Demans tanısı Prof. Dr. Mustafa Bakar 1
Demans : Erişkin MSS Hasarı Demans sendromları genetik ve/veya sporadik edinsel hasarların sonucu kazanılmış zihinsel yeteneklerin kaybıdır, Bu açıdan zihinsel işlevlerin kazanılmadığı MSS nin gelişimsel bozuklukları, örneğin mental retardasyonlardan farklıdır. 2
Demans Sendromu Demans erişkin MSS de, zihinsel işlevlerin nöral alt yapılarının primer veya sekonder olarak hasarlanması sonucu, birden fazla kognitif alanın bozulması, bununla ilintili olarak günlük yaşam aktivitelerinin eskisi düzeyinde sürdürülememesine neden olan doğal seyri açısından kalıcı, sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur. 3
4
5
Demansın sekonder formları A:Beyin dokusunu direkt etkileyen hastalıklar Vasküler iskemik sebepler Multiinfarkt demans Stratejik infarkt demansı Multilaküner sendrom CADASIL Enfeksiyonlar:Jacob creutzfeldt, Lyme, Sy, AIDS Demyelinizan hastalıklar Doğumsal metabolik hastalıklar Travmatik beyin hasarları B:İntrakranial yapıları ve beyin dokularını distorsiyone eden Subdural hematom Normal basınçlı hidrosefali C:sistemik hastalıklar ve beyni etkileyen durumlar Metabolik nutrisyonel yetmezlikler Endokrin bozukluklar Toksik nedenler 6
Demans Etyolojileri Dejeneratif demanslar (primer demans) Sinsi başlangıç, kronik seyir N.M. ve tetkiklerde spesifik bulgu Spesifik bulgu : Yüksek kortikal fonksiyon muayenesi ve anamnez Kesin tanı ancak beyin biyopsisi / otopsi ile konur Sistemik hastalıklar (sekonder demans) Subakut seyir F.M. ve tetkiklerde bu hastalığa ait bulgular Nörolojik hastalıklar (sekonder demans) Akut, subakut, kronik, basamaklı seyir N.M ve tetkiklerde bu hastalığa ait bulgular 7
Demans Tanı Değildir Demans, bir semptomlar topluluğudur(sendrom) Kendisi bir hastalık olmayıp, altta yatan hastalığın (etyoloji) göstergesidir 8
Tanım Demans sendromu genel çerçevede değerlendirildiğinde heterojendir: Etyoloji (nörodejeneratif, serebrovasküler, metabolik, vb) Klinik sunum (temporo-parietal, frontal, subkortikal) prognoz ( yavaş / hızlı progresyon) Hastalar ve hasta yakınlarının karşılaştığı problemler (kognitif defisitler/ davranışsal problemler) 9
Demans tanısı Demans bir sendromdur Tanısı klinik olarak konur Tanı için Anamnez Nöropsikolojik muayene Nörolojik muayene 10
Belirtiden tanıya Anamnez hangi bilgileri sağlamalı? Demans tanımı ile uyumlu mu? Demansa uymayan özellikler var mı? Çekirdek semptom hangisidir? Diğer semptomlar nasıl bir sırayla eklenmiştir? Seyir hızı nedir? 11
Demansta Anamnez Anamnez hangi bilgileri sağlamalı? Başlangıç (çekirdek semptom) ve ilerleyiş şekli Yüksek kortikal fonksiyon bozukluklarının Günlük Yaşam Aktivitelerine (GYA) nasıl ve ne ölçüde yansıdığı 12
Demansta Anamnez Anamnez hangi bilgileri sağlamalı? Başlangıç (çekirdek semptom) Yakın bellek bzk Alzheimer hast Dikkat bzk Lewy cisimcikli demans, Sekonder demanslar Lisan bzk Progressif afazi Mantık yürütme bzk FTD frontal varyant Apraksi Kortikobazal dejenerasyon 13
Demansta Progresyonun Hızı Akut Birkaç gün birkaç hafta Subakut 1 ay 1 yıl Kronik > 1 yıl 14
Demansın Seyri Etyoloji konusunda en iyi ipucunu seyir hızı verir Anamnez çok önemli (Çekirdek semptom + seyir hızı) Demansa neden olan hastalığın tanısı anamnezle konur. 15
Belirtiden Tanıya Muayene N.M. de hangi yüksek kortikal fonksiyon bozuklukları var? N.M. de eşlik eden bulgu var mı? 16
Demansın Tanımı En az 2 adet yüksek kortikal fonksiyonda progressif bozulma 17
Yüksek kortikal fonksiyonlar Lisan Lisanla ilişkili işlevler Okuma Yazma Hesap yapma Dikkat Bellek Kısa süreli (yakın) Uzun süreli (uzak) Çok uzun süreli (kalıcı) Praksi Motor İdeasyonel Görsel / uzaysal fonk. Coğrafi oryantasyon Giyinme praksisi Konstrüksiyonel praksi Yürütücü işlevler Soyutlama Mantık yürütme Karar verme 18
Demans şüphesi olan hastanın muayenesi Kognitif semptomların sorgulanması Davranışsal semptomların sorgulanması GYA lerinin sorgulanması 19
20
Kognitif belirtiler Bellek Yakın geçmişe ait kişisel ve aktüel olaylar Dikkat Dalgalanma, konsantrasyon Dil Kelime bulma, anlama, okuma, yazma bozukluğu Görsel-mekansal Yabancı veya tanıdık ortamda dolaşabilme Yürütücü Problem çözme, yargılama, soyutlama bozukluğu Praksi Alet kullanma, giyinme, yürüme güçlüğü Gnozi objeleri tanıma, 21
Davranışsal belirtiler Duygudurum Keder, isteksizlik, huzursuzluk, yerinde duramama, sinirlilik. Algı Görsel işitsel halusinasyonlar Düşünce Hırsızlık, TV deki kişiler evde, Davranış Saldırganlık, spontanite kaybı, disinhibisyon(beslenme-cinsel), amaçsız tekrarlayıcı hareketler, dolaşma-gezinme. 22
Günlük yaşam aktiviteleri Temel GYA leri Giyinme Kişisel hijyen Banyo yapma Yemek yeme Tuvalet Yürüme Enstrumental GYA Alışveriş Yemek hazırlama Günlük ev işleri Nakil Aracı kullanma Parasal işler Telefon kullanımı Kişisel yazışmalar Ev gereçlerini kullanma Hobiler 23
Demans tanısı Klinik Anamnez: Başlangıç, seyir, semptomların kronolojisi Nöropsikolojik defisitlerin varlığı ve ciddiyeti Sistemik ve somatik nörolojik bulgular Operasyonel tanı kriterleri: DSM IV, NINCDS- ADRDA, Lund-Manchaster, Mc Keith vs. Kesin tanı: patolojik 24
Demans tanısı Paraklinik incelemeler: Laboratuar Görüntüleme Elektrofizyoloji Biopsi, genetik test Zorunlu durumda yapılması gerekenler: CSF: APP, A-beta 1-42, tau; serum APP? 25
Tetkik yöntemlerinin amaçları Klinik olarak konan demans tanısını desteklemek(npt) Demans benzeri durumlara yol açan tabloları ekarte etmek(beck depresyon skalası) Demansa yol açan spesifik hastalığın tanısını koymak(beyin biyopsisi ve genetik testler) Demansın seyrini izlemek(npt, GYA skalaları ve MR) Presemptomatik evredeki bireyleri saptamak (genetik incelemeler) 26
Tetkik yöntemleri Rutin kan tetkikleri (Tiroid testleri, B12-folik asit, VDRL) Strüktürel nöroradyolojik tetkikler (BT, MR, MR - volümetri, MR spektroskopi) Fonksiyonel görüntülemeler EEG BOS incelemesi (Tau proteini, APP, ApoE, β-amiloid düzeyleri) Nöropsikolojik testler GYA ve davranış ölçümleri Beyin biyopsisi ve nekropsi Genetik incelemeler Bu incelemeler mutlaka yapılması gerekenler ve duruma göre yapılması gerekenler olarak ayrılabilirler. 27
28
29
30
31
Nöropsikolojik testler Bilişsel bozukluğun olduğunu saptarlar. Demansa yol açan hastalığın tanısına yardımcı olurlar. Demansla depresyonun ayrımını sağlarlar Demans seyrinin izlenmesini sağlarlar İleride demans geliştirme riski olanları saptarlar Hastanın tek başına yaşama ve bakımevine geçiş süreçlerinin kararını vermede yardım ederler Hastanın hukuki sorumluluğunun olup olmadığını saptarlar. 32
NPT de dikkat, yakın ve uzak bellek, oryantasyon, lisan, hesap yapma, praksi, görsel ve uzaysal fonksiyonlar, mantık yürütme gibi fonksiyonlar ölçülür. Buna dayanarak ayırıcı tanılar da yapılabilir Subkortikal demans, frontotemporal dejenerasyon. Tekrarlanan testlerle demansın seyri izlenebilir. 33
Demans Tanısında Nöropsikolojik Testler Kısa mental durum testleri (MMSE, KKM) Alzheimer hastalığını hedefleyen kaba tarama testleridir Yanlış pozitif: Eğitim düzeyi düşük kişiler sıklıkla düşük puan alır Yanlış negatif: Hafif kognitif bozuklukları sıklıkla saptayamazlar Kognitif işlevleri bazalde yüksek olan kişiler demans iyice ilerleyene dek normal puan alırlar Bazı demans alt tiplerine (ör. FTD) duyarlı değildirler 34
35
36
Demans Tanısında Nöropsikolojik Testler Sadece nöropsikolojik testlere dayanarak demans tanısı konmamalı veya demans dışlanmamalıdır!!! 37
BOS incelemeleri Olası AH de BOS Tau düzeyi artarken Aβ 1-42 düzeyi azalır. Demansı olmayan normal kontrollerle karşılaştırıldığında Düşük BOS A β 1-42/Yüksek Tau düzeyleri klinik tanı özgüllüğünü % 70 ten % 96 ya çıkarır. 38
Demansın ayırıcı tanısı Primer dejeneratif demanslar Sadece demans olanlar Amnestik bozukluk: AH Yürütücü işlev bozukluğu: FTD Afazik veya agnozik bozukluk: PPA, PPA Demans artı: PH, DLB, HH, PSP, CBD Semptomatik demanslar Beyin dokusunun doğrudan etkilenmesi:vasküler demanslar, Tümörler, infeksiyonlar(sy, Prion, HIV) Beyin dokusunun dolaylı etkilenmesi:sistemik hastalıklar(b12, tiroid, üremi) 39
Demans : Ayırıcı Tanı -Alzheimer Hastalığında limbik sistem ve temporo-pariyetal neokorteks etkilenir Bellek, Dil ve Görsel-mekansal işlevlerde bozulma olur. -Frontal lob demansında prefontal korteks etkilenir ve Planlama Soyutlama Yargı bozukluğu Davranışsal bozukluklar Kişilik değişikliği ortaya çıkar. 40
Demansın ayırıcı tanısı: anahtar noktalar Demans+motor bulgular PH, DLB, CBD, HH, PSP Ani başlangıç, basamaklı progresyon vasküler Hızlı seyir JC, diğer enfeksiyonlar, endokrin, metabolik, inflamatuar hastalıklar, ailesel AH Sistemik bulgular endokrin, metabolik, inflamatuar hastalıklar 41
Demans olmayan sendromlardan ayırıcı tanı AAMI MCI Depresyon, OKB, geç başlangıçlı psikoz Tek bölge defisiti: afazi, amnestik sendromlar Konfüzyonel durumlar 42
Demans uyarılar Genç başlangıç(<60, eğer familyal değilse) Hızlı progresyon Erken inkontinans Fokal veya ekstrapiramidal bulgular Sistemik bulgular 43
Demans İçin DSM IV Tanı Ölçütleri A. Aşağıdakilerin en az ikisini içeren bilişsel bozukluk gelişmesi: 1. Bellek bozukluğu 2. Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası: a. Afazi b. Apraksi c. Agnozi d. Yürütücü işlev bozukluğu (planlama, organizasyon, sıralama, soyutlama vs.) B. Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha önce edinilmiş daha yüksek bir düzeyden düşüşle karakterize olmalı. C. Özellikle deliryum sırasında ortaya çıkmış olmamalı. D. Bilişsel bozukluk a. Tıbbi bir bozukluk, toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir, b. Non-organik bir mental hastalık (depresyon, şizofreni vs.) dışlanmalıdır. 44
Olası AH İçin NINCDS/ADRDA Kriterleri Demans tanısı olmalı İki ya da fazla bilişsel alan bozukluğu olmalı Bu bozukluklar ilerleyici olmalı Bilinç bozukluğu olmamalı Yerleşim 40-90 yaşlar arasında olmalı Bu değişikliği daha iyi açıklayacak hastalık olmamalı The National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Associations 1984 45
Olası AH İçin NINCDS/ADRDA Kriterleri Destekleyici bulgular: Afazi, apraksi, agnozi varlığı. GYA bozukluğu. Aile anamnezi. Normal LP. CT de serebral atrofi. Başlangıçta normal EEG. 46
Demansı Dışlatan Özellikler Bilinç bozukluğu Ensefalopati Günlük yaşamda bağımsızlığın etkilenmemesi Hafif kognitif bozukluk Psikojen tablolar (Depresyon, anksiyete, sağlıklı ama endişeli yaşlı gibi) Spontan (tedavisiz) düzelme Ensefalopati Geçici global amnezi Kognitif işlevlerde eskiye göre bir fark olmaması IQ düşüklüğü 47
DEMANS TANISINDA SIK YAPILAN HATALAR Doktorların demans tanı ve ayırıcı tanı bilgilerindeki eksiklikler, Demans hastalarının ve/veya yakınlarının yeterince sorgulanmaması, Demans hastalarının yeterince incelenmemesi, Tetkik sonuçlarının yeterli görülmesi ya da yanlış değerlendirilmesi, Demans hastalarının düzenli ve periyodik olarak izlenmemesi 48
49
AH Yeni TanıKriterleri 50
Önerilen Kriterler Muhtemel AH tanısı için yeni kriterler Mümkün AH kategorisi kaldırılıyor A kriteri (çekirdek kriter) artıb, C, D ve E kriterlerinden (destekleyici kriterler) en azından biri olmalı 51
A Kriteri 1. Sinsi başlangıçlı, yavaşilerleyici bellek bozukluğu bilgi veren tarafından en azından 6 aydır gözlemleniyor olmalı Öznel bellek yakınmalarıyaşlınüfusta çok sık İlerde gelişecek AH açısından yüksek risk 1 Gözlemci kanısınesnel bellek performansıile daha fazla ilişkili 2 ve AH ye geçişin öngörücüsü 3 En az 6 aylık bir süre boyunca ilerleyici bozulma 2. Episodik bellekte nesnel bozulma delilleri Karışmalarla birlikte serbest hatırlama bozukluğu Kayıt etkinliği kontrol edildikten sonra ipucu ve tanımayla düzelmiyor 3. Amnezi başlangıçta veya hastalık ilerledikçe izole olabilir veya diğer kognitif bozukluklar tarafından eşlik edilebilir Yürütücü işlevler, dil, görsel-mekansal işlevler, praksis, gnosis Nöropsikiyatrik semptomlar daha az özgül, daha geçbelirme eğilimindeler ve bu yüzden çekirdek özellikler arasında değiller 1 Geerlings 1999; Detrigues 1997 2 McGlone 1990 3 Tierney 1996 52
B Kriteri MRG de medyal temporal yapıların atrofisi AH de evreye bağlı(%71-96), MCI da sık (%59-78), yaşlılıkta da mevcut (%29) 1 MTL atrofisi Braak evrelemesiyle ilintili 2 MTL atrofisinin gerek nitel ve gerekse de nicel ölçütleri AH yi normal yaşlanma ve AH-dışı demanslardan %85 üstü duyarlılık ve özgüllükte ayırma yeteneğinde 3,4 Prodromal AH de entorhinal Cx hacmi hippokampus hacmine göre daha üstün 5 MTL hacmi episodik bellek performansıile korele 6 MTL atrofisine neden olan diğer nedenler (iskemi, HS, HSE, TLE) ekarte edilmeli 1 de Leon 1997 2 Gosche 2002 3 Scheltens 2002, 4 Wahlund 2000 5 Dickerson 2001 6 Gokomb 1993 53
C Kriteri BOS biyo-işaretleyicileri Amiloid β1 42 (Aβ42)düşük, toplamtau (t-tau)ve fosfo-tau (p-tau) yüksek Aβ42ve t-tau ile farklıkombinezonlarla yüksek duyarlılık (%85-94) ve özgüllük (%83-100) düzeylerine ulaşılabilir 1 Prodromal AH de Aβ42, t-tau ve p-tau ile farklı kombinezonlarla 4-6 yıllık izlemde ihtimaliyet oranları17-20 kat ve duyarlılık %90, özgüllük %85in üstünde 2 1 Blennow 2003 2 Hanson 2006 54
D Kriteri Moleküler nöro-görüntülemede özgül metabolik örüntü Prodromal AH için 18 F-FDG PET ile T-P ve pcg hipometabolizmasıepisodik bellek bozukluğuyla birlikte %90 üzeri duyarlılık ve özgüllük sahibi 1 PIB ve FDDNP amiloide bağlanan PET ligandları PIB yükübos ta düşük Aβ42konsantrasyonlarıile ilişkili 2 Normaller ve MCI lılarda da yüksek PIB bağlama olabilir 3 Normaller: preklinik AH (?) MCI: prodromal AH (?) 1 Anchisi 2005 2 Fagan 2006 3 Mintun Alzheimer 2006 Hasta okulu-2013 55
E Kriteri Ailevi genetik mutasyonlar Kr 1 (PSEN2), Kr 14 (PSEN1) ve Kr 21 (APP) mutasyonları OD-FAH nedenleri A kriterini dolduran ve yukardaki mutasyonlardan birine dair aile öyküsüolan hastalar muhtemel AH tanısı alırlar 56
Dışlama Kriterleri Ani başlangıç Fokal nörolojik bulgular Hemiparezi, duysal kayıp, görme alanı kayıpları Erken dönemde nöbetler, yürüyüş bozukluğu, EPS Bellek ve ilintili bozukluklara neden olabilecek diğer nörolojik, psikiyatrik, sistemik durumların ekarte edilememesi Tanı özellikle aşağıdaki durumların varlığında sorgulanmalı: Erken davranışsal gösteriler (disinhibisyon, öfori, psikoz) EPS Erken dönemde görsel hallusinasyonlar Erken dönemde görsel-mekansal bozukluk Kognisyonda belirgin dalgalanma REM-SBD 57
Kesin AH Kriterleri İzleyen durumların birinin varlığında kesin AH den sözedilir: Hastalığa ilişkin hem klinik, hem de AH nin postmortem tanısıiçin NIA-Reagan kriterlerince tanımlanan histopatolojik (beyin biyopsisi veya otopsi ile) delillerin birlikte varlığı Hastalığa ilişkin hem klinik, hem de genetik (kromozom 1, 14 veya 21 de mutasyon) delillerin birlikte varlığı 58
AH de Yapısal Görüntüleme MCI da HC hacminin N ve AH den ayırma doğruluğu %70-85 -Convit et al, Neuobiol Aging 1997 -Wolf et al, Neurobiol Aging, 1997 -Du At et al, JNNP, 2001 Normal 73y K AH 75y K 59
AH de Fonksiyonel Görüntüleme: SPECT 99mTc-HMPAO-SPECT ile tipik T-P hipoperfüzyon 60
AH de Amiloid Görüntüleme AH Kontrol 61
FDG, FDDNP ve PIB-PET PIB MR FDG AH 62 Normal
AH da Semptomların Progresyonu 30 MCI Hafif AH 25 20 Hafif subjektif yakınmalar Objektif bellek kaybı Normal fonksiyon Unutkanlık Kısa süreli bellek kaybı Tekrarlayan sorular Hobi ve ilgi alanlarının kaybı Orta düzeyde AH MMSE 15 10 Enstrümental fonksiyonlarda bozulma Anomi Kognitif bozuklukların progresyonu Afazi Diseksekütif sendrom TGYA de kısıtlama Bakımda değişiklikler Şiddetli AH Ajitasyon Değişmiş uyku paternleri Total bağımlılık: giyinme, beslenme, yıkanma 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Yıl TGYA = temel günlük yaşam aktiviteleri. Alzheimer Hasta Feldman okulu-2013& Woodward. Neurology. 2005;65:S10-17. 63
Demansta Öyküve Muayene Bulguları Öyküde; hastanın diğer medikal ya da sinir sistemi ile ilgili hastalıkları; alkol kullanımıve kullandığıilaçlar; iş, sosyal yaşam ve aile özellikleri de yakınmalar kadar önemli ögelerdir. 64
Tanıda Yardımcılar-Laboratuvar Tetkikleri Rutin Glukoz Kan sayımı B 12 vitamin düzeyi Tiroid fonksiyon testleri AST, ALT LDH Üre Ürikasit Sedimentasyon hızı Sifilis serolojisi CT İsteğe ve hastaya bağlı MRI Akciğer grafisi EKG EEG Kan ilaç düzeyleri İdrar tetkiki HIV testi İdrarda ağır metal aranması BOS tetkiki PET/SPECT 65
Fonksiyon Hafif Orta Ağır Dil İsim bulma güçlüğü Duysal afazi İleri bozukluk Bellek Daha çok yakın Uzak/yakın İleri bozukluk Soyut Düşünce Bozuk Bozuk Bozuk Vizüospasyal algı Hafif/orta bozuk Bozuk İleri bozukluk Davranış İlgisizlik Depresyon, halusinasyon Halusinasyon, delüzyon, agresyon Yürüyüş Normal Yavaş Bozuk Postür Normal Normal Öne eğik/yatalak MMSE 30-21 20-11 10-66
Yürütücü işlev Görsel mekansal özellik Epizodik bellek Lisan Davranış AH Önce bellek bozukluğu Erken topografik dezoryantasyon Erken evrede STM kaybı VaD Değişken Değişken Değişken ipucu kullanma(+) Kelime listesi oluşturma yetersiz Korteks tutulursa afazi Toplumsal kurallara uygun Apati veya depresyon LCD Bozuk Bozuk Dalgalanma gösteren uyanıklık Daha yavaş Sanrılar FTD Erken yıkım Korunmuş İpucu kullanma(+) Bozuk Dizinhibis yon 67
68
Demansların ileri devresinde hemen tüm klinik özellikler benzerdir hastalığın hangi yakınma ile başladığı, daha sonra hangi yakınmaların eklendiği önemli. Başlangıçbulgusu unutkanlık ise Alzheimer daha olasıbir tanı Başlangıçta davranışkusurlarıya da dil ile ilişkili sorunların olmasıakla frontotemporal demansıgetirir. Önde gelen sorun görsel-uzaysal yetilerde bozulma ise ve klinik bulgular dalgalanma gösteriyorsa akla Lewy cisimcikli demans gelmeli 69
Demansta Öyküve Muayene Bulguları Öyküalırken hastadan alınacak bilgilerin yanısıra; gerekirse ayrıolarak konuşulabilecek hasta yakınıbilgileri de son derece önemlidir. Öyküde dikkat edilecek noktalardan biri bilişsel yakınmanın başlangıçşekli. Ani başlangıç.. vasküler demans, subdural hematoma bağlı olabilir. sinsi başlangıç. Alzheimer hastalığıolmak üzere dejeneratif demanslar ile daha uyumlu. 70
Demans Tanısında Yardımcılar Öykü. Nörolojik muayene bulguları. Tanı Ölçüt Setleri. Nöropsikolojik Değerlendirme. Görüntüleme Laboratuvar İncelemeler ve Yeni Belirteçler. 71
Demansta Nörolojik Muayene Bulguları Yürüyüş: PH NBH FTD CJD LCD Son dönem AH Görme ve göz hareketleri: PSP Whipple CJD VaD Parkinsonizm ve Diğer Motor İşlevler: Dizartri-> PSP, VaD, PH,CJD Orobukal apraksi-> geçah, erken CBD İMA-> erken ve tek taraflı CBD, geçve iki tarflıah Miyokloni-> CJD, geçah, CBD Tonus-> spastisite VaD, rijidite PSP, PH, paratoni FTD Distoni-> CBD Serebellar-> CJD, MSA, VaD 72