Bir hayat boyu psikiyatrik öykü, temporal lobektomi sonras kötü nöbet sonucunu öngörebilir

07_171-177 (793-799) 5/23/09 12:28 AM Page 171 Bir hayat boyu psikiyatrik öykü, temporal lobektomi sonras kötü nöbet sonucunu öngörebilir A.M. Kanner, MD R. Byrne, MD A. Chicharro, MD J. Wuu, ScM M. Frey, RN Yaz flma adresi ve reprint istekleri için Dr. Andres M. Kanner, Department of Neurological Sciences, Rush University Medical Center, 1653 W. Congress Pkwy., Chicago, IL 60612 akanner@rush.edu ÖZET Amaç: Anterotemporal lobektomi (ATL) cerrahisi sonras nöbet sonuçlar n öngörebilecek psikiyatrik ve epilepsi de iflkenlerini belirlemek. Yöntemler: ATL geçirmifl 100 ard fl k temporal lob epilepsi (TLE) hastas n n geriye dönük çal fl lmas. Ortalama (± SD) takip periyodu 8.3 (± 3.1) y ld. Cerrahiden 2 y l sonra ve son görüflmede 3 tip cerrahi sonuç incelendi: s n f IA (özürlülük verici nöbet yok, aura yok), s n f IA + IB (özürlülük verici nöbet yok) ve s n f IA + IB + IC (cerrahi sonras ilk y l özürlülük verici nöbet yok veya nadir). Üç cerrahi sonuç tipi için ayr ayr lojistik regresyon analizleri yap ld. Epilepsiyle ba lant l ba ms z de iflkenler; bafllang ç yafl, TLE nin nedeni (meziyal temporal skleroz, lezyonel ve kriptojenik TLE), meziyal yap lar n rezeksiyon boyutu, nöropatolojik anormallikler, sadece kompleks parsiyel nöbetler ve nöbet hastal n n süresiydi. Psikiyatrik ba ms z de iflkenler ise cerrahi sonras ve öncesi hayat boyu duygudurum, anksiyete, dikkat eksikli i hiperaktivite ve psikotik bozukluk öyküsüydü. Bulgular: Psikiyatrik öykü olmamas, tüm 3 cerrahi sonuç tipi için de ba ms z bir göstergeydi. Bunun yan nda, meziyal yap lar n daha genifl rezeksiyonu s n f IA sonuç için ve sadece kompleks parsiyel nöbetler (vs jeneralize tonik klonik nöbetler) s n f IA + IB ve IA + IB + IC için birer göstergeydi. Meziyal temporal skleroz ise (di er TLE nedenlerine karfl ) s n f IA + IB + IC için bir göstergeydi. Sonuçlar: Bu veriler, bir hayat boyu psikiyatrik öykünün anterotemporal lobektomi sonras daha kötü cerrahi sonras nöbet sonucunu öngörebilece ini düflündürmektedir. Neurology 2009;72:793 799 SÖZLÜK ADHD = dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u; AE = antiepileptik ilaç; ATL = anterotemporal lobektomi; BPD = bipolar bozukluk; CI = güven aral ; CPS = kompleks parsiyel nöbet; CTLE = kriptojenik temporal lob epilepsisi; DD = distimik (veya interiktal disforik) bozukluk; YAB = yayg n anksiyete bozuklu u; JTK = jeneralize tonik klonik nöbet; IECoG = intraoperatif elektrokortikografi; LTLE = lezyonel temporal lob epilepsisi; MDD = majör depresif bozukluk; MTS = meziyal temporal skleroz; OR = fark oran ; ref = referans grup; nb = nöbet; PIP = postiktal psikotik atak; PNES = cerrahi sonras nonepileptik nöbet; TLE = temporal lob epilepsisi; V-EEG = video-eeg. Anterotemporal lobektomiler (ATL), ilaca dirençli epilepsinin tedavisi için en s k uygulanan cerrahi prosedürdür, hastalar n %50 70 inde (aural veya auras z) nöbetsizlik sa lanabilir. 1 Bir nöbetsizlik durumunun göstergeleri, meziyal temporal skleroz (MTS), jeneralize tonik klonik (JTK) nöbet, uzun süreli nöbet bozuklu u, meziyal temporal yap lar n daha genifl rezeksiyonu ve tek tarafl interiktal epileptiform aktivitedir. 1 4 Ayr ca, cerrahi öncesi ve sonras psikiyatrik komorbiditeler de ATL den sonraki cerrahi sonucun kötü olmas na neden olabilir. 5,6 Yine, bir psikiyatrik öykü ve özellikle de epilepsinin bafllang c öncesinde mevcut olan depresyon öyküsü, ilaca dirençli epilepsi riskinin artmas na yol açabilir. 7 Bu verilerle biz, hayat boyu psikiyatrik bozukluk öyküsünün ve özellikle de duygudurum bozuklu unun ATL sonras daha kö- Departments of Neurological Sciences (A.M.K., A.C., J.W., M.F.) ve Neurosurgery (R.B.), Rush Medical College ve Rush University Medical Center, Chicago, IL. Beyan: A.M.K. nin herhangi bir ç kar çat flmas olmasa da, mali beyanlar flunlard r: Araflt rma: A.M.K. Novartis ve GlaxoSmithKline den araflt rma grantlar alm flt r; Tavsiye Kurulu: Son 12 ayda, A.M.K. Ortho-McNeill, GlaxoSmithKline, Valeant Laboratories, Ovation Laboratories ve Abbott tavsiye kurullar nda yer alm flt r; Konuflmac Bürolar : GlaxoSmithKline, UCB, Pfizer ve Ortho McNeill. Di er yazarlar n bir beyan yoktur. Copyright 2009 by AAN Enterprises Inc. 171

07_171-177 (793-799) 5/23/09 12:28 AM Page 172 tü bir cerrahi sonras nöbet sonucunun bir göstergesi olup olmad n kararlaflt rmak üzere bu çal flmay yapt k. YÖNTEMLER Bu çal flma, Rush Epilepsi Merkezi nde ATL yap lan ve cerrahi sonras minimum 2 y l takip edilen 100 ard fl k hastayla yap lan bir geriye dönük çal flmayd. Hastalar n 60 erkekti, cerrahi s ras nda ortalama yafllar (± SD) 31.2 (± 10.7), ortalama takip süreleri 8.3 ± 3.1 y ld (aral k 2 14 y l) ve 86 hasta 5 y ldan fazla takip edilmiflti. Bu çal flma Rush Üniversitesi T p Merkezi De erlendirme Kurulu taraf ndan gözden geçirildi ve onayland. Cerrahi öncesi de erlendirmeler. Cerrahi öncesi de erlendirmeler, 1) floroskopi alt nda yerlefltirilen skalp ve sfenoidal elektrotlarla çekilen uzun video-eeg monitörizasyon (V- EEG) çal flmas 8 ; 2) yüksek çözünürlüklü beyin MRG ile, görsel incelemede aç k bir tek tarafl atrofi kan t yoksa volumetrik hipokampal ölçüm yap lmas 9 ; 3) bir nöropsikolojik de erlendirme; 4) DSM-IV Eksen I Bozukluklar çin Yap land r lm fl Klinik Görüflme ye dayal, ayn araflt rmac (A.M.K.) taraf ndan bütün hastalara uygulanan, bilinen bir psikiyatrik öyküden ba ms z yar yap land r lm fl görüflme 10 (sadece DSM-IV Eksen I teflhisleri al nd, 11 ancak ayn zamanda iyatrojenik psikiyatrik ataklar da tan mlad k); 5) nonlezyonel MRG de hipokampal hacmi normal olan hastalarda 18 florodeoksiglikoz ile PET çal flmas ve 6) bir intrakarotid sodyum amital testi. Skalp V-EEG interiktal/iktal verileri uyumsuz ise, iktal foküs lateralize de ilse, MRG normal ve PET negatif ise ve dil korteksinin haritalamas gerekliyse, intrakraniyal elektrotla V-EEG tetkiki tekrar edildi. TLE nin nedenleri, MTS, lezyonel (LTLE) ve kriptojenik (CTLE) olarak grupland. Malign bir beyin tümörüne sekonder LTLE geliflen hastalar çal flmadan ayr tutuldu. Hayat boyu psikiyatrik veriler, duygudurum, anksiyete ve dikkat eksikli i hiperaktivite bozukluklar ; psikotik bozukluklar ve di er Eksen I teflhisler olarak s n fland r ld. Cerrahi prosedür ve rezeksiyonun boyutu. MTS de, ATL amigdala ve hipokampusun olabildi ince tam bir rezeksiyonunu ve intraoperatif elektrokortikografi (IECoG) ve mümkünse uzun intrakraniyal V-EEG verileriyle temporal lateral neokorteksin kifliye özel planlanm fl bir rezeksiyonunu içerecek flekilde gerçeklefltirildi. Tipik olarak, rezeksiyon orta ve inferiyor temporal girus boyunca 3 4 cm ve superiyor temporal girus boyunca 0 2 cm lik k sm içermekteydi. LTLE de, ATL, MTS de kullan lan ayn yaklafl m takiben bir lezyonektomi ve meziyal yap lar ve lateral neokorteksin bir rezeksiyonunu kapsamaktayd. Cerrahi sonras sözel bellek y k m riski alt ndaki hastalarda, hipokampusun rezeksiyon boyutuna IECoG ile karar verildi. CTLE li bütün hastalarda, temporal lob yap lar n n rezeksiyonu uzun intrakraniyal V-EEG verileri ve IECoG rehberli inde gerçeklefltirildi. IECoG protokolümüz baflka bir yerde yay mlanm flt r. 12 Bütün ameliyatlarda, beyin cerrah meziyal yap lar n rezeksiyon boyutunu korunmufl, parsiyel rezeksiyon (amigdala, hipokampus bafl n n ve k smen gövdesinin rezeksiyonu) ve tam rezeksiyon (amigdalan n, hipokampus bafl ve gövdesinin ambient sisternaya kadar tam rezeksiyonu) olarak derecelendirdi. Cerrahi sonras de erlendirmeler. Hasta, cerrahiden 1, 3 ve 6 ay sonra ve nöbetsizse her 6 ayda bir ve inatç nöbet durumunda her 3 4 ayda bir izlendi. fiu cerrahi sonras nöbet sonuç s n flamas kullan ld 13 : s n f IA: nöbet yok, aura yok; s n f IB: sadece aura, hiçbir özürlülük verici nöbet (yani, kompleks parsiyel nöbet [CPS] veya JTK) yok; s n f IC: antiepileptik ilaçlar n (AE ) kesilmesiyle birlikte ortaya ç kan nöbet veya cerrahiden sonraki ilk y l esnas nda maksimum 3 özürlülük verici nöbetin ard ndan nöbetsiz hale gelinmesi; s n f II: y lda 1 3 nöbet; s n f III: nöbet frekans nda %90 dan fazla azalma sa lanmas ve s n f IV: nöbet frekans nda %90 n alt nda azalma sa lanmas. Üçten fazla provoke edilmemifl nöbet geçiren hastalarda, epileptik aktivitenin kayna n belirlemek ve cerrahi sonras nonepileptik nöbet (PNES) olas - l n göz ard etmemek için bir skalp V-EEG çekildi. Biz, hastaya cerrahiden sonra s n rs z süreyle bir AE kullanmaya devam etmesini tavsiye ederiz. Buna ra men, talep üzerine 11 hastada AE kesildi; 8 hasta nöbetsiz kald, 3 ünde nöbetlerin tekrar bafllamas üzerine ilaç tedavisine tekrar baflland. kinci y lda cerrahi sonras psikiyatrik bozukluk varl - n araflt rd k. Psikiyatrik durumu asemptomatik veya semptomatik olarak s n fland rd k. Skalp V-EEG de bilateral interiktal epileptiform aktivite, ço unlukla daha kötü sonucun bir göstergesi olarak araflt r lan bir de iflkendir. Ancak, biz bu de iflkeni analizlere dahil etmedik, çünkü bu bir geriye dönük çal flmayd ve diken say m düzenli bir biçimde yap lmam flt. Veri analizleri. Analizler 2 y ll k takip verileri temelinde yap ld (çal flman n ilk son noktas ); lojistik regresyon ve olas - l k oran testi kullan ld. Klinik olarak anlaml 3 nöbet sonuç kategorizasyon tipi kabul edildi: s n f IA (vs di erleri), s n f IA IB (vs di erleri) ve s n f IA IB IC (vs di erleri). Her biri için ayr ayr analiz yap ld. Üç analiz setinde de flu ba- ms z de iflkenler s nand : nöbet bozukluklar n n bafllang ç yafl, nöbet bozukluklar n n süresi, hayat boyu psikiyatrik bozukluk ve duygudurum bozuklu u öyküsü, cerrahi sonras psikiyatrik bozukluklar, TLE nin sebepleri, tedavinin bafllang c ndan sonra sadece CPS geçirilmesi (vs CPS ile veya tek bafl na JTK), meziyal temporal yap lar n rezeksiyon boyutu ve cerrahi spesimenlerde anormal patolojik bulgular. Çok de iflkenli analizlerde, bafllang ç yafl ve cerrahi sonras, cerrahi sonuçla iliflkisi bilinen psikiyatrik bozukluk varl k/yoklu u, modele potansiyel kar flt r c lar olarak eklendi. Potansiyel etkileflim terimleri de göz önünde bulunduruldu. Son model seçimi Akaike bilgi ölçütüne ve regresyon katsay lar ve olas l k oran test sonuçlar n n ayr nt l incelemesine göre yap ld ; sadece son modele dahil edilmifl olan de iflkenler tablo 4 ün çoklu de iflken k s mlar nda sunulmufltur. 0.05 düzeyi istatistiksel olarak önemli kabul edildi (iki uçlu). BULGULAR Genel nöbet sonuçlar. Tablo 1 de, cerrahiden sonraki 2. y lda nöbet sonuç s n flar na göre demografik, cerrahi öncesi epilepsiyle ilgili ve psikiyatrik veriler sunulmufltur. Altm fl üç hastada (s n f IA, n = 42, s n f IB, n = 21) nöbet yoktu ve sadece aura vard, 20 hasta ilk y lda sadece 1 3 nöbet ve 3 hasta AE nin kesilmesi sonras (s n f IC) nöbet geçirmiflti ve 14 ünde nöbetler sürmüfltü (S n f II IV). Nöbet sonucu 2. y l ve son görüflme de erlendirmesi aras nda sadece 2 hastada de iflti: her ikisinde nöbet sonucu s n f IV e 172 Neurology 72 March 3, 2009

07_171-177 (793-799) 5/23/09 12:28 AM Page 173 Tablo 1 İki yıllık takip nöbet sonucuna göre demografik ve epilepsiyle ilişkili değişkenler Sınıf IA (n 42) IB (n 21) IC (n 23) II III IV (n 14) Başlangıç yaşı, y Cerrahi yaşı, y Cerrahi öncesi nöbet bozukluklarının süresi, y Hayat boyu duygudurum bozukluğu öyküsü Hayat boyu psikiyatrik bozukluk öyküsü Cerrahi sonrası psikiyatrik bozukluk 9.8 9.4 10.3 10.6 14.0 10.0 21.8 16.3 29.6 10.5 29.3 7.1 33.0 9.9 35.7 15.3 19.9 7.9 23.8 9.6 18.8 9.0 14.3 6.6 5 (12) 14 (67) 17 (74) 11 (79) 10 (24) 14 (67) 19 (83) 13 (93) 4 (10) 5 (24) 9 (39) 9 (64) Neden MTS LTLE CTLE 28 (67) 16 (76) 16 (70) 3 (21) 8 (19) 2 (10) 1 (4) 7 (50) 6 (14) 3 (14) 6 (26) 4 (29) Cerrahi öncesi nöbet tipi Sadece CPS, AEİ sonrası JTK ve/veya CPS 23 (59) 12 (63) 10 (43) 1 (8) 16 (41) 7 (37) 13 (57) 12 (92) Meziyal yapıların rezeksiyon boyutu Korunmuş Parsiyel rezeksiyon Total rezeksiyon Nöropatolojik anormallikler 1 (2) 1 (5) 3 (14) 1 (7) 28 (67) 17 (81) 12 (55) 11 (79) 13 (31) 3 (14) 7 (32) 2 (14) 37 (88) 19 (90) 18 (78) 13 (93) Veriler ortalama ± SS veya frekans (%) olarak sunuldu. MTS = meziyal temporal skleroz; LTLE = lezyonel temporal lob epilepsisi; CTLE = kriptojenik temporal lob epilepsisi; CPS = kompleks parsiyel nöbetler; AEİ = antiepileptik ilaç; JTK = jeneralize tonik klonik nöbet ve/veya kompleks nöbet. Tablo 2 dönüfltü (birinde s n f IB den ve di erinde s n f II den). Yedi hasta V-EEG de gösterilen de novo PNES geçirdi ve tümü inatç epileptik nöbetlerdi (s n f II, n = 4; s n f III, n = 2; s n f IV, n =1). Nöbeti nüks eden hastalarda cerrahi sonras video-eeg verileri. Tablo 2 de cerrahi sonras s n f II III IV hastalar ve 12 s n f IC hastan n V-EEG verileri sunulmufltur. Yedi s n f II III IV hasta (%50) ve 5 s n f IC hastada (%41.6) yeni bir nöbet foküsü belirlendi. Cerrahi sonrası nöbet hastalarında nöbet foküsünün konumu (sınıf IC ve II III IV) Sınıf IC (n 12)* Sınıf II III IV (n 14) Lob İpsilateral Kontralateral İpsilateral Kontralateral Temporal 6 0 7 5 Frontal 4 0 1 0 Oksipital 1 0 1 0 Lokalize edilememiş 1 0 *23 sınıf IC hastadan sadece 12 sinde video-eeg monitörizasyon çalışması yapılmıştı. 1 sınıf IC ve 3 sınıf II + III + IV hastada, cerrahi sonrası bellek defisiti endişesiyle mezyal yapıların rezeksiyonu amigdala ve hipokampus başıyla sınırlandırıldı. Psikiyatrik öykü. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonras Eksen I teflhisler tablo 3 de gösterilmifltir; 56 hastada bir cerrahi öncesi hayat boyu psikiyatrik bozukluk öyküsü vard, duygudurum (n = 46) ve anksiyete bozuklu u (n = 25) en s k teflhislerdi. Bir anksiyete bozuklu u olan hastalar n ço unda (21/25) ayn zamanda bir komorbid duygudurum bozuklu u vard. Sekiz hasta bir iyatrojenik majör depresif atak bildirdi (6 s nda barbituratlara ve 2 sinde levetirasetama ba l ); her biri ayn zamanda spontan majör depresif atak da geçirdi. Cerrahiden 2 y l sonra, 44 hasta bir psikotropik ilaç al yordu, ama sadece 24 ü semptomatik olmaya devam etmiflti. MTS, LTLE ve CTLE hastalar aras nda psikiyatrik bozukluk prevalans nda hiçbir bir anlaml fark yoktu (veri gösterilmedi). Bir duygudurum veya anksiyete bozuklu u olan bütün hastalar seçici serotonin veya serotonin norepinefrin geri al m inhibitörleriyle, öncelikle de sertralin, essitalopram ve venlafaksin ile tedavi edilmiflti. Bipolar bozuklu u olan hastalar ise, duygudurum stabilize edici özellikleri olan AE ile, 1 hasta bir atipik antipsikotikle ve ADHD si olan 2 hasta da metilfenidatla tedavi edildi. Psikotropik ilaçlarla cerrahi sonras tedavi, 3 cerrahi sonuca eriflme olas l n azaltmam flt (veri gösterilmedi). Cerrahi sonras nöbet sonuçlar n n göstergeleri. Doksan sekiz hastada 2. y l n sonunda son muayenede cerrahi sonras nöbet sonucunun de iflme- Neurology 72 March 3, 2009 173

07_171-177 (793-799) 5/23/09 12:28 AM Page 174 Tablo 3 Psikiyatrik teşhis Psikiyatrik bozukluk tipine göre cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası psikopatolojik bozukluk frekansı Cerrahi öncesi Herhangi bir Eksen I teşhis 56* 24* Herhangi duygudurum bozukluğu 46 18 MDB 20 9 Distimik/disforik/ atipik* 24 6 Bipolar bozukluk (tip I/II) 7 (3/4) 7 Manik atak 3 5 Psikotik depresyon 1 1 MDB veya BPB + DB 16 4 Herhangi anksiyete bozukluğu 25 8 YAB 21 8 Panik bozukluk 7 4 Agorafobi 4 2 YAB + panik bozukluk 7 4 Herhangi duygudurum + anksiyete bozukluğu 21 7 ADHD 8 2 Psikotik atak 2 0 PIP 2 0 Diğer 2 8 Madde kötüye kullanımı 2 1 Konversif bozukluk 0 8 Nonepileptik olay 0 7 Cerrahi sonrası semptomatik *Bazı hastalarda birden fazla Eksen I teşhis vardı. Hastalar cerrahi öncesi video-eeg çalışması esnasında tek bir postiktal psikotik atak (PIP) geçirdiler. Her iki hastanın da komorbid bir duygudurum bozukluğu vardı. Bu, postoperatif 2. yılda aktif psikiyatrik teşhisi gösterir. MDB = majör depresif bozukluk; BPB = bipolar bozukluk; DB = distimik (veya interiktal disforik) bozukluk; YAB = yaygın anksiyete bozukluğu; ADHD = dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu. di i görüldü; dolay s ile, cerrahi sonras nöbet sonucunun göstergeleri bu 2 de erlendirme zaman nda da ayn kabul edilebilir. Üç lojistik regresyon modelinin sonuçlar tablo 4 de sunulmufltur. Sonuç s n f IA. Tek de iflkenli analizlerde, nöbet bozuklu unun bafllang ç yafl, s n f IA sonucunun bir göstergesiydi (p = 0.037). Bafllang ç yafl nda her 10 y ll k düflüflle, s n f IA sonuca ulaflma ihtimali 1/0.7 = 1.4 kat artt. Cerrahi sonras psikiyatrik bozukluk yoklu u (varl na k yasla) da bu sonucu baflarma flans vermekteydi (p = 0.0004). Bu faktörlerin ikisi de çok de- iflkenli analize potansiyel kar flt r c lar olarak eklendi. Ayr ca, bir hayat boyu duygudurum bozuklu u veya herhangi bir psikiyatrik hastal k öyküsünün yoklu u da s n f IA sonucun bir göstergesiydi (her ikisi için de p < 0.0001). Eski bir duygudurum bozuklu u öyküsü olan bir hastayla k yasland nda, öyküsü olmayanlar n s n f IA sonuca sahip olma olas l 19.6 kat daha yüksekti. Ayn flekilde, hayat boyu bir psikiyatrik bozukluk öyküsü olan bir hastayla k yasland nda, olmayanlar n ayn hedefe ulaflma flans 12.3 kat daha yüksekti. Bu iki gösterge de oldukça korele oldu undan, biz çok de iflkenli analize sadece birini hayat boyu psikiyatrik bozukluk öyküsünü dahil ettik. Nöbet bafllang ç yafl ve cerrahi sonras psikiyatrik bozukluk öyküsü (varl /yoklu u) için düzeltilen çok de iflkenli analizlerde, hayat boyu psikiyatrik bozukluk öyküsünün s n f IA sonucun kuvvetli bir göstergesi olmaya devam etmesi (psikiyatrik öyküsü olanlara k yasla olmayanlar n fark oran [OR] 13.1 ), psikiyatrik öykü ve s - n f IA sonuç aras nda sa lam bir birlik oldu unu gösterdi. Ayr ca, meziyal temporal yap lar n daha genifl rezeksiyonu da s n f IA sonuçla iliflkiliydi (p = 0.0027); özellikle, rezeksiyon boyutu daha genifl olan hastalar n s n f IA sonuca ulaflma ihtimalleri 4.6 kat daha yüksekti. Sonuç s n f IA + IB. S n f IA sonuç için elde edilen tek de iflkenli sonuçlar gibi, daha genç yafl ve cerrahi sonras psikiyatrik bozukluk olmamas (vs varl ) s n f IA IB sonuç elde etme flans n art r yordu (p = 0.0035 ve 0.0002, s rayla), ayn durum hayat boyu duygudurum veya psikiyatrik bozukluk öyküsünün yoklu u için de geçerliydi (her ikisi için p = 0.0001). Ayr ca, daha uzun nöbet bozuklu u süresi bu sonuçla zay f iliflkiliydi (p = 0.059); hastal k süresinde her 5 y ll k art fl s n f IA IB sonuca sahip olma ihtimallerinde %33 lük bir art fl sa lam flt. AE ye bafllanmas ndan sonra birden fazla JTK geçiren hastalara k yasla, sadece CPS geçirenlerin flans 3.5 kat daha fazlayd (p = 0.0046). Çok de iflkenli analizde, nöbet bozuklu unun süresi istatistiksel yönden önemli de ildi ve dolay s ile psikiyatrik öykü ve nöbet tiplerinin gösterge olarak eklendi i ve bafllang ç yafl ve cerrahi sonras psikiyatrik bozukluk varl k veya yoklu una göre düzeltilen son modelden ayr tutuldu. Hayat boyu psikiyatrik bozukluk öyküsü olmamas olumlu cerrahi sonucun kuvvetli bir göstergesi olarak kald : önceden psikiyatrik bozukluk öyküsü olan hastalara k yasla, olmayanlar n s n f IA IB sonuca eriflme flans 7.1 kat daha yüksekti. Üstelik JTK geçiren hastalara k yasla, CPS geçiren hastalar n bu sonucu baflarma ihtimali de 3.1 kat daha yüksekti. Çok de iflkenli analiz sonuçlar tek de iflkenli analiz sonuçlar yla tutarl yd, o 174 Neurology 72 March 3, 2009

07_171-177 (793-799) 5/23/09 12:28 AM Page 175 Tablo 4 Cerrahi sonrası nöbet sonucunu ön görebilen nörolojik ve psikiyatrik değişkenler Değişken p Değeri OR (%95 CI) Sınıf IA Tek değişkenli analiz Başlangıç yaşında her 10 yıllık artış başına 0.037 0.7 (0.4 0.98) Nb bozukluğu süresinde her 5 yıllık artış başına 0.46 1.1 (0.9 1.4) Duygudurum bozukluğu öyküsü yok 0.0001 19.4 (7.0 64.7) Herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü yok 0.0001 12.3 (4.9 33.4) Cerrahi sonrası psikiyatrik bozukluk yok 0.0004 6.2 (2.1 22.9) LTLE vs MTS (ref) 0.59 1.0 (0.3 2.9) CTLE vs MTS (ref) 0.6 (0.2 1.7) CPS sadece vs JTK (ref) 0.10 2.0 (0.9 4.7) Mezyal yapıların daha geniş rezeksiyonu 0.13 1.8 (0.8 4.1) Anormal patolojik bulgular 0.78 1.2 (0.4 4.2) Çok değişkenli analiz Başlangıç yaşında her 10 yıllık artış başına 0.13 0.7 (0.4 1.1) Cerrahi sonrası psikiyatrik bozukluk yok 0.078 3.4 (0.9 16.0) Herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü yok 0.0001 13.1 (4.4 45.3) Mezyal yapıların daha geniş rezeksiyonu 0.0027 4.6 (1.6 15.3) Sınıf IA IB Tek değişkenli analiz Başlangıç yaşında her 10 yıllık artış başına 0.0035 0.6 (0.4 0.8) Nb bozukluğu süresinde her 5 yıllık artış başına 0.059 1.3 (1.0 1.6) Duygudurum bozukluk öyküsü yok 0.0001 7.2 (3.0 19.0) Herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü yok 0.0001 10.4 (3.8 33.8) Cerrahi sonrası psikiyatrik bozukluk yok 0.0002 5.7 (2.2 15.4) LTLE vs MTS (ref) 0.16 0.5 (0.2 1.6) CTLE vs MTS (ref) 0.4 (0.1 1.1) CPS sadece vs JTK (ref) 0.0046 3.5 (1.5 8.6) Mezyal yapıların daha geniş rezeksiyonu 0.58 1.4 (0.6 3.1) Anormal patolojik bulgular 0.47 1.5 (0.5 5.1) Çok değişkenli analiz Başlangıç yaşında her 10 yıllık artış başına 0.063 0.7 (0.4 1.0) Cerrahi sonrası psikiyatrik bozukluk yok 0.11 2.6 (0.8 8.4) Herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü yok 0.0005 7.1 (2.3 26.3) CPS sadece vs JTK (ref) 0.0044 3.1 (1.1 9.1) Sınıf IA IB IC Tek değişkenli analiz Başlangıç yaşında her 10 yıllık artış başına 0.0025 0.5 (0.3 0.8) Nb bozukluğu süresinde her 5 yıllık artış başına 0.0094 1.6 (1.1 2.5) Duygudurum bozukluk öyküsü yok 0.0092 5.1 (1.5 23.7) Herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü yok 0.0010 13.0 (2.4 241.3) Cerrahi sonrası psikiyatrik bozukluk yok 0.0014 6.8 (2.1 24.6) LTLE vs MTS (ref) 0.0013 0.1 (0.02 0.3) CTLE vs MTS (ref) 0.2 (0.03 0.9) Devam halde bu iki de iflken s n f IA IB nin ba ms z birer göstergesiydi. Sonuç s n f IA + IB + IC. Tek de iflkenli analizlerin sonuçlar s n f IA IB ye benzemekteydi, ek olarak TLE nin s n f IA IB 1C nin önemli bir göstergesi oldu u anlafl ld. MTS li bir hastan n bu sonuca eriflme flans, LTLE ve CTLE hastalar na k yasla s rayla 1/0.1 = 10 kat ve 1/0.2 = 5 kat daha yüksekti. Nöbet bozuklu u süresi (p = 0.0094, OR = 1.6) ve nöbet tipinin (p = 0.0006, OR = 15.0) cerrahi sonuçla iliflkisi, s - n f IA IB de oldu undan daha kuvvetliydi. Bafllang ç yafl ve cerrahi sonras psikiyatrik bozuklu un varl k veya yoklu una göre düzeltilen çok de iflkenli analizlerde, son modele bir hayat boyu psikiyatrik öykünün yoklu u, (JTK den ziyade) sadece CPS geçirme ve TLE nin nedeni dahil edilmemiflti. Çok de iflkenli sonuçlar, tek de- iflkenli analizlerden elde edilen sonuçlarla büyük ölçüde tutarl yd. Hayat boyu psikiyatrik bozukluk öyküsü olan bir hastayla k yasland nda, olmayan bir hastan n s n f IA IB IC sonuca eriflme ihtimali 16.6 kat daha yüksekti; birden fazla JTK geçiren hastaya k yasla, sadece CPS geçiren bir hastan n bu sonucu baflarma ihtimali 20.4 kat daha yüksekti. TLE in nedeni aç s ndan, MTS li bir hastan n, LTLE ve CTLE li hastaya k - yasla ayn sonuca eriflme flans ise s rayla 1/0.03 = 33 ve 1/0.3 = 3 kat daha yüksekti. CTLE ve MTS aras nda ise istatistiksel yönden önemli bir fark yoktu. Ayr ca, psikiyatrik öykü ve nöbet tipinin OR leri artsa da, verilerin yetersizli inden dolay %95 güven aral klar da genifllemiflti (örne in, sadece 1 s n f II IV hasta sadece CPS geçirmiflti). TARTIfiMA Bizim verilerimiz, hayat boyu psikiyatrik öykü ile cerrahi sonras s n f IA, s n f IA IB veya s n f IA IB 1C sonuç aras nda kuvvetli bir iliflki oldu unu gösterdi. Bu çal flma, bir hayat boyu psikiyatrik öykünün ATL sonras özürlülük verici nöbetlerden kurtulamaman n ba ms z bir göstergesi oldu unu bildiren önceki bir çal flman n bulgular n tekrarlad. 5 Merkezimizdeki cerrahi sonras nöbet sonuçlar ve sonucu öngörebilecek epilepsiyle ilgili de- iflkenler di erleri taraf ndan bildirilmifltir. 1-4 Ancak, biz di erleri 14 gibi zaman içinde nöbetsiz hasta say s nda gerçekleflen azalmay bildirmedik. Asl nda, cerrahiden sonraki ilk y lda 3 nöbet geçiren 20 hasta son muayeneye kadar bir daha nöbet geçirmemiflti (ortalama 8 ± 3.5 y l). Bizce, çal flmam zda görülen stabil nöbetsizlik h z n n muhtemel nedenleri 1) cerrahiden sonra bir AE- ye s n rs z devam edilmesi veya 2) temporal lateral neokorteksin hastaya özel planlanm fl rezeksiyonu olabilir. Ancak bu potansiyel sebepler Neurology 72 March 3, 2009 175

07_171-177 (793-799) 5/23/09 12:28 AM Page 176 Tablo 4 Değişken Devamı CPS sadece vs JTK (ref) 0.0006 15.0 (2.8 279.6) Mezyal yapıların daha geniş rezeksiyonu 0.35 1.7 (0.6 5.4) Anormal patolojik bulgular 0.45 0.5 (0.02 2.7) Çok değişkenli analiz Başlangıç yaşında her 10 yıllık artış başına 0.62 0.9 (0.4 1.7) Cerrahi sonrası psikiyatrik bozukluk yok 0.33 2.4 (0.4 16.7) Herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü yok 0.023 16.6 (1.4 688) p Değeri OR (%95 CI) LTLE vs MTS (ref) 0.0073 0.03 (0.001 0.3) CTLE vs MTS (ref) 0.3 (0.03 1.9) CPS sadece vs JTK (ref) 0.0016 20.4 (2.1 758) OR = olasılık oranı; CI = güven aralığı; nb = nöbet; TLE = temporal lob epilepsisi; ref = referans grup; LTLE = lezyonel temporal lob epilepsisi; MTS = meziyal temporal skleroz; CTLE = kriptojenik temporal lob pilepsisi; CPS = kompleks parsiyel nöbet; JTK = jeneralize tonik klonik nöbet ve/veya kompleks nöbet. kuramsal kalacakt r, çünkü hala ileriye dönük çal flmalarda test edilmeye ihtiyaçlar vard r. Hayat boyu bir psikiyatrik öyküye ba l daha kötü bir cerrahi sonras nöbet sonucu için flöyle mant kl aç klamalar getirilebilir: 1) inatç nöbetlerin asl nda PNES olmas, 2) yetersiz AE uyumu ve 3) prokonvülzan özellikleri olan psikotropik ilaçlar n kullan lmas. Lakin bu aç klamalar, cerrahi sonras V-EEG verilerimiz, serum konsantrasyonlar n n ölçümüyle hastalar n AE uyumlar n n yak n takibi ve nöbet efli- ini düflürdü ü bilinen antidepresanlardan (ve dozlardan) kaç n lmas yla çürütüldü. Bizim verilerimiz komorbid psikiyatrik bozukluklar n inatç cerrahi sonras nöbetlerin bir do rudan neden i oldu u anlam na gelmez. Aksine, bir hayat boyu psikiyatrik öykünün daha a r bir nöbet bozuklu u için bir k rm z bayrak olabilece ini düflündürür. Bu hipotez, yeni bafllang çl epilepsisi olan 780 hastayla yap lan bir çal flmayla desteklenmifltir. Bu hastalardan, epilepsinin bafllang c ndan önce bir duygudurum bozuklu u öyküsü olanlarda ilaca dirençli epilepsi geliflme ihtimalinin 2 kat daha yüksek oldu u belirlenmifltir. 7 Hayat boyu psikiyatrik bozukluk öyküsü bulunan bir hastada daha kötü bir cerrahi sonras nöbet sonucuna arac l k eden mekanizmalar halen belirsizdir. Hayvan ve insan TLE (ve/veya depresyon) epilepsi modelleriyle yap lan çal flmalar, depresyon ve epilepside geçerli ortak patojenik mekanizmalar n varl n akla getirmektedir. 15,16 Örne in, PET çal flmalar yla her iki bozuklu un geliflti i ortak beyin yap lar nda (beyin sap rafe nükleuslar, meziyal temporal, prefrontal ve orbitofrontal yap lar) daha düflük serotonin 1A reseptör ba lanmas belirlenmifltir. 17,18 Ayn flekilde, primer duygudurum bozukluklar nda orbitofrontal ve prefrontal korteks 19 ve hipokampus 20 atrofisi bulunmufl, buna karfl n TLE li depresyon hastalar nda frontal lob disfonksiyonu saptanm flt r. 21 O halde, duygudurum bozukluklar na efllik eden daha yayg n hasarl korteks daha büyük bir epileptojenik bölge geliflimini kolaylaflt rabilir. Asl nda, çal flmam zda 14 s n f II IV hastan n %50 sinde de novo cerrahi sonras epileptojenik alan belirlendi. Bu bulgu, psikiyatrik bozuklu u olan hastalar n daha yayg n epileptojenik alanlar olabilece ini düflündürmektedir. Bu yeni epileptojenik alanlar n cerrahi öncesi belirlenememesi, meziyal temporal yap lardaki bir bask n iktal foküsün varl nda onlar n sessiz durumda kalmalar na ba l olabilir. Psikiyatrik komorbiditesi olan hastalarda, daha fazla nöbetin kaydedilebilece i cerrahi öncesi daha uzun V-EEG çekimi gerekip gerekmedi i gelecek çal flmalarda araflt r lmal d r. Bu veri, ATL nin komorbid psikiyatrik bozuklu u olan hastalarda düflünülmemesi gerekti inin bir göstergesi oldu u fleklinde yorumlanmamal d r. Üstelik bu çal flmaya interiktal epilepsi psikozu olan hastalar n dahil edilmemesi, merkezimizde bu hastalara cerrahi yap lmad anlam na da gelmez. Asl nda, interiktal psikotik bozuklu u olan 7 hasta, ayn zaman diliminde cerrahi için de erlendirilmiflti, ancak bilateral ba ms z iktal foküsleri nedeniyle iyi birer aday olarak kabul edilmemifllerdi; bu hastalar baflka bir makalede bildirilmifltir. 22 Bu verinin, hayat boyu psikiyatrik bozukluk öyküsü bulunan hastalarda AE tedavisine süresiz devam edilmesi gerekti i anlam na gelip gelmedi i, cerrahi öncesi psikiyatrik öyküsü olan ve olmayan nöbetsiz hastalar n AE tedavisinin kesilmesi veya devam na rastgele ayr laca gelecek çal flmalarda test edilmelidir. Ancak, bu çal flman n verileri ATL için cerrahi öncesi de erlendirme yap lan hastalarda hayat boyu psikiyatrik öykünün belirlenmesinin önemini ortaya koymufltur. YAZARLARIN KATILIMI J.W. bu çal flman n istatistiksel analizlerini yapt. 17 Haziran 2008 de al nd. Son hali ile 3 Aral k 2008 de kabul edildi. KAYNAKLAR 1. Engel J Jr, Wiebe S, French J, et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology 2003;60:538 547. 176 Neurology 72 March 3, 2009

07_171-177 (793-799) 5/23/09 12:28 AM Page 177 2. Spencer SS, Berg AT, Vickrey BG, et al. Predicting longterm seizure outcome after resective epilepsy surgery: the Multicenter Study. Neurology 2005;65:912 918. 3. Radhakrishnan K, So EL, Silbert PL, et al. Predictors of outcome of anterior temporal lobectomy for intractable epilepsy: a multivariate study. Neurology 1998;51:465 471. 4. Wyler AR, Hermann BP, Somes G. Extent of medial temporal resection on outcome from anterior temporal lobectomy: a randomized prospective study. Neurosurgery 1997;1:327 328. 5. Anhoury S, Brown RJ, Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Psychiatric outcome after temporal lobectomy: a predictive study. Epilepsia 2000;41:1608 1615. 6. Glosser G, Zwil AS, Glosser DS, O Connor MJ, Sperling MR. Psychiatric aspects of temporal lobe epilepsy before and after anterior temporal lobectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:53 58. 7. Hitiris N, Mohanraj R, Norrie J, Sills GJ, Brodie MJ. Predictors of pharmacoresistant epilepsy. Epilepsy Res 2007; 75:192 196. 8. Kanner AM, Ramirez L, Jones JC. e utility of placing sphenoidal electrodes under the foramen ovale with fluoroscopic guidance. J Clin Neurophysiol 1995;12:72 81. 9. Goncharova II, Dickerson BC, Stoub TR, DeToledo- Morrell L. MRI of human entorhinal cortex: a reliable protocol for volumetric measurement. Neurobiol Aging 2001; 22:737 745. 10. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, et al. Structured Clinical Interview for Axis I Disorders. New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research; 1995. 11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 12. Kanner AM, Kaydenova Y, de-toledo-morrell L, et al. Tailored anterior temporal lobectomy: relation between extent of resection mesial temporal structures and postsurgical seizure outcome. Arch Neurol 1995;52:173 178. 13. Engel J Jr, Van Ness PC, Rasmussen TB, Ojemann LM. Outcome with respect to epileptic seizures. In: Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies, 2nd ed. New York: Raven Press; 1993:609 621. 14. McIntosh AM, Kalnins RM, Mitchell LA, Fabinyi GC, Briellmann RS, Berkovic SF. Temporal lobectomy: longterm seizure outcome, late recurrence and risks for seizure recurrence. Brain 2004;127:2018 2030. 15. Jobe PC, Dailey JW, Wernicke JF. A noradrenergic and serotonergic hypothesis of the linkage between epilepsy and affective disorders. Crit Rev Neurobiol 1999;13:317 356. 16. Kanner AM. Current review in clinical science: depression in epilepsy a neurobiologic perspective. Epilepsy Curr 2005;5:21 27. 17. Drevets WC, Frank E, Price JC, et al. PET imaging of serotonin 1A receptor binding in depression. Biol Psychiatry 1999;46:1375 1387. 18. Hasler G, Bonwetsch R, Giovacchini G, et al. 5-HT(1A) receptor binding in temporal lobe epilepsy patients with and without major depression. Biol Psychiatry 2007;62: 1258 1264. 19. Kumar A, Zhisong J, Warren B, Jayaram U, Gottlieb G. Late-onset minor and major depression: early evidence for common neuroanatomical substrates detected by using MRI. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:7654 7658. 20. Sheline YI, Wang PW, Gado MH, et al. Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:3908 3913. 21. Hermann BP, Wyler AR, Richey ET. Wisconsin card sorting test performance in patients with complex partial seizures of temporal-lobe origin. J Clin Exp Neuropsychol 1988;10:467 476. 22. Kanner AM, Ostrovskaya A. Long-term significance of postictal psychotic episodes II: are they predictive ofi nterictal psychotic episodes? Epilepsy Behav 2008;12:154 156. Neurology 72 March 3, 2009 177