Kronik böbrek yetmezliği olan olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı

Kronik böbrek yetmezliği olan olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı Öznur AYDOĞAN 1, Alev GÜRGÜN 1, Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU 1, Gülay AŞÇI 2, Muhittin ERTİLAV 2, Feza BACAKOĞLU 1, Hüseyin TÖZ 2, Asuman GÜZELANT 3, Abdullah SAYINER 1 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, 3 Konak Sağlık Grup Başkanlığı, İzmir. ÖZET Kronik böbrek yetmezliği olan olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı Bu çalışmanın amacı; kronik böbrek yetmezliği (KBY) bulunan ve farklı tedaviler almakta olan olgularda, tüberkülin cilt testi (TCT) yanıtı ile yanıtı etkileyen faktörlerin belirlenmesidir. Çalışmaya; 50 si hemodiyaliz (HD), 26 sı periton diyalizi (PD), 50 si transplantasyon uygulanan, 24 ü tıbbi tedavi ile izlenen KBY tanılı 150 olgu (78 i kadın, yaş ortalaması 48.1 ± 16.7, hastalık süresi ortalama 6.6 ± 6.1 yıl) alınmıştır. Olguların tümüne TCT yapılmış; endürasyonun HD, PD, tıbbi tedavi gruplarında 10 mm ve üzerinde, transplantasyon grubunda ise 5 mm ve üzerinde bulunması pozitif yanıt olarak değerlendirilmiştir. TCT testi pozitifliği tüm çalışma grubu için %52 bulunurken, HD grubu için %56, PD grubu için %54, transplantasyon grubu için %44, tıbbi tedavi grubu için %58 olarak saptanmıştır (p> 0.05). Transplantasyon ve tıbbi tedavi gruplarında; 60 yaş üzerinde, TCT reaksiyonu ile yaş arasında pozitif korelasyon (p= 0.008) gözlenmiştir. HD grubunda; TCT negatif bulunanlarda kadın olguların sayısı daha fazla (p= 0.02), transplantasyon grubunda; TCT pozitif olanlarda transplantasyon öncesi HD süresi daha kısa (p= 0.01), serum üre düzeyi daha düşük (p= 0.04) ve hemoglobin değeri daha yüksek (p= 0.04) bulunmuştur. Sadece transplantasyon grubunda; BCG skarı olanlarda olmayanlara göre, TCT pozitiflik oranı (p< 0.05) ve TCT reaksiyonu (p= 0.01) daha yüksek saptanmış, BCG skarı sayısı ile TCT reaksiyonu arasında pozitif korelasyon (p= 0.04) izlenmiştir. Tıbbi tedavi grubunda; TCT pozitif bulunanların daha ileri yaşta (p= 0.02) olduğu, PD grubunda ise; hiçbir parametrenin TCT yanıtını etkilemediği görülmüştür. Genç -böbrek yetmezliği kontrol altında bulunmayan- immünsüpresif tedavi altında olan KBY olgularında, TCT yanıtının azalmış olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek yetmezliği, tüberkülin cilt testi, tüberküloz. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Feza BACAKOĞLU, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 35100 Bornova, İZMİR - TURKEY e-mail: dr.feza@superonline.com 268

Aydoğan Ö, Gürgün A, Kaçmaz Başoğlu Ö, Aşçı G, Ertilav M, Bacakoğlu F, Töz H, Güzelant A, Sayıner A. SUMMARY Tuberculin skin test reactivity in patients with chronic renal failure Öznur AYDOĞAN 1, Alev GÜRGÜN 1, Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU 1, Gülay AŞÇI 2, Muhittin ERTİLAV 2, Feza BACAKOĞLU 1, Hüseyin TÖZ 2, Asuman GÜZELANT 3, Abdullah SAYINER 1 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey, 2 Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey, 3 Konak Health District, Izmir, Turkey. The aim of this study was to evaluate the response of tuberculin skin test (TST) and the parameters that affect the response in patients with chronic renal failure (CRF) on different treatment regimens. The study population consisted of 150 patients (78 females, mean age 48.1 ± 16.7 years, the mean disease duration 6.6 ± 6.1 years). Of these patients, 50 were on haemodialysis (HD), 50 were renal transplant patients, 26 were on peritoneal dialysis (PD) and 24 were treated medically. TST was performed to all patients, an induration with a diameter of 10 mm or more was accepted as positive response in HD, PD, medical treatment groups, whereas 5 mm or more was considered as positive in transplant group. TST was positive in 52% of the study population (56% in HD group, 54% in PD group, 44% in transplant group, 58% in medical treatment group, p> 0.05). There was a positive correlation between TST and age in patients older than 60 of transplant and medical treatment groups (p= 0.008). In HD patients with negative TST, the number of female patients was higher (p= 0.02). In transplant patients with positive TST, duration of HD was shorter (p= 0.01), the blood urea level was lower (p= 0.04), hemoglobin level was higher (p= 0.04). The ratio of negative TST was higher (p< 0.05), TST reactivity was smaller (p= 0.01) in only transplant patients with no BCG scar. The number of BCG scar was correlated positively with TST (p= 0.04). In the medical treatment group, patients with positive TST response were older (p= 0.02) and in PD group the tuberculin reactivity was not affected by any of the patient-related parameters. It must be considered that the response to TST is low in young patients with uncontrolled CRF and under immunosuppressive therapy. Key Words: Chronic renal failure, tuberculin skin test, tuberculosis. Tüberküloz, özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. İnfeksiyona bağlı ölümlerin temel nedenidir ve her yıl dünyada yaklaşık 1.6 milyon kişi tüberküloz nedeniyle yaşamını yitirmektedir (1). Genel popülasyonla karşılaştırıldığında, kronik böbrek yetmezliği (KBY) olgularında tüberküloz gelişme sıklığı artmıştır. Bu artış, öncelikle bozulmuş hücresel immüniteye bağlıdır. Ayrıca sık hastane başvuruları, ileri yaş ve transplantasyon uygulanan olgularda immünsüpresif ilaç kullanımı da, tüberküloz gelişimine katkıda bulunmaktadır (2). Normal popülasyona göre tüberküloz gelişme oranı; diyaliz hastalarında 16 kat, transplantasyon alıcılarında ise 20-50 kat artmıştır (3,4). Türkiye de tüberküloz prevalansı normal popülasyonda 27/100.000 iken, transplantasyon alıcılarında; bu oran %2.4-4.2, mortalite oranı ise %21.4-22.2 olarak bildirilmiştir (5,6). KBY lerde artmış tüberküloz gelişme riski ve yüksek mortalite oranlarının varlığı, en uygun tanı yönteminin kullanılması gerektiğini göstermektedir. KBY olgularında; bozulmuş hücresel immünite ve kullanılan immünsüpresif ajanlar, anerjiye neden olarak tüberkülin cilt testi (TCT) nin tanısal değerini azaltmaktadır (7). Genel popülasyonda %5 in altında olan anerji sıklığı; hemodiyaliz (HD) olgularında %32, periton diyalizi (PD) olgularında %47 gibi yüksek oranlarda saptanmıştır (8,9). Yüksek anerji oranlarına rağmen, halen güvenilir alternatif bir yöntem bulunamadığından Centers for Disease Control and Prevention (CDC), KBY olgularında TCT ile tüberküloz taramasını önermektedir (10). Bu durumda, TCT yanıtını etkileyen faktörlerin bilinmesi, testin tanısal değerini artıracaktır. 269

Kronik böbrek yetmezliği olan olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı Bu prospektif çalışmada; KBY nedeniyle farklı tedaviler almakta olan olgularda, TCT yanıtı ile yanıtı etkileyen parametrelerin araştırılması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Çalışmaya, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Polikliniği tarafından KBY tanısı ile izlenen dört tedavi grubundan olgular alınmıştır: Hemodiyaliz (HD), periton diyalizi (PD), transplantasyon, tıbbi tedavi. Tüm olgular çalışma hakkında bilgilendirilmiş ve gönüllü olur formu alınmıştır. Çalışmayı kabul etmeyen olgular ile 18 yaşın altında olan, aktif infeksiyonu bulunan ve hastanede yatan olgular, çalışmaya alınmamıştır. Çalışmaya alınan olguların; demografik özellikleri, kendisinde ve ailesinde tüberküloz hastalık ve temas öyküsü, KBY nedeni ve süresi, diyabet varlığı, hepatit B ve hepatit C serolojileri, BCG skarları ve son kan analizleri (hemoglobin, lökosit, üre, kreatinin, albumin) sonuçları kaydedilmiştir. Transplantasyon grubundaki olgularda; transplantasyon zamanı, donör tipi, transplantasyon öncesinde diyaliz öyküsü ve süresi, kullanılan immünsüpresif tedavi ile izlemde akut rejeksiyon varlığı değerlendirilmiştir. Diyalize giren olgularda, diyaliz süreleri hesaplanmıştır. Tüm olguların akciğer grafileri, iki göğüs hastalıkları uzmanı tarafından birbirinden bağımsız olarak değerlendirilmiş ve parankimal ve/veya plevral kalsifikasyon ya da fibrozis varlığı, geçirilmiş akciğer tüberkülozu olarak kabul edilmiştir. Çalışmaya alınan olguların tümüne; Mantoux yöntemi ile, 0.1 ml (5 TU) PPD solüsyonu kullanılarak, intradermal olarak sol ön kolun ön yüzüne, eğer arteriyovenöz şant varsa şantın olmadığı ön kola, TCT yapılmıştır. Yetmiş iki saat sonra endürasyonun horizontal çapı mm cinsinden ölçülmüş; HD, PD ve tıbbi tedavi gruplarında 10 mm ve üzerinde, transplantasyon grubunda 5 mm ve üzerinde olması pozitif olarak kabul edilmiştir. Negatif bulunanlarda iki hafta sonra, aynı yöntemle TCT tekrarlanmıştır. TCT uygulama ve değerlendirmeleri, aynı kişi tarafından yapılmıştır. Çalışmaya alınan olgular; düzenli olarak ikişer aylık aralarla, fizik muayene, akciğer grafisi ve biyokimyasal analizlerle, beş yıl süre ile izlenmiştir. İstatistiksel analizlerde; kategorik değişkenler için ki-kare testi ve Fisher s exact test, parametrik ölçümler için Student s t-test ile Pearson korelasyon analizi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin < 0.05 olması kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışmaya; 50 si HD, 26 sı PD, 50 si transplantasyon uygulanan ve 24 ü tıbbi tedavi ile izlenen KBY tanılı 150 olgu (78 i kadın, yaş ortalaması 48.1 ± 16.7, hastalık süresi ortalama 6.6 ± 6.1 yıl) alınmıştır. Transplantasyon grubundaki olguların; en genç ve serum üre, kreatinin düzeylerinin en düşük, HD grubundaki olguların ise; hemoglobin değerlerinin en düşük ve hepatit B seroloji pozitifliğinin en yüksek olduğu (p< 0.0001) görülmüştür. Çalışmaya alınan olguların gruplara göre; demografik özellikleri ve laboratuvar bulguları Tablo 1 de özetlenmiştir. Olguların %41 inde KBY nedeni belirlenememiştir. En sık KBY nedenleri; transplantasyon grubunda tubulo-interstisyel nefrit (%8) ve membranöz glomerülonefrit (%6), diğer tedavi gruplarında diyabet (%14) ve polikistik böbrek hastalığı (%13) dır. Diyaliz süreleri ise; HD grubunda 36.7 ± 38.2, PD grubunda 22.5 ± 21.1 ve transplantasyon öncesi olmak üzere transplantasyon grubunda 25.6 ± 30.5 ay olarak hesaplanmıştır (p> 0.05). Tüberküloz hastalık öyküsü; PD grubunda 2 (%7.7) olguda, tıbbi tedavi grubunda 1 (%4.2) olguda, HD grubunda 2 (%4.0) olguda, transplantasyon grubunda 1 (%2.0) olguda saptanmıştır. Ailede tüberküloz hastalık öyküsü; PD grubunda en yüksek (%19.2), tıbbi tedavi grubunda en düşük (%4.2); temas öyküsü ise PD grubunda en yüksek (%11.5) bulunurken, tıbbi tedavi grubunda yoktur. Hastalarda ve ailelerinde tüberküloz hastalık ve temas öyküsü açısından, gruplar arasında fark saptanmamıştır. Akciğer grafilerinin değerlendirilmesinde ise; ikisi PD, biri tıbbi tedavi grubunda olmak üzere, sadece 3 (%2) olguda geçirilmiş akciğer tüberkülozunu destekleyen bulgular gözlenmiştir. HD 270

Aydoğan Ö, Gürgün A, Kaçmaz Başoğlu Ö, Aşçı G, Ertilav M, Bacakoğlu F, Töz H, Güzelant A, Sayıner A. Tablo 1. Tedavi gruplarına göre demografik özelliklerin ve laboratuvar bulgularının karşılaştırılması. Hemodiyaliz Periton diyalizi Transplantasyon Tıbbi tedavi (n= 50) (n= 26) (n= 50) (n= 24) Yaş (yıl) 57.2 ± 15.3 51.5 ± 13.8 34.2 ± 12.7* 54.7 ± 10.7 Cinsiyet (kadın/erkek) 30/20 12/14 24/26 12/12 KBY süresi (yıl) 6.0 ± 5.4 8.6 ± 8.3 6.6 ± 5.6 5.3 ± 4.8 Hemoglobin (g/dl) 9.5 ± 1.6* 11.8 ± 2.0 13.3 ± 4.1 11.9 ± 1.7 Lökosit (/mm 3 ) 7458 ± 2573 7395 ± 2040 8048 ± 2736 8125 ± 1952 Üre (mg/dl) 127.4 ± 35.9 115.6 ± 50.4 58.1 ± 32.0* 113.7 ± 45.4 Kreatinin (mg/dl) 7.2 ± 2.4 8.3 ± 2.3 1.5 ± 1.1* 3.5 ± 1.4 Albumin (g/dl) 3.9 ± 0.3 3.7 ± 0.5 4.2 ± 0.4 4.2 ± 0.5 Hepatit B seropozitifliği 26 (%52)* 3 (%12) 7 (%14) 0 Hepatit C seropozitifliği 7 (%14) 1 (%4) 8 (%16) 0 Diyabet varlığı 10 (%20) 3 (%12) 6 (%12) 2 (%8) BCG skarı varlığı 25 (%50) 16 (%62) 39 (%78) 13 (%54) TCT pozitifliği 28 (%56) 14 (%54) 22 (%44) 14 (%58) * p= 0.0001 grubundan iki, transplantasyon grubundan bir olguda tüberküloz geçirme öyküsü olmasına karşın, akciğer grafilerinde bunu destekleyen sekel değişiklikler saptanmamıştır. İlk değerlendirmede; TCT pozitifliği tüm çalışma grubu için %52 bulunmuştur. TCT pozitiflik oranları gruplara göre incelendiğinde; HD grubu için %56, PD grubu için %54, transplantasyon grubu için %44, tıbbi tedavi grubu için %58 olarak bulunmuştur (p> 0.05). İlk testi negatif olan olguların tümünde, ikinci TCT de negatiftir. Endürasyon çapı; tüm çalışma grubu için 7.9 ± 7.4 mm bulunurken, transplantasyon grubunda (5.2 ± 6.5 mm) diğer gruplardan anlamlı olarak düşüktür (Tablo 2). TCT ile yaş arasındaki ilişki araştırılmış, transplantasyon ve tıbbi tedavi gruplarında; 60 yaş üzerinde, endürasyon çapı ile yaş arasında pozitif korelasyon (p= 0.008) saptanmıştır. Çalışma grubunu oluşturan 150 olgunun 102 (%68) sinde en az bir BCG skarı saptanmıştır. HD, PD ve tıbbi tedavi gruplarında; BCG skarı varlığı ile TCT pozitifliği arasında ilişki saptanmamıştır. Ancak, transplantasyon grubunda BCG skarı olmayanlarda olanlara göre; TCT negatiflik oranı daha yüksek (%90 a karşı %37.5, Tablo 2. Tedavi gruplarına göre TCT reaksiyonunun karşılaştırılması. Tedavi grupları TCT reaksiyonu* (mm) (ortalama ±SD) Transplantasyon 5.2 ± 6.5 Periton diyalizi* 8.4 ± 8.2 Hemodiyaliz** 9.1 ± 7.8 Tıbbi tedavi*** 10.4 ± 6.6 Toplam 7.9 ± 7.4 * p= 0.03 ** p= 0.004 *** p< 0.001 TCT: Tüberkülin cilt testi. p< 0.05) ve endürasyon çapı daha düşük (1.2 ± 3.8 e karşı 6.2 ± 6.6 mm, p= 0.01) bulunmuştur. Yanı sıra, sadece transplantasyon grubunda; BCG skarı sayısı ile endürasyon çapı arasında pozitif korelasyon (p= 0.04) saptanmıştır. Böbrek yetmezliğinin kontrol göstergeleri olan laboratuvar analizleri ile endürasyon çapı arasındaki ilişki de araştırılmıştır. Tüm grup birlikte ve ayrı ayrı değerlendirildiğinde, yalnızca transplantasyon grubunda; endürasyon çapı ile, serum üre düzeyi arasında negatif korelasyon (p= 271

Kronik böbrek yetmezliği olan olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı 0.04), hemoglobin değeri arasında pozitif korelasyon (p= 0.01) saptanmıştır. KBY bulunan dört tedavi grubu için, TCT yanıtını etkileyen faktörler ayrı ayrı değerlendirilmiştir: HD grubunda; TCT pozitif bulunanlarda, erkeklerin oranı daha yüksektir (%53.6 ya karşı %22.7, p= 0.02). İncelenen diğer parametreler ile TCT yanıtı arasında ilişki saptanmamıştır (Tablo 3). PD grubunda; olgulara ait parametrelerin TCT pozitifliğini etkilemediği görülmüştür (Tablo 4). Transplantasyon grubunda; 29 (%58) olguya canlı donörden transplantasyon yapılmıştır. Transplant olgularının %40 ına prednizolon + mikofenolat mofetil + siklosporinden oluşan immünsüpresif tedavi uygulanırken, %22 sine prednizolon + mikofenolat mofetil + takrolimus protokolü uygulanmıştır. TCT testi 5 mm ve üzerinde olanlarda; transplantasyon öncesi HD süresi daha kısa (12.0 ± 12.2 ye karşı 36.8 ± 36.2 ay, p= 0.01), serum üre düzeyi daha düşük (47.5 ± 19.6 ya karşı 66.4 ± 38.9 mg/dl, p= 0.04) ve hemoglobin değeri daha yüksek (14.6 ± 5.6 ya karşı 12.3 ± 2.0 g/dl, p= 004) bulunmuştur. Donör tipi, immünsüpresif tedavi, akut rejeksiyon gelişimi ve tedavisi ile TCT yanıtı arasında ilişki saptanmamıştır (Tablo 5). Tıbbi tedavi grubunda; TCT pozitif bulunanların daha ileri yaşta olduğu (58.7 ± 8.9 a karşı 49.1 ± 10.9, p= 0.02) görülmüştür. Diğer parametreler TCT yanıtını etkilememiştir (Tablo 6). Beş yıllık izlemde; TCT 10 mm olan bir transplantasyon olgusunda çalışmaya alındıktan bir yıl sonra -transplantasyonun üçüncü yılında- akciğer ve akciğer dışı (kemik) tüberküloz gelişmiştir. Olguda akciğer tüberkülozu tanısı, balgam direkt muayene ve kültür pozitifliği ile koyulmuştur. Kemik tüberkülozu tanısı ise, kalkaneus kemiğindeki akıntılı lezyondan alınan sürüntü materyalinin kültüründe Mycobacterium tuberculosis üremesine ve biyopsi örneğinin histopatolojik bulgularına dayanmaktadır. Diğer tedavi gruplarında, tüberküloz gelişen olgu yoktur. TARTIŞMA Çalışmamızda; KBY bulunan ve farklı tedaviler almakta olan 150 olguda, TCT pozitifliği %52 bulunmuş ve yanıt oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Transplantasyon ve tıbbi tedavi gruplarında; TCT ile yaş arasında pozitif korelasyon gözlenmiştir. Tablo 3. Hemodiyaliz uygulanan KBY olgularında TCT sonucunu etkileyen parametreler. TCT negatif (< 10 mm) TCT pozitif ( 10 mm) (n= 22) (n= 28) Yaş (yıl) 55.7 ± 17.2 58.3 ± 13.9 Cinsiyet (kadın/erkek) 17/5 13/15* KBY süresi (yıl) 6.9 ± 4.9 5.3 ± 5.7 Hemodiyaliz süresi (ay) 39.2 ± 46.1 34.7 ± 31.3 Hemoglobin (g/dl) 9.3 ± 1.6 9.7 ± 1.6 Lökosit (/mm 3 ) 6795 ± 2133 7979 ± 2800 Üre (mg/dl) 130.4 ± 38.2 125.0 ± 34.4 Kreatinin (mg/dl) 7.0 ± 2.4 7.3 ± 2.4 Albumin (g/dl) 3.8 ± 0.3 3.9 ± 0.4 Hepatit B seropozitifliği 8 (%36) 18 (%64) Hepatit C seropozitifliği 5 (%23) 2 (%7) Diyabet varlığı 3 (%14) 7 (%25) BCG skarı varlığı 12 (%55) 13 (%46) * p= 0.02 272

Aydoğan Ö, Gürgün A, Kaçmaz Başoğlu Ö, Aşçı G, Ertilav M, Bacakoğlu F, Töz H, Güzelant A, Sayıner A. Tablo 4. Periton diyalizi uygulanan KBY olgularında TCT sonucunu etkileyen parametreler (p> 0.05). TCT negatif (< 10 mm) TCT pozitif ( 10 mm) (n= 12) (n= 14) Yaş (yıl) 48.7 ± 10.5 53.8 ± 16.1 Cinsiyet (kadın/erkek) 6/6 6/8 KBY süresi (yıl) 9.2 ± 6.5 8.1 ± 9.9 Periton diyalizi süresi (ay) 25.6 ± 29.7 19.9 ± 9.7 Hemoglobin (g/dl) 12.1 ± 2.1 11.5 ± 1.8 Lökosit (/mm 3 ) 7261 ± 2276 7511 ± 1894 Üre (mg/dl) 105.9 ± 28.4 124.0 ± 63.5 Kreatinin (mg/dl) 8.6 ± 2.9 8.0 ± 1.8 Albumin (g/dl) 3.8 ± 0.3 3.7 ± 0.6 Hepatit B seropozitifliği 1 (%8) 2 (%14) Hepatit C seropozitifliği 1 (%8) 0 Diyabet varlığı 0 3 (%21) BCG skarı varlığı 8 (%67) 8 (%57) Tablo 5. Transplantasyon yapılan KBY olgularında TCT sonucunu etkileyen parametreler. TCT negatif (< 5 mm) TCT pozitif ( 5 mm) (n= 28) (n= 22) Yaş (yıl) 35.2 ± 12.6 33.1 ± 13.1 Cinsiyet (kadın/erkek) 15/13 9/13 KBY süresi (yıl) 7.9 ± 6.4 4.5 ± 3.6 Transplantasyon öncesi hemodiyaliz (ay) 36.8 ± 36.2 12.0 ± 12.2 * Canlı donör varlığı 16 (%57) 13 (%59) Hemoglobin (g/dl) 12.3 ± 2.0 14.6 ± 5.6 ** Lökosit (/mm 3 ) 7835 ± 2865 8318 ± 2602 Üre (mg/dl) 66.4 ± 38.9 47.5 ± 19.6 *** Kreatinin (mg/dl) 1.7 ± 1.5 1.3 ± 0.5 Albumin (g/dl) 4.3 ± 0.4 4.2 ± 0.4 Hepatit B seropozitifliği 3 (%11) 4 (%18) Hepatit C seropozitifliği 7 (%25) 1 (%5) Diyabet varlığı 4 (%14) 2 (%9) BCG skarı varlığı 26 (%74) 13 (%87) * p= 0.01 ** p= 0.04 TCT pozitif bulunanlarda; HD grubu için erkeklerin oranı daha yüksek, transplantasyon grubu için serum üre düzeyi daha düşük ve hemoglobin değeri daha yüksek, tıbbi tedavi grubu için yaş ortalaması daha yüksek bulunmuş, PD grubunda ise hiçbir parametrenin TCT pozitifliğini etkilemediği görülmüştür. Transplantasyon grubunda; BCG skarı olmayanlarda, TCT negatiflik oranı daha yüksek ve endürasyon çapı daha düşük saptanmış, endürasyon çapı ile, serum üre 273

Kronik böbrek yetmezliği olan olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı Tablo 6. Tıbbi tedavi uygulanan KBY olgularında TCT sonucunu etkileyen parametreler. TCT negatif (< 10 mm) TCT pozitif ( 10 mm) (n= 10) (n= 14) Yaş (yıl) 49.1 ± 10.9 58.7 ± 8.9* Cinsiyet (kadın/erkek) 6/4 6/8 KBY süresi (yıl) 6.6 ± 4.5 4.5 ± 4.9 Hemoglobin (g/dl) 11.7 ± 1.7 12.0 ± 1.8 Lökosit (/mm 3 ) 7560 ± 1897 8529 ± 1955 Üre (mg/dl) 129.5 ± 53.7 102.5 ± 36.4 Kreatinin (mg/dl) 3.6 ± 1.2 3.5 ± 1.6 Albumin (g/dl) 4.2 ± 0.5 4.3 ± 0.5 Hepatit B seropozitifliği 0 0 Hepatit C seropozitifliği 0 0 Diyabet varlığı 2 (%20) 4 (%29) BCG skarı varlığı 6 (%60) 7 (%50) * p= 0.02 düzeyi arasında negatif korelasyon, BCG skarı sayısı ve hemoglobin değeri arasında ise pozitif korelasyon bulunmuştur. İdeal bir test olmamakla birlikte TCT, tüberküloz infeksiyonunu değerlendirmek için kullanılmaktadır. Pozitif TCT yanıtı saptananlarda, aktif tüberküloz gelişiminin daha sık olduğu gösterilmiştir. HD uygulanan 80 KBY olgusunda yürütülen bir çalışmada; üç yıllık izlemde 8 (%10) olguda tüberküloz saptanmış ve bu olguların tümünün HD öncesi TCT lerinin pozitif olduğu görülmüştür (11). Transplantasyon alıcı ve vericilerine operasyon öncesi TCT yapılmış, dokuz yıllık izlemde; hem alıcı hem de vericide TCT nin pozitif bulunması durumunda, tüberkülozun daha sık geliştiği saptanmıştır (12). Çalışmamızda ise; beş yıllık izlemde, farklı tedaviler almakta olan 150 KBY olgusunun 1 (%0.6) inde tüberküloz gelişmiştir. TCT 10 mm bulunan olgu, 50 transplantasyon olgusundan biridir (%2). KBY olgularında görülen bozulmuş hücresel immünite ve transplantasyon uygulananlarda kullanılan immünsüpresif ajanlar, anerjiye neden olarak TCT nin tanısal değerini azaltmaktadır. Wauters ve arkadaşları tarafından yürütülen çalışmada; 224 HD olgusuna TCT yapılmış, negatif bulunanlarda dört kez tekrarlanmıştır (3). Olguların; ilk testte %15 inde, dördüncü testte %32.6 sında TCT pozitifliği saptanmıştır. Diğer benzer çalışmalarda HD uygulanan KBY olgularında TCT pozitiflik oranları; 307 olguda %16, 48 olguda %19 ve son olarak 177 olguda %30 olarak bulunmuştur (7,8,13). Çalışmamızda dört farklı tedavi grubundan 150 KBY olgusunda TCT pozitifliği %52 olarak saptanmıştır. Bunlardan HD uygulanan 50 olgu için TCT yanıt oranı ise, %56 dır. Bu oranlar benzer çalışmalar ile karşılaştırıldığında daha yüksektir. Bu durum; ülkemizin tüberküloz açısından endemik bölge olmasına ve çalışmanın daha ileri yaş grubunda yürütülmesine bağlı olabilir. KBY de, TCT yanıtını etkileyen faktörlerin araştırıldığı çalışmalardan birinde, HD uygulanan KBY olgularında, sadece geçirilmiş tüberküloz öyküsünün TCT pozitifliği ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (3). Benzer bir başka çalışmada; TCT pozitifliği ile ileri yaş ve diyabet, TCT negatifliği ile hepatit B veya hepatit C seropozitifliği arasında ilişki saptanmıştır (13). Çalışmamızda; HD ye giren KBY olgularında, sadece erkek cinsiyet ile TCT pozitifliği arasında anlamlı ilişki gözlenmiştir. Literatürde, HD olgularında cinsiyet ile TCT yanıtı arasında ilişki saptanan başka çalışma bulunmamaktadır. Ancak, Uçan ve arkadaşları ta- 274

Aydoğan Ö, Gürgün A, Kaçmaz Başoğlu Ö, Aşçı G, Ertilav M, Bacakoğlu F, Töz H, Güzelant A, Sayıner A. rafından yürütülen ve ülkemizde genel popülasyonda TCT sonuçlarının yorumlandığı çalışmada, erkeklerde kadınlara göre endürasyon çapı anlamlı olarak daha yüksek (12.5 ± 6.4 e karşı 9.5 ± 7.6 mm, p= 0.0001) bulunmuştur (14). Bu durumun immünolojik yanıt veya çevresel maruziyet farkına bağlı olabileceği ifade edilmiştir. Çalışmamızda TCT pozitifliği; PD uygulanan 26 KBY olgusunda %54, tıbbi tedavi altındaki 24 KBY olgusunda %58 bulunmuş, PD grubunda araştırılan hiçbir parametrenin TCT yanıtını etkilemediği görülmüştür. Ülkemizde yapılan ve Kayseri de yaşayan 30 PD hastasının incelendiği bir başka çalışmada ise, TCT pozitifliği %7 bulunmuş; yaş, diyaliz süresi ve BCG ile TCT yanıtı arasında ilişki saptanmamıştır (9). Tüberkülin reaksiyonu açısından iki çalışma arasındaki farkın; çalışmamızda hastalık ve diyaliz sürelerinin daha kısa ve hasta popülasyonunun daha yaşlı olmasına bağlanabileceği düşünülmüştür. Bu çalışmada; transplantasyon uygulanan 50 KBY olgusu da TCT yanıtı açısından incelenmiştir. Yanıt oranı; TCT pozitifliği için eşik değeri 5 mm olarak alındığında %44 bulunmuştur. Kan üre düzeyi yüksek ve hemoglobin değeri düşük olanlarda, TCT yanıtı anlamlı olarak azalmıştır. Bu durum, bu olgularda graft fonksiyonlarının iyi olmamasına ve yoğun immünsüpresif tedavi kullanılmasına bağlanmıştır. KBY li olgular, tüberküloz gelişimi açısından yüksek risk grubunda olup, TCT nin 10 mm ve üzerinde bulunması pozitif olarak yorumlanmaktadır. Böbrek transplantasyonu uygulanan olgular ise, immünsüpresif tedavi altında olduklarından, tüberkülin reaksiyonunun 5 mm ve üzerinde olması anlamlı kabul edilmektedir (15). Ancak düşük tüberküloz prevalansı ve izoniazide bağlı toksisite riski nedeniyle, tüm transplant alıcılarında rutin latent tüberküloz infeksiyonu tedavisi önerilmemektedir (16,17). Toraks Derneği Bağışıklığı Baskılanmış Erişkin Hastalarda Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi nde de; transplant alıcılarında izoniazidin güvenle kullanılabileceği, buna karşılık profilaksi uygulanmayıp tüberküloz gelişen olguların da başarıyla tedavi edildiği ve tüberküloza bağlı mortalitenin artmadığı bildirilmiştir (18). Çalışmamızda; beş yıl düzenli izlenen 150 KBY olgusundan yalnızca böbrek transplantasyonu yapılan 1 (%0.6) olguda tüberküloz hastalığı gelişmiş ve tedavisi komplikasyonsuz tamamlanmıştır. Üniversitemiz transplantasyon grubu ile birlikte yürüttüğümüz bir başka çalışmada da, KBY nedeniyle transplantasyon uygulanan ve latent tüberküloz infeksiyonu tedavisi verilmeyen olgularda tüberküloz gelişme oranı %7.7 bulunmuş ve bu oranın tedavi verilenlerle benzer olduğu görülmüştür (5). Hastanemizde KBY olguları, klinik ve radyolojik olarak yakın gözetim altında tutulmaktadır. Bu nedenle uygulamamız, ilaç yan etkileri de dikkate alındığında, bu olguların tedavisiz yakından izlemi yönündedir. Çalışmamızda, TCT dışında Candida, kabakulak, tetanoz ile anerji testlerinin yapılmamış olması bir eksiklik olarak nitelenebilir. Ancak yakın zamanda yürütülen çalışmalarda, anerji testlerinin yeri tartışmalı bulunmuştur (2,3). TCT negatif bulunanlarda latent tüberküloz olasılığının kontrol allerjenlere yanıt ile tahmin edilemeyebileceği ifade edilmiş, ilave bilgi vermediği için yapılmasının gerekli olmadığı belirtilmiştir. TCT; latent tüberküloz infeksiyonu tanısında halen altın standart olarak kullanılmakla birlikte, yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlara yol açabilmesi, daha duyarlı ve özgül tanı yöntemlerinin araştırılmasına neden olmuştur. İn vitro T hücrelerinden salınan interferon-gama (IFN-γ) nın araştırıldığı testler, tüberküloz antijenleri ile duyarlılaşmış kişilerde IFN-γ üretimine dayanmaktadır. Bu testler TCT ye göre, daha yüksek özgüllük, M. tuberculosis teması ile daha iyi ilişki, önceki BCG aşısı ve tüberküloz dışı mikobakteriler ile göreceli daha düşük çapraz reaksiyon gösterme gibi üstünlüklere sahiptir (19). Özellikle yanlış negatif TCT sonuçları elde edilebilecek immünitesi baskılanmış olgularda, bu yeni testler tanı koymaya yardımcı olabilir. Çalışmamızda kullanılmamakla beraber, immünitenin kısmen baskılandığı KBY li olgularda da IFN-γ araştırılmasına dayanan iyi planlanmış ve uzun dönem izlemi içeren çalışmaların yapılması yararlı olacaktır. Sonuç olarak; KBY olguları tüberküloz gelişimi açısından yüksek risk altında olup, bu olgularda, 275

Kronik böbrek yetmezliği olan olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı erken tanı önemlidir. Tüberküloz infeksiyonu tanısında; KBY nin ve transplantasyon grubunda uygulanan immünsüpresif tedavinin, endürasyon çapını etkilediği dikkate alınmalıdır. Bu olgu grubunda TCT için daha düşük eşik değerlerinin seçilmesi, uygun bir yaklaşım olacaktır. KAYNAKLAR 1. Sudre P, ten Dam G, Kochi A. Tuberculosis: A global overview of the situation today. Bull World Health Organ 1992; 70: 149-59. 2. Klote MM, Agodoa LY, Abbott K. Mycobacterium tuberculosis infection incidence in hospitalized renal transplant patients in the United States, 1998-2000. Am J Transplant 2004; 4: 1523-8. 3. Wauters A, Peetermans WE, Van den Brande P, et al. The value of tuberculin skin testing in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 433-8. 4. EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best practice guidelines for renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(Suppl 4): 39-43. 5. Sayiner A, Ece T, Duman S, et al. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68: 1268-71. 6. Atasever A, Bacakoglu F, Toz H, et al. Tuberculosis in renal transplant recipients on various immunosuppressive regimens. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 797-802. 7. Smirnoff M, Patt C, Seckler B, Adler J. Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving long-term hemodialysis. Chest 1998; 113: 25-7. 8. Woeltje KF, Mathew A, Rothstein M, et al. Tuberculosis infection and anergy in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31: 848-52. 9. Taskapan H, Oymak O, Utas C. Tuberculin and anergy testing in CAPD patients. Peritoneal Dialysis International 2000; 20: 807-10. 10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Prevention and control of tuberculosis in correctional and detention facilities: Recommendations from CDC. MMWR 2006; 55: 1-44. 11. Al Shohaib S. Tuberculosis in chronic renal failure in Jeddah. Int Urol Nephrol 1999; 31: 571-5. 12. Lattes R, Radisic M, Rial M, et al. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999; 1: 98-104. 13. Fang HC, Chou KJ, Chen CL, et al. Tuberculin skin test and anergy in dialysis patients of a tuberculosis-endemic area. Nephron 2002; 91: 682-7. 14. Uçan ES, Sevinç C, Abadoğlu Ö, et al. Tüberkülin testi sonuçlarının yorumlanması. Ülkemiz standartları ve yeni gereksinimler. Toraks 2000; 1: 25-9. 15. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 221-47. 16. Kaisike BL, Vazquez MA, Harmon WE, et al. Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2000; 11(Suppl 15): 1-86. 17. Apaydın S, Altıparmak MR, Serdengeçti K. Mycobacterium tuberculosis infections after renal transplantation. Scand J Infect Dis 2000; 32: 501-5. 18. Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoniler alt çalışma grubu. Bağışıklığı baskılanmış erişkin hastalarda pnömoni tanı ve tedavi rehberi 2002. Toraks 2002; 3 (Ek 4): 27-42. 19. Çelik Ü, Kocabaş E. Tüberküloz tanısında yeni bir yöntem: İnterferon-gama araştırmasına dayanan testler. Tuberk Toraks 2007; 55: 108-17. 276