Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 99 (), -7 HİNDİSTAN KAYNAKLI ONYEDİ RENAL TRANSPLANT OLGUSUNUN ERKEN EVRE SONUÇLARI M. Yenicesu*, A. Vural*, H. Tanboğa*, Y. Tülbek**, G. Kubilay* ÖZET Renal transplantasyon günümüzde son dönem böbrek hastalığının seçkin tedavisidir. Son on ay zarfında kliniğimizce Hindistan'da akraba olmayan canlıdan böbrek nakli yapılmış onyedi olgu izlenmiştir. Olguların dördü çeşitli nedenlerle biri dışında greftleri fonksiyonc iken kaybedilmiştir. Bir olguda akut rejeksiyonu takiben greft nefrektomi uygulanmıştır. Erken evre olması sebebiyle, ve aylık greft yaşam olasılıkları hesaplanmıştır. Altı aylık greft sürvi % 7.9 olup, hastalarda HBV, IIV ve tropikal enfeksiyon saptanmamıştır. Olayın güncelliği nedeniyle erken dönem sonuçlarımız bildirilmeye değer bulunmuştur. Anahtar kelimeler: Renal transplan asyon, Hindistan. SUMMARY Early Clinical Results of Seventeen Cases Performer Renal Transplantation in India. Renal transplantation is current popular choice of treatment of end stage renal disease. Over the last months, we have observed 7 patients who had kidney transplantation form unrelated living donor in India. Four of the cases with one exception died with various reasons while their grafts were functional. In one case, transplant nephrectomy was performed following acute rejection episode. Being in the early stage of transplantation graft survival was estimated for. and months. Graft survival was estimated for, and months. Graft survival rate at month is 7.9%. Any Hepatitis B, HIV or tropical infection was not seen in patients. Due to its being an up-to-date event, the early results have been found valuable to be published. Key words: Renal transplantation, India. GİRİŞ Son on yıl zarfında solid organ transplantasyonu birkaç merkezde sporadik olarak yapılan deneysel bir prosedür olmaktan çıkmış son dönem organ hastalığının seçkin tedavisi haline gelmiştir. Memleketimizde de özellikle renal transplantasyon pek çok merkezde başarıyla sürdürülmektedir. Transplantasyon ih- tiyacı bulunan son dönem böbrek hastala- rımızın uygun akraba donör bulamadıkları. takdirde transplantasyon şansları, yeterince kadaverlik donör potansiyeli değerlendirile- *Gülhane Askeri Tıp Akademisi ve Tıp Fakültesi Nefroloji Bbilim Dalı ** GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Nefroloji Bilim Dalı Bu çalışma IX. Ulusal Böbrek Hastalıkları ve Transplantasyon Kongresinde sunulmuştur (- Ekim 99).
mcdiğindcn ve yasalarımızca organ alımsatımı yasak olduğundan büyük ölçüde yitirilmektedir. Bu durumdaki hastaların son zamanlarda basına dfl yansıyan bir şekilde özellikle Hindistan'ı transplantasyon amacıyla değerlendirdikleri görülmektedir. Olayın güncelliği nedeniyle kliniğimizce izlenen Hindistan kaynaklı 7 renal transplant olgusunun klinik verileri 9- aylık bir takip dönemine rağmen bildirilmeye değer bulunmuştur. GEREÇ VE YÖNTEM GATA Nefroloji Bilim Dalı tarafından Aralık 99/Eylül 99 döneminde Hindistan/Bombay "Ilabib Hospital" da Dr. Ashiq S. PATEL ve arkadaşlarınca gerçekleştirilen 7 renal transplant olgusu i/.lenieyc alınmıştır. Olguların cins, yaş, kan grubu özellikleriyle, primer hastalıkları, geçirdikleri diyaliz süresi ve transplantasyon için Hindistan'da geçirdikleri süre belirlenmiştir. Olguların nakil sonrası beraberlerinde getirdikleri epikriz ve dosyalarından donör yaşı, cinsi, immünolojik uygunluğu, kullandıkları tedavileri çıkarılmıştır, lzlem sürecindeki greft kaybı ve hasta kaybı nedenleri belirtilerek Kaplan- Meier yöntemiyle, ve aylık renal allogreft yaşam olasılıkları hesaplanmıştır. BULGULAR Transplantasyon sırasında ortalama yaş 8 (-) olan altısı erkek, onbiri kadın, sekizi "A", dokuzu "" kan grubundan 7 olgumuzun yaş ve cinse göre dağılımı Tablo de verilmiştir. Onyedi olgunun son dönem böbrek hastalığının sebepleri Tablo II de gösterilmiştir. Bir olgu hiç diyaliz olmadan transplantasyon olurken diğer olgunu» diyalizde (hemodiyaliz) geçirdikleri süre - ay (ortalama ay) arasında değişmektedir. Tablo I. Yaş ve cinsiyet dağılımı YAŞ -9-9 -9-9 ERKEK KADIN Tablo II. Son dönem böbrek hastalığı nedenleri Esansiyel Hipertansiyon Mombrano Proliferatif Glomcrulonefrit Kronik Glomerulonefrit Aniiloidoz Kronik Pyelonefrit Polikistik Böbrek Belirlenemeyen Olgularımızın transplantasyon merkezine vardıktan sonra uygun donör seçimi ve operasyon için bekledikleri süre genelde 7 gün olup, komplikasyonsuz olgularda post operatif izlem süresi gün olarak saptanmıştır. Hastalarımızın genelde haftalık bir süre sonunda memleketlerine döndüğü söylenebilir. Transplantasyon merkezinin donör havuzundan seçilen adayların hepsi erkek olup - 8 yaş (ortalama ) arasında oldukları belirlenmiştir. Transplantasyon identik kan grupları, HBsAg ve Anti - HIV negatif kişiler arasında yapılmıştır. Negatif lenfosit crossmatch tüm donör-recipient cifti için ortak özellik olup HLA class I ve class II uygunsuzluğu Tablo III de verilmiştir. Görülüyorki bir Tablo III. Donör seçiminde HLA uygunsuzluğu n A B c CLASS-II n TOPLAM TOPLAM
olguda sıfır, üç olguda iki, altı olguda üç, üç olguda dört, iki olguda "miss match" ile akraba olmayan canlı donörlerden nakil yapılmıştır. Transplantasyonu takiben genellikle onbirinci günden sonra kliniğimizde izlenen olguların siklosporin (8- mg/kg), azathioprine (- mg/kg), prednisolone ( mg/kg) dan ibaret üçlü immunosupressif tedavi kullandıkları görülmüştür. Bu tedaviye ilave olarak hastalara verilen ilaçlar arasında dipyridamole ve şahsilik asit içeren bir antiagregan, polivitamin, demir, H reseptör blo^eri ve anti asitler dikkati çekmiştir. Tablo IV. Hasta kaybı nedenleri ve greft fonksiyon durunu Kayıp olgu sayısı FG: Fonksiyone greft, DFC: Disfonksiyone greft Onyedi olgunun üçü fonksiyone renal transplantlıyken, birisi akut rejeksiyon tedavisi sırasında kaybedilmiş olup bir olgumuza da transplant biyopsisini takiben greft nefrektomi uygulanmıştır. Tablo IV ^ hasta kaybı nedenleri ve greft fonksiyon durumu gösterilmek- Tablo V.,, Aylık greft sürvi. AY Septik şok (DFG) Kayıp Sebepleri Kardiyojenikşok % 88 7.9 AniöKim tedir. Halen oniki olgumuz fonksiyone renal transplantı olarak izlenmekte olup Kaplan- Meier yöntemiyle hesapladığımız, ve aylık renal allograft yaşam olasılıkları sırasıyla %, % 88., % 7.9 olarak bulunmuştur (Tablo V). İzlediğimiz onyedi olgunun hiç birinde seri olarak baktırdığımız HBsAg ve Anti-HIV testlerinde pozitiflik saptanmamıştır. Karşılaştığımız komplikasyonlar Tablo VI da gösterilmektedir. Akut rejeksiyon tanısı konan Tablo VI. Komplikasyonlar Lcnfosel Sigmoid kolon perforasyonu Retroperitoneal apse Sepsis sendromu-s.şok Pnömoni Üriner sistem enfeksiyonu Akut rejeksiyon Siklosporin toksisitesi Azathiporinc hepatoksisitesi Cushingoid görünüm olgumuzdan birisi ATG tedavisi sırasında septik şok nedeniyle kaybedilmiş, bir olgumuz biyopsi sonrası greft nefrektomi gerektirmiş, bir olgu pulse metilprednizolon tedavisine tam yanıt vermiş, üç olguda ise ATG tedavisine tam yanıt alınmıştır. TARTIŞMA Akraba olmayan canlı donörlerden ve kadavradan yapılan transplantasyonların benzer sonuçlar verdiğinin 9 yılında bildirilmesi ve olayın etik yönü potansiyel donör olarak akraba olmayan canlılara ilgiyi azaltmıştır (). Gelişen transplantasyon tıbbı kadaverik transplantlarda bir yıllık hasta sürvisini % 9, greft sürvisini % 7-8 lere taşıyarak transplant hasta sürvisini diyaliz hasta sürvisine eşit veya üstün, hasta yaşam kalitesini ise üstün kılmıştır (, ). Bu şekilde transplantasyon kronik böbrek yetmezliğinin seçkin tedavisi konumuna gelirken kadaverlik böbrek arzının yetersizliği, transplant çevrelerjni üçüncü bir kaynak olarak akraba olma-
yan canlıların renal donör olarak kullanımına yönelik bilgi birikimi ve politikaları yeniden gözden geçirmeye yöneltmiştir. Günümüzde çeşitli durumlar nedeniyle gerçekleştirilen akraba dışı canlı donörlerden yapılan transplantasyonlarda; bu tip donörlerin daha uygun doku grubu uygunluğu seçimi için gerekli zaman sağlaması, donör spesifik transfüzyon olanağı, immunosupressif tedaviye nakil öncesi yeterli sürede başlanabilmesi, bilateral nefrektomi gibi özel hazırlık gerektiren olguların transplantasyon ihtiyacının karşılanabilmesi bakımından bir takım avantajları olduğu gösterilmiştir. Çeşitli seriler ie bir yıllık greft sürvi % 7-9, hasta sürvi % 9- olarak bildirilmiştir (,, ). Canlı donörlerdc nefrektomiye bağlı ölüm oranı %. olup, başlıca cerrahi komplikasyonları derin yara enfeksiyonu, pulmoner emboli ve reoperasyon gerektiren kanamalardır. Donör nefrektominin donörün renal fonksiyonu üzerindeki uzun süreli etkisi araştırılmış, hiperfiltrasyona bağlı böbrek yetersizliği ve hipertansiyon prevelansında artma ortaya konamamıştır (7, 8). Akraba olmayan canlı donörlerden yapılan renal transplantasyon medikal yönden başarılı bir grafik göstermesine karşılık potansiyel etik problemleri sebebiyle gönümüzde pek çok memlekette bazı özel durumlar dışında yasaktır. Memleketimizde transplantasyon gerektiren son döner böbrek yetersizliği olgularının giderek artmasına karşılık kadaverik greft potansiyelinin yeterince değerlendirilmemesi organ beklentisi içindeki olgularımızı açık organ pazarı durumunda bir çeşit işlenmiş organ ihracatı yapan Hindistan'a çekmektedir. Burada bildirdiğimiz, Hindistan'da aynı merkezde ve aynı ekipçe yapılmış 7 olgunun greft kayıp nedenlerinin daha çok renal transplant fonksiyone iken gelişmiş olması, ve aylık düşük graft sürvi oranları bu sonuçların çok dikkatli yorumlanmasını ve izlenmesini gerekli kılmaktadır. Bu tip olguları izleyen diğer merkezlerin sonuçlarının da öğrenilmesinde yarar görülmektedir. Greft sürvi, hasta kayıp nedenleri ve komplikasyonlara bakıldığında bizim bu şekilde transplantasyon düşünen hastalara önerimiz post-operatif takiplerini üstlenecek birimlerle angaje olmadan, ciddi-titiz bir recipient hazırlığı ile transplant onayı almadan ve tüm ekonomik olanaklarını tüketerek bu serüvene katılmamalarıdır. Memlekimizden döviz kaybına neden olan "işlenmiş böbrek" ithalinin radikal çözümü kadaverik böbrek greftlerinin yeterince değerlendirilmesine yönelik çok yönlü programların harekete geçirilmesiyle mümkün gibi gözükmektedir. Uzun bir süreci gerektireceği düşünülen bu gerçekçi yaklaşım yanısıra hastaların transplantasyon için yurtdışına çıkmalarına engel bir yasa da bulunmadığı dikkate alınarak, yetkili makamlarca Hindistan gibi bu işlevi gerçekleştirebilen ancak kuşkuyla bakılan memleketlerin bu alanda yakından etüd edilerek hastalara daha güvenli önerilerin ve organizasyonların sağlanmasıyla daha olumlu sonuçların sağlanabileceği düşünülmektedir. Yazışma adresi: Müjdat YENİCESU İç Hastalıkları Uzmanı GATA Nefroloji Bilim Dalı 8 Etlik,ANKARA Tel: /
LİTERATÜR. Levey A, Hou S, Bush : Kidney transplantation from unrelated living donors. N Engl J Med : 9-9, 98.. Johnson JP, Me Cauley CD, Cop. >y JB: The quality of life of hemodialvsis and transplant patients. Kidney Int : 8-9,98.. Evans RW, Manninen DL, Garrison LP, et al: The quality of life of patients with end-stage renal disease. N. Engl J Med : -9,98,. Hoette M, Ruzany F, Tavora E, et al: Living-nonrelated kidney donors for transplantation. Kidney Int 9:, 98,.. Haberal M, Bulut O, Sert Ş, et al: Living unrelated renal transplantation. Recent Advances in Nephrology and Transplantation 7-, 99.. Haberal M, Bulut O, Sert Ş, et al: Inter-spouses renal transplantation. Recent Advences in Nephrology and Transplantation 8-8, 99. 7. Odgen DA, Consequences of renal donation in man. Am ] Kidney Dis, : -,98. 8. Anderson CF, Velosa JA, Frohnert PP, et al: The risks of unilateral nephrectomy: status of kidney donors to years postoperatively. Mayo Clinic Proc : 7-7, 98. 7