Dejeneratif Eklem Hastalıkları Prof. Dr. Ayşe Yalıman İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Dersin öğrenim hedefleri Osteoartritin tanımı, Etyopatogenezi, Epidemiyolojisi, Etkilediği eklemleri, Tanısını, Medikal tedavi, rehabilitasyon ve cerrahi tedavilerini, Korunma tedbirlerini sayabilmek
Dejeneratif Eklem Hastalığı=OSTEOARTRİT Halk dilinde adı Kireçlenme Eski medikal adı Osteoartroz Aslında eklemlerdeki doğal aşınma/yaşlanma sürecinde ortaya çıkan tablo İleri yaştaki bütün eklemlerde radyolojik olarak görünen bir durum Bazı durumlarda enflamasyon ve ağrıya neden olur
Osteoartrit Tanımı Dejeneratif, kronik bir hastalıktır Diartrodiyal (sinoviyal) eklemleri tutar Eklem kıkırdağında yıkım ve çevresindeki kemik ile yumuşak dokularda proliferatif değişikliklerle birlikte kendini gösterir
Kıkırdak matriks Damar, lenf ve nöral doku barındırmayan, elastik bir yapı Eklemin üzerine binen yükü eşit biçimde dağıtır Yumuşak dokulara yapısal destek ve eklemler için kaygan yüzey Matriksin geri kalanı gerilme direnci için kollajenden Esneklik için proteoglikanlardan oluşur
Kolajen (Tip 2)-%15-20 Proteoglikan -%2-10 - Hiyaluronik asit - Glikozamin Su-%70-75 Kondrosit
OSTEOARTRİT Lokal kıkırdak kaybı eklem asimetrisine yol açmakta malalignment oluşmakta Normalden farklı yerlerde kemiğin stres altında kalması kemikte skleroz ve aşınmalara yol açmakta
Osteoartrit neden olur? 1. Eklem kıkırdağındaki doğal yaşlanma süreci-idiopatik OA 2. Eklemin üzerine binen yükün eklem üzerinde eşit olarak dağılmaması- EKLEMDE DİZİLİM BOZUKLUĞU=malalignment
OA Patogenez Primer lezyon kıkırdakta başlar Erozyon- genellikle santralde, sıklıkla ağırlık taşıyan bölgelerde Fibrilasyon-hem ağırlık taşıyan, hem de taşımayan bölgelerde yumuşama ve fragmantasyon Kollagen liflerde -bölünme, proteoglikan/kollagen ilişkisinde dezorganizasyon Sinovyal zar-hipertrofi ve ödem Sinovyada- enflamasyon, Sinovyal sıvı -sekresyonda azalma, kıkırdağın beslenmesini ve lubrikasyonunu bozar Kemikte- proliferatif yanıt, skleroz ve osteofit Subkondral kemikte kist oluşumu Ligamanlar -fibröz dejenerasyon, kronik enflamasyon, ekleme göre daha kontrakte veya uzun Kaslar- atrofi
Kıkırdak metabolizması ve OA İlk dönemde, matriksin makromoleküler çatısı bozulur ve su içeriği artar. Proteoglikan konsantrasyonu ve agregasyonu, GAG zincirlerinin uzunluğu azalır; matriksin sertliği azalır, mekanik hasarlara daha az dayanıklı hale gelir Kondrositler doku cevabını uyaran medyatör salgılarlar. Kondrosit proliferasyonu ve anabolik ve katabolik aktivitelere etkili Kondrositik cevapta nitrik oksit (NO) rol oynar NO matriks moleküllerini parçalayan metalloproteazları üretimini indükleyen Interlökin-1(IL-1) yapımını başlatır. IL-1 ve tümör nekroz faktör alfa (TNFα) kıkırdak bozulması sürecini en fazla etkileyen sitokinler
OSTEOARTRİT EBURNASYON; Kıkırdağın aşınması ve altında bulunan kemik dokuda skleroz ( subkondral skleroz) SKLEROZ; Kemikte lokal mekanik streslere bağlı olarak oluşan proliferatif yanıt OSTEOFİT; Eklem kenarlarında bulunan kıkırdağın dışarı doğru büyümesi ve sonra kemikleşmesi ile oluşan yeni kemik
PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Kıkırdakta yapısal yıkım Fibrilasyon ve fissür oluşumu Kıkırdak yüzeyinde fokal ya da yaygın erozyonlar Kıkırdakta incelme ve tam çıplaklaşma Subkondral kemikteki değişiklikler Skleroz Kist oluşumu Eburnasyonla birlikte kemikte kalınlaşma Osteofit oluşumu
OSTEOARTRİT ÇOK ÖNEMLİ BİR HASTALIKTIR. NEDEN?
Neden önemli? En sık görülen eklem hastalığıdır 70 yaşın üzerindeki herkeste olur Yaşlılıktaki en sık disabilite-sakatlık nedenidir Risk faktörleri bilinirse sıklığı azaltılabilir Korunma prensipleri bilinirse sakatlık yapma oranı azaltılabilir
Osteoartrit Sıklığı Yaşlıda en sık görülen eklem ağrısı nedeni osteoartrit Osteoartrit prevalansı %10-35 arasında En önemli sakatlık nedenlerinden En sık başvuru nedeni
Osteoartrit Sıklığı 65 yaş > % 60-90 45 yaş < kadın erkek dağılımı eşit 55 yaş > kadınlarda daha sık Nodal OA ellerde DIP ve PIP eklemlerde tutulum; kadınlarda ve birinci derece kadın akrabalarında daha sık
OA RİSK FAKTÖRLERİ OLASI Obezite Heredite Hormonal Osteoporoz Hipermobilite Sigara Diğer hastalıklar MEKANİK Travma Eklem şekli Tekrarlayan kullanım Mesleki Serbest aktivite
OA SINIFLAMASI PRİMER VE SEKONDER OLARAK Primer= İdyopatik SEKONDER (bir nedene bağlı olarak) Metabolik Okronosis Akromegali Hemakromatozis Ca kristal depo hastalığı
SEKONDER OA Anatomik Femoral epifizin kayması Epifizyel displaziler Legg-Perthe hastalığı Kalçanın doğumsal çıkığı Bacak boyu farklılığı Hipermobilite sendromları
SEKONDER OA TRAVMATİK Major eklem travması İntraartiküler kırık veya osteonekroz Eklem operasyonu (menisektomi) Kronik travmalar (mesleki artropatiler) İNFLAMATUAR Septik artrit Tüm inflamatuar artropatiler
OA SINIFLAMASI ÖZEL GÖRÜNÜMLERİN VARLIĞINA GÖRE İnflamatuar OA Eroziv OA Atrofik veya destrüktif OA OA ve osteokondrokalsinoz Diğer
OA SINIFLAMASI ETKİLENEN EKLEME GÖRE Monoartiküler Oligoartiküler Poliartiküler (generalize)
OA hangi eklemleri tutar? Yük taşıyan eklemler- Diz ve Kalça Eller Omurga Tüm vücut
EL OA 5X2 10 el eklemi Baş parmak CMC (Rhizartroz) İşaret parmağı PIF, DIF Orta parmak PIF, DIF Heberden nodülleri (DIF çevresi) Bouchard nodülleri (PIF çevresi)
DİZ OA (Gonartroz) En sık medial tibiofemoral eklemde Lateral tibiofemoral eklem ve patellofemoral eklemleri de tutar
Osteoartrit ve Diz
KALÇA OA (Koksartoz) Femur ve/veya asetabulumda (radyografik olarak) osteofitler Radyografik olarak kalça eklem aralığında daralma
Osteoartrit ve Kalça
Vertebrada OA =Spondiloz En sık lomber ve servikal spondiloz Faset eklemlerde-gerçek sinovial eklem Vertebra end-plaklarında-disklerde
Dejeneratif spondiloartrit Disk, vertebral plak, korpus, apofizer eklemler, intervertebral ligamanlar etkilenir. Disk aralığı ve apofizer eklemlerde daralma, Subkondral skleroz ve hipertrofi, osteofit oluşumu Vakum fenomeni Ligamanlarda kalsifikasyon Disk hernisi Spinal stenoz Spondilolistezis
OsteoartritteTanı Klinik bulgular Radyolojik X Ray ile değerlendirme
LABORATUAR Laboratuar testleri normaldir, tanıda yardımcı değildir. Sedimantasyon hızı,crp olasılıkla eklemdeki mekanik değişime sekonder yumuşak doku değişikliklerine bağlı olarak hafif artabilir.
AYIRICI TANI RA Seronegatif SpA Kristal depo hastalıkları Enfeksiyöz artrit
OA Klinik Bulguları Eklem hareketlerinde kısıtlanma Eklemde tutukluk ve sertlik Sert krepitasyon-kıkırdak hasarı ve eburnasyona bağlı Deformiteler yumuşak doku şişliği-hafif sinovit, küçük efüzyonlar Eklemlerde açılanma-varus-valgus Sert kemik genişlemeleri- halluks valgus, Heberden ve Bouchard nodülleri
OA Semptomları Ağrı- şiddeti değişken, hareket sırasında veya harekele artabilir Hassasiyet- ağırlık taşıyan eklemlerde veya hafif bir basınçla artan duyarlılık, hassasiyet Tutukluk- bir süre hareketsiz kaldıktan sonra eklem hareketlerinde zorluk Eklem hareketlerinde kısıtlılık Krepitasyon- eklem hareketi sırasında Kemik çıkıntıları-sert kemik genişlemelerigenellikle yüksek sürtünme ve basınç olan bölgelerde, hareket kalitesini olumsuz etkiler
OA de ağrı sebepleri Kas ağrısı Subkondral kemikte artan basınç Sinovit Kapsüldeki gerilme Ligaman yapışma yerinde strain Tendon yapışma yerinde gerilim Periostta elevasyon
OA de evreleme Radyolojik Değerlendirmeye göre Kellgren- Lawrence Sınıflaması- 1957 Evre 1- Şüpheli eklem aralığı daralması ve muhtemel osteofitik lipping Evre 2- Kesin osteofit ve muhtemel eklem aralığı daralması Evre 3- Orta derecede mültipl osteofit, kesin eklem aralığı daralması ve bir miktar skleroz Evre 4- Büyük osteofitler, eklem aralığında belirgin daralma, ciddi skleroz, kemik uçlarında kesin deformite
Şüpheli eklem aralığı daralması ve muhtemel osteofit Kesin osteofit ve muhtemel eklem aralığı daralması Orta derecede mültipl osteofit, kesin eklem aralığı daralması ve bir miktar skleroz Büyük osteofitler, eklem aralığında belirgin daralma, ciddi skleroz, kemik ucunda
Osteoartrit Tedavisinde Amaç Ağrıyı gidermek Hareketteki kısıtlanmayı düzeltmek, aktivitelerin sorunsuz yapılmasına yardımcı olmak Hastalığın ilerlemesini engellemek Yaşam kalitesini artırmak
Osteoartrit tedavisi Hasta eğitimi Kilo verme Egzersiz ve fizik tedavi EHA egzersizleri Kuvvetlendirme egzerszileri Germe egzersizleri Aerobik egzersizler Propriosepsiyon reedukasyon Fizik tedavi uygulamaları (Sıcak- Soğuk, elektroterapitraksiyon) -Eklem koruma teknikleri -Ortezler ve yardımcı cihazlar -Ambulasyon araçları
Non-farmakolojik tedavi-el OA GYA değerlendirmesi-eklem koruma tekniklerini Gerektiğinde GYA için yardımcı cihazlar Sıcak/soğuk modaliteleri Trapeziopetakarpal eklem OA için splint Hochberg M et al: American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee, Arthritis Care & Research, April 2012
Farmakolojik tedavi-el OA Topikal capsaicin (Şanlı merhem ) Topikal NSAID Oral NSAID, COX-2 selektif inhibitörleri dahil Tramadol (Contramal ) 75 yaşın üzerinde topikal tedavi Hochberg M et al: American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee, Arthritis Care & Research, April 2012
Non-farmakolojik tedavi-diz/kalça OA Kardiovasküler(aerobik) ve/veya dirençli kuvvetlendirme egz Havuz egzersizleri Kilo verme(aşırı kilolu ise) FT ajanları Sıcak, soğuk, TENS Gerektiğinde yürüme yardımcıları DİZ OA için: Medial kompartman OA-lateral kamalı subtalar bandajlı tabanlık Lateral kompartman OA- medial kama Hochberg M et al: American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee, Arthritis Care & Research, April 2012
Farmakolojik tedavi-diz OA Parasetamol Oral NSAID Topical NSAID Tramadol Intra-artiküler kortikosteroid Hochberg M et al: American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee, Arthritis Care & Research, April 2012
Artroplasti Endikasyonları Medikal tedaviye yanıt vermeyen ağrı Fonksiyon kaybı Yürüme mesafesinin 500 metrenin altına düşmesi Ağrıdan dolayı >20-30 dakika ayakta duramama Ağrıdan dolayı uykunun sık bölünmesi
Osteoartritten Korunma Kilo alma Eklemlerinizin esnekliğini kaybetmesine izin verme-aktif germe egzersizi Kondüsyonu yüksek tut- aerobil egzersizkoşu, bisiklet, yüzme Eklemlerine çok aşırı yük vermehalterciler, ağır yük taşıyanlar, Yine de bil ki yaşlanınca eklemlerinden bazı sesler çıkaca