Sıvı Elektrolit Dengesi ve Tedavisi Doç. Dr. Tülay ÖZKAN SEYHAN İTF. Anesteziyoloji A.D.
Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığı x % 60 Yaş, cinsiyet (E %60, K %50), yağ dokusu miktarına göre değişir 70 Kg, E için İntrasellüler % 40 28 kg Ekstrasellüler İntravasküler İnterstisyel % 20 14 kg % 7 4.9 kg % 13 9.1 kg 3. boşluk!!!!??? Su kompartımanlar arasında hidrostatik, onkotik, osmotik basınç doğrultusunda hareket eder.
Osmolalite Ortamdaki çözünemeyen 1 mol madde= 1osmol Osmolarite: 1 L sıvıdaki osmol Osmolalite 1 kg sıvıdaki osmol Normal plazma osmolalitesi = 280-299 mosm/kg Plasma ozmolalitesi: Posm = 2 (Na) + glukoz/18 + BUN/2.8 meq/l mg/dl mg/dl
Normal sıvı dengesi + 2500 ml 2200 ml sıvı 300 ml besinlerin metabolizması - 2500 ml 1500 ml idrar 400 ml solunum ile 400 ml deriden 100 ml ter 100 ml feçes PI
Sıvı kullanımının amacı Kalp debisini korumak, dokuya O 2 sunumunu güvence altına almak İdame: Bazal ihtiyacın yerine konması Replasman: Kaybın yerine konması Operasyonlarda: Açlık süresine göre bazal ihtiyaç + ameliyata göre kaybın karşılanması
Bazal sıvı ihtiyacı Vücut ağırlığı ml/kg/sa ml/kg/gün 0-10 kg 4 100 10-20 kg 2 50 > 20 kg 1 20
Operasyonlarda sıvı kaybı Küçük op: Orta op: Büyük op: 2-4 ml/kg/sa: örn: tonsillektomi / distal ekstremite 5-7 ml /kg/sa örn: Appendektomi / kolesistektomi 8-10 ml/kg/sa örn: majör batın, damar cerrahisi + Kan kaybı: <%20 kan kaybı iv sıvılarla yerine konabilir
Akım hızı kanül çapı ile doğru, uzunlukla ters orantılı F = (P 1 - P 2 ) x (πr 4 ) / 8ηL F: akım; P 1 - P 2 : basınç farkı; r: yarıçap; η: viskozite; L: uzunluk İV kanül rengi Çapı Sıvı akış hızı (ml/dak) Turuncu 14 G 290 Gri 16 G 180 Yeşil 18 G 90 Pembe 20 G 57 Mavi 22 G 33 Sarı - mor 24 G 13
İV sıvılar Kristalloidler Kolloidler 1. Dengeli elektrolit solüsyonları 2. Dekstroz solüsyonları 3. Hipertonik solüsyonlar Doğal 1. Albumin Sentetik 1. Hidroksietil nişasta 2. Jelatin 3. Dekstran Dekstroz: Sadece idame; hipoglisemiye karşı; 3-5 mg/kg/dak Albumin: Kolloid osm basınç idamesi; <1 yaş sıvı replasm.
Avantaj Kristalloid Ucuz Spesifik yan etki yok İdrar çıkışı daha fazla Kolloid Volüm etkisi ve süresi (Kayıp kan x 1) Periferik ödem daha az Dezavantaj Volüm etkisi ve süresi (Kayıp kan x 3) Doku ödemi Akciğer ödemi Koagülopati (dekstran>hes) Pulmoner ödem (kapiller kaçış!!) Allerjik reaksiyon (dekstran>jelatin>hes) Pahalı
Distribüsyon Volümü Plazma genişleme oranının belirleyicisi Kristalloidler ile plazma volüm artışı %0.9 NaCl: 200 ml/l, ekstrasellüler alanda dağılır %5 Dekstroz: 60-70 ml/l, tüm vücut sıvı kompartmanlarında dağılır Kolloidler büyük oranda intravasküler kalır, ekstrasellüler alandan sıvı çeker Vercueil A, Transfusion Med Reviews, 2005
Resüsitasyon sıvılarının davranışı % 0.9 NaCl 58 Da Volüm genişlemesi 10 dak Büyük miktar gerekir Na, Cl, su yükü Ödem oluşumu
% 4 Jelatin 30.000 Da Volüm genişlemesi 1-2 saat Büyük miktar gerekir Na, Cl, su yükü
HES 200/0.5 Volüm genişlemesi 6-18 saat Daha az Na, Cl, su yükü Kapiller kaçış daha az
Kristalloidler Na K Ca Cl Lact Mg ph mosm %5 D 5,0 250 %5 DRL 130 4 3 109 29 560 %5D %0.2NaCl 34 34 260 %0,9 NaCl 154 154 4,2 310 RL 130 4 3 109 29 6,5 275 İsolyte 141 5 98 3 320 İsolyte S 140 5 5 98 3 7,4 295 İsolyte M 40 35 40 400 İsolyte P 25 20 22 23 3
Jelatinler MA kda Na + mmol/l Cl - mmol/l K + mmol/l Ca ++ mmol/l Osm %4 Gelofusin ph= 7.1-7.7 %3.5 Haemacel 30 154 120 274 35 154 145 5.1 6,2 301 Polidispers (5-50 kda) < 30kDa moleküller ozmotik diüretik gibi davranırlar Pıhtılaşmaya etkileri az Anaflaksi riski <0,35% Yarı ömrü 3,5-4 saat
Hidroksietil nişasta (HES) Dolaşımdaki alfa-amilaz tarafından metabolize edilir Substitüsyon oranı = Glukoz halkasındaki C2, C3 veya C6 a gelen hidroksietil gruplarının oranı Substitüsyon oranında artış Yıkımı yavaşlatır, Plazma genişletici olarak efektif aktivite artar
Molekül ağırlığı: Yüksek: 450-480 kda Orta: 200 kda Düşük: 70-130 kda Anaflaksi riski <0,06% HES < 20 ml /kg/gün koagülopati açısından güvenli!! NaCl veya dengeli elektrolit solüsyonu içinde %5 HES 200 / 0.5
HES 70/0.5 HES 130/0.4 HES 200/0.5 HES 200/0.5 HES 200/0.62 HES 450/0.7 Konsntr (%) Volüm etkinliği (%) Volüm etkisi (saat) 6 6 6 10 6 6 100 100 100 130 100 100 1-2 2-3 3-4 3-4 5-6 5-6 MA (kda) 70 130 200 200 200 450 MS 0.5 0.4 0.5 0.5 0.62 0.7 Voluven İsohes, Biohes, Expahes, Biohes Varihes, Bioplazma HAES- Steril HAES- Steril Boldt J, Minerva Anestesiol 2005
Sıvı Replasmanında Takip Kapiller dolum zamanı 2 san OKB > 60 mmhg Solunum frekansı < 20/dak Saatlik idrar miktarı > 0.5 ml/saat Dansite >1030 sıvı açığı SVB= 4-8 cm H 2 O 200 ml bolus kolloid SVB artışı <4 cm H 2 O Elektrolitler (Na, Cl, K, Ca) Kan gazları, ph, laktat < 2 mmol/l
SIVI KOMPARTMANLARI ELEKTROLİT DEĞERLERİ Ekstraseluler İnterstisyel İntraselüler (meq/l) (meq/l) (meq/l) Katyonlar Na + 142 144 14 K + 4 4 140 Ca 2+ 5 2.5 4 Mg 2+ 2 1.5 35 Anyonlar Cl - 104 114 2 HCO 3-25 30 8 H 2 PO 4-,HPO 4 2 2.3 2 40 SO 4 2-0.94 1 20 Proteinler 15 0 55 Org. anyonlar 5.76 5 68
Hiponatremi Na < 130 meq/l; <120 meq/l de ciddi semptomlar Hipovolemik: GİS kayıpları, terleme, 3. boşluklara kayıp, diüretikler, Addison hastalığı, serebral tuz kaybettirici sendrom Normovolemik: Polidipsi, aşırı bira içilmesi, uygunsuz ADH salınımı, glukokortikoid eksikliği, hipotiroidi Hipervolemik: Dekompanse kalp yetmezliği, kc sirozu, böbrek yetmezliği
Klinik İştahsızlık, bulantı, kusma Başağrısı, ajitasyon Kas krampları, derin tendon reflekslerinde azalma, patolojik refleksler Şuur bozuklukları, konvülsiyonlar, koma Akut hiponatremi serebral ödem
Tedavi: Nedene yönelik (sıvı kısıtlaması, diürez, replasman!) Total Na defisiti= Na defisiti x total vücut suyu Serum Na= 120 meq/l Na defisiti 20 meq/l Total defisit = 20 meq/l x (70 kg x 0.6) Hayati semptomlarda endike Hedef: 1 mmol/l/saat hızla serum Na 125 meq/l Artış <12 mmol/24 saat olmalı Hızlı artış santral pontin ve ekstrapontin miyelinolis
Na > 145 meq/l Su eksikliği Hiperosmolarite Hipernatremi Susuzluk azalması Aşırı su kaybı: Diabetes insipitus İdrarda solüt atılımı : Diyabetik ketoasidoz, mannitol vb osmotik diürez
Klinik Dehidratasyon bulguları Susama Kasılmalar Şuur değişiklikleri, koma
Tedavi: Oral, parenteral sıvı replasmanı İdrar > 250 ml/saat ise parenteral veya intranazal vazopressin; desmopressin (0.4 μg IV olarak veya 100 200 μg intranazal) Na düşüşü 10 meq/l/gün Hipernatreminin hızlı düzeltilmesi akciğer ve beyin ödemine neden olabilir
K < 3.5 meq/l Hipopotasemi 1 meq/l defisit 200-300 meq vücut K defisiti Böbrek veya GIS ten kayıp: Renovasküler HT, diüretik, diyare, ince barsak fistülü, katekolamin deşarjı (preoperatif) Kompartmanlar arası iyon değişimi: Akut alkaloz, insülin, periyodik paralizi
Klinik Kas güçsüzlüğü, paralizi Paralitik ileus Aritmi, VEV, digital intoksikasyonu riski EKG: ST çökmesi, T düzleşmesi, u dalgası
Tedavi: Nedene yönelik: Alkaloz, hipomagnezemiyi düzelt; diüretik tedavisine dikkat Oral tedavi İV replasman sırasında kontrol + EKG monitörizasyonu K=2-3 meq/l: 10-20 meq/saat K< 2 meq/l, semptomatik: 40 meq/saat
Hiperpotasemi K > 5 meq/l; > 6 meq/l ise acil tedavi Metabolik asidoz Katabolik süreçler, hemoliz Böbrek işlev bozukluğu
Klinik EKG değişiklikleri Kas güçsüzlüğü, paralizi, solunum arresti
Tedavi: Asidoz tedavisi 1. > 6.5 meq/l: miyokardı stabilize et (iv Ca 1 amp) + K tutucu reçine 2. K u hücre içine sok Glukoz + insülin Beta agonit (salbutamol) 3. K atılımını arttır Hipovolemik: %0.9 NaCl Normovolemik: İdrar çıkartıyorsa loop diüretik (furosemid), böbrek yetersizliği varsa hemodiyaliz
Hipokalsemi İyonize Ca <4 mg/dl veya <1 mmol/l (<0.7 mmol/l semptomatik) Hipoparatiroidi Böbrek hastalıkları Emilim bozuklukları Pankreatit Rabdomiyoliz Masif transfüzyon
Klinik EKG: Q-T uzaması Disritmi, hipotansiyon, kalp yetersizliği Tetani, kas spazmları, kasılmalar Apne, laringo-, bronkospazm Psikiatrik değişiklikler
Tedavi Oral tedavi + vitamin D Semptomatik: İV Ca (Ca-glukonat) 1 gr iv/10 dak +idame infüzyon EKG monitörizasyonu İyonize Ca kontrolü ile infüzyon
Hiperkalsemi İyonize Ca > 1.5 mmol/l veya total serum Ca > 10.5 mg/dl Ca > 11.5 mg/dl semptomatik Hiperparatiroidi Malignite Adrenal yetersizlik Granulomatöz hastalıklar İlaçlar (tiazidler, Li)
Klinik EKG: Q-T kısalması, geniş T Hipertansiyon, aritmi, blok, kardiyak arrest Kas güçsüzlüğü Kırıklar Letarji, konfüzyon, koma
Tedavi: Nedene yönelik >14 mg/dl (>3.5 mmol/l) oligoanüri, koma acil tedavi % 0.9 NaCl ile hidrasyon Diüretik (furosemid; idrar 200-300 ml/saat) Bifosfonat, kalsitonin