunum Planı KOAH da Tedavi Dr. Özgür Karadeniz 8 Şubat 2011 m Kronik kompanse KOAH da tedavi Akut alevlenmede tedavi 3 4 m KOAH; tam olarak geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterizedir. Zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara dumanına karşı oluşan enflamatuvar bir süreç sonucu gelişir. KOAH %85 inde kronik bronşit, %15 inde primer amfizem baskındır Sigara en önemli nedenidir ve kronik içicilerin %15 inde KOAH gelişmektedir. Mesleki ve kimyasal maruziyet, hava kirliliği 5 6 Kronik kompanze KOAH da tanı spirometre ile Bronkodilatör tedavi sonrası FEV1 < %80 FEV1/FVC < 0,7 Radyografi Kalp yetmezliği ile ayrımı zor olabilir BNP Tedavi Kronik kompanse KOAH da tedavi; Oksijen, Farmakoterapi, Mukus sekresyonun azaltılması, Sigaranın bırakılması, Pulmoner rehabilitasyon.
7 8 Oksijen Uzun süreli O2 tedavisi mortaliteyi azaltmakta Hedef Pao2 yi 60, SaO2 yi 90 ın üzerinde tutmak PaO2 55 in altında ya da 55-59 arasında ve pumoner HT, kor pulmonale, polisitemi varlığında endikedir Farmakoterapi Hastalık progresyonunu etkilemez Semptomatik fayda sağlar, alevlenmeleri kontrol eder, yaşam kalitesini ve egzersiz performansını arttırır FEV1 i %10 kadar arttırırlar Düzenli uzun etkili β2 agonistler Salmeterol, formoterol İhtiyaç duydukça kısa etkili β2 agonistler Antikolinerjikler İpratropyum 9 10 Farmakoterapi Β2 agonist ve ipratropyum kombinasyonu daha etkili bulunmuş Rutin uzun süreli sistemik steroid önerilmiyor Hastaların %20-30 u fayda görmekte İnhale steroid, dökümente spirometrik tedavi yanıtı olan ya da sık tekrarlayan abx ve sistemik steroid gerektiren atakları olan hastalarda kullanılabilir Farmakoterapi Bazı çalışmalar kronik, stabil hastalarda teofilinin faydalı olduğunu söylüyor ancak rehberlerin çoğunda birincil ilaç değildir 11 12 Sekresyonların Mobilizasyonu Oral hidrasyon Oda havasının nemlendirilmesi Antihistaminik, antitusif ve dekonjestanlardan kaçınılması Ekspektoranların faydası net değil Sigaranın Bırakılması ve Pulmoner Rehabilitasyon Sigaranın bırakılması hastalığın ilerlemesini yavaşlatır ve mortaliteyi azaltır Acil servis bu açıdan etkin olabilir Pulmoner rehabilitasyon orta-ciddi hastalarda yaşam kalitesini arttırmaktadır Pnömokok aşısı rutin olarak öneriliyor
13 14 Akut Alevlenme Genellikle enfeksiyon ya da irritan tetikler %75 inde bakteriyel ya da viral enfeksiyon Bunların %50 si bakteriyeldir Hipoksi, soğuk hava, β bloker, sedatif ilaçlar Alevlenmede inflamasyon ortak yoldur Bronkokonstriksiyon, pulmoner vazokonstriksiyon, mukus hipersekresyonu Solunumda iş yükü artar Alevlenmede V/Q mismatch temel mekanizma Alevlenmede Klinik Hipoksemi yaşamı tehdit edebilir Takipne, taşikardi, HT, siyanoz, bilinç değişikliği Artmış solunum iş yükü ve yetersiz ventilasyon CO2 retansiyonu ve solunumsal asidoza yol açar Alevlenmenin nedeni, komplikasyon? Pnömoni, pnömotoraks, PTE, akut batın, kalp yetmezliği, metabolik bzk 15 16 Oksijenizasyon ve asit baz durumu PaO2<60 ya da SaO2<90 ise solunum yetmezliği PaCO2>44 ise solunumsal asidoz ph<7,35 ise dekompansedir PCO2 deki 10mmHg lik artışta HCO3, akut durumlarda 1, kronik durumlarda 3,5mEq/L artar Yatak başı solunum fonksiyon testleri Hastalar çok dispneik olduğundan uyum zor Ancak muayene ve hekim tahmini de güvenilmez Ciddi kronik obstrüksiyonu olmayan hastada FEV1<1L olması ciddi alevlenmeyi gösterir Tekrarlayan ölçümler tedavi yanıtını gösterir FEV1 ve PaO2 korele değil Kan gazı mutlaka bakılmalı 17 18 Balgam miktarı ve rengi Bakteriyel enfeksiyon ve abx ihtiyacını belirler AS de alınan balgam kültürü sıklıkla flora ile kontamine ve tedaviyi belirlemiyor PA AC Sıklıkla normal değildir Alevlenme nedenini ortaya koyabilir Alternatif tanı? (kalp yetmezliği..) EKG İskemi, kor pulmonale, aritmi Teofilin düzeyi Tam kan, elektrolitler BNP D-dimer, pulmoner BT anjiografi
19 20 KOAH hastalarının çoğunda bazen daha tanı konulmamış yandaş hastalıklar vardır ve alevlenmenin nedeni bunlar olabilir Tedaviye yanıt olmayan hastalarda alternatif tanılar gözden geçirilmelidir Tedavi Oksijenizasyonun sağlanması Bronkospazmın azaltılması Alevlenme nedeninin tedavisi Oksijen, Β agonistler Antikolinerjik ilaçlar, Steroid, Antibiyotikler, Teofilin, Ventilasyon desteği 21 22 Oksijen PaO2 60, SaO2 90 ın üzerinde olacak şekilde O2 hiperkapniyi arttırabilir Kan gazı takibi Etki göstermesi 20-30 dk sürebilir Yeterli olmuyor ya da asidoz gelişiyorsa ventilasyon desteği O2 Oksijenin hiperkapniyi arttırdığı 4 eski gözlemsel çalışmada gösterilmiş Bu hastalarda hipokseminin tek solunum stimulanı olduğu inancı artık kabul görmüyor Hipoksik vazokonstriksiyonun azalmasıyla V/Q eşleşmesinin değişmesi Oksijenize Hb CO2 taşıma kapasitesinin azalması 23 24 Bronkodilatörler Bronkodilatör çalışmalarında ilaç dozları, sonlanım parametreleri, dahil etme ve dışlama kriterleri farklı alınmış 14 randomize çalışmayı içeren derlemede*; İnhale βagonist ve antikolinerjiklerin etkileri benzer İnhale şekilde parenteralden daha etkili Maksimal doza ulaşıldığında diğer grup bronkodilatör bazı hastalarda faydalı Metilksantinlerin toksik etkileri sık Β2 agonistler Antikolinerjikler ve β2 agonistler akut ciddi KOAH da ilk tercih edilecek ilaçlardır Etkileri benzerdir, klinik parametreleri iyileştirir, acilde kalış süresini kısaltırlar Nebülize ya da ölçülü doz inhaler ile Tolere ediliyorsa 30-60 dk arayla 20 dk arayla verildiğinde FEV1 de daha hızlı düzelme ve daha sık yan etki izlenmiş Tremor, anksiyete, çarpıntı Kardiyak monitörizasyon
25 26 Β Agonistler Ölçülü doz inhaler ve nebülize maske ile β agonistlerin karşılaştırıldığı 12 RCT nin metaanalizinde benzer etkinlik Ciddi dispneik hastada nebülize şekil daha kolay tolere ediliyor Antikolinerjikler Bazı rehberlerde ilk tercihtirler İpratropium bromür Yan etkileri azdır Ağızda kuruluk ve metalik tat Β2 agonistlerle kombinasyonunun etkisi tartışmalı 27 28 Steroidler Kısa süreli (7-10 gün) kullanımları FEV1 i arttırıyor AS de kullanımı yatış oranını değil ancak tekrarlayan başvuruları azaltmaktadır Etkisi 6 saat sonra başlar 60 mg/günün üzerindeki dozların ek yararı yok Hiperglisemi en sık yan etki Antibiyotikler Enfeksiyon bulgusu varsa başlanmalı Balgam miktarı ve pürülansında artış Sık patojenleri kapsamalı S.pneumoniae, H. İnfluenzae, M. Catarrhalis Üstünlüğü gösterilen spesifik ajan yok 29 30 KOAH alevlenmede antibiyotikler 2006 Cochrane meta analiz 11 RCT 917 hasta Abx tedavisi seçilen ajana bakılmaksızın mortaliteyi, tedavi başarısızlığını ve balgam pürülansını belirgin olarak azaltıyor (RR 0.23; 95% CI 0.10-0.52 NNT of 8; 95% CI 6-17) (mortalite için) Kan gazı ve PEF değerini etkilemiyor KOAH alevlenmede antibiyotikler Başarısız tedavi riski yüksek hasta grubundaki (ciddi AC hastalığı, yılda 4 den fazla atak, 10 yıldan uzun süreli hastalık, ileri yaş, ciddi yandaş hastalık) prospektif bir çalışmada; Kinolon klinik yanıt, yaşam kalitesi ve maliyet açısından diğer gruplara üstün bulunmuş
31 32 KOAH alevlenmede antibiyotikler Kesin kabul görmüş tedavi süresi yok Çalışmalarda 3-14 gün 5 ile 7 gün oral 500 mg levofloksasinin karşılaştırıldığı RCT de 7. ve 10.günde fark yok Metilksantinler Yan etkileri, terapötik indekslerinin dar olması, bronkodilatör etkisi daha iyi ilaçların olması gözden düşmelerine neden olmuştur 4 RCT nin dahil edildiği Cochrane derlemesinde; Hiçbir çalışmada akut alevlenmede FEV1 de iyileşme yok Bulantı-kusma, baş ağrısı, aritmiler, nöbet yan etkiler Teofilin kullananlarda düzeyine bakılmalı 33 34 Solunum Desteği Solunum kaslarının yorulması, Asidozda artış, Bilinç durumunda kötüleşme, Dirençli hipoksi varlığında mekanik ventilasyon Amaç solunum kaslarını dinlendirmek ve gaz değişimini sağlamak Entübasyon ve kısa dönemde mortaliteyi azaltır, semptomatik iyileşme sağlar ve hastanede kalış süresini azaltır Ancak gaz değişimindeki iyileşme daha yavaştır, aspirasyon riski vardır, sekresyon kontrolü daha zordur, gastrik distansiyon ve cilt nekrozu olabilir 35 36 CPAP ve BiPAP ın etkinlikleri aynı CPAP solunum siklüsü boyunca sabit bir pozitif basınç uygular, mekanik ventilasyonda PEEP analoğudur Düşük bir düzeyde başlanıp kademeli olarak arttırılır (15 cm/su ya kadar) BiPAP da inspirium ve ekspiriumda uygulanan pozitif basınçlar farklıdır Sabit bir oranda ya da hasta solunumuyla tetiklenebilir İns 8-20, eks 4-15 cm/su ile solutulan tüm hastalarda kardiyak monitorizasyon ve yakın takip gerekir
37 38 Cochrane sistematik derlemesinde; ve tıbbi tedavi ile sadece tıbbi tedavinin karşılaştırıldığı 8 RCT dahil edilmiş ph, PCO2 ve SS 1 saat içinde gelişme gösteriyor Ayrıca tedavi başarısızlığını azaltmakta [relative risk (RR) 0.51 (95% CI, 0.39, 0.67) NNT 5] Mortalite [RR 0.41 (95% CI, 0.26, 0.64) NNT 8] Entübasyon [RR 0.42 (95% CI, 0.31, 0.59) NNT 5] Komplikasyon [RR 0.32 (95% CI, 0.18, 0.56) NNT3]. Yatış süresi ortalama 3 gün azalıyor 4 prospektif kontrollü çalışma farklı uygulama yöntemlerini karşılaştırmış Etkinlikleri benzer bulunmuş 39 40 Mevcut veriler akut KOAH atakta helyumoksijen karışımı (Heliox) ve magnezyumun faydasını gösterememiş 41 İlgili Rehberler http://www.goldcopd.com http://www.thoracic.org/statements http://www.respiratoryguidelines.ca/guideline/ chronic-obstructivepulmonary-disease http://www.toraks.org.tr