İstabul Tıp Derg - Istabul Med J 2012;13(4):157-165 doi: 10.5505/1304.8503.2012.30085 KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE Spesifikleşmei Olmadığı Bir Hastaede Rektum Kaseri Cerrahisi Sorası Mortalite ve Morbidite Mortality ad Morbidity After Surgery for Cacer of the Rectum i a No-Specialized Hospital Barış SAYLAM, 1 Bület ÇOMÇALI, 2 Veli VURAL, 3 Arife Polat DÜZGÜN, 1 Mehmet Vasfi ÖZER, 1 Faruk COŞKUN 1 ÖZET Amaç: Bu çalışmada spesifikleşmei olmadığı bir hastaede, rektum kaseri edeiyle operasyo uygulaa hastalarda postoperatif komplikasyo ve mortalite gelişimi üzerie etkili risk faktörlerii araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yötem: Ocak 1999-Ocak 2008 tarihleri arasıda kliiğimizde operasyo uygulaa ve rektum kaseri taısı patolojik olarak doğrulaa tüm hastalar geriye döük olarak iceledi. Ardışık olarak taı koa 75 primer rektum kaserli hasta çalışmaya alıdı. Bulgular: Mortalite ve morbidite etkilee faktörler ileri yaş, düşük albümi düzeyi, perioperatif ka trasfüzyou ve postoperatif yoğu bakım desteği (p<0.05) idi. Sistemik hastalık varlığı, aemi, ameliyat öcesi besleme desteği ve postoperatif komplikasyolar gelişmesi ile mortalite arasıda alamlı ilişki buludu (p<0.05). Cisiyet, sigara alışkalığı, ASA skoru, bağırsak temizliği, ileostomili veya ileostomisiz AAR ve tümörü evresi ile mortalite ve morbidite arasıda istatistiksel olarak alamlı ilişki bulumadı (p>0.05). Souç: Tümör ile ilişkili faktörler ve seçile cerrahi prosedür bağımsız olarak rektum kaseri içi cerrahi sorası mortalite ve morbidite ile ilişkili değildir. Bu edele cerrahi içi hasta seçimide hastaı kliik durumu üzerie odaklaılmalıdır. Hasta sayısıı az olmasıa rağme souçlarımız spesifik merkezlerikie bezerdir; hastaları kliik durumu mortalite ve morbiditei e öemli edeidir. Aahtar sözcükler: Cerrahi; morbidite; mortalite; rektum kaseri. SUMMARY Objectives: The aim of this study was to examie the risk factors for postoperative complicatios ad mortality amog patiets with rectal cacer whe treated by surgery i a o-specialized hospital. Methods: A retrospective review of all patiets who uderwet surgery for pathologically cofirmed rectal cacer at our cliic betwee Jauary 1999 ad 2008 was coducted. A cosecutive series of 75 primary rectal cacer patiets was evaluated. Results: The factors that affected mortality ad morbidity were advaced age, low albumi level, perioperative blood trasfusio, ad postoperative itesive care support (p<0.05). The factors that affected mortality were the presece of systemic disease, aemia, the eed for preoperative utritioal support, ad postoperative complicatios (p<0.05). Geder, smokig habit, America Society of Aesthesiologists (ASA) score, cleasig of the bowel, divertig ileostomy, ad tumor stage did ot demostrate a statistically sigificat relatioship with mortality ad morbidity (p>0.05). Coclusio: Tumor-related factors ad choice of procedure are ot idepedetly associated with mortality ad morbidity after surgery for rectal cacer. Therefore, patiet selectio for surgery should focus o the cliical status of the patiets. I spite of the fewess of the cases, our results are similar to those of specialized hospitals for rectal cacer surgery, i.e., the cliical status of the patiets is the leadig cause of mortality ad morbidity. Key words: Mortality; morbidity; rectal cacer; surgery. Geliş tarihi (Submitted): 14.04.2012 Kabul tarihi (Accepted): 26.06.2012 1 Akara Numue Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Geel Cerrahi Kliiği, Akara 2 Sivas Numue Hastaesi, Geel Cerrahi Kliiği, Sivas 3 Kaş Devlet Hastaesi, Geel Cerrahi Kliiği, Atalya İletişim (Correspodece): Dr. Barış Saylam. e-posta (e-mail): mdbsaylam@yahoo.com 157
İstabul Tıp Derg GİRİŞ Rektum kaserii cerrahiside özelleşmiş ve moder okolojik cerrahi ilkeleri eksiksiz uygulayabilme imkaıa sahip kliiklerde yapıla çalışmalarda, rektum kaseri cerrahisi sorası mortalite ve morbiditei öemli orada azaldığıı görülmektedir. [1-6] Bu çalışmalarda vurgulaa e öemli parametrelerde birisi de cerrahı kolorektal cerrahideki deeyimidir. [2] Aastomoz kaçağı başta olmak üzere itraabdomial komplikasyoları dışıda, çoğuluğu ileri yaş grubuda ola bu hastalarda yadaş hastalıkları varlığı morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. [1,2,7,8] Morbidite ve mortaliteyi etkileye bu faktörleri belirlemesi ve ölemlerii alıması rektum kaseride tedavii başarısıı artıracaktır. [9-12] Biz bu çalışmada spesifik bir kolorektal cerrahi kliiği olarak çalışmaya bir geel cerrahi kliiğide, rektum kaseri cerrahiside düşük hasta yoğuluğua sahip cerrahlar tarafıda uygulaa operasyolarda mortalite ve morbiditeye etki ede faktörleri araştırmayı ve literatür eşliğide tartışmayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 1999-2008 tarihleri arasıda kliiğimizde elektif şartlarda ameliyat edile 81 rektum kaserli hasta kliiğimize ait prospektif olarak toplaa veri tabaımızdaki takip formlarıda ediile bilgiler ışığıda geriye döük olarak aaliz edildi. Bu hastalarda üks rektum kaseri ola 6 hasta çalışmaya dahil edilmedi. Hastaları yaş, cisiyet, yadaş hastalık varlığı, kilo kaybı, sigara kullaımı, ka trasfüzyou, ASA (America Society of Aesthesiologist) skoru, karaciğerde metastaz varlığı, uygulaa cerrahi işlem, ameliyat süresi, ameliyat sorası komplikasyolar, ütrisyoel destek verilip verilmediği, mortalite durumu, çıkarıla lef odu ve metastatik lef odu sayısı ve kliik ve patolojik evrelemesi (TNM ve Modifiye Astler Coller evreleme sistemleri) kaydedildi. Cerrahi tekik olarak aşağı aterior rezeksiyo (bazı olgularda ek olarak koruyucu ileostomi), Miles, Hartma uç kolostomi operasyoları uyguladı. Hastalar ayı zamada total mezorektal eksizyo (TME) yapılalar ve yapılmayalar olarak iki grupta iceledi. Operasyo öceside tüm hastalara bağırsak temizliği (Nichols bağırsak temizliği protokolü) ve tromboemboli profilaksisi yapılmıştı. Ameliyat sorası döemde gelişe yara komplikasyoları, aastomoz kaçağı, itraabdomial kaama, itraabdomial apse gelişimi, akciğer, kardiyak ve real komplikasyolar ile postoperatif mortalite durumu kaydedildi. Mortalite ve morbiditeyi etkileye faktörler istatistiksel olarak iceledi. Bu veriler SPSS for 15.0 Widows programıda Pearso ki-kare, varyas aalizi (Ma-Whitey U-test ve Kruskall Wallis) oparametrik testleriyle istatistiksel alamlılık açısıda değerledirildi. p<0.05 değerler istatistiksel açıda alamlı kabul edildi. İki sayısal değişkei ilişkisi araştırılırke Spearma korelasyo katsayısı ile iceledi. BULGULAR Yetmiş beş hastaı 8 ide (%10.6) mortalite ve 25 (%33.3) hastada ise morbidite geliştiği tespit edildi. Hastaları yaş ortalaması 57.0+13.8 yıl (22-84), mortalite gelişe hastalarda media yaş 69.5 (52-78 yıl) ike, morbidite gelişelerde media yaş 63 (38-84 yıl) olarak tespit edildi. İleri yaşı mortalite ve morbidite gelişimi üzerie istatistiksel olarak alamlı etkisi olduğu gözledi (p<0.05). Hastalarımızı 48 i (%64) erkek ve erkek/kadı oraı 1.7 olup cisiyeti mortalite ve morbidite gelişimi üzerie alamlı etkisii olmadığı tespit edildi (p>0.05). Hastaları 14 üde (%18.7) diyabet vardı. Mortalite gelişimi açısıda diyabeti alamlı bir risk faktörü olduğu gözledi (p<0.05). Hastalar sistemik hastalığı olalar ve olmayalar olarak iki ayrı grupta değerledirildiğide ise; sistemik hastalık varlığı ile mortalite gelişimi arasıda alamlı ilişki buluurke (p<0.05), morbidite gelişimi arasıda istatistiksel olarak alamlı bir ilişki bulumadı (p>0.05) (Tablo 1). Hastaları 31 ide (%41.3) sigara kullaım öyküsü vardı. İstatistiksel açıda sigaraı mortalite ve morbidite gelişimi üzerie alamlı etkisi bulumadı (p>0.05) (Tablo 1). So 6 ayda %10 da fazla kilo kaybı ola hasta sayısı mortalite gelişelerde 6 (%75) ike, morbidite gelişelerde ise 17 (%68) idi. Kilo kaybı ile hem mortalite hem de morbidite arasıda istatistiksel olarak alamlı bir ilişki tespit edilmedi (p>0.05). To- 158
Spesifikleşmei Olmadığı Bir Hastaede Rektum Kaseri Cerrahisi Sorası Mortalite ve Morbidite Tablo 1. Yadaş hastalık ve sigaraı mortalite ve morbidite üzerie etkileri Yadaş Hastalık Mortalite p Morbidite p Diabetes mellitus 4 10 p<0.05 8 6 p>0.05 Hipertasiyo 3 17 p>0.05 9 11 p>0.05 KKY 1 3 p<0.05 3 1 p>0.05 KOAH 1 4 p<0.05 3 2 p>0.05 Sigara 3 28 p>0.05 11 20 p>0.05 Tablo 2. Total protei, albümi düşüklüğü ve kilo kaybıı mortalite ve morbidite üzerie etkisi Mortalite p Morbidite p Total protei düşüklüğü 6 17 p<0.05 13 10 p<0.05 Albümi düşüklüğü 5 17 p<0.05 12 10 p<0.05 Kilo kaybı 6 41 p>0.05 17 30 p>0.05 tal protei ve albümi düşüklüğüü hem mortalite, hem de morbidite gelişimi üzerie istatistiksel olarak alamlı etkisi olduğu görüldü (p<0.05) (Tablo 2). Hemoglobi düzeyi ise mortalite gelişe hastaları 4 üde (%50), morbidite gelişe hastaları ise 6 sıda (%24) ormalde düşük (10 g/dl ve altı) saptadı. Hemoglobi düşüklüğü ile mortalite arasıdaki ilişki istatistiksel olarak alamlı buluurke (p<0.05), morbidite içi alamlı bulumadı (p>0.05). Preoperatif ka trasfüzyou yapıla hastalarda mortalite oraı istatistiksel olarak alamlı yüksek buluurke (p<0.05), morbidite içi ise alamlı bulumadı (p>0.05). Peroperatif ka trasfüzyou yapıla hastalarda mortalite ve morbidite gelişimi is- tatistiksel olarak alamlı yüksek buludu (p<0.05). Postoperatif döemde 75 hastada 31 ie (%41) ka trasfüzyou yapıldı. Postoperatif ka trasfüzyou ile mortalite arasıda istatistiksel olarak alamlı ilişki bulumazke (p>0.05), morbidite ile arasıda alamlı ilişki buludu (p<0.05) (Tablo 3). Preoperatif döemde ütrisyo desteği ala hastalarda mortalite oraı istatistiksel olarak alamlı yüksek buluurke (p<0.05), postoperatif döemde verile ütrisyo desteğii mortalite ile ilişkisiz (p>0.05) fakat morbidite ile istatistiksel olarak alamlı olarak ilişkili olduğu gözledi (p<0.05) (Tablo 3). Aestezi uzmalarıca değerledirile hastala- Tablo 3. Ka trasfüzyou ve ütrisyo desteğii mortalite ve morbiditeye etkisi Mortalite p Morbidite p Preoperatif ka trasfüzyou 3 5 p<0.05 3 5 p>0.05 Peroperatif ka trasfüzyou 5 17 p<0.05 11 11 p>0.05 Postoperatif ka trasfüzyou 3 28 p>0.05 15 16 p<0.05 Preoperatif ütrisyo desteği 3 4 P<0.05 4 3 p>0.05 Postoperatif ütrisyo desteği 4 19 p>0.05 12 11 p<0.05 159
İstabul Tıp Derg Tablo 4. ASA skoru, mortalite ve morbidite oraları Mortalite Morbidite Toplam ASA I-II 1 27 5 23 28 ASA III-IV 7 40 20 27 47 Tablo 5. Ameliyat tipi, mortalite ve morbidite oraları Ameliyat Tipi Mortalite Toplam Morbidite Toplam AAR 5 45 50 17 33 50 Miles 2 19 21 8 13 21 Hartma - 3 3-3 3 Kısmi rezeksiyo 1-1 - 1 1 Tablo 6. AAR da ileostomii, mortalite ve morbiditeye etkisi AAR Mortalite p Morbidite p İleostomi Var 1 10 p>0.05 2 9 p>0.05 Yok 4 35 p>0.05 15 24 p>0.05 rı ASA skor dağılımı ASA I-II ve ASA III-IV olarak hastalar 2 grupta icelediğide gruplar arasıda mortalite ve morbidite açısıda alamlı bir fark tespit edilmedi (p>0.05) (Tablo 4). Rektum kaseri lokalizasyoua göre 31 (%41) hastada üst rektum, 21 (%28) hastada orta rektum ve 23 (%31) hastada alt rektum yerleşimliydi. Lokalizasyou mortalite ve morbidite gelişimi üzerie istatistiksel olarak alamlı etkisi olmadığı görüldü (p>0.05). Barsak temizliğii başarılı olup olmaması ile mortalite ve morbidite arasıda istatistiksel olarak alamlı bir ilişki bulumadı (p>0.05). Çalışmamızda cerrahi tekik olarak; 50 (%66) hastaya AAR, 21 (%28) hastaya Miles, 3 (%3) hastaya Hartma prosedürü, 1 (%1) hastaya da kısmi rezeksiyo operasyou uyguladı. Mortalite gelişe hastalarda 5 ie (%62,5) AAR, 2 sie (%25) Miles ve 1 ie (%12,5) de kısmi rezeksiyo yapılırke, morbidite gelişe hastaları ise 17 sie (%68) AAR, 8 ie (%32) Miles operasyou yapıldı (Tablo 5). Ameliyat tipi ile mortalite ve morbidite arasıda istatistiksel olarak alamlı bir fark bulumadı (p>0.05). Total mezorektal eksizyo yapıla ve yapılmaya hastalar mortalite ve morbidite açısıda değerledirildiğide; mortalite gelişe 8 hastaı 5 ide (%62.5), morbidite gelişe 25 hastaı ise 18 ide (%72) TME yapıldığı görüldü. TME ile morbidite ve mortalite arasıda istatistiksel olarak alamlı ilişki bulumadı (p>0.05). AAR yapıla hastalar kedi içeriside ileostomi yapılalar ve yapılmayalar olarak 2 gruba ayrıldı ve buu mortalite ve morbiditeye etkisi araştırıldı.50 AAR lu hastada 11 ide (%22) ileostomi varke, 39 uda (%78) ileostomi yoktu. İleostomisi ola hastalarda 1 ide (%9.1) mortalite, 2 side (%18.2) morbidite gelişti. AAR yapıla hastalarda ileostomi varlığıı mortalite ve morbiditeye etkisi istatistiksel olarak alamlı bulumadı (p>0.05) (Tablo 6). Postoperatif döemde toplam 25 hastada kompli- Tablo 7. Postoperatif komplikasyoları mortalite ve morbiditeye etkisi Komplikasyolar Mortalite Toplam Var Yok Kalp yetmezliği - 1 1 Myokard ifarktüsü 1-1 Ritm bozukluğu 1-1 Atelektazi 1-1 Yara yeri efeksiyou 3 15 18 Eviserasyo - 3 3 Erke brid - 1 1 Aspirasyo 1-1 Aastomoz kaçağı 1 7 8 Toplam 7 18 25 Tablo 8. Astler-Coller ve TNM evrelemelerii mortalite ve morbiditeye etkisi Mortalite Morbidite Toplam () () Astler-Coller A 1 1 1 1 2 B 2 26 10 18 28 C 3 32 12 23 35 D 2 8 2 8 10 TNM I 1 3 1 3 4 II 1 24 9 16 25 III 3 23 11 15 26 IV 3 17 4 16 20 160
Spesifikleşmei Olmadığı Bir Hastaede Rektum Kaseri Cerrahisi Sorası Mortalite ve Morbidite Tablo 9. Mortalite gelişe hastalarda operasyo süresi, tümör boyutu ve lef odu sayısıa göre ortalama değerler Mortalite Operasyo süresi Tümör boyutu Çıkarıla lef odu Metastatik lef odu Var Mi 2.5 5 0 0 Mea 3 6.5 11.25 1.37 Maks 5 11 20 5 Yok Mi 1 1 0 0 Mea 3 6 13.61 2.38 Maks 4.5 17 36 21 Toplam Mi 1 1 0 0 Mea 3 6 13.36 2.28 Maks 5 17 36 21 kasyo saptadı. Mortalite gelişe hastalarda 7 side (%87.5) postoperatif komplikasyo gelişirke, postoperatif komplikasyo ile mortalite arasıda alamlı bir ilişki buludu (p<0.05) (Tablo 7). Postoperatif döemde 13 (%17.3) hastaya ek operasyo yapıldı. Mortalite gelişe hastalarda 2 sie (%25) morbidite gelişe hastaları 13 üe (%52) ek operasyo yapıldı. Postoperatif döemde ek operasyolarla mortalite ve morbidite arasıda istatistiksel bir ilişki bulumadı (p>0.05). Hastalarda cerrahi sıır pozitifliği değerledirildiğide; 75 hastada 7 side (%9.3) cerrahi sıır pozitif olarak buludu. Cerrahi sıır pozitifliği ile mortalite ve morbidite arasıda istatistiksel olarak alamlı bir ilişki saptamadı (p>0.05). Çalışmamızda 75 hastaı 12 side (%26) karaciğer metastazı tespit edildi. KC metastazı mortalite gelişe 1 (%12.5) hasta ve morbidite gelişe 4 (%16) hastada görüldü. Karaciğer metastazı ile mortalite ve morbidite arasıda istatistiksel olarak alamlı ilişki bulumadı (p>0.05). Preoperatif döemde yapıla kliik evrelemede mortalite ve morbidite ile Astler- Coller sııfladırması arasıda ayrıca patolojik evrelemede TNM sııflamasıa göre yapıla istatistiksel aalizde mortalite ve morbidite gelişimi açısıda alamlı bir ilişki bulumadı (p>0.05) (Tablo 8). Hastalar tümör boyutua göre değerledirildiğide e küçük tümör çapı 1cm, e büyük tümör çapı ise 17 cm olarak gözledi. Mortalite gelişe hastaları tümör boyutu mediaı 6.5 (5-11) cm, morbidite gelişe hastaları ise media değeri 6 (2-11) cm olarak buludu. Hastalar diferasiasyo derecesie göre değerledirildiğide 47 hasta da iyi, 12 hasta da orta ve 16 hasta da kötü diferasiye tümör vardı. Tümörü histolojik tipie göre değerledirildiğide e fazla 47 (%62) iyi diferasiye adeo kaser olduğu gözledi. Tümör histolojik tipi, diferasiasyo derecesi ve tü- Tablo 10. Morbidite gelişe hastalarda operasyo süresi, tümör boyutu ve lef odu sayısıa göre ortalama değerler Morbidite Operasyo süresi Tümör boyutu Çıkarıla lef odu Metastatik lef odu sayısı sayısı Var Mi 1.5 2 1 0 Mea 3 6 14.20 2.6 Maks 5 11 36 10 Yok Mi 1 1 0 0 Mea 3 6 12.94 2.34 Maks 4.5 17 28 21 Toplam Mi 1 1 0 0 Mea 3 6 13.36 2.28 Maks 5 17 36 21 161
İstabul Tıp Derg mörü boyutu ile mortalite ve morbidite arasıda istatistiksel olarak alamlı bir ilişki bulumadı (Tablo 9 ve 10). Lef odu sayısıa göre değerledirildiğide çıkarıla lef odlarıı ortalama sayısı 13.3+7.8 (0-36), mortalite gelişelerde 11.2+6 (0-20) morbidite gelişelerde ise 14.2+8.3 (1-36) olarak buludu. Hastaları 39 uda (%52) lef odu metastazı vardı. Metastatik lef odları içi ortalama sayı 2.2±3.8 (0-21) ike mortalite gelişelerde 1.3+2 (0-5), morbidite gelişelerde 2.1+2.8 (0-10) olarak buludu. Yapıla istatistiksel aalizde alamlı bir souç bulumadı (Tablo 9 ve 10). Operasyo süresii mortalite ve morbidite gelişimi üzerie etkisi değerledirildiğide mortalite gelişelerde ortalama operasyo süresi 3 (2.5-5) saat, morbidite gelişelerde 3 (1.5-5) saat olarak tespit edildi ve operasyo süresii mortalite ve morbidite üzerie alamlı etkisi olmadığı görüldü (Tablo 9, 10). TARTIŞMA Kolorektal kaserler gastroitestial sistemi e sık karşılaşıla tümörleridedir. [13,14] Erkeklerde görülme sıklığı biraz daha fazla olmasıa rağme cisiyet ayırımı yapmaz ve e sık 5. dekat civarıda pik yapar. [15] Hastalarımızı 48 i (%64) erkek, erkek/kadı oraı 1,7 ve yaş ortalaması 57.0+13.8 yıl (22-84) idi. Mortalite gelişe hastalarda media yaş 69.5 (52-78 yıl) ike, morbidite gelişelerde media yaş 63 (38-84 yıl) olarak tespit edildi. İleri yaşı mortalite ve morbidite gelişimi üzerie istatistiksel olarak alamlı etkisi olduğu gözledi (p<0.05). Elli yaşıda küçük ve 70 yaşta büyük taı ala vakaları kötü progoz gösterdiği belirtilmiştir. [1,16-19] Kolorektal kaser olgularıı yaklasık %2-35 kadarıı ilk 40 yaşta görüldüğüü bildire yayılar vardır. [10,16-18,20] Çalışmamızda 45 yaş ve altı toplam 16 (%21) hasta vardı. İleri yaş grubuda hastaları büyük bir bölümüü malütrisyolu olduğu, immü foksiyolarıı bozulduğu ve bu edele perioperatif bakımı daha da öem kazadığı ve gerekli ö hazırlık yapılarak kliik souçları öemli ölçüde düzeltilebileceği vurgulamaktadır. [9-11] Kolorektal cerrahide, ileri yaşı kaser cerrahiside bir kısıtlama olmadığıı, yadaş hastalıkları ve kaser evresii tedavi souçlarıı belirlediği belirtilmektedir. [7,11] Yie Ragg ve ark., [12] majör kolorektal kaser cerrahi geçire 887 vaka üzeride yaptıkları çalışmada yüksek komorbidite sayısıı mortalite ve morbidite içi risk faktörü olduğuu belirtmişlerdir. Biz de çalışmamızda ileri yaşla birlikte yadaş hastalıkları daha fazla olduğuu ve buu da mortalite ve morbidite içi risk faktörü olduğuu gözlemledik. Heys ve ark., 431 vakalık çalışmalarıda serum albümi düşüklüğüü kolorektal kaserli hastalar üzerie egatif progostik bir değere sahip olduğuu bildirmişlerdir. [8,18,21] Bizim yaptığımız çalışmada da albümi düşüklüğüü, ayı zamada total protei düşüklüğüü mortalite ve morbidite içi alamlı bir risk faktörü olduğu tespit edilmiştir. Jullumstro ve ark., [22] kolorektal kaserli hastaları diyabetik ve o diyabetik olarak iki gruba ayırmış ve iki grup arasıda stage, grade, tedavi, komplikasyolar, hastaede kalma süresi ve cerrahi sorası 30 gülük mortalite açısıda alamlı fark bulumadığıı bildirmişlerdir. Bua karşı birçok çalışmada kolo ve rektum kaseride diyabetik hastalarda morbidite ve mortalite de alamlı artış gözlemiştir. [2,23,24] Biz de mortalite gelişe hastalarımızı %50 side, morbidite gelişe hastalarımızı ise %32 side diyabet olduğu tespit ettik ve literatürle uyumlu olarak diyabeti hem mortalite hem de morbidite üzerie alamlı etkisi olduğuu gözlemledik. Sharpe ve ark., [25] 585 kolorektal kaserli hastaı değerledirildiği vaka-kotrol çalışmasıda sigaraı etkisii araştırmışlar, rektum kaseri ile sigara kullaımı arasıdaki mortalite ve morbidite ilişkisii alamlı bulmuşlardır. Alves ve ark., [26] 238 rektum kaserli hastada postoperatif mortalite ve morbiditeyi araştırmışlar ve morbidite içi bağımsız risk faktörleride biri olarak da sigarayı bildirmişlerdir. Çalışmamızda sigara kullaalarda mortalite ve morbidite oraı daha yüksek olmakla birlikte istatistiksel olarak alamlı bulumadı. Davila ve ark., [24] 32621 kolorektal kaser hastasıda postoperatif 30 gülük mortaliteyi araştıra çalışmalarıda, 1987-1988 yılları arasıdaki mortalite oraıı %4.7, 1998-2000 yılları arasıda %3.9 olarak bildirmişlerdir. Kroik akciğer hastalığı, kojestif kalp yetmezliği (KKY), diyabet, hemipleji, orta-ileri karaciğer hastalığı ve real hastalık gibi yadaş hastalıklar ile mortalite artışı arasıda ilişki bulmuşlar. Bizim çalışmamızda da KOAH (kroik obstrüktif akciğer hastalığı) ve KKY mortalite artışı üzerie 162
Spesifikleşmei Olmadığı Bir Hastaede Rektum Kaseri Cerrahisi Sorası Mortalite ve Morbidite etkili olduğu, acak morbidite gelişe hastalarda bu hastalıkları daha fazla gözlemesie rağme istatistiksel olarak alamlı etkisi olmadığı soucu buludu. Jagoditsch ve ark., [27] rektum kaseri içi cerrahi uygulaa 597 hastada ka trasfüzyo durumuu, trasfüzyou tipii (otolog veya allogeik) ve üite sayısıı kaydetmişler ve souçta ka trasfüzyou ile postoperatif 60 gülük mortalite arasıda alamlı şekilde ilişkili bulmuşlar, ka üite sayısı ve tipii okolojik souca etkisi olmadığıı bildirmişlerdir. Macadam ve ark.ı [28] yaptığı çalışmada 30 gülük mortalite, artmış postoperatif ka trasfüzyo miktarı ile ilişkili bulumuştur. Çalışmamızda ise preoperatif ka trafüzyou mortalite ile peroperatif ka trasfüzyou ise hem mortalite ve hem de morbidite üzerie alamlı etkisi olduğu buludu. Postoperatif ka trasfüzyouu ise morbidite ile ilişkili olduğu soucu buludu. Çalışmamızda da diğer çalışmalarda olduğu gibi trasfüzyo ihtiyacıı mortalite ve morbiditeyi artıra bir ede mi, yoksa bu durumları soucuda oluşa bir gereklilik mi olduğuu ortaya koymak oldukça güçtür. Boyd ve ark. [29] 50 yaş üzerideki besleme desteği gereke hastalarda mortalite (%4.8) ve morbiditei (%33) alamlı olarak fazla olduğuu bulmuşlardır. Çalışmamızda operasyo öcesi besleme ile mortalite ve operasyo sorası besleme ile de morbidite arasıdaki ilişki alamlı olarak buludu. Operasyo sorası besleme geellikle aastomoz kaçaklarıı zorulu bir soucudur ve bu ilişki ormal olarak kabul edilebilir. Ragg ve ark., [12] 887 majör kolorektal kaser cerrahiside ASA III-IV ü mortalite ve morbidite içi bir risk faktörü oluşturduğuu belirtmişlerdir. Alves ve ark.ı [26] yaptığı çalışmada ASA skoruu II i üzeride olması, morbidite içi bir risk faktörü olarak bildirilmiştir. Gallia ve ark.ı [30] 328 vakada oluşa çalışmalarıda ASA derecesii morbidite ile korelasyo gösterdiği, mortalite içi ise alamlı bulumadığıı belirtmişlerdir. Çalışmamızda ise mortalite gelişe 8 hastaı 7 si (%87.5) ve morbidite gelişe 25 hastaı 20 sii (%80) ASA III ve ASA IV olduğu gözlemesie rağme ASA ı mortalite ya da morbidite üzerie istatistiksel olarak alamlı bir etkisi bulumadı. Elektif kolorektal cerrahi öcesi mekaik bağırsak hazırlığıı yararlı olduğuu göstere bir kaıt olmadığı soucua varılmıştır. [31] Çalışmamızda da bezer şekilde barsak temizliği başarılı ola ve olmayalar arasıda mortalite ve morbidite arasıda istatistiksel olarak alamlı bir ilişki bulumadı. Szyglarewicz ve ark., [32] sfikter koruyucu total mezorektal eksizyo uygulaa 65 rektum kaserli erkek hastada erke komplikasyo oraıı %23 olarak bildirmişlerdir. Bular, %9.2 uzamış yara iyileşmesi, %6.9 aostomoz kaçağı, %4.6 uzamış bağırsak paralizisi, %2.3 relaparotomi gerektire akut postoperatif kaamadır. Çalışmamızda total mezorektal eksizyo uygulaa hastalarda erke komplikasyo oraı %36 olarak saptadı ve TME ile morbidite arasıda ilişki istatistiksel olarak alamlı bulumadı. Floris ve ark., 1996 ve 2003 yılları arasıda rektum kaseri taısıyla total mezorektal eksizyo uygulaa 210 hastayı değerledirmişlerdir. 145 hastaya aterior rektal rezeksiyo, 65 hastaya abdomioperieal rezeksiyo uygulamıştır. Aostomoz kaçağı %5, postoperatif mortalite oraı %3 olarak bulumuştur. [1] Macadam ve ark. [28] total mezorektal eksizyo yapıla rektal adeokarsiomlu 61 hastayı retrospektif olarak icelemişlerdir, 30 gülük mortalite oraıı %8.3 olarak bulmuşlar ve toplam 89 komplikasyo geliştiğii gözlemişlerdir. Çalışmamızda da bezer olarak total mezorektal eksizyo yapıla hastalarda 30 gülük mortalite oraı %10.2 olarak buludu. Buula beraber total mezorektal eksizyo yapıla ve yapılmaya hastalar arasıda mortalite açısıda istatistiksel olarak alamlı bir fark gözlemedi. Macadam ve ark.ı [28] çalışmasıda tüm rezeksiyoları %81 ide, potasiyel küratif rezeksiyoları %86 sıda cerrahi sıır egatif bulumuştur. Çalışmamızda cerrahi sıır egatifliği %90.7 buludu. Mortalite gelişe 8 hastada 1 ide cerrahi sıır pozitif olarak buludu. Cerrahi sıır pozitifliği ile mortalite ve morbidite arasıda istatistiksel olarak alamlı bir ilişki saptamadı. Chude ve ark.ı [33] 256 hasta üzeride yaptığı prospektif çalışmada distal rektal kaserli hastalarda ileostomi uygulaa ve uygulamaya hastalar değerledirilmiş ve ileostomi yapıla hastalarda morbiditei alamlı derecede daha düşük olduğu bildiril- 163
İstabul Tıp Derg miştir. Çalışmamızda koruyucu ileostomi varlığıı mortalite ve morbiditeye etkisi istatistiksel olarak alamlı bulumadı. Lef odu değerledirmesi kolorektal kaserde öemli bir progostik faktördür. [1,34] Pozitif lef odu sayısı ve progoz arasıda ters oratı vardır. [1] Çalışmamızda çıkarıla lef odu ortalaması 12 olup, lef odu sayısı ve metastatik lef odu sayısıı mortalite ve morbidite üzerie alamlı bir etkisi bulumamıştır. Souç olarak, rektum kaserii cerrahi tedaviside postoperatif ilk otuz güde mortalite ve morbiditeyi etkileye faktörler olarak; ileri yaş, düşük albumi değeri, perioperatif ka trasfüzyou ihtiyacıı sayabiliriz. Sistemik hastalık varlığı (özellikle DM), Hb düşüklüğü ve preoperatif ka trasfüzyou ihtiyacı, preoperatif ütrisyo desteği gerektirmesi ve postoperatif komplikasyo gelişmesi ile mortalite arasıda alamlı bir ilişki bulumaktadır. Bu retrospektif çalışmada, tümör ile ilişkili faktörler (lokalizasyou, büyüklüğü, hastalık evresi) ve seçile cerrahi prosedür (bağırsak temizliği ve TME) bağımsız olarak rektum kaseri içi cerrahi sorası mortalite ve morbidite ile ilişkili değildir. Bu edele cerrahi içi hasta seçimide hastaı kliik durumu (yaş, albümi düzeyi, diyabet, başvuru sırasıda hemoglobi düzeyi) üzerie odaklaılmalıdır. Çalışmamız göstermektedir ki rektum kaseri cerrahiside mortalite ve morbidite oraları düşük hasta yoğuluğua sahip bir merkezde daha yüksek olsa da, edeleri özelleşmiş merkezlerdekide farklı değildir. Hasta sayısıı az olmasıa rağme souçlarımız spesifik merkezlerikie bezerdir; rektum kaseri cerrahiside hastaları kliik durumu mortalite ve morbiditei e öemli edeidir. KAYNAKLAR 1. Fereschild FT, Dawso I, de Wilt JH, et al. Total mesorectal excisio for rectal cacer i a uselected populatio: quality assessmet i a low volume ceter. It J Colorectal Dis 2009;24:923-9. 2. Cog ZJ, Fu CG, Wag HT, et al. Ifluecig factors of symptomatic aastomotic leakage after aterior resectio of the rectum for cacer. World J Surg 2009;33:1292-7. 3. Vigali A, Fazio VW, Lavery IC, et al. Factors associated with the occurrece of leaks i stapled rectal aastomoses: a review of 1,014 patiets. J Am Coll Surg 1997;185:105-13. 4. Lee WS, Yu SH, Roh YN, et al. Risk factors ad cliical outcome for aastomotic leakage after total mesorectal excisio for rectal cacer. World J Surg 2008;32:1124-9. 5. Jesti P, Påhlma L, Guarsso U. Risk factors for aastomotic leakage after rectal cacer surgery: a case-cotrol study. Colorectal Dis 2008;10:715-21. 6. Matthiesse P, Hallböök O, Adersso M, et al. Risk factors for aastomotic leakage after aterior resectio of the rectum. Colorectal Dis 2004;6:462-9. 7. Pelloi A. Colorectal surgery i patiets over 80 years old. Hepatogastroeterology 2012;59:120-3. doi: 10.5754/hge11278. 8. Lai CC, You JF, Yeh CY, et al. Low preoperative serum albumi i colo cacer: a risk factor for poor outcome. It J Colorectal Dis 2011;26:473-81. 9. Karlsso S, Adersso L, Berglud B. Early assessmet of utritioal status i patiets scheduled for colorectal cacer surgery. Gastroeterol Nurs 2009;32:265-70. 10. Adloff M, Araud JP, Schloegel M, et al. Colorectal cacer i patiets uder 40 years of age. Dis Colo Rectum 1986;29:322-5. 11. Hoekstra HJ. Cacer surgery i the elderly. Eur J Cacer 2001;37:235-44. 12. Ragg JL, Watters DA, Guest GD. Preoperative risk stratificatio for mortality ad major morbidity i major colorectal surgery. Dis Colo Rectum 2009;52:1296-303. 13. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cacer statistics, 2009. CA Cacer J Cli 2009;59:225-49. 14. Irabor DO. Colorectal carcioma: why is there a lower icidece i Nigerias whe compared to Caucasias? J Cacer Epidemiol 2011;2011:675154. 15. Murphy G, Devesa SS, Cross AJ, et al. Sex disparities i colorectal cacer icidece by aatomic subsite, race ad age. It J Cacer 2011;128:1668-75. doi: 10.1002/ijc.25481. 16. Fairley TL, Cardiez CJ, Marti J, et al. Colorectal cacer i U.S. adults youger tha 50 years of age, 1998-2001. Cacer 2006;107:1153-61. 17. Ghazi S, Lidforss U, Lidberg G, et al. The Low-Risk Colorectal Cacer Study Group.Aalysis of colorectal cacer morphology i relatio to sex, age, locatio, ad family history. J Gastroeterol. 2012. [Epub ahead of prit] 18. Heys SD, O Haraha TJ, Brittede J, et al. Colorectal cacer i youg patiets: a review of the literature. Eur J Surg Ocol 1994;20:225-31. 19. Christie A, lacobuzio-d, Elizabeth M. Epithelial eoplasms of the colorectum. I: Gastroitestial ad Liver Pathology. Churchill Livigstoe Elsevier, 2005: 367-94. 164
Spesifikleşmei Olmadığı Bir Hastaede Rektum Kaseri Cerrahisi Sorası Mortalite ve Morbidite 20. Griffi PM, Liff JM, Greeberg RS, et al. Adeocarciomas of the colo ad rectum i persos uder 40 years old. A populatio-based study. Gastroeterology 1991;100:1033-40. 21. Heys SD, Walker LG, Deeha DJ, et al. Serum albumi: a progostic idicator i patiets with colorectal cacer. J R Coll Surg Edib 1998;43:163-8. 22. Jullumstrø E, Kollid M, Lyderse S, et al. Diabetes mellitus ad outcomes of colorectal cacer. Acta Ocol 2009;48:361-7. 23. Larsso SC, Orsii N, Wolk A. Diabetes mellitus ad risk of colorectal cacer: a meta-aalysis. J Natl Cacer Ist 2005;97:1679-87. 24. Davila JA, Rabeeck L, Berger DH, et al. Postoperative 30-day mortality followig surgical resectio for colorectal cacer i veteras: chages i the right directio. Dig Dis Sci 2005;50:1722-8. 25. Sharpe CR, Siemiatycki JA, Rachet BP. The effects of smokig o the risk of colorectal cacer. Dis Colo Rectum 2002;45:1041-50. 26. Alves A, Pais Y, Mathieu P, et al. Mortality ad morbidity after surgery of mid ad low rectal cacer. Results of a Frech prospective multicetric study. Gastroeterol Cli Biol 2005;29:509-14. 27. Jagoditsch M, Pozgaier P, Kligler A, et al. Impact of blood trasfusios o recurrece ad survival after rectal cacer surgery. Dis Colo Rectum 2006;49:1116-30. 28. Macadam R, Yeomas N, Wilso J, et al. Factors affectig morbidity, mortality ad survival i patiets udergoig surgery for rectal cacer i a district geeral hospital. A R Coll Surg Egl 2005;87:334-8. 29. Boyd JB, Bradford B Jr, Wate AL. Operative risk factors of colo resectio i the elderly. A Surg 1980;192:743-6. 30. Gallia S, Proposito D, Veltri S, et al. Colorectal cacer surgery. Aalysis of risk factors i relatio to icidece of morbidity ad mortality. [Article i Italia] Chir Ital 2006;58:723-32. 31. Güeaga KF, Matos D, Wille-Jørgese P. Mechaical bowel preparatio for elective colorectal surgery. Cochrae Database Syst Rev 2011 7;9:CD001544. 32. Szyglarewicz B, Matkowski R, Sydor D, et al. Postoperative complicatios of curative treatmet for rectal cacer i males with sphicter-preservig total mesorectal excisio. [Article i Polish] Pol Merkur Lekarski 2007;23:348-51. [Abstract] 33. Chude GG, Rayate NV, Patris V, et al. Defuctioig loop ileostomy with low aterior resectio for distal rectal cacer: should we make a ileostomy as a routie procedure? A prospective radomized study. Hepatogastroeterology 2008;55:1562-7. 34. Ceele W, Va Nieuwehove Y, Patty P. Progostic value of the lymph ode ratio i stage III colorectal cacer: a systematic review. A Surg Ocol 2010;17:2847-55. 165