Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar



Benzer belgeler
Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı Eğitim yılı

Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı

Hepatorenal Sendrom. Asitin Tedavisi. Siroz-Asit-HRS ilişkisi. Hepatorenal Sendromun Özellikler

Asitli Hastaya Yaklaşım. Doç. Dr. Yaşar Çolak İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD

Hepatik Ensefalopati. Prof. Dr. Ömer Şentürk

Özofagus varislerinde endoskopik tedavi. Dr. Ömer Topalak D.E.Ü.T.F Gastroenteroloji Kliniği İzmir

Hepatorenal Sendrom. Yrd.Doç.Dr.Mücahit Avcil

Hepatorenal Sendrom. Dr.Osman Özdoğan. Marmara Üniversitesi Gastroenteroloji B.D

HCV - Dekmpanse Karaciğer Sirozunda Antiviral Tedavi

Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür.

Siroz komplikasyonlarına yaklaşım. Hazırlayan:Dr. Tuba Taslamacıoğlu Duman 2011

PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA SIVI KONTROLÜ

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Nefroloji BD Olgu Sunumu 24 Ekim 2017 Salı

Periton diyaliz hastalarında başarıya ulaşmak için ortaya çıkmış DİYALİZ YETERLİLİĞİ Kompleks bir değerlendirme ve analizi gerektirmektedir.

Özofagus Varis Kanaması. Dr. Yusuf Yazgan

NEFRİT. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT. Genel Bilgiler. Nefrit

Varislerin Yönetimi: Endoskopinin Yeri. Ömer ŞENTÜRK

HCV ye Bağlı Dekompanze Karaciğer Sirozu Hastalarında Pegileİnterferon Alfa-2a + Ribavirin Tedavisi

Son Dönem Karaciğer Hastalığı. Laboratuar testleri. Bilirubin. Transaminazlar SON DÖNEM KARACİĞER YETMEZLİĞİNİN KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ

Asit. Vazodilatasyon teorisi. Asit. Siroz Asitin En Sık Nedenini Oluşturur. Tanım Derecelendirme

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı.

Portal Hipertansiyon ve Varis. Varislerde Endoskopik Tedaviler. Varis kanaması. Varis kanaması. Kronik Karaciğer Hastalığının Doğal Seyri

Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli

Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON. Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği

Asit. Prof. Dr. Ömer Şentürk

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK

Olgu: Asitli Hasta. Dr. Hakan AKIN

Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara

Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ

Dr.Ayşenur DOSTBİL Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yakınması: Efor sonrası nefes darlığı, sabahları şiddetli olan ense ağrısı, yorgunluk

Asit. Refrakter Asit Tedavisi. Parasentez. Refrakter Asit Tedavisi. Refrakter Asit Tedavisi. Peritoneovenöz Şantlar (Le Veen, Denver şantları)

ASSİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM

FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ (FSGS) VAKA SUNUMU ÖZGE ÖZEROĞLU

NEFROTİK SENDROM. INTERN DR. H.RUMEYSA DAĞ Eylül 2013

06 Şubat Nisan SAAT P a z a r t e s i S a l ı Ç a r ş a m b a P e r ş e m b e C u m a

Kronik böbrek yetmezliğine sahip olan her hasta böbrek nakli için aday olabilmektedir.

HEPATORENAL SENDROMLU HASTALARDA TERLİPRESSİN TEDAVİSİ

SAAT P a z a r t e s i S a l ı Ç a r ş a m b a P e r ş e m b e C u m a. Pre-Operatif Hastaların Genel Değerlendirilmesi Yrd.Doç.Dr.

Gebelikte yeni gelişen Proteinüri ve Böbrek fonksiyon bozukluğu

27/04/16. Sunu Planı YANIKLI NON-SEPTİK HASTADA VOLÜM REPLASMANI. Patofizyoloji. Patofizyoloji. Yanık tipleri Patofizyoloji Volüm Replasmanı

Olgu Eşliğinde Sepsise Yaklaşım

BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI

Eser Elementler ve Vitaminler

LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU

RENAL PREOPERATİF DEĞERLENDİRME. Dr. Mürvet YILMAZ SBÜ. Bakırköy Dr. Sadi Konuk SUAM

Akut ve Kronik Hepatit B Aktivasyonunun Ayrımı. Dr. Murat Kutlu Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Karaciğer laboratuvar. bulguları. Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 5.Yarıyıl

Arter Kan Gazı Değerlendirmesi. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr.

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

17 Nisan Haziran SAAT P a z a r t e s i S a l ı Ç a r ş a m b a P e r ş e m b e C u m a

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011

Kalp cerrahisi sonrası yüksek laktat nedenleri HEPATORENAL SENDROM MU?

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı

Transplantasyon Sonrası Viral Hepatit C Yönetimi. Dr. Dilara İnan UVHS, Malatya

NEFRİTİK SENDROMLAR. Dr.LATİFE ERDOĞAN Ekim 2013

24 Ekim 2014/Antalya 1

MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D.

4.SINIF İÇ HASTALIKLARI STAJ PROGRAMI Öğretim Üyeleri: Prof. Dr. Mehmet BAŞTEMİR, Doç. Dr. Selman ÜNVERDİ, Yrd. Doç. Dr.

Lütfen cep telefonlarınızı kapatınız

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Dr. Nazan ÇALBAYRAM

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi

HUMAN ALBÜMİN Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Finansal Analiz Daire Başkanlığı Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı

Adrenal Yetmezlik. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

Kronik Zeminde Akut Karaciğer Yetmezliği

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı

SEPSİS OLGULARI. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

AKUT VİRAL HEPATİT TEDAVİSİNDE ORAL ANTİVİRALLERİN YERİ DOÇ.DR.MUSTAFA KEMAL ÇELEN DİCLE ÜNİVERSİTESİ SAPANCA

Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım

AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI. Hemş.Birsel Küçükersan

G. EKLERLE İLGİLİ AÇIKLAMA

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever

ASSİT VE RENAL DİSFONKSİYON. Doç. Dr. Fatih Oğuz Önder

VIII. FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BÖLÜM ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU

Multipl organ yetmezliği ve refrakter hipotansiyon

Üriner Sistem Taş Hastalığında Metabolik Değerlendirmede Kullandığım Algoritmler

Konu 10-11: Yaşlılığa Bağlı Üriner Sistem Değişiklikleri ve Yaşlılıkta Sık Görülen Üriner Sistem Hastalıkları

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK NEFROLOJİ VE ROMATOLOJİ B.D. ÇOCUK NEFROLOJİ DERNEĞİ PATOLOJİ KURSU KASIM, 2016

4. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI

Magnezyum (Mg ++ ) Hipermagnezemi MAGNEZYUM, KLOR VE FOSFOR METABOLİZMA BOZUKLUKLARI

LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR!

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu

Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

PERİKARDİT GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ. Dr. Neslihan SAYRAÇ

KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM

Hipertansiyon yönetiminde yapılan hatalar Nurol Arık

SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ENFEKSİYON RİSKLERİ

Tedavi. Tedavi hedefleri;

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dönem III - 5. Ders Kurulu. Gastrointestinal Sistem. Eğitim Programı

4. S I N I F - 3. G R U P 3. D E R S K U R U L U

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı

Transkript:

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri TÜRKİYEDE SIK KARŞILAŞILAN HASTALIKLAR II Sindirim Sistemi Hastalıkları Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşım Sempozyum Dizisi No:58 Kasım 2007; s. 99-112 Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar Prof. Dr. Abdullah Sonsuz Sirotik asit ve asitli hastada klinik sorunlar Özofagus varis kanamaları Hepatik ensefalopati Sirozlu hastanın HCC yönünden takibi Karaciğer sirozu değişik nedenle bağlı olarak ortaya çıkan kronik karaciğer hastalıklarının nihai evresi olarak düşünülebilir. Bu evrede (karaciğer sirozunda) etiyolojiye bağlı özel sorunlar bir ölçüde geri plana geçerken sirozun kendisine ait klinik problemler belirleyici olmaya başlar. Kronik karaciğer hastalığında karaciğer sirozuna giden süreç hastalığın nedenine göre ve hastadan hastaya büyük farklılıklar gösterir. Hepatit C sonrası siroz gelişmesi genelde 15-30 yıl kadar sürerken Delta virüsü ile superenfekte olmuş B hepatitinde bu süreç 1-2 yıl gibi kısa bir sürede tamamlanabilir. Bazı hastalarda siroz uzun süren bir semptomlu kronik hastalık sürecinden sonra ortaya çıkarken bazılarında ise hastalık ancak sirozun dekompanse olmasından sonra tanınır. Dekompansasyon karaciğer sirozunda Asit Varis kanaması Hepatik ensefalopati İkter bulgularından biri veya birden fazlasının ortaya çıkmış olmasıdır (Şekil-1). Bunlar içerisinde en çok karşılaşılan dekompansasyon bulgusu asittir. 99

Prof. Dr. Abdullah Sonsuz Şekil-1: Karaciğer sirozunun dekompansasyonu Karaciğer sirozunda hastalığın ağırlığını ifade etmek için CHILD skoru veya MELD skoru gibi indekslerden yaralanılır (1, 2). Child skoru asit, hepatik ensefalopati gibi klinik özellikler ile prtormbin zamanı, serum bilirubin ve albumin düzeyi gibi laboratuar bulguları ile belirlenir ve Child A, B, C olarak ifade edilir (Tablo-1). Tablo-1 100

Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar MELD skorunda ise Bilirubin, kreatinin, INR değerleri kullanılmakta ve = 3.78*log (Bilirubin mg/dl) + 11.2 *log (INR) + 9.57* log (Kreatinin mg/dl) + 6.4 formülü ile hesaplanmaktadır (2). Bu skor http://www.mayoclinic.org/meld/ web adresinde bulunan sayfa yardımıyla hesaplanabilir. Bu indeksler hastanın prognozunu belirlemek bakımından tek başına yeterli olmayabilir. Asit, Hepatorenal sendrom, varis kanaması, hepatik ensefalopati gibi major klinik problemlerin varlığına ve ağırlığına göre belirlenen yaşam beklentilerinden de yararlanılabilir. ASİT ve ASİTLE İLİŞKİLİ KLİNİK SORUNLAR Asit (Ascites) sözcüğü eski Yunanca da kese, torba, su dolu kap anlamlarına gelen Askos kelimesinden türemiştir. Periton boşluğundaki sıvı birikimini tanımlamak için kullanılır. Asit az miktardaki olduğunda asemptomatiktir. İlk belirtiler genelde hasta tarafından önemsenmez veya kilo alma, karında gaz gibi farklı nedenlere bağlanabilir. Büyük miktarlardaki asit ise, hasta tarafından karında gerginlik veya dolgunluk hissi şeklinde ifade edilir. Asitin fizik muayene bulguları miktarıyla ilişkilidir. 2003 yılında düzenlenmiş olan bir uluslar arası uzlaşı toplantısında asitin miktarı ile ilgili olarak aşağıdaki tanımlamalar yapılmıştır (3). Grade 1: Fizik muayenede belirlenmeyen ve ancak ultrasonografi ile saptanabilen miktarda asit Grade 2: Karında simetrik şişkinlik olarak fark edilebilen miktarda asit Grade 3: Karında çok belirgin şişlik ve gerginlik oluşturan asit Bu yazıda karaciğer sirozuna bağlı asitler incelenecek olmakla birlikte asitin ayırıcı tanısında dikkate alınması gerek başlıca asitli hastalıkların bilinmesinde yarar vardır. (Tablo-2). Asitli hastada ayırıcı tanı: Bir hastada asit saptanması durumunda, düşünülen tanı ne olursa olsun, temel ilke parasentez ile alınan sıvının incelenmesidir. Ayırıcı tanıda yapılan hataların en önemli nedeni bu incelemenin ihmal edilmesidir. Tanısı bilinen hastalarda ise genel durumda izah edilemeyen bir bozulma olduğunda, farklı bir tanı olasılığı düşünüldüğünde veya herhangi bir klinik sorunu nedeniyle hastaneye yatırıldığında bu incelemenin tekrarlanması uygundur. Asitin analizinde kullanılan geleneksel yöntem eksuda-transüda ayrımıdır. Bu geleneksel ayrımda siroza bağlı asit transüda özelliği ile tanımlanır, ancak bu ayrımın klinik tanıda bazı karışıklıklara neden olabilmektedir. Bu nedenle eksuda-transuda ayrımı yerine serumasit albumin farkının kullanılmöası daha doğrudur (4). Serum Asit-Albümin Farkı (SAAF): Asit sıvısının niteliğini ve portal hipertansiyona bağlı olup olmadığını, total protein miktarından çok daha duyarlı olarak yansıtmakta olup, sirotik astilerin belirlenmesindeki tanısal doğruluğu % 95 civarındadır. (Tablo-3). 101

Prof. Dr. Abdullah Sonsuz Tablo-2: Asit nedeni olan hastalıklar Sistemik hastalıklar I- Portal hipertansiyon Karaciğer sirozu Budd-Chiari sendromu Venookluzif hastalık II- Hepatik konjesyon Konjestif kalp yetersizliği Konstriktif perikardit III- Hipoalbüminemi Nefrotik sendrom Protein kaybettiren enteropatiler Malnütrisyon IV- Diğer nedenler Over hastalıkları Meigs sendromu Struma ovari Pankreatik asit Şilöz asit Diyalize bağlı asit Miksödem Periton hastalıkları I- Enfeksiyonlar Bakteriyel peritonit Tüberküloz peritonit Fungal hastalıklar Candidiazis Histoplazmozis Cryptococus Paraziter hastalıklar Schistosomiazis Amebiazis II- Tümörler Mezotelyal hiperplazi Malign mezotelyoma Pseudomyxoma peritonei Sekonder tümörler III- Granülomatöz peritonit IV- Sklerozan peritonit V- Diğer nedenler Vaskülit FMF Whipple hastalığı Peritoneal lenfanjiektazi Endometriozis Melanozis Leiomyomatozis Yüksek albümin gradientli asit(saaf 1,1) Düşük albümin gradientli asit(saaf < 1,1) Siroz Peritonitis karsinomatoza Kalp yetersizliği Tüberküloz peritonit Budd-Chiari sendromu Pankreatik asit Venooklusif hastalık Nefrotik sendrom Tablo-3: Çeşitli hastalıklarda SAAF 102

Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar Asit sıvısında diğer incelemeler: Asit sıvısının ayırıcı tanısı için kullanılmış olan birçok laboratuar incelemesi var olmakla birlikte bunların klinik tanıya fazla bir katkısı bulunmamaktadır. Asit sıvısının laboratuar incelemelerin tanı değeri ve gerekliliği Tablo-4 te görülmektedir. Rutin olarak gerekli Bazı durumlarda gerekli Gereksiz Lökosit ve PNL sayısı Kültür Gram boyama ph Albümin Sitoloji Amilaz Laktat SAAF LDH Tümör göstergeleri Kolesterol Trigliserid Glikoz Fibronektin Tablo-4: Asit sıvısındaki analizlerin tanı değeri Sirotik asitin tedavisi Sirotik asitin tedavisi diğer nedenlerle oluşan sıvı retansiyonlarından daha zordur ve altta yatan karaciğer hastalığının devam etmesi nedeniyle asit oluşumuna yol açan kısır döngünün tamamen ortadan kaldırılması çoğu zaman olanaksızdır. Asit tedavisinde amaç asitin tamamen giderilmesi veya en azından Grade I düzeyine indirilmiş olmasıdır. 1. Tuzsuz diyet: Tuzsuz diyet asit tedavisinin en temel unsurudur ve hastaların tuz alımının ciddi bir şekilde kısıtlanması zorunludur. Hastaların günlük Sodyum alımının 2000 mg(88 mmol) altında kalması arzu edilir. Bu önlem ile özellikle karaciğer hastalığının çok ağır olmadığı hastalarda olmak üzere olguların % 10-15 kadarında asitin tedavisi sağlanabilir. 2. Yatak istirahatı: Aldosteron sekresyonunun vücut pozisyonundan etkilendiği ve yatar pozisyonda en az düzeyde olduğu bilinmektedir. Bu nedenle yatak istirahatı, aldosteron sekresyonunda postüral değişikliklerden kaynaklanan artışı ortadan kaldırarak asit tedavisine yardımcı olabileceği düşünülmektedir, ancak bu uygulamanın asit tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmış değildir. 3. Diüretikler: Asit tedavisinde çeşitli diüretikler kullanılabilirse de (Spironolactone, Amiloride, Triamterene, Furosemide, Bumetanide ve thiazidler) tedavi standartları daha çok Spironolactone ve Furosemide göre belirlenmiştir. Tedavide başlangıç genelde her iki ilacın birlikte kullanılması şeklindedir. Spironolactone 100 mg/gün, Furosemid 40 mg/gün olarak başlanılır ve tedavi alınan yanıta göre düzenlenir. Bu ilaçların tek başına kullanımı genelde daha az etkili olmakta buna karşılık daha fazla yan etkiye neden olmaktadır. Asitin az olduğu olgularda daha düşük dozlar veya aralıklı diüretik kullanımı da mümkündür. Yeterli yanıt alınıp alınmadığına karar vermek için 4 gün beklenilmelidir. Eğer yanıt yetersiz ise dozlar kademeli olarak artırılır. Spironolactone nun maksimal dozu 400 mg/ 103

Prof. Dr. Abdullah Sonsuz gün, Furosemide için maksimal doz ise 160 mg/gün dür. Tedaviye yanıtın klinik olarak takibi hastanın kilo kaybı ile yapılmalıdır. Ödemi olan hastalarda daha büyük kayıplara müsaade edilirken ödem kaybolduktan sonra günlük kaybın 500 gramı aşmaması arzu edilir. Bunun üzerindeki miktarlar diüretik tedaviye bağlı komplikasyonların ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Refrakter (dirençli) asit: Maksimal dozdaki düretik tedaviye yanıt vermeyen veya tedavi edilmiş olsa bile 4 haftadan kısa sürede yeniden oluşan asit dirençli asit olarak tanımlanır. Dirençli asitin tanı kriterleri 1996 yılında yapılan bir uluslararası çalışma grubunca belirlenmiş, 2003 yılında bu tanıma bazı yeni kriterler eklenmiştir (3). Tedavi dozu ve süresi: Hasta en az bir hafta süreyle tuzsuz diyet ve maksimal dozda (160 mg furosemid + 400 mg spironolactone) düretik tedavi alıyor olmalıdır. Tedaviye yanıtın olmayışı: Dört gün içerisinde 0,8 kg dan az kilo kaybı veya idrarla atılan sodyum alınandan az olması. Asitin kısa sürede nüksü: Başlangıçta tedaviye yanıt alınmış olsa bile 4 haftadan kısa bir sürede yeniden Grade 2 3 düzeyinde asit oluşuması. Diüretiklere bağlı yan etkilerin ortaya çıkması: a. Diüretik tedaviye bağlı ensefalopati b. Kreatinin düzeyinin 2 kat artması, 2 mg ın üzerine çıkması c. Serum sodyumunun 10 meg/l azalması ve 125 meq/l altına düşmesi d. Potasyum düzeyinin 3 meq/l den az veya 6 meq/l den fazla olması Bu kriterler içerisinde maksimal dozlarda diüretik tedaviye rağmen yeterli yanıt alınamayan veya yanıt alınsa bile kısa sürede nüks görülen veya diüretiklere bağlı kısıtlayıcı yan etkilerin ortaya çıktığı hastalar refrakter asitli olarak tanımlanır. 4. Boşaltıcı parasentez: Refrakter asitli veya asitin kısa sürede etkin biçimde tedavisi gereken (Fıtıklara bağlı sorunlar, ameliyat hazırlığı vs) hastalarda seçilecek tedavi şekli boşaltıcı parasentezdir. Acil durumlarda (Gergin bir aside bağlı solunum zorluğu veya göbek fıtığı rüptürü riski gibi) albumin bulunmadığı takdirde %70 Dextran veya benzeri volüm genişleticiler kullanılarak 5 litreyi geçmeyecek şekilde boşaltıcı parasentez yapılabilir. Bunun dışındaki durumlarda boşaltıcı parasentezden sonra albumin replasmanı yapılması parasentez sonrası oluşacak komplikasyonları önlemek ve asitin yeniden birikimini geciktirmek için önemlidir. Klinik pratikte bir parasentezde 5-6 litre arasında asit boşaltıp, alınan her bir litre asit için 8 gram human albumin infüzyonu yapılması emniyetli bir uygulamadır (5,6). 5. Peritoneo-venöz shuntlarve TIPS: Refrakter asitli olgularda nadiren de olsa kullanılmaktadır. Esasen bu evreye gelmiş hastaların sorunu sadece asitle sınırlı olmayıp bu hastaların karaciğer nakli olasılığı bakımından değerlendirilmeleri daha doğrudur. 104

Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar Asit tedavisine pratik yaklaşım: Grade I asit: İlaç tedavisi gerekmez, tuzsuz diyet ile izlenmelidir. Grade II asit: Diüretik tedavi başlanılır, ilaç dozları kademeli olarak artırılır. Grade II asit: Boşaltıcı parasentez yapılır, tedavi diüretikler ile sürdürülür. Spontan bakteriyel peritonit: Spontan asit enfeksiyonları; spontan bakteriyel peritonit (SBP), kültür negatif nötrositik asit (KNNA) ve monomikrobiyal non-nötrositik bakterassit (MNB) olarak adlandırılan üç farklı klinik form şeklinde tanımlanmıştır (7). Bu tabloların tanımlanmasında kültür sonuçları(bakteri üreyip üremediği) ve asit sıvısınıda polimorfonükleer lökosit (PMNL) sayısının >250/mm3 olması dikkate alınmaktadır (Tablo-5). SBP KNNA MNB Kültür + _ + PMNL>250/mm3 + + _ Tablo-5: Spontan asit enfeksiyonlarında tanı Etken mikroorganizma çok defa Gr (-) enterik floraya aittir. Ancak Gr (+) ler, anaeroblar veya mikst bakteriyel enfeksiyonlar da görülebilir. Spontan asit enfeksiyonu için predispozan faktörler: Karaciğer hastalığının ağırlığı Asit sıvısında protein miktarının düşük olması ( < 1 g/l ) GİS kanamaları İdrar sondaları ve üriner enfeksiyonların varlığı Tanı: Klinik bulgular: Ateş, karın ağrısı ve hassasiyet, genel durumunda başka nedenle izah edilemeyen bozulma gibi belirtiler görülebilir. Olguların 1/3 ünde hiçbir semptom görülmez. Laboratuar bulguları: Kültürde bakteri üretilmesi, asit sıvısında mm3 de 250 den fazla PMNL bulunması. Şüpheli olgularda PMNL sayısı tekrarlamalıdır. Son yıllarda idrar stripleri ile hızlı bir şekilde tanı konulabildiği gösterilmiştir. Tedavi: Kültür sonuçlarının alınması zaman alıcı olduğundan tedaviye ampirik olarak başlamak kaçınılmazdır. Etken daha çok Gr (-) bakteriler olduğundan, bunlara etkili olacağı düşünülen, tek veya kombine bir antibiyotik tedavisi seçilmelidir. Standart yaklaşım Cefotaxime (3 X 2g) uygulanmasıdır. Ceftriaxone(2 g i.v / 24 saat), Amoxacillin+clavulanic asit de alternatif tercihlerdir. SBP li hastaların ölüm nedenleri arasında bu hastalarda gelişen renal yetersizlik de önemli bir rol oynamaktadır. Bunu önlemek için tanıyı takiben 1.5 g/ 105

Prof. Dr. Abdullah Sonsuz kg, 3. günde 1 g/kg dozunda human albumin verilmesi önerilmektedir. SBP geçiren bir hastada, bir yıl içerisindeki nüks olasılığı % 70 dir. Sonraki ataklardan korunmak için 400 mg/gün dozunda norfloksasin in sürekli kullanılması önerilmektedir. Kanama geçiren sirozlu hastalarda 7 gün, asit protein düzeyi < 1/dl bulunanlarda ise hospitalizasyon süresince proflaksi uygulanması(primer proflaksi) önerilmektedir. Proflaksideki diğer seçenek trimethoprim + sulfamethoxazol kombinasyonudur. Haftada 5 gün 1 tablet(çift dozlu) kullanılır. Dilusyonel hiponatremi: Çözümü son derece güç hatta çoğu zaman olanaksız olan bir sorundur. Srum sodyum düzeyinin 130 meq/l den az olması olarak tanımlanır. Hastanede yatmakta olan sirozların % 25 inde karşılaşılan bir durumdur. Tedavi öncelikle sıvı kısıtlamasıdır, buna yanıt alınmayan olgularda selektif vasopressin-2 receptor antagonistlerinin yaralı olduğuna ilişkin çalışmalar bulunmaktadır. Bu ilaçlar henüz rutin klinik kullanıma girmemiştir (8). Hepatik hidrotoraks: Nadir bir sorundur, daha çok ileri evrelerdeki karaciğer sirozlarında görülür. Asit sıvınsın diyafragmadaki küçük çaplı açıklıklardan plevral boşluğa geçmesiyle oluşur. Torak içi negatif basınç sıvının periton boşluğundan plevral mesafeye göçünü kolaylaştırır. Tedavi başlangıçta tuz kısıtlaması + diüretikler şeklindedir. Yanıt alınamayan olgularda torasentez ile sıvının boşaltılması veya TIPS gibi prosedürler denenebilir. Bu hastaların genel durumları itibarı ile karaciğer nakli açısından da değelendirilmelidir (9). Hepatorenal sendrom: Hepatorenal sendrom, ağır karaciğer hastalığı zemininde gelişen oligüri/anüri ile seyreden fonksiyonel bir akut renal yetersizlik tablosudur. Burada unutulmaması gereken konu, karaciğer hastalarında görülen renal fonksiyon bozukluklarının tümünün hepatorenal sendromla sınırlı olmadığıdır. Hepatorenal sendromun iki farklı tipi tanımlanmıştır (10). Tip I: Hızla gelişen bir renal fonksiyon bozukluğu olup, başlangıçtaki kreatinin değerinin iki kat artarak 2.5 mg/dl üzerine çıkması veya başlangıçtaki kreatinin klirensinin iki hafta içerisinde % 50 veya dafa fazla azalarak 20 ml/ dakika nın altına inmiş olmasıdır. Tip II: Serum kreatinin değerinin >1.5 mg/dl olması ve Tip I HRS kriterleri bulunmaması. Hepatorenal Sendrom tanısında majör kriterler ve yardımcı kriterler tanımlanmıştır. (Tablo-6). 106

Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar Major kriterler: 1. Serum kreatinin >1.5 mg/dl veya 24 saatlik kreatinin klirensi <40 ml/dakika 2. Şok, aktif bakteriyel enfreksiyon veya nefrotoksik ilaç kullanımının bulunmaması 3. Diüretiklerin kesilmesi ve plazma volümü artışına (1,5 lt sıvı) rağmen düzelme olmayışı (1.maddedeki kriterlerin kaybolmaması) 4. Proteinüri <500 olması ve ultrasonografide obstruktif üropati veya parankimal böbrek hastalığı bulgusunun görülmemesi Yardımcı kriterler: 1. İdrar volümü < 500 ml/gün 2. İdrar sodyumu < 10 meq/l 3. İdrar osmolalitesi > plazma osmolalitesi 4. Büyük büyütme sahasında eritrosit sayısı < 50 5. Serum sodyum düzeyi < 130 meq/l Tablo-6: Hepatorenal sendromda tanı Tanı için bütün major kriterlerin bulunması gereklidir, yardımcı kriterler tanıyı destekleyici niteliktedir. Tedavi: Hepatorenal sendromun tedavisinde renal vazodilatörler; dopamin, prostogalandinler, Endojen vazokonstriktör antagonistleri (saralazin, ACE inh., TxA2 inh., fentolamin), vazokonstriktörler (norepinefrin, metaraminol, vazopressin, ornipressin), plazma volüm genişleticiler (albumin infüzyonu), hemodiyaliz gibi yöntemler denenmiştir. Günümüzde en geçerli tedavi yöntemi: Terlipressin + Albumin infüzyonu dur. Terlipressin (0.5-2.0mg / 4-12 saatte bir iv bolus), Albumin ilk gün 1gr/kg, devamında 20-40gr/gün dozunda uygulanır. ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI Portal hipertansiyonda yüksek basınç altındaki portal ven kanını vana kava sistemine aktaracak kollateral damarlar gelişir. Bu kollateraller belirli anatomik bölgelerde meydana gelir. Özofagus varisleri özofagusun distalinde gastrik venler ile azigos ven arasında oluşan kolaterallerdir. Varisler özofagusta oluşabileceği gibi mide içerisinde de gelişebilir. Gastrik varisler özofagus varislerinin gastrik uzanımı (GOV 1: Küçük kurvaturda, GOV 2: Büyük kurvaturada) veya izole gastrik varsiler (IGV 1: Fundus varisleri, IGV 2: Fundus dışındaki gastrik varsiler) şeklinde de olabilir. Gastrointestinal sitemin diğer bölümlerinde oluşan varisler ektopik varsiler olarak adlandırılır. 107

Prof. Dr. Abdullah Sonsuz Portal hipertansiyona bağlı kanamalar, hematemez, melena veya daha nadiren hematoşezi şeklinde görülebilir. Unutulmaması gereken önemli bir nokta portal hipertansiyonlu hastalarda görülen tüm üst gastrointestinal sistem kanamalarının varislere bağlı olmadığıdır. Bu kanamaların % 30 u peptik ülser, eroziv gastrit, Mallory-Weis sendromu ve portal hipertansif gastropati gibi varis kanaması dışı nedenlerle oluşur. Kanamaların kesin tanısı ancak acil endoskopik inceleme ile yapılabilir. Özofagus varis kanamalarında kanama riski ve kötü prognoz ile ilişkili risk faktörleri HVPG > 20 mmhg olması, karaciğer fonksiyonlarının kötü olması ve acil endoskopik muayenede varis kanamasının devam ettiğinin görülmesidir. Varis Kanamalarında Tedavi (11,12): Genel tebdirler: Arteriyel oksijen satürasyonu % > 95 olması amaçlanmalıdır, gerekli oldukça O2 verilmelidir. Aşırı ve hızlı volüm yüklenmesinden kaçınılmalıdır, hematokritin 30 civarında utulması yeterli görülebilir. Karama sonrası karaciğer fonksiyonlarında bozulma, hepatik ensefalopati ve SBP görülmesi riski artmaktadır, bu nedenle hasta dikkatle izlenmeli, proflaktik olarak norfloksasin başlanılmalı ve bu tedavi 7 gün sürdürülmelidir. I- Farmakolojik Tedavi (Vazoaktif ilaçlar) Terlipressin: Vazopressin in uzun ömürlü sentetik bir analogudur. Sürekli infüzyonu gerekmez, 2 mg (iv) bolüsü takiben, 2-5 gün süreyle dört saatte bir 1 2 mg (iv) uygulanır. Sistemik yan etkileri daha azdır. Somatostatin: Uygulama şekli: Başlangıçta 250 mikrogram (iv) verilip idame dozu olarak saatte 250 mikrogram ile devam edilir. Uygulama 2-5 gün kadar sürdürülebilir. Octreotide: Somatostatinin sentetik analogudur. Uygulama şekli: 50 mikrogram iv bolus, bunu takiben 25 mikrogram / saat dozunda sürekli infüzyon şeklinde verilir. II- Endoskopik girişimler Endoskopik skleroterapi: Endoskopik girişimlerin yapılabildiği ünitelerde, varis kanamalarında ilk olarak başvurulabilecek yöntemlerden birisi olarak gösterilmesine rağmen vazoaktif tedaviye üstünlüğü kanıtlanmamıştır. Sklerozan madde olarak polidocanol veya ethanolamin oleate kullanılmaktadır. Endoskopik band ligasyonu (EBL): Endoskopun uç kısmına monte edilen özel bir sistem vasıtasıyla endoskopa doğru aspire edilen varis sütunu, üzerine geçirilen küçük lastik bantlarla sıkıştırılarak kapatılır. Acil kanamalarda EBL uygulanması güçtür, son yıllardaki yayınlar sonuçların skleroterapiden daha iyi olduğunu göstermektedir. III. Balon tamponadı: Varis kanamalarının durdurulmasında etkili bir yöntemdir. Deneyimli bir kişi tarafından usulüne uygun olarak tatbik edildiğinde başarı oranı % 80 in üzerindedir. 108

Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar IV- TIPS Juguler ven yoluyla kataterize edilen hepatik ven dalı ile vena porta dalı arasına yerleştirilen özel bir stent ile bir çeşit intrahepatik shunt oluşturulur. Kanamanın diğer yöntemlerle durdurulamadığı hastalarda cerrahi girişimlerden önceki son bir tedavi alternatifi olabilir, ancak acil koşullarda çok az merkezde yapılabilmektedir daha çok kanamaların tekrarını önlemek için başvurulan bir yöntemdir. V- Acil Cerrahi Girişim Varis kanamalarında proflaksi: Primer proflaksi: Primer proflaksi henüz varis kanaması geçirmemiş bir hastada ileride olabilecek kanamaları önlemek amacıyla yapılan uygulamalardır. Primer profilaskide beta bloker kullanmı veya band ligasyonu gibi yöntemler seçilebilir. Sekonder proflaksi: Kanama geçiren bir hastada yeni varis kanamaların önlenmesi için yapılan uygulamalardır. Sekonder proflaksideki yaklaşım şekli hastanın daha önceki (primer) proflaksi seçeneğine göre biçimlendirilebilir (Şekil-2) 109

Prof. Dr. Abdullah Sonsuz HEPATİK ENSEFALOPATİ Hepatik ensefalopati (HE), akut veya kronik karaciğer yetersizliği zemininde ortaya çıkan ve nöro psişik bulgularla seyreden bir sendromdur. Hepatik ensefalopati sendromu altta yatan karaciğer hastalığının özellikleri ve ağırlığına göre farklı klinik tablolarla karşımıza çıkar. Fulminan hepatit zemininde gelişen akut hepatik ensefalopati, daha çok manik eksitasyonlar ve ağır formlarında serebral ödem bulgularıyla seyrederken kronik karaciğer hastalıklarındaki ensefalopati subklinik ensefalopati, kronik tekrarlayıcı tip gibi değişik formlarda görülebilir. Kronik karaciğer yetersizliklerinde oluşan ensefalopatilerde serebral ödem görülmez. Hangi formda olursa olsun klinik tablo, altta yatan karaciğer hastalığının bulguları ve ensefalopatiye bağlı bulgular bir arada bulunur. Hastaların bir çoğunda asit, ödem, kollateral dolaşım, spider angioma ve ikter gibi karaciğer yetersizliğini yansıtan bulgular mevcuttur (13). Fetor Hepaticus: Hastanın nefes veya idrarında hissedilebilir. Metil mercaptane ve dimetil-disülfit den kaynaklanan, küflenmiş meyva kokusuna benzetilen bir kokudur. Tanı için zorunlu olmaması ve fazla bir katkı sağlamamasına rağmen birçok ders kitabında önemini aşan bir ağırlıkla anlatılmaktadır. Flapping tremor: Dorsofleksiyona getirilen el bileğinin hızla aşağı düşerek yeniden yukarı doğru gelmesi şeklindeki tekrarlayıcı harekettir. Hepatik ensefalopatinin derecelendirilmesi: Grade I: Kişilik değişiklikleri, dikkat ve konsantrasyon yeteneğinde azalma, uyku düzeninde bozulma, mental testlerde yavaşlama Grade II: Uykuya eğilimin artması, ilgisizlik, konfüzyon, zaman ve mekan oryantasyonunda bozulma (aralıklı) Grade III: Ajitasyon, aggressif davranışlar, konfüzyon ve zaman mekan oryantasyonundaki bozukluk daha ağır ve süreklidir, uyku hali artmıştır, basit sözlü sorulara yanıt verebilir Grade IV: Ağır uyku hali, başlangıçta ağrılı uyarılara cevaplıyken, giderek cevapsızlık hali gelişir. Akut formlarda serebral ödem bulguları mevcut olabilir. Hepatik ensefalopatide tedavi: 1.Ensefalopatiyi presipite eden faktörlerin ortadan kaldırılması 2.Azotlu maddelerin emilimin azaltılması 3.Spesifik tedavi 1. Presipitan faktörler: Tedavide başarı şansını yükseltmek için presipitan nedenler araştırılmalı ve hızla tedavisi sağlanmalıdır. Barsakta amonyak üretimini artıran durumlar (GİS kanamaları, fazla proteinli diyetle beslenme, konstipasyon), Sıvı, elektrolit 110

Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar ve asit-baz dengesini bozan durumlalar, hipoksi, hipoglisemi, enfeksiyonlar bu kapsamda sorgulanmalıdır. Hepatik ensefalopatiyi başlatan nedenler arasında sedatif veya trankilizanların kullanılması da dikkate alınmalıdır. 2. Azotlu maddelerin emiliminin azaltılması: Ağır bir akut atakta diyetteki protein kısa bir dönem için kesilebilir, hastada düzelme gözlendikçe gecikmeksizin 20 g/gün miktarıyla başlanılıp kademeli olarak 1 g/kg düzeyine artırılmalı ve negatif azot dengesinin uzun süre devam etmesine olanak verilmemelidir. Kronik hastalarda ise yeterli ve dengeli bir beslenmenin sağlanması daha önemli, fakat daha zordur. Lactulose veya diğer uygulamalarla hastaların protein toleransı artırılabilir. Ensefalopatili hastalar bitkisel proteinleri hayvansal proteinlerden daha kolay tolere etmektedir. Konstipasyonun önlenmesi diyetteki protein kısıtlamasından çok daha önemli bir konudur. Bu amaçla günde 1-2 yumuşak dışkılama sağlayacak dozlarda Lactuloz kullanılması yaralı olur. Şuuru kapalı hastalarda Laktuloz lavman yoluyla verilebilir. 3. Spesifik tedavi: Bu konudaki tedavi seçenekleri son derece sınırlı ve sonuçları bakımından tartışmalıdır. L-Ornithine L-aspartate (LOLA): Oral yolla günde 3 defa 1-2 poşet (3000 mg), paranteral olarak 4 ampül (ağır olgularda 8 ampül) 24 saatte verilebilir. Dallanmış zincirli aminoasitler (BCAA): Ensefalopatili hastalarda, BCAA miktarlarının azalıp, aromatik aminoasitlerin artmış olduğu bilinmektedir. Bu noktadan hareketle, oral veya intravenöz yolla verilen BCAA lerin tedavi amacıyla kullanılabileceği düşünülmüştür. Alınan sonuçlar fazla ümit verici olmasa da diğer yöntemlerle birlikte kullanılmasında yarar vardır. Flumazenil: Bir benzodiazepin reseptör antagonistidir. Uygulama için standart bir doz yoktur. Daha çok benzodiazepin kullanılmasını takiben ortaya çıkan hepatik komalarda yararlı olacağı düşünülebilir. SİROZLU HASTADA HCC (Hepatoselüler Karsinom) Sirozlu hastalarda etyolojik faktöre bağlı olarak değişen bir HCC riski bulunmaktadır. Özellikle kompanse ve karaciğer fonksiyonlarının göreceli olarak iyi olduğu hastalarda bu sorunun erken tespiti çok önemlidir. 3-6 ay arayla US ve Alfa Fetoprotein takibi önerilebilir. Sirozlu hastada saptana nodüllerin regeneratif nodüllerden ayrımında sorun yaşanabilir. Bu yönde bir şüphe olduğunda hastanın bu konuda deneyimli bir merkezde değerlendirilmesinde yarar vardır. 111

KAYNAKLAR 1. Farnsworth N, Fagan SP, Berger DH, Awad SS. Child-Turcotte-Pugh versus MELD score as a predictor of outcome after elective and emergent surgery in cirrhotic patients. Am J Surg 2004; 188: 580 583. 2. Kamath P, Weiser RH, Malinchoch MH, et al: A model to predict survival in patients with en stage liver disease. Hepatology 2001;33:464-70. 3. Moore KP, Wong F, Gine`s P et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38: 258-266 4. McHutchison JG: Differential Diagnosis of Ascites. Seminars in Liver Diseas. 1997; 3: 1997 191-202. 5. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo A, Rodés J: Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med 2004;350:1646-54. 6. Cardenas A: Management of ascites and hepatic hydrothorax. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2007; 21:55-75. 7. Ghassemi S, Garcia-Tsao G: Prevention and treatment of infections in patients with cirrhosis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2007;21:77-95 8. Ca rdenas A & Gine s P. Management of hyponatremia in cirrhosis. In Gine`s P, Arroyo V, Rodes J & Schrier R (eds.). Ascites and renal dysfunction in liver disease. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2005, pp. 315-340. 9. Cardenas A, Kelleher T, Chopra S: Hepatic hydrothorax. Aliment Pharmacol Ther 2004;20: 271-279. 10. Gines P: Diagnosis and treatment of hepatorenal syndrome. Clinical Gastroenterology. 2000; 14: 945-957. 11. Boyer TD: Portal Hypertension and Bleeding Oesophagial Varices. Zakim D, Boyer TD (ed): Hepatology, Philadelphia, W.B Saunders Comp, 572-615,1990. 12. Bosch J, Groszmann RJ: Portal Hypertension, Pathophysiology and treatment. Oxford, Blackwell scientific publications, 1994 13. Wright G, Jalan R: Management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2007;21:95-110. 112