ANT İPS İ KOT İ K ILAÇLAR Dr. Nihat ALPAY*, Dr. M. Emin CEYLAN** ÖZET: Şizofrenik bozukluklar ın semptomatik tedavisinde antipsikotiklerin yeri tart ış tlamazd ır. Çok fazla say ıda bu zamana kadar yap ılm ış çat ışmalarda adı geçaiı ilaçların placeboya karşı önemli bir üstünlükten bulundu ğu, şizofreninin en önemli belirtilerinden hallusinasyonlara ve diğer belirtilere belirli bir etkide bulunduğu bilinmektedir. Özellikle Amerika'da yap ılm ış çalış - malarda klorpromazinin (66 çalışmada), trifluperazinin (18 çalışmada), flufenazinin ( çal ışmada), trif7upromazinin (10 çal ışmada), haloperidolün (9 çalışmada) ve tiyoridazini ıı (7 çalışmada) placeboya daha üstün olduğu kan ıtlanm ış t ır. Anahtar sözcükler: Nöroleptihler, klorpromazin, haloperidol, tiyoridazin. SUMMARY: No one would seriously doubt the effectiveness of neuroleptics in the symptomatic treat ınent of schizophrenic disturbances. A tranguilizing emotion-subduing, anti-hallucinatory effect is unmistakable an impressive num ber of comparative studies between neuroleptics and placebo should be enougt to convince even the most dyed-in-the wool sceptic of the effectiveness of these medicalments: Chlopromazine (66 studies), trifluoperazine (18 studies), fluphenazine ( st ııdies), trifluopromazine (10 studies), haloperidol (9 studies) and thioridazine (7 studies) were found to be more effective than placebo in 82-100% of all comparative studies carried out in the USA. Key words: Neuroleptics, chlorpromazine, haloperidol, thioridazine. GIRI Ş Tıpta en çok kullan ılan ilaçlard ır. Bunlar esas olarak ciddi psikiyatrik hastal ıklar ı olan (şizofreni ve mani) hastalarda kullan ılmakta ise de antiemetik, antihistaminik ve analjeziklerin etkisinin potansiyalize etmek için de kullan ılır. Tıpta ataraktik, nöroleptik, majör trankilizan gibi adlarla an ılan bu ilaçlar günümüzde etkilerine uygun olarak antipisikotik ad ı alt ında konu şulmaktad ır. TAR İHÇES İ Rezerpine Reauwolfia serpentina bitkisinin aktif bir kompenentidir. Hindistan'daki pratisyen hekimler taraf ından uzun y ıllar sedatif olarak kullan ılm ıştır. Rezerpinnin psikiyatriye giri şi 1950 y ı l ında olmu ştur. Klorpromazinin bulunu şu bir tesadiif sonucu olmu ş, antihistaminik olarak ara ştıntan klopromazin hastalar ı sedasyona soktu ğu ve sedasyondan kolayca uyar ıldığı görülmü ştür. Frans ız anesteziyolog Laberit cerrahi strese karşı otonom sinir sistemini bask ı altında tutmak için "Lytic"ad ın ı verdiği bir kokteyl haz ırlam ış ve bu kokteylde klorpromazini de kullanm ış t ır. Klorpomazinin davran ış gevşekli ği yaptığı n ı ve sedatif etkisini görünce Detay ve Deniker (1952) deneysel olarak psikotiklerde kullanm ışlard ır. Klorpromazinden daha iyi bir ilaç ara şt ınl ırken Isveçli klinisyen Kuun imipramini bulmu ş, bunu şizofreni üzerine etkili oldu ğunu göstermi ş tir. İlk bulunan MAOliproniaziddir. İproniazid Tbc'lu hastalarda kullan ılm ış, bu ilac ın moral yükseltici ve öfori yap ıc ı etkisi dikkati çekmi ştir. Seller iproniazidin MAO' ı i ııhibe etti ğ ini gösterdi. Croner 1956, Klein Veleoner 1957'de iproniazidi depresyonda kullanm ışlarchr. Cade, hastanede yatan inanik hastalar ın idrannda anormal maddeler buldu, bu anormal maddeleri domuzlara verdiğinde domuzlar ın garip davran ış içine girdi ğini gözledi. Bu domuzlara lityum ürat verdi ğinde domuzlar ın sakinle ş ti ğini gördü. İlk kez 1949'da lityum insanda denendi. Maniklerde sedatif etkisi görüldü. Kleon, klinik deneylerinde klorpromazin, imipramin ve pleseboyu hastalar üzerinde denedi. Epizodik panik ataklann trisiklik ilaçlarla tedavi edildi ğini gördü. Ingiliz psikiyatrist Sergent baz ı histeriye sekonder depresyonlarda MA01 ile iyi cevap al ındığın ı gösterdi. Bu klinik çal ışmalardan sonra psikiyatriye panik atak sendromu girdi. Nörolojik bilimlerdeki gibi transmiterlerin varl ığı n ı bu ilaçlarla ayn ı dönemde bulmu şlard ır. ÖZELLIKLERI Günümüzde yaygın olarak kullan ılan antipsikotik ilaçlar ın: An tidopamin erjik, An tin oradrenerjik, An tikolinerji k, Antihistaminik, Antiserotoninerjik olarak nitelendirilen "farmakolojik eylemleri" tesbit edilmi ştir. Bu gruptaki ilaçlar beyindeki striatal dopaminerjik sistemi etkileyerek EPS'lan, mezolimbik dopaminerjik sistemleri etkileyerek antipsikotik, tuberoinfundibuler dopaminerjik sistemi etkileyerek nörohormonal etkilerini göstermektedirler. An tipsikotik ilaçlar bu etkilerini presinaptik mahalde D-2 D-4 tipi reseptörler arac ıl ığı ile iletmetedirler. Dopamin reseptörleri, ATP' ı siklik AMP'ye çeviren adenil siklaz enzimine bağıml ı olanlar ve olmayanlar olmak üzere iki büyük gruba ayrı l ırlar. D-I tipi reseptörler adenli siklaz enzimine ba ğıml ı- d ır. Bu enzime ba ğıml ı olmayan reseptörlerde D-2, D-3, D-4 olmak üzere aynlm ışlard ır. A) FARMAKOLOJIK ETKILERI Bunlar ın prototipi olarak klorpron ıazinasl ınmaktad ı r. Birçok antipsikotik ilac ın özelli ği, dü şük potansl ı olanlann ın sedatif etkisidir. Bu tedavinin ilk safhas ında ortaya ç ıkar, baz ı hastalar buna tolerans gösterebilir. Antipisikotiklerin antianksiyete etkisi de vard ır. Fakat bu amaçla kullan ılmazlar. Insanda nöroleptik ilaçlar insiyatifi ve çevreye ilgi azalt ır. *Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi Ş ef Muavini **Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi Ba şasistan ı 42
Duygulan ım belirtilerini azalt ı r. Ba ş lang ıçta dış uyar ımlara cevapta yava ş l ık ve hastada bir uyu şukluk olabilir. Ama ilaç alan ki şiler kolayl ıkla uyar ılab ı l ır ve sorulara uygun yan ıtlar verme yeteneklerini kaybetmezler. Entellektüel fonksiyonlar ı yerindedir. Ataksi, enkoordinasyon ve dizatri normal dozlarda olmaz. Psikotik hastalarda ajitasyon ve huzursuzlu ğu azalt ırlar. Içe kapanm ış ve otistik hastalar ın ileti şime daha kolay girdikleri görülür. Agressif ve impulsif davran ışlar kaybolur. Giderek psikotik semptomlar kaybolmaya yüz tutar. İlaveten parkinsonizme benzer semptomlar ortaya ç ı kar. Son zamanlarda klozapin gibi çok az esktrapiramidal etkileri olan ilaçlarda bulundu ğu ndan antipsikotik terimi nöroleptik terimine tercih edilmeye başlanm ış tır. Çok yüksek dozlarda bile korna yaratmaz, letal dozu son derece yüksektir. B) MOTOR AKTIVITE ETK İLER İ Akatizi, rijidite, bradikinezi belirtileridir. Daha çok potens nöroleptiklerle ortaya ç ıkar. Antiparkinson ilaçlarla geçer. Baz ı spastik durumlarda klorpromazinin çizgili adele üzerine gev şetici etkisi vard ır. Muhtemelen bazal ganglion düzeyinde etkileri vard ır. C) UYKU ÜZERINE ETKISI Antipsikotiklerin uyku paterni üzerine etkisi tam bilinmemekle birlikte pek çok psikozda görülen uyku bozuklu ğunu normale getirme e ğilimleri vard ı r. D) KOMPLEKS DAVRANI Ş LARA ETK İLER İ Antipsikotik ilaçlar, insanda uyan ı kl ık ve dikkati azalt ırlar. Örne ğin kompleks bir davran ış olan hikaye yazma gibi durumlar ı engeller. Bu tür eylemleri olu ş turdu ğu gözlenmi ş ise de deneysel olarak ispat edilememi ş tir. E) KORTEKSE ETK İLER İ Antipsikotikler sinir sistemininin her düzeyine etkilidir. EEG'yi yavaşlatır. Senkronizasyon ve uyan ı kl ıkla ortaya ç ı - kar de ğ i şikliklerde aza/ma görülür. Pek çok nöroleptik epilepsi e ş i ğini dü şürür, özellikle dü şük potansl ı olanlar. Bunlardan da tioksantenler (taraktan, navan) dikkatli kullan ılmal ıd ır. F) BAZAL GANGLIONLARA ETK İLER İ Parkinsonizm ortaya ç ıkarır. G) L İMBİK S İSTEME ETK İLERİ Bazal ganglionlara etkileri ile birlikte incelenirler. Çünkü mezansefalik projeksiyonlar limbik sisteme gitti ğinden mezolimbik ve mezokortikal sistemleri etkiledi ği ve psikozları te.: davi edici özelli ği buradan geldi ği ileri stiriilür. II) IIIPOTALAMUSA ETK İLER İ Hipotalamusa etkilerinden dolay ı endokrin sistemi etkilerler. En belirgin etkisi de prolaktin sal ım ındaki artmad ı r. J) KEMORESEPTÖR TRİGER ZONA ETK İLER İ Ço ğu nörolepti ğin bulanh ve kusmaya etkisi vard ır. Bunun tek istinas ı tiyoridazin'dir. K) OMİR İLİĞE ETKİLER İ Çok azd ı r, belki de yoktur. L) PER İFEN İK SINIR SISTEMINE ETK İ LERİ Klorpromazin etkilidir. Bir lokal analjeziktir. Bu amaçla pek kullan ılmaz. M) OTONOM SİNİR SISTEM/ ÜZERINE ETKİLER İ Ço ğu antipsikoti ğin antikolinerjik ve antialfa-adrenerjik, adrenerjik etkileri vard ır. Adrenerjik etkisi: Aminlerin reuptake'ini bloke etmesinden dolay ıdır. Bu karma şık etkileri nedeni ile otonom etkileri önceden kolayl ıkla belirlenemez. Bu etkilere ba ğl ı olarak görme bulan ıkl ığı, a ğız kurulu ğu, barsak peristaltizminde azalma, idrar retansiyonu, ejekülasyonda retardasyon olur. M)ENDOKR İN S İSTEME ETK İLER İ Prolaktin'den başka ayr ıca idrarda gonadotropin konsantrasyonlann ı dü şürür. Bunlar sekonder olarak galaktore, jinekomasti, amenore gibi durumlar olu ş turur. Prolaktini stimüle ederek meme kanserlerinde kullan ılmamal ıdır. ACTH salan ı - m ın ı azalt ır. Growth hormonun sal ımm ı dü şürür. Ama çocuklarda bilyümeye etkiledi ği tam olarak gösterilememi ş tir. Haleperidol d ışında bütün fenotiazinler kilo al ım ı, i ştah art ır ın ına yol açarlar. Glikoz toleransm ı bozarlar. Bu sadece klorpromazindi gösterilmi ştir. O) BÖBREK ÜZERINE ETK İLER İ Çok az diüretik etkileri vard ı r. Ö) KARDIOVASKULER ETK İLER İ Ortostatik hipotansiyon ve ta şikardi en belirgin etkileridir. Klorpromazin kalbe direkt depresan etki yapar. Ayr ıca vazodilatatör ve antiaritmik etkisi vard ır. Tiyoridazinler s ıkl ıkla T dalga de ğ i şikli ği yapar. P) KARACİĞERE ETK İLERİ Obstrüktif sar ıl ık dışında pek etkisi yoktur. ETKINLIKLERI Klorpromazin ve di ğer antipsikotik ilaçlarla yap ılan çal ışmalarda antipsikotiklerin akut ve kronik şizofrenik hastalarda plaseboya üstünlü ğü kan ıtlanm ış t ır. Dozaj dü şük oldu ğunda plaseboya üstünlü ğü azd ır, uygun doz verilince hastalar ın %70'inde düzelme oldu ğu, %20'sinde k ısmi düzelme oldu ğu, %10'unda ise hiçbir de ğişiklik olmad ığı, fakat durumlar ın ın kötüye gitmedi ği tesbit edilmi ştir. Plaseboyla ise 1/4 k ı smi iyileşme, di ğer gruplarda iyile şme yok ve daha kötüye gitme bulunmuştur. Plaseboyla tedavi edilen psikotik hastalarda psikotik hastalarda psikotik semptomlar alevlenmi ş ve yeni semptomlar ortaya ç ıkm ıştır. Nöroleptikle tedavi alt ı ndakilerde ise semptomlar ç ıkmam ışt ır. SÜRE Nöroleptiklerle iyile şme süresi ortalama alt ı haftad ır. Bu oniki ile onsekiz haftaya kadar ç ıkabildi ği gibi daha uzun daha k ı sa sürelerle de tedavi edilen hastalar vard ır. ETKİ MEKAN İZMASI Antipsikotikler psikotik dü şünce, projeksiyon, referans fikirleri, halüsinasyonlar, paranoid fikirler, olumsuz duygular, kooperasyon azl ığı ve psikomotor aktivite üzerine etkileri 43
vard ır. hem retardasyon hem de hiperaktivite üzerine etkileri gösterilmi ştir. Antipsikotik etki antidopaminerjik etki ba ğl ı- d ı r. B ıf ilaçları n biolojisi tam bilinmemektedir. Biolojik etkileri bilinse idi şizofreninin biolojisi de çözülebilirdi. Geni ş bir ilaç grubu şizofrenide yararl ıdı r. Bunlar fenotiazinler, tiyoksanten deriveleri, butirofenonlar, indoller, dibenzoxazeninler, rezerpin ve çe şitli eksperimental antipsikotik ajanlar. Antipsikotik ilaçlar ın parkinson yap ıc ı özellikleri vard ı r. (Parkinson hastalar ında dopamin defisitleri vard ır (Antipsikotikler santral (DA) reseptörlerini de bloke ederler. Hora ve Syndr (1971)'de X-ray Crystallografik Data ile klorpromazinin molekül yap ısının DA'e benzedi ğini göstermi ştir. Bu yap ıdaki deği şiklik klorpromazinin antipsikotik etkisini azalt ır veya antipsikotik etkisini kaybettirir. Clozapin önemli bir ilaçt ır. Antipsikotik aktivitesi vard ır. Bunun da (DA) reseptörleri bloke ederek, baz ı mezolimbik dopaminerjik sistemleri etkilemesiyle gerçekle ş tirir. Striatal sistemde etkisiz oldu ğundan ekstrapiramidal yan etki olu şturmaz. (DA) sentezini bloke eden alfa metil tirozin ile antipsikotik ajan ın dozu şizofin ile antipsikotik ajan ın dozu şizofrenide azalt ılabilmektedir. Antipsikotik ilaçlar şizofrenide katekolamin reseptörlerini ilaçlar şizofrenide katekolamin reseptörlerini bloke eder veya kateklomin depolanmas ın ı önler. (Rezerpinin bir çok biolojik aminlerin (5-11T, NA ve DA) depolanmas ına karıştığı bilinmektedir. Bu da vezikülleri me şgul etmesi ile olmaktad ır. Bir kısım ajanlarla reseptör düzeyinde DA'n ın beyinde azalt ılmas ı ile antipsikotiklerin etkisi güçlendirilir. APOMORF İN Presinaptik reseptörleri uyararak DA sentezini azaltmakta ve antipsikotik aktiviteyi artt ırmaktad ır. Rezerpin ve tetrabenazinin antipsikotik özelli ği vard ır. Fakat az etkili antipsikotiklerle daha az etkilidir. Dopaminerjik aktivitenin azalt ılmas ı ile tedavi edili ş, şizofrenide artar bir dopaminerjik aktivitenin oldu ğunu dii şündürmektedir. örne ğin amfetamin metilfenidat ve kokain DA sal ım ını sa ğlar ve DA'n ın geri emilimini de bloke eder. Amfetaminin paranoid şizofreni epizoduna benzer fenomenler olu ş tu ğu normal deneklerde de bildirilmi ştir. Tek doz bir amfetamin enjeksiyonundan sonra saatlarce paranoid psikoz görülebilir. Ayrıca İ.V. 0.5 mg/kg. dozundaki metilfenidatla da psikoz gö ıiilmüştür. Vücuda DA'e çevrilen DOPA psikoz yapabilir. Nörologiar bu ajan ı dopaminerjik sistemi uyar ıcı olarak kullan ırlar. Amantadin de ayr ıca dopaminerjik bir ilaçt ır. Paranoid psikoz ve di ğer benzeri durumlar yaratabilir. DA'n ın çeşitli mekanizmalarla güçlendirilmesi paranoya ve halüsinasyonlar ın ortaya ç ıkmas ına sebep olur. KLINIK KULLANIM Primer endikasyonlar ı organik psikozlar, geç parafreni, psikotik depresyon, mani, şizofreni ve şizofreniform psikozlard ır. TEDAVIYE BA ŞLAMA Baz ı klinikler yüksek dozda ba şlamay ı, baz ı klinikler ise küçük dozda ba ş lay ıp artt ı rmay ı tercih ederler. Hangisinin iyi oldu ğuna dair bir bilgi yoktur. İlk günlerde ilaç dozu 3-4'e böliinebilir. Giderek 2'ye daha sonra da 1' e dli şebilir. Tek doz ilaç kullan ımı gece dozu şeklindedir. Bunun nedeni ise sedasyomın uykuya denk gelmesi aç ısından iyidir. DOZ İlk başlangıçta yüksek dozlar daha iyi olmakta, fakat distoni gibi yan etkiler gözlendi ğinden dü şü ıiilmelidir. Hiçbir zaman yüksek dozun dü şük dozdan üstün oldu ğu söylenemez. Cevap vermeyen hastalarda bazen megadozlar denebilir. Baz ı hastalarda megadoza yan ıt almarnazken, küçük dozlarda yan ı t al ınmas ı mümkündür. AKUT PSİKOZLARDA TEDAVI Akut psikozlarda yüksek doz ilaç ba şlan ır. Hasta saldı rgan veya ajite ise tedaviye I.M. ba şlan ır, çünkü I.M. tedavi peroral tedaviden altm ış dakika önce etki gösterir. I.M. uygulamadan otuz dakika sonra kan düzeyi en yüksek düzeye ula şır. Oral dozda ise altm ış-doksan dakika sonra kan düzeyi en yüksek düzeye ula şır. Peroral kullammlarda %50 kay ıp sözkonusudur. PLAZMA SEVIYESI Plazma düzeyi doza ba ğl ı de ğildir. Reseptör düzeyindeki ilac ın miktan önemlidir. Plazma düzeyi genellikle tedavi için bir kriter olarak kabul edilebilir. FARMAKOK İNETİĞİ VE METABOLİZMASI Çok ayd ınlanm ış bir konu de ğildir. Birkaç genelleme yap ılabilir. Absorbsiyonlan düzensizdir. Paranteral uygulama ile çok daha etkili olabilir. Bu ilaçlar yüksek derecede lipofiliktir. Membranlara ve proteinlere yüksek oranda ba ğlan ırlar. Beyine, A.C.lere ve di ğer organlara yüksek oranda ba ğlan ır. Kan beyin bariyerini geçerek fetusu etkileyebilir. Dializle geri almak mümkün de ğildir. Yar ı ömürleri 20-40 saattir. Bu doz 24 saat etkisini gösterir. Depo preparatlann ın etkisi çok daha yavaş olmaktad ır. METABOLİZMALARI Karaci ğerde glukuronik asitle konjuge olurlar. Ço ğunlukla idrarda az miktarda safra ile at ı l ırlar. TOLERANS VE FIZIK BA ĞIMLILIĞI Fizik ba ğıml ıl ığı olabilir. Ama dozu art ırma (Addiksiyon) potansiyeli yoktur. Ani kesilmelerinden sonra adalelerde rahats ızl ık, uyu şma rapor edilmi ş tir. TOLERANS Sedatif etkisine tolerans vard ır. Ama antipsikotik etkisi tolerans yoktur. TOKSIK ETKILERI Antipsikotiklerin yüksek bir terapötik indeksi vard ır. Kullan ım marj ı geni ştir. En dil şü'ğil 20 kat ile tiyoridazin, 200 kat ile klorpramazin, 100 kat ile haloperidol biçimindedir. Yan etkileri ço ğunlukla ilac ın farmakolojik etkilerinin devam ı biçimindedir. Terapötik dozda en önemli yan etkisi ortostatik hipotansiyon ve sentoptur. ANTİPSİKOTİK 1LAÇLARIN DIĞER İLAÇLARLA ETKILE Ş IMLER İ Antiasit olarak kullan ılan alüminyum veya magnezyum hidroksit jeller ve benzeri antipsikotik ilaçlar ı fiziksel olarak emerek ba ş langıç etkilerini azalt ırlar. Antipsikotik ile antiasit 44
ilac ın iki saat ara ile al ınmas ı böyle bir olumsuz etkile şimi önler. Li, mide bo şalmas ın ı uzatarak largactilin plazma düzeyini dü şürebilir. Karaci ğer ve ba ğırsak mikrozomal enzimlerini uyaran fenobarbital, nikotin gibi kimyasal maddeler largactil metabolizmasın ı da uyarabilir. Ve böylece largactil çabuk y ı kılarak etkisi beklenenden az olabilir. - Sigara içenler detoksifikasyon yapan enzimleri uyararak largactilin etkisini azaltmakta ve largactil ald ı klannda sigara içmeyenlere nisbetle daha az uykulu, uyu şuk olmaktad ı rlar. METABOLIZMA ENZIMLERINI BASTIRMA Fenotiazinler, difenilhidantoin plazma düzeyini artt ırabilir. Largactil ve haldol, nortriptilin, imipraminin hidroksilas- yonlar ın ı bast ırarak metabolizmalann ı kıs ı tlar. ADRENERJİK NÖRONLARLA ETK İLEŞME Antihipertansif ilaç olan guanethidine, bethadine ve desbrisoquine presinaptik nöronlann uyar ılmas ı ile serbest hale geçen noradrenalini azaltarak kan bas ınc ın' dü şüriirler. Antipsikotikler vücutta yap ılan noradrenalinin tekrar nöron içine girmesine mani olarak kan bas ınc ın ın yüksek kalmas ına neden olurlar. Metildopa, nöron pompas ı ile nöron içine girmedi ğinde nöroleptiklerce antihipertansif etkisi bast ırılamaz. DIĞER ETKILEŞIMLER - Antipsikotik ve antiparkinson gibi iki antikolinerjik ilac ın Baz ı Nöroleptik Dozlan: Nöroleptik En dü şük doz Chlorpromazine 25 600 (Largactil) Acepromazine 250 300 (Plegicil) Levomepromazine 10 500 (Nozinan) Promazine 25 600 (Sparine) Thioridazine 10 600 (Melleril) Mezoridazine 25 400 (Ledanil) Trifluoperazine 50 (Stelazine, Telazin) Fluphenazine 5 60 (Moditen, lyogen, Prolixine) Thioproperazine 3 60 (Majeptil) Thiothixene 60 (Navane) Reserpine 3 En yüksek doz Ortalama tedavi Ekstrapiramidal belirti dozu yapan doz 300 120 0 250 300 250 0 0 10 1 0 Hal operidol 60 (IIaldol) Triperidol 5 60 (Triperidol) Pimozide 1 30 (Orap) Clozapine 100 200 (Lenonex) Sulpiride 50 400 (Dogmatil) 3-4 100 0 45
beraberce verilmesinin yan etki ve komplikasyon olas ıl ıldann ı artıraca ğın ı ileri süren iddialar kan ı tlanm ış değildir. Antikolinerjik etkinin korkulacak gibi oldu ğu vakalarda antikolinerjik olmayan bir antiparkinson ilaç olan amantadin verilebilir. Largactilin kan şekerini artt ırdığı söylenmekle beraber antidiabetik ilaçlar ı etkiledi ği belirtilmi ş de ğildir. Diabetli hastalar largactil ile tedavi edildiklerinde kan ş eker s.eviyesinde bir de ğ i şiklik oldu ğu tesbit edilmi ş de ğildir. Largactil alan diabetik ve diabetik olmayan hastalann glikoz tolerans testlerinde bir de ğ i şiklik görülmemi ş tir. NfiROLEPTIKLERIN SINIFLANDIRILMASI İki uçlu eksen biçiminde s ın ıfland ırma: Bu s ın ıflamada nöroleptikler soldan sa ğa do ğru iki uç aras ında bulunan bir eksen üzerinde s ınlanm ıştır. Eksenin sol ucnda yatış tınc ı (sükunet verici, sedatif) etkisi çok olan nöroleptikler yer al ır. Bu tip nöroleptiklerin nörovejetatif yan, ya da ikincil etkileri fazlad ır. Eksenin sağ ucunda antipsikotik etkisi çok olan nöroleptikler bulunur. Bunlar nörolojik ekstramidal tipte yan, ya da ikincil etkileri fazla gösterirler. Nöroleptikler bu iki uç aras ında ba şka bir deyi şle sedatif etki ile antipsikotik etki aras ında s ıralan ırlar. Bu ayr ım, nöroleptik seçiminde ve onlar ın klinik etkileri ile ikindi ya da yan etkilerinin bilinmesinde kolayl ık sa ğlar. Lambert ve Revol'e göre soldan sa ğa iki uçlu eksen üzerinde yer alan nöroleptiklerin s ıralan ışı şöyledir: 1- Levomepromazine: Nozinan 2- Siyamemazine: Tercian 3- Periciazine: Neuleptil 4- Thioridazine: Melleril 5- Fluanison :Sedalan de 6- Clothiapine: Etumine 7- Pipamperone: Dipiperon 8- Triflupromazine:Psyguil 9- Chlorpromazine: Largactil 10- Chlorprothixene:Taractan 11- Oxaflumazine:Oxaflumine 12- Fluphenazine: Proliximine, Moditen 13- Perph en azi ne : Trilafon 14- Pypotiazine: Piportil - Haloperidol: Norodol, Haldol 16-Pimozide: Nörofren, Orap 17- Penfluridol: Semap 18- Prochlorperazin : Tem en tl! 19- Trifluoperazin: Triperidol 20- Trifluoperazin: Stelazine, Telazin 21- Thioproperazin: Majeptil Günümüzde antipsikotik ilaçlar ın s ın ıfland ırılmasn 1- Fenotiazin tiirevleri: a) Alifatik yan zincirler (largactil) b) Piperidinli-alkil yan zincirliler (Melleril) c)piperidinli-propil yan zincirliler (Telazin) 2- Thioksanten türevleri (Taractan, navan) 3- Buterofenonlar (Haldol) 4- Difenibutilpiperidin tiirevleri (Orap) 5- Dibenzotiazegin tiirevleri (Clotiapin, Metiapin) 6- Dibenzodiazepin (Clozapin) 7- Benzamid türevleri (Sulpirid) olmak üzere ba şl ıca yedi grupta toplanmaktad ır. Kimyasal yap ılar ına göre böylece ayr ılm ış olan nöroleptiklerden 5, 6, 7.ci gruplarda olanlar memleketimizde bulunmamaktad ır. KULLANILACAK NÖROLEPTIK İLACIN SEÇ İM! Nöroleptiklerin klinik kullan ım ında en önemli sorun hastaya ve klinik belirtilere uygun ve en etkin ilac ın seçimidir. Uygun olan nörolepti ğin seçiminden sonra kullan ılacak doz ve süre sorununun saptanmas ı gereklidir. Gözönünde bulundurulacak esaslar: Paranoid şizofrenikler, non-paranoidlere nazaran nöroleptilderden daha fazla yararlanmaktad ırlar Non-paranoid hastalarda bir butirofenon olan haloperidol fenotiyazin türevlerine tercih edilmektedir. Fenoztiyazin türevleri aras ında daha fazla sedatif özelli ğe sahip, örne ğin klorpromazin veya tiyoridazin ajite hastalar tercih edilmektedirler. Trifluoperazin ve perfenazin gibi daha az sedatif olanlar ı yoksunluk belirtileri ve gecikme semptomlara olan hastalar için daha etkilidir. Değişik antipsikotik droglar ın, hedef semptomlar üzerinde seçici etkilere sahip olduklar ıa dair kan ı geçerli deneysel destek yoksundur. Her fenotiyazin tiirevi droga kar şı bireysel cevap farkl ıl ık göstermektedir. Fakat bu seçici farmakolojik etkiden çok, her drogun farkl ı farmakokinetik özelli ğini yansıtabilir. Genellikle kullan ılacak antipsikotik drogun seçiminde her hasta için zararl ı olabilecek yan etkilerden kaç ınmaya özen gösterilir. Sedasyondan kaç ın ıl ıyor ve hastada aritmi ve hipotansiyon gibi kardiovasküler komplikasyon riski var ise haloperidol seçilir. Ekstrapimidal semptomlar ın riski sözkonusu ise (örne ğin ya ş lı veya nörolojik problemi olanlarda) tiyoridazin seçilecek drogdur. Kalp hastas ı olan hastalarda ve ejakülasyon problemleri olan hastalarda tiyoridazinden kaç ınmal ıdır. Çocuklar genç eri şkinler ekstrapiramidal yan etkiler geli ştirebilirler, bu yüzden haloperidol ve piperazin fenotiyazinlerden kaç ın ılmal ıdır. Dozlan iyi bir şeklide titre edildi ği sürece klorpromazin, çocuk ve genç eri şkin hastalar için en güvenli kullan ım ı olan drogdur. KAYNAKLAR 1- Arkonaç O: Psikiyatrik Bozukluklar ı ve Tedavileri, 1986. 2- Ackenheil M: Neuroleptica, Clinical Psychopharmacology, Eds. H. Hippius- G. Winokur, 1983. 3- Alfred Goodman Gilman, Louis S. Goodman, Theodore W. Halt, Ferid Murad. Ille Pharmacological Basis of Therapeutics, 1985. 4- Alfred I. Kaplan, M.D. Benjamin J. Sadock, M.D: Comprehensive Textbook of Psychiatry IV,1985. 5- Köknel Özcan, Klinik Psikofarmakolojik, 1981. 6- Ludwig Arnold M: Antipsychotics and Mood Modifiers, Principles of Clinical Psychiatry 1986. 7- Mackay A.V.P.: Anti schizophrenic Dn ıgs, Drugs in Psyhiatric Practise, Peter J. Tyrer, 1982. 8- Kayaalp O ğuz: Tı bbi Farmakoloji Cilt: 2,1982. 46