Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 98-102 Orijinal Makale Subakut sklerozan panensefalit: klinik ve epidemiyolojik inceleme M. Özlem Hergüner 1, Þakir Altunbaþak 2, Vildan Baytok 2, Mürüvet Elkay 1 Faruk Ýncecik 3, Nurcihan Kiriþ 4 Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi 1 Pediatri Yardýmcý Doçenti, 2 Pediatri Profesörü, 3 Pediatri Uzmaný, 4 Psikolok SUMMARY: Hergüner MÖ, Altunbaþak Þ, Baytok V, Elkay M, Ýncecik F, Kiriþ N. (Department of Pediatrics, Çukurova University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey). Subacute sclerosing panencephalitis: clinical and epidemiological study. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 98-102. In recent years, changing epidemiological features and atypical clinical features in subacute sclerosing panencephalitis have been reported. We studied clinical, epidemiological, electrophysiological and neuroradiological features of 16 patients, with subacute sclerosing panencephalitis retrospectively. Age of onset and latent period have decreased in recent years. Periodic attacks were common initial symptoms in most of the patients, followed by ataxia, and speech and behavioral changes. Neuroimaging studies were normal in 68% of cases. The others had retrotrigonal white matter dysmyelinization. No correlation was found between clinical and neuroimaging features. Seventy-five percent of the patients had had active measles infection despite of vaccination. This may be related to primary and secondary failure vaccination or to changing immune responses of host. Key words: subacute sclerosing panencephalitis, epidemiology, measles vaccination. ÖZET: Subakut sklerozan panensefalit de özellikle son yýllarda epidemiyolojik bulgularda deðiþiklikler bildirilmektedir. Yine son yýllarda atipik bulgularla seyreden subakut sklerozan panensefalit bulgularýnýn sayýsýnda da artma vardýr. Bu nedenle subakut sklerozan panensefalit tanýsý alan 16 hastamýzýn klinik, epidemiyolojik, elektrofizyolojik ve nöroradyolojik bulgularýný retrospektif olarak gözden geçirdik. Son yýllarda hastalýðýn ortalama baþlangýç yaþýnda küçülme, latent dönemde ise kýsalma olduðunu gördük. Hastalarýn çoðunda ilk bulgu peryodik gelen nöbetler, daha sonra ise dengesizlik, konuþma ve davranýþ bozukluklarý idi. Vakalarýn %68 inde nörolojik sistemin görüntüleme bulgularý normaldi, diðerlerinde ise retrotrigonal beyaz cevherde simetrik dismyelinizasyon saptandý. Klinik evre ile nörogörüntüleme bulgularý arasýnda korelasyon saptanmadý. Vakalarýn %75 inde aþýlama yapýlmasýna raðmen aktif kýzamýk enfeksiyonu geçirilmiþti. Bu durum, aþýlamadaki primer veya sekonder immun yetmezliklere veya konaðýn immun cevabýndaki deðiþikliklere baðlý olabilir. Anahtar kelimeler: subakut sklerozan panensefalit, epidemiyoloji, kýzamýk aþýlamasý. Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), santral sinir sisteminin kýzamýk virusu ile oluþan nörodejeneratif ve enflamatuvar bir hastalýðýdýr. Hastalýðýn patogenezi halen açýk deðildir. Özellikle çocukluk ve adolesan döneminde sýktýr. Kýzamýk enfeksiyonundan sonra genelde aylaryýllar içinde ortaya çýkar. Klasik olarak davranýþ deðiþiklikleri, miyoklonus, mental gerileme, nöbetler, ekstrapiramidal disfonksiyon ve görme bozukluðu görülür. Ancak atipik bulgularla ortaya çýkabileceði ve bu nedenle baþlangýçta taný zorluðu yaþanabileceði bilinmektedir. Anti-viral ajanlar, steroidler ve plazmaferez gibi çeþitli tedavi modaliteleri etkisiz bulunmuþtur. Son yýllarda bir antiviral ve immünomodülatör ajan olan isoprinosine ve intraventriküler interferona en etkili tedavi protokolü olarak görülmektedir 1-5. SSPE giderek aðýrlaþan bir hastalýktýr, birkaç yýl içinde ölüm olur. Ancak vakalarýn az bir kýsmýnda tam veya kýsmî remisyon geliþebilir.
Cilt 46 Sayý 2 Subakut Sklerozan Panensefalit: Klinik ve Epidemiyolojik Ýnceleme 99 SSPE de özellikle son yýllarda epidemiyolojik bulgularda deðiþiklikler bildirilmektedir 6. Yine son yýllarda atipik bulgularla giden SSPE vakalarýnýn sayýsýnda da artma vardýr 1-7. Biz bu nedenle son yedi yýlda SSPE tanýsý alan vakalarýmýzýn retrospektif olarak klinik, epidemiyolojik, elektrofizyolojik ve nöroradyolojik bulgularýný tekrar gözden geçirmek ve bunlarý literatürle karþýlaþtýrmak istedik. Materyal ve Metot 1995-2002 yýllarý arasýnda kliniðimizde taný alan ve düzenli bilgilerine ulaþýlabilen 16 SSPE hastasýnýn retrospektif bilgilerinden yararlanýldý. Taný klinik bulgular, spesifik EEG paternleri, kan ve beyin-omurilik sývýsýnda (BOS) yüksek kýzamýk antikor titrelerinin saptanmasý ile kondu. Hastalarýn baþvuru anýndaki evre ve nörolojik dizabilite indeksleri (NDI) belirlendi. Evrelendirme Risk ve arkadaþlarýnýn 8 önerdiði þekilde yapýldý: Evre 1: Psikoentellektüel semptomlar. Evre 2A: Stereotipik ataklar var, ancak yardýmsýz yürüyebiliyor. Evre 2B: Stereotipik ataklar var, yardýmsýz yürüyemiyor. Evre 2C: Ataklar nedeniyle yataða baðýmlý. Evre 3A: Az sayýda spontan hareketler ve uyarýlara cevap var. Evre 3B: Aðrýlý uyaranlara vejetatif cevaplar var. Evre 3C: Derin koma ve ölüm. Tüm hastalara baþvuru aný ve izlemler sýrasýnda, uluslararasý 10-20 sistemi kullanýlarak 10 kanallý EEG cihazý ile EEG çekimi yapýldý. EEG ler zemin aktivitesi ve patolojik aktiviteler açýsýndan deðerlendirildi. Hastalarýn 13'üne magnetik rezonans görüntüleme (MRG), üçüne ise bilgisayarlý beyin tomografisi (BBT) çekildi. Bulgular serebral atrofi, subkortikal, kortikal, beyin sapý ve bazal ganglion patolojileri açýsýndan irdelendi. Bulgular Hasta serimizde erkek/kýz oraný eþitti (8/8). Semptomlarýn baþlangýç yaþý ortalama 5.5 ± 1.7 (1.5-9.0) yýl idi. Vakalarýn sadece birinde kýzamýk geçirme öyküsü bilinmiyordu. Beþ vaka aktif kýzamýk enfeksiyonu geçirmemiþti. Üç hasta dýþýnda tümünde kýzamýk aþýsý zamanýnda yapýlmýþtý. Aþý yapýlmayan hastalarýn ikisinde enfeksiyon altýncý ve yedinci aylarda, birinde ise 6.5 yaþýnda geçirilmiþti. SSPE için latent dönem ortalama 3.3 ± 1.9 (6 ay-6.5 yýl) yýl idi (Tablo I). Aþýlama açýsýndan incelendiðinde, üç vakada aþý yapýlmadýðýný, 12 vakada zamanýnda aþýlama yapýldýðýný ve bir vakada aþýlama hikayesinin bilinmediðini gördük. Aþýlý vakalarýn yedisi Tablo I. Hastalarýn klinik ve laboratuvar bulgularý Bulgular BOS EEG No Ýsim Cins BY KY Aþý Evre PB EPB S M JTK BBT MRG H P Ak T At 1 HA E 5 + 2A + + + N 46 1/4 + 2 MÖ E 5? + 3A + + + A 24 + + 3 EY K 4 + 3B + + + A 40 1/16 + 4 AZ E 6 4 + 2A + + + N 52 1/16 + 5 EÇ K 6 + 3B + + + N 42 1/16 + + 6 GÇ K 5,5 + 3B + + N 22 1/16 + 7 HG K 7 4 + 3B + + + N 23 + + 8 MD E 5 2 + 2B + + A 24 1/80 + 9 ED E 6 6 ay 3B + + N 20 1/80 + 10 SM K 1,5 1 + 3B + + + N 25 1/320 + 11 ME E 4,5 2 + 2A + + A 21 1/80 + 12 ÖG E 3,5 2,5 + 2A + + A 24 1/256 + 13 ÞB K 7 7 ay 2A + + N 41 1/640 + 14 SBD K 9 5 + 2B + + N 32 1/8 + 15 AE K 6,5 2A + + + N 25 1/8 + 16 MB E 6 10 ay + 2B + + N 20 + BY: Baþlangýç yaþý (yýl); KY: Kýzamýk yaþý (yýl); PB: Piramidal bulgular; EPB: Ekstrapiramidal bulgular; S: Serebellar bulgular; M: Miyoklonik/ atonik nöbet; JTK: Jeneralize tonik klonik nöbet; H: Hücre; P: Protein (mg/dl); Ak: Kýzamýk antikoru; T: Tipik; At: Atipik
100 Hergüner ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 (%58) aþýlamadan sonra aktif kýzamýk enfeksiyonu geçirmiþti. Hastalarýn yedisinde (%43.7) ilk bulgu miyoklonik/atonik silkinme hareketiydi. Ýki hastada bunlara jeneralize tonik klonik (JTK) nöbetler de eþlik ediyordu. Dokuz hastada ise ilk bulgular dengesizlik, davranýþ ve konuþma bozukluklarý olmuþtu (ikisinde dengesizlik, üçünde konuþma bozukluðu ve dördünde davranýþ bozukluðu). Baþvuru sýrasýnda tüm hastalarda muayene sýrasýnda periyodik gelen miyoklonik/atonik nöbetler saptandý. Yine tüm hastalarda deðiþik derecelerde piramidal bulgular vardý. Bir hastada ek olarak unilateral dismetri, iki hastada ise ekstrapiramidal bulgular geliþmiþti. Hastalarýn baþvuru sýrasýndaki evreleri deðiþkendi. Evre 1 de hasta yoktu. Altý hasta evre 2A, üç hasta evre 2B, bir hasta evre 3A ve altý hasta evre 3B de idi. Hastalýðýn baþlangýcý ile baþvuru arasýndaki ortalama süre 2.7 ± 1.4 ay idi. Hastalarýn tümünde görülen EEG bulgusu, ortaaðýr derecede bir zemin ritmi düzensizliði yanýnda periyodik kompleksler idi. Bu kompleksler genelde bilateral senkron ve simetrikti. Amplitüt asimetrisi görülmedi. Zaman zaman arkalarýndan süpresyon periyodlarý ortaya çýkmaktaydý. Periyodisite intravenöz diazepam verilmesi ile daha da belirginleþti. Bir hastada bu tipik bulgular yanýnda tüm çekim boyunca, fokal biyoelektrik status þeklinde sol hemisfer anterior bölgesinde 1.5-2 cyc/sn ritminde keskin-yavaþ dalga, diken-dalga kompleksleri vardý. Yine iki hastada ek olarak hemisferlerin deðiþik noktalarýndan çýkan kortikal tipte epileptiform aktivitelere rastlandý. Altý hastada ise zemin aktivitesine özellikle anterior bölgelerde delta aktivitesinin hakim olduðu görüldü. Hastalarýn 13'üne MRG, üçüne ise BBT yapýldý. BBT lerin tümü, MRG lerin ise sekizinde normal bulgular saptandý. MRG de pozitif bulgularýn olduðu hastalarýn evreleri ikisinde 2A, birinde 2B, birinde 3A ve yine birinde 3B idi. Normal MRG si olan hastalarýn ise, üçünde 2A, birinde 2B ve 4'ünde ise 3B idi. Klinik evre ile MRG bulgularý arasýnda korelasyon saptanmadý. En sýk görülen MRG bulgularý retrotrigonal beyaz cevherde simetrik dismyelinizasyon idi. Hiçbir hastada beyin sapý, serebellum ve bazal ganglion patolojisi görülmedi. Tartýþma SSPE beynin subakut enflamatuvar ve dejeneratif bir hastalýðýdýr. Kýzamýk enfeksiyonundan 5-10 yýl sonra ortaya çýktýðý bilinmektedir. Klasik olarak, kiþilik deðiþiklikleri ve mental bozukluklar ile baþlar. Ardýndan stereotipik ataklar (miyokloni/atoni), demens, piramidal sistem bulgularý, otonomik bozukluklar, ekstrapiramidal sistem bulgularý görsel bozukluklar ortaya çýkar. Genelde hastalýðýn gidiþi ilerleyicidir ve birkaç yýl içinde ölüm görülür. Vakalarýn yaklaþýk %10'unda gidiþ daha ilerleyicidir ve birkaç ayda ölüm olabilir. Spontan remisyon seyrektir, süresi deðiþken olabilmektedir. Tedaviden yararlanma oraný ise %40-50 arasýnda bildirilmektedir. SSPE kýzamýk enfeksiyonundan sonra genelde 5-10 yýl içinde ortaya çýkmakla birlikte son yýllarda latent dönemin kýsaldýðýna yönelik yayýnlar bulunmakta, bu durum kýzamýk virusunun alt-tiplerindeki ve konaðýn immün cevabýndaki deðiþiklikler ile açýklanmaktadýr 6. Bizim serimizde semptomlarýn baþlama yaþý ortalama 5.5 yaþ olmakla birlikte, beþ yaþýn altýnda semptomlarý baþlayan dört vaka bulunmaktaydý. Son yýllarda özellikle küçük yaþtaki vakalarýn sayýsýnda artýþ bildirilmektedir. Özellikle kýzamýk enfeksiyonunu bir yaþýndan önce geçiren çocuklarda hastalýk daha erken görülebilmekte, latent dönem daha kýsa olabilmektedir. Bu durum konaðýn ve santral sinir sisteminin immün sistemlerinin immatüritesi nedeniyle olabilir 9. Bizim üç vakamýzda kýzamýk bir yaþýndan önce görülmesine raðmen, SSPE kliniði altý ve yedi yaþlarýnda baþlamýþtý. Tüm vakalarýmýzda ortalama latent dönem 3.3 yýl idi. Ancak bir vakamýzda latent dönemin altý ay kadar kýsa olabildiðini gördük. Bu hasta aþýlý olmasýna raðmen kýzamýk enfeksiyonunu bir yaþýnda geçirmiþti. Hastalýk genelde davranýþ ve biliþsel fonksiyonlarda bozulma ile baþlar. Bu nedenle baþlangýçta psikiyatrik hastalýklar ile karýþtýrýlabilir. Ardýndan ekstremiteler, gövde veya baþta olan miyoklonus baþlar. Buna fokal veya jeneralize nöbetler de eþlik edebilir. Bizim vakalarýmýzýn %43.7 sinde ilk bulgu olarak periyodik gelen miyoklonik/atonik nöbetler fark edilmiþti. Muhtemelen öncesinde geliþen davranýþ ve biliþsel bozukluklar aile tarafýndan fark edilmemiþ olabilir. Öztürk ve arkadaþlarýnýn 7 serisinde ilk bulgu olarak %50 oranda davranýþ
Cilt 46 Sayý 2 Subakut Sklerozan Panensefalit: Klinik ve Epidemiyolojik Ýnceleme 101 deðiþiklikleri, %30 oranda miyokloni/atoni ve daha az olarak görsel bozukluklar ve jeneralize tonik klonik nöbetler saptanmýþtý. Biz hiçbir vakamýzda öyküde erken dönemde görsel yakýnma saptamadýk. SSPE klasik olarak piramidal bulgular, demans, görsel bozukluklar ve ekstrapiramidal bulgular ile seyreder. Vakalarýmýzýn tümünde baþlangýçta deðiþik derecelerde piramidal bulgular vardý. Ek olarak sadece bir hastada unilateral dismetri vardý. Literatürde bunun dýþýnda hemiparezi, baþ aðrýsý, bulantý, kusma gibi atipik klinik bulgular görülebileceði de bildirilmiþtir 1. Bu nedenle mental-motor gerileme ile gelen beyaz ve/veya gri cevher tutulum bulgularý olan her hastada ayýrýcý tanýda SSPE de düþünülmelidir. SSPE aktif kýzamýk enfeksiyonu geçirmeden, aþýlama sonrasý veya subklinik enfeksiyon sonrasý da geliþebilir. Bu durum aþýlamadaki primer veya sekonder yetmezliklere baðlý olabilir 10. Kýzamýk aþýsý yapýldýktan sonra yýllarca koruyuculuðunu devam ettirir 11. Ülkemizdeki rutin aþý programýnda kýzamýk aþýlamasý dokuz aylýkta yapýlmaktadýr. Ancak özellikle aþýnýn immünitesindeki yetersizlikler nedeniyle aþýlama etkili olmayabilir. Bu yetersizliklerin en iyi bilinen nedenleri, rezidüel transplasental maternal antikorlarýn olmasý nedeniyle aþýdaki virus replikasyonunun ve yeterli antijen oluþumunun engellenmesi ve aþýnýn saklanma ve taþýnma aþamasýndaki problemlerdir 12. Bu durumda geçirilen aktif veya subklinik kýzamýk enfeksiyonu konaða ait bazý faktörlerle biraraya geldiðinde SSPE için risk oluþmaktadýr. Vakalarýmýzýn sadece birinin aþýlama hikayesi bilinmemekteydi. Üç vakada aþý yapýlmamýþ, geri kalan 12 vakada ise zamanýnda aþý yapýlmýþtý. Aþýlý vakalarýn yedisinde (%58) aktif enfeksiyon geçirildiði görülmüþtür. Özellikle geliþmekte olan ülkelerde kýzamýk ve SSPE halen sorun oluþturmaya devam etmektedir. Vakalarýmýzýn baþvuru anýnda deðiþik evrelerde olduðunu gördük. Erken evrelerde taný alan vakalarýn yanýnda, azýmsanmayacak kadar geç dönemde taný alan vakalar da vardý. Tedaviye ne kadar erken dönemde baþlanýrsa, alýnan yanýtlar da o kadar iyi olacaktýr. Bu nedenle, mental-motor gerileme gösteren ve periyodik gelen nöbetleri olan tüm hastalarda ilk taný olarak SSPE akla gelmelidir. SSPE de en sýk görülen EEG anomalileri periyodik kompleksler, anterior delta aktivitesi ve fokal epileptik deþarjlardýr. Periyodik kompleksler arasýndaki anterior delta aktivitesi %50 lere varan oranlarda görülebilmektedir 13,14. Bizim vakalarýmýzda bu oran %37.5 idi. SSPE de fokal epileptiform deþarjlar da önemli bir EEG bulgusudur. Bizim sadece iki hastamýzda bu tip deþarjlara rastladýk. Sadece bir hastamýzda ise fokal biyoelektrik status þeklinde atipik EEG bulgusu vardý. Literatürde atipik EEG bulgularý ile giden vakalardan söz edilmektedir 15,16. SSPE de hastalýðýn evresi ile EEG de zemin aktivitesi, anterior delta aktivite ve periyodik deþarjlar arasýnda çeþitli korelasyonlar bildirilmektedir 14. Ancak biz, vakalarýmýzda klinik evre ile EEG bulgularý arasýnda korelasyon saptamadýk. SSPE de patoloji genelde paryetooksipital ve posterotemporal bölgelerdedir. Subkortikal ve derin beyaz cevher deðiþiklikleri belirgindir. Klinik bulgularla nöroradyolojik ve nöropatolojik bulgular arasýnda her zaman korelasyon görülmez. Ýlk dönemlerde genelde BBT normaldir veya hafif ödem görülür. Ýleri vakalarda ventriküler dilatasyon, kortikal, serebellar ve beyin sapý atrofisi olur. Serebral MRG, BT ye göre daha duyarlýdýr 17,18. MRG de en sýk bulgular olarak multifokal derin beyaz cevher deðiþiklikleri ve serebral atrofi görülmekle birlikte bazal ganglionlar, frontal beyaz ve gri cevher tutulumu veya akut inme ataðý þeklinde klinik ve radyolojik bulgu veren vakalar da olabilir 1,17. MRG de en sýk bulgular olarak multifokal derin beyaz cevher deðiþiklikleri ve serebral atrofi görülmekle birlikte bazal ganglionlar, frontal beyaz ve gri cevher tutulumu veya akut stroke ataðý þeklinde klinik ve radyolojik bulgu veren vakalar da olabilir 1,17. Brismar ve arkadaþlarý 19 52 vakalýk serilerinde en erken radyolojik bulgunun T2A görüntülemede fokal hiperintens alanlar, ardýndan atrofik deðiþiklikler olduðunu göstermiþtir. Vakalarýn üçte birinde bazal ganglion bulgularý, dörtte birinde ise gri cevher deðiþiklikleri saptanmýþtýr. Anlar ve arkadaþlarý 20 26 hastayý incelemiþler, en sýk bulgunun periventriküler beyaz cevher lezyonlarý olduðunu saptamýþlardýr. Az sayýda vakada ise pial ve parenkimal kontrast tutulumu görülmüþtür. Klinik evre ile MRG bulgularý arasýnda korelasyon saptanmamýþtýr. Ancak hastalýðýn süresi ile MRG bulgularý deðiþmektedir. Lezyonlar hastalýðýn erken dönemlerinde korteks ve subkortikal beyaz cevherden baþlamakta ve geç dönemlerde
102 Hergüner ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 periventriküler beyaz cevhere yayýlmaktadýr. Genelde hastalýðýn erken dönemlerinde MRG bulgularý normal olmakta, ancak hastalýk süresi uzadýkça, hastalýk stabil veya remisyonda bile olsa atrofi gibi MRG deðiþiklikleri görülebilmektedir. Biz vakalarýmýzda en sýk bulgu olarak retrotrigonal beyaz cevherde hiperintens lezyonlar saptadýk. Ancak benzer þekilde klinik evre ile MRG bulgularý arasýnda korelasyon yoktu. Sonuç olarak, SSPE yaygýn aþý programlarýna raðmen halen günümüzde sorun olmayý sürdürmektedir. Bu nedenle iyi bilinmesi, erken dönem semptomlarýnýn tanýnmasý ve tedavi seçeneklerinin arttýrýlmasý gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Dimova P, Bojinova V. Subacute sclerosing panencephalitis with atypical onset: Clinical, computed tomographic, and magnetic resonance imaging correlations. J Child Neurol 2000; 15: 258-260. 2. Yazaki M, Yamazaki M, Urasawa N, et al. Successful treatment with alpha-ýnterferon of a patient with chronic measles infection of the brain and parkinsonism. Eur Neurol 2000; 44: 184-186. 3. Gökçil Z, Odabaþý Z, Demirkaya Þ, et al. a-interferon and isoprinosine in adult-onset subacute sclerosing panencephalitis. J Neurol Sci 1999; 162: 62-64. 4. Tomoda A, Shiraishi S, Hosoya M, et al. Combined treatment with interferon-alpha and ribavirin for subacute sclerosing panencephalitis. Pediatr Neurol 2001; 24: 54-59. 5. Anlar B, Yalaz K, Öktem F, et al. Long-term follow-up of patients with subacute sclerosing panencephalitis treated with intraventricular a-interferon. Neurology 1997; 48: 526-528. 6. Anlar B, Köse G, Gürer Y, et al. Changing epidemiological features of subacute sclerosing panencephalitis. Infection 2001; 29: 192-195. 7. Öztürk A, Gürses C, Baykan B, et al. Subacute sclerosing panencephalitis: clinical and magnetic resonance imaging evaluation of 36 patients. J Child Neurol 2002; 17: 25-29. 8. Risk WS, Haddad WS Chemali S. Substantial spontaneous long-term improvement in subacute sclerosing panencephalitis: six cases from the Middle East and a review of the literature. Arch Neurol 1978; 35: 494-502. 9. Britt WJ. Slow viruses. In: Feigin RD, Cherry JD (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Tokyo, WB Saunders, 1998: 1646-1665. 10. Markowitz LE, Preblud SR, Fine PE, et al. Duration of the live measles vaccine-induced immunity. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 101-110. 11. Evliyaoðlu N, Altýntaþ D, Kýlýç NB. Measles antibody response in vaccinated children. Turk J Pediatr 1996; 38: 315-321. 12. Ceyhan M, Kanra G, Vargel S, et al. The evaluation of vaccination against measles at nine months of age (report of an epidemic). Turk J Pediatr 1992; 34: 127-133. 13. Markand ON, Panzsi JG. The electroencephalogram in subacute sclerosing panencephalitis. Arch Neurol 1975; 32: 719-726. 14. Gürses C, Öztürk A, Baykan B, et al. Correlation between clinical stages and EEG findings of subacute sclerosing panencephalitis. Clin Electroencephalogr 2000; 31: 201-206. 15. Doðulu CF, Ciðer A, Saygý S, et al. Atypical EEG findings in subacute sclerosing panencephalitis. Clin Electroencephalogr 1995; 26: 193-199. 16. Sharp GB, Laney SM, Westmpreland BF, et al. Atypical electroencephalographic pattern in a patient with subacute sclerosing panencephalitis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1991; 78: 311-313. 17. Akdal G, Bakalýn B, Çakmakçý H, et al. MRI followup of basal ganglia involvement in subacute sclerosing panencephalitis. Pediatr Neurol 2001; 24: 393-395. 18. Egehoff JC. Infections of the central nervous system. In: Ball WS, Jr (ed). Pediatric Neuroradiology Philedelphia. NewYork: Lippincott-Raven; 1997: 273-318. 19. Brismar J, Gascon GG, Steyern KV, et al. Subacute sclerosing panencephalitis: evaluation with CT and MRI. AJNR 1996; 17: 761-772. 20. Anlar B, Saatçý I, Köse G, et al. MRI findings in subacute sclerosing panencephalitis. Neurology 1996; 47: 1278-1283.