T. C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ MERAM TIP FAKÜLTESĠ FĠZĠKSEL TIP VE REHABĠLĠTASYON ANABĠLĠM DALI PROF. DR. HATĠCE UĞURLU ANABĠLĠM DALI BAġKANI DĠZ KONTRAKTÜRLÜ HASTALARDA FARKLI FĠZĠK TEDAVĠ YÖNTEMLERĠNĠN ETKĠNLĠĞĠNĠN KARġILAġTIRILMASI DR. ĠLKNUR ALBAYRAK GEZER UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI PROF. DR. HATĠCE UĞURLU KONYA 2011 1
ĠÇĠNDEKĠLER 1. KISALTMALAR 2. GĠRĠġ 3. GENEL BĠLGĠLER 3.1 Diz ekleminin anatomisi 3. 1. 1 Kemik dıģı yapılar 3. 1. 1. 1 Eklem içi yapılar 3. 1. 1. 1. 1.Sinovya 3. 1. 1. 1. 2 Menisküsler 3. 1. 1. 1. 3 Çapraz bağlar 3. 1. 1. 2 Eklem dıģı yapılar 3. 1. 1. 2. 1 Muskulotendinöz yapılar ve bağlar 3. 1. 1. 2. 2 Diz ekleminin kasları 3. 1. 2 Diz ekleminin biyomekaniği 3. 1. 3 Diz ekleminin stabilizatörleri 3. 2 Kontraktür 2
3. 2. 1 Kontraktür tanımı 3. 2. 2 Kontraktür geliģiminde rol oynayan patolojik mekanizmalar 3. 2. 3 Ġmmobilizasyon sonucunda ortaya çıkan değiģiklikler 3. 2. 4 Kontraktür sınıflaması 3. 2. 4. 1 Artrogenik kontraktürler 3. 2. 4. 2 YumuĢak doku kontraktürleri 3. 2. 4. 3 Muskuler kontraktürler 3. 2. 4. 3. 1 Ġntrensek kontraktürler 3. 2. 4. 3. 2 Ekstrensek kontraktürler 3. 2. 5 Diz kontraktürü 3. 3 Önleme ve tedavi 3. 3. 1 Germe egzersizi 3. 3. 1. 1 Germenin Tanımı 3. 3. 1. 2 Germenin Fizyolojisi 3. 3. 1. 3 Germenin Miyofibriler Düzeyde Etkisi 3
3. 3. 1. 4 Germenin mekanizması 3. 3. 1. 4. 1 Biyomekanik mekanizma 3. 3. 1. 4. 2 Nörolojik mekanizma 3. 3. 1. 5 Kas Reseptörleri ve Germe 3. 3. 1. 5. 1 Kas iğciği 3. 3. 1. 5. 2 Golgi tendon organı 3. 3. 1. 5. 3 Eklem mekanoreseptörleri 3. 3. 1. 6 Germe egzersizi 3. 3. 1. 6. 1 Balistik germe 3. 3. 1. 6. 2 Proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon 3. 3. 1. 6. 3 Statik germe 3. 3. 1. 7 Germe Süreleri 3. 3. 2 Sıcak uygulama 3. 3. 3 Ultrason 3. 3. 3. 1 Ultrasonun Biyolojik Etkileri 3. 3. 3. 1. 1 Isıya (Termik) Bağlı Etkiler 4
3. 3. 3. 1. 2 Isıya Bağlı Olmayan Etkiler 3. 3. 3. 2 Ultrason Uygulama Tekniği 3. 3. 3. 2. 1 Sürekli-Kesikli Uygulama Seçimi 3. 3. 4 Whirpool 3. 3. 5 Ġyontoforez 3. 3. 6 Seri alçılama-splintleme 3. 3. 7 Cerrahi tedavi 4. GEREÇ VE YÖNTEM 4. 1 Değerlendirme ölçekleri 4. 2 Prosedür 4. 3 Ġstatistik 5. BULGULAR 6. TARTIġMA VE SONUÇ 7. ÖZET 8. SUMMARY 9. KAYNAKLAR 10. TEġEKKÜR 11. EKLER 5
1. KISALTMALAR AÇB: Arka çapraz bağ BDÖ: Beck depresyon ölçeği EHA: Eklem hareket açıklığı GTO: Golgi tendon organı GE: Germe egzersizi MÜP: Motor ünite potansiyeli ÖÇB: Ön çapraz bağ PNF: Proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon SF-36: Short Form-36 US: Ultrason VAS: Visual Analog Skala VKĠ: Vücut kitle indeksi WP: Whirpool 6
2. GĠRĠġ Diz insan vücudundaki en karmaģık eklem yapısı olarak tanımlanır. Ġnsan vücudunun en büyük eklemi olup, iki temel hareket yapar, bunlar fleksiyon ve ekstansiyondur. Tibianın medial ve lateral rotasyonu kısıtlı bir açıya kadar mümkündür (1). Ġnsan dizi diartrodial ginglimus tipi bir eklemdir, bu nedenle fonksiyonu tam bir menteģe gibi değildir. Diz fleksiyonu eklem yüzeylerinin rotasyonuyla dönmenin kombinasyonunu gerektirir. Diz eklemi femur kondilleri, medial ve lateral menisküsler, tibial kondillerin superior yüzeyi ve patelladan oluģur, femur kondilleri tibia kondilleri ile eklem yapar. Hareketlerin yönü ve geniģliği bakımından patellanın rolü yoktur (1). Optimal diz fonksiyonu ve rehabilitasyonu için, ossöz ve ligamantöz gerilme arasında karģılıklı iliģki vardır. Çok sayıda ligaman kapsülü destekler. ÇeĢitli aktiviteler sırasında farklı diz hareket sınırları gereklidir. Yürüme 0-67, merdiven çıkma 0-83, merdiven inme 0-90, oturma 0-93, ayakkabı bağlama 0-106 aralığında ekstansiyon- fleksiyon gerektirir (1). Diz eklemi aktif yaģamda birinci derecede rol oynayan bir eklemdir. Vücut ağırlığını aktaran diz ekleminin normal ve hareketlerinin tam olması gereklidir. Ġnsanların dik durarak dengelerini sağlayabilmelerinde ve yürüme fonksiyonlarının gerçekleģtirilmesinde diz ekleminin çok önemli bir rolü vardır. Diz vücut ağırlığını taģıyan eklemler arasında dıģtan gelen ve tekrarlayıcı travmalara en açık olan eklemdir (1-3). Günümüzde hızlı yaģam ve sportif aktivitelerin artmasına paralel olarak kiģi daha fazla travmaya uğramakta, yaralanmalardaki artıģ tedavide immobilizasyonu zorunlu kılmaktadır. Kısa süreli immobilizasyon bile eklem hareket açıklığında (EHA) azalma ile sonuçlanmaktadır (4). Travma dıģında eklem hareket kısıtlılığına yol açan diğer mekanizmalar ise kas dengesizliği bulunan nöromüsküler hastalıklar, otoimmün olaylardan kaynaklanan enflamatuvar bozukluklar, dejeneratif süreçler, kongenital bozukluklar, kronik hastalıklarla birlikte olan uzamıģ yatak istirahatidir. KalınlaĢmıĢ sinovyum, skar, periartiküler yapılar, ligamanlar, eklem kapsülü, fibröz dokularda kısalmalar kısıtlılığa yol açar ve kontraktür dediğimiz durum ortaya çıkar (5-8). Sonuçta eklemin fonksiyonları bozulur ve kiģilerin günlük yaģamında bağımsız olmaları engellenir. Diz kontraktürü büyük ölçüde fonksiyon kaybına yol açtığı için sosyoekonomik açıdan da önemlidir (9). 7
Diz kontraktürü fiziksel tıp ve rehabilitasyon ve ortopedi hekimlerinin sık karģılaģtıkları önemli bir sorundur (10). Tedavinin amacı ekleme eski hareket serbestliğini sağlamak için, kontrakte eklem çevresi bağ dokusu elemanlarını geniģletmek ve elestikiyetini arttırmaktır (11). Diz kontraktürü tedavisinde ana ilke önleyici tedavidir. Bu amaçla EHA egzersizleri ve fonksiyonel splintleme yapılabilir. Uygun pozisyonlama, hastaların zaman zaman pron pozisyona döndürülmesi, erken hareket, uygun egzersiz programı, enflamatuvar hastalığın kontrolü diz kontraktürü oluģumunu önlemede önemlidir (5, 7, 8, 10). Diz kontraktürü rehabilitasyonu oldukça karmaģıktır. Fizik tedavi ve rehabilitasyon yöntemi olarak yüzeyel ve derin ısıtıcılar (sıcak paket, ultrason, whirpool, hidroterapi, vb), EHA egzersizleri, progresif rezistif egzersizler, GE, iyontoforez tedavisi, seri alçılama ve splintleme diz kontraktürü tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Aktif egzersizler diz fleksiyon kontraktürü geliģiminin en az düzeyde olmasını sağlar. Pasif egzersizler ve germe de kontraktür oluģumunu önleme ve tedavide yaygın olarak kullanılmaktadır. Konservatif tedavilerle baģarılı olunamayan diz kontraktürlerinde cerrahi yöntemlere baģvurulabilir (4, 12-14). Bizim çalıģmamızda Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı nda yatarak tedavi gören diz kontraktürlü 36 hasta değerlendirildi. Bu çalıģmada 10 hastaya germe egzersizi (GE), 8 hastaya GE ve whirpool tedavisi, 9 hastaya GE ve ultrason (US) tedavisi, 9 hastaya ise GE, US ve whirpool tedavisi verildi. Hastaların diz EHA ile tedavi öncesi, tedavi sonrası, tedaviden 1 ay ve 3 ay sonra değerlendirildi. Diz kontraktürü tedavisinde farklı fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarının etkinliği karģılaģtırıldı. 8
3. GENEL BĠLGĠLER 3.1 Diz ekleminin anatomisi Diz eklemi vücuttaki en büyük ve en karmaģık eklem olup; femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten oluģmaktadır. Diz eklemi gerçek anlamda iki eklem ihtiva eden, eklem yüzeylerinin Ģekline göre ginglimus (menteģe) tipi bir eklemdir. Tek bir boģluk içerisinde, femur ve tibia arasında iki kondiler tip ve patella ile femur arasında sellar tip olmak üzere üç ayrı eklem içerir (15, 16). Diz ekleminde kemik yapıların uyumu stabiliteyi sağlamak için yeterli değildir. Vücutta hareket açıklığı en geniģ eklem olan diz ekleminin uygun fonksiyonu ve stabilitesi ligament bütünlüğü ile sağlanır. Dizin statik sınırlayıcıları kemik yapı, kapsül, menisküs ve bağlar; dinamik sınırlayıcıları ise muskulotendinöz yapılardır. Bu yapılar Ģu Ģekilde sıralanabilir: I. Kemik yapılar II. Kemik dıģı yapılar a. Eklem içi 1. Sinovya 2. Menisküsler 3. Çapraz bağlar b. Eklem dıģı 1. Muskulotendinöz yapılar 2. Bağlar 3. Kaslar Tüm bu yapılar dize 6 ayrı hareket özgürlüğü tanır. Femur kondillerinden geçen transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapılırken; diz fleksiyondayken abduksiyon ve adduksiyon, aynı zamanda internal ve eksternal rotasyon hareketleri yapılır. 9
3. 1. 1 Kemik dıģı yapılar 3. 1. 1. 1 Eklem içi yapılar 3. 1. 1. 1. 1.Sinovya Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal boģluktur. Sinovyal membran proksimalde, kuadriseps kası ile femur alt ucu arasında kalan boģluğu örterek, suprapatellar bursayı oluģturur. Tüm eklem kapsülünün iç kısmını döģer ve tibial platonun merkezinde uzanan çapraz bağların etrafını kılıf gibi sarar. Bu yüzden çapraz bağlar eklem içinde olmasına rağmen sinovya dıģıdır. Menisküsler de sinovyal membran tarafından örtülmez. 3. 1. 1. 1. 2 Menisküsler Tibiofemoral eklem yüzeyini derinleģtiren, yarımay Ģeklinde fibrokıkırdak yapılardır. Femur kondilleri ile tibia platosu arasındaki uyumsuzluk menisküsler aracılığıyla giderilmektedir. Menisküsler tibial eklem yüzeyinin 2/3 lük periferik kısmını kaplar. Her iki menisküsü anteriorda ligamentum transversum genu birbirine bağlar. Medial menisküs orta hatta medial kollateral bağa yapıģık olduğundan daha az hareketlidir. Medial menisküs posteromedialde eklem kapsülü ve semimembranozus tendonu ile iliģkidedir. Lateral menisküs medial menisküse göre daha hareketlidir. Lateral menisküsün arka boynuzundaki oluktan popliteus tendonu geçer. Menisküsler eklem stabilitesine katkıda bulunurken, yük taģıma alanını artırarak birim alana düģen yüklenmeyi azaltırlar. Eklem kayganlığının sağlanması, Ģok absorbsiyonu ve eklem kıkırdağının beslenmesi gibi görevleri de vardır (15, 17). Menisküslerin %30 luk periferik kısmı superior ve inferior geniküler arterlerin medial ve lateral dalları tarafından oluģturulan kapiller pleksustan beslenirken, merkezi kısım doğrudan eklem sıvısından beslenir. 10
3. 1. 1. 1. 3 Çapraz bağlar ÖÇB ve AÇB dizin ön-arka stabilizasyonunda birincil rol alırken, mediolateral ve rotatuar stabilitede değiģen derecelerde rol oynarlar. Aynı zamanda ağrı ve propriosepsiyonda da yer alırlar. Çapraz bağlar, tibiadaki eminensiya interkondilarise yapıģma yerine göre adlandırılırlar. ÖÇB lateral femur kondilinin medial yüzünün posteriorundan baģlayıp, eminensiyanın anterolateraline yapıģır. Ortalama uzunluğu 38 mm ve ortalama geniģliği 11 mm dir. Primer fonksiyonu tibianın öne deplasmanını engellemektir. ÖÇB varus-valgus kuvvetlerine engel olurken, aynı zamanda internal rotasyon streslerine de karģı koyar. AÇB daha güçlü ve ÖÇB ye göre daha az eğimlidir. Daha kuvvetli olan AÇB dizin anteroposterior planda primer stabilizatörüdür. Medial femur kondilinin lateral yüzeyinden baģlayıp, tibianın posteriorunda intraartiküler üst yüzeyin arkasına yapıģır. Ortalama uzunluğu 38 mm ve ortalama geniģliği 13 mm dir. Primer fonksiyonu tibianın arkaya deplasmanını engellemektir. Aynı zamanda eksternal rotasyon streslerine karģı koyar. Dizin fleksiyonu esnasında, femurun tibia üzerinde kayarak yuvarlanmasından, yani femoral rollback ten sorumludur. 3. 1. 1. 2 Eklem dıģı yapılar 3. 1. 1. 2. 1 Muskulotendinöz yapılar ve bağlar Kuadriseps kası ve tendonu, patellar tendon Kuadriseps kasının rektus femoris, vastus lateralis, vastus intermedius ve vastus medialis olmak üzere dört baģı vardır. Bu kaslar proksimalde spina iliaka anterior inferiora ve asetabulumun üst dudağına yapıģırlar. Rektus femorisin sonuç kiriģine ait bir kısım lifler patellanın basis kısmına yapıģırken, bir kısmı da patellanın önüne ve yanlarına yapıģarak aģağı iner ve ligamentum patellanın yapısına katılır. Vastus medialis ve lateralisin bazı lifleri patellanın iç ve dıģ tarafına yapıģarak aģağı inerken, bir kısım lifleri vastus intermediusun yapısına katılır. Vastus intermediusun son uç kiriģi patellanın önünden geçer ve ligamentum 11
patellanın yapısına katılır. Kuadriseps kasının dört baģının son uç kiriģlerine ait lifler toplanarak ligamentum patellayı oluģturur. Bu ligament patellayı içine aldıktan sonra, kalın, sağlam ve Ģerit Ģeklinde bir kiriģ olarak tuberositas tibiaya yapıģır. Kuadriseps femoris bacağın tek ve kuvvetli ekstansör kasıdır. Ligamentum patellanın her iki yanında, medial ve lateral retinakulum uzanarak anteromedial ve anterolateraldeki zayıf kapsülü destekler. Medial retinakulum vastus medialisin oblik aponevrozunun distal uzantısıdır. Lateral retinakulum ise vastus lateralisin distal aponevrozundan oluģmaktadır. Diz ekleminin fibröz kapsülü medial ve lateralde kalınlaģarak kollateral bağların yapısına katılmaktadır. 3. 1. 1. 2. 2 Diz ekleminin kasları Diz eklemini etkileyen kaslar(18, 19): 1. Hamstring grubu kaslar: Diz fleksiyon hareketinden sorumludur. Üç baģı vardır; m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus. 2. M. Quadriceps Femoris: Diz ekstansiyon hareketinden sorumludur. 3. M. Sartorius 4. M. Tensor Fasciae Latae 5. M. Gracilis 6. M. Gastrocnemius 7. M. Plantaris 8. M. Popliteus Ġnternal rotasyon hareketini yaptıran kaslar m. semitendinosus, m. semimembranosus ve grasilistir. Eksternal rotasyon yaptıran kaslar ise m. biceps femoris, popliteal kas ve m. gastrocnemiustur. 3. 1. 2 Diz ekleminin biyomekaniği Anatomik olarak diz, artrodial veya serbestçe hareket edebilen ya da menteģe tipi eklem olarak sınıflandırılır. Bununla birlikte, çeģitli kinematik çalıģmalar dizdeki hareketin yalnızca 12
basit bir menteģe hareketi değil, normal yürüme siklusu sırasındaki 3 ayrı planda ve çeģitli akslardaki oldukça kompleks hareketler olduğunu göstermiģtir. Fleksiyon ve ekstansiyon, fikse olmuģ transvers rotasyon merkezinde oluģur. Bu değiģen rotasyon merkezi iģaretlendiğinde, femur kondilleri etrafında J Ģekilli eğrilik olarak tanımlanır. ġekil 1. Dizin hareketleri Dizin fleksiyon ve ekstansiyonu, femur ve tibia kondilleri arasındaki dönme ve kayma hareketleriyle sağlanır. Sagital plandaki fleksiyon ve ekstansiyona ek olarak, koronal planda abduksiyon ve adduksiyon, transvers planda da iç ve dıģ rotasyon meydana gelir (ġekil 1). Farklı teknikleri kullanan çeģitli araģtırıcılar tarafından, normal yürüme siklusu sırasında 3 plandaki hareket ölçülmüģtür. Bütün bu çalıģmalardaki bulgular temelde aynı olup; yaklaģık olarak, salınım (swing) fazında 70 ve basma (stance) fazında 20 fleksiyon, her yürüme siklusunda 10 adduksiyon-abduksiyon ve 10-15 iç-dıģ rotasyon olduğunu göstermiģtir. Ketkelkamp ve ark. belli bazı aktivitelerde, normal aktiviteler için belirtilen bu değerlerin aģıldığını göstermiģlerdir. 13
3. 1. 3 Diz ekleminin stabilizatörleri Dizin medial stabilitesini eklem kapsülü, tibial kollateral ligament, medial menisküs ve çapraz bağlar; lateral stabilitesini eklem kapsülü, iliotibial bant, fibuler kollateral ligament, lateral menisküs ve çapraz bağlar; anterior stabilitesini ÖÇB ve eklem kapsülü; posterior stabilitesini AÇB ve eklem kapsülü; rotatuar stabilitesini ise bu yapıların kombinasyonu sağlar. Dizin en önemli medial stabilizörü yüzeyel medial kollateral ligamenttir. Diz fleksiyona giderken bu ligamentin posterior lifleri arkaya doğru giderek gevģer, ön liflerinin gerginliği ise artar. Ekstansiyonda posterior lifler gergin, ön lifler gevģektir. Medial kollateral ligament aynı zamanda rotasyonu da kontrol eder. Lateral stabilite çeģitli yapılarca sağlanır. Lateral kollateral ligament ekstansiyonda sıkıdır, fleksiyonda gevģer. Fleksiyonda lateral kollateral ligamentin gevģemesi ve lateral menisküsün gevģekliğiyle, lateralde rotasyon mediale oranla daha fazla olur. Ekstansiyonda gergin olan iliotibial bandın lifleri, fleksiyonda ise arkaya doğru gittiğinden gevģer. Fleksiyonda biseps femoris tendonu önemli bir stabilizatör olur. ÖÇB, anteromedial ve posterolateral olmak üzere iki bölüme ayrılır. Posterolateral bölüm daha kalın ve güçlü olup, diz ekstansiyondayken gerilir. Fleksiyonda ise anteromedial bölüm gerilerek, dizin öne gitmesini önleyen asıl stabilizör haline gelir. ÖÇB hiperekstansiyonda iç ve dıģ rotasyonu kontrol eder. ÖÇB nin ekstansiyonda gerilmesi lateral femur kondilini öne getirir ve femurda iç rotasyon oluģturur. Bu harekette rotasyon merkezi medial femur kondilinden geçen akstır. Bu aksın burada olmasını sağlayan yüzeyel medial kollateral ligamenttir. Bu ligament olmazsa rotasyon merkezi laterale kayar. Rotasyon merkezinin medialde olması, tibianın dıģ rotasyonu sırasında ÖÇB nin gevģemesine ve AÇB nin gerilmesine neden olur. Bu nedenle, tibia dıģ rotasyonda femur kondilleri üzerinde öne daha rahat hareket eder. Ġç rotasyonda ise ÖÇB gerilir ve AÇB gevģer. Fleksiyonda da ÖÇB tibial iç ve dıģ rotasyonu kontrol eder. AÇB ise fleksiyonda posterior instabiliteye karģı kontrol sağlar. AÇB de aynı Ģekilde anterior ve posterior bölümlerden oluģur. Ekstansiyonda anterior bölüm gevģek, posterior bölüm gergin durur. Fleksiyonda ise anterior bölüm gerilmeye baģlar, posterior bölüm gevģer. 14
ÖÇB sağlamsa hiperekstansiyonda posterior stabiliteyi ÖÇB sağlar, AÇB nin katkısı yoktur. AÇB ile lateral menisküsün posterioru fibröz bir bantla bağlıdır. Bu bant tibial iç rotasyonda lateral menisküsün öne kaymasını engeller. Menisküsler bütün hareket derecelerinde, fizyolojik yüklenmelerle Ģekil değiģtirme özellikleri sayesinde, eklem yüzeylerinin uyumunu sağlayarak, ekleme binen yüklerin optimum dağılımını sağlar. Yük taģıma alanını artırarak eklem stabilitesine katkıda bulunur. Menisküsler çıkarıldığında dizin rotasyonel stabilitesinin %14 oranında bozulduğu bildirilmiģtir. ÇeĢitli pozisyon ve aktiviteler sırasında diz eklemine etki eden kuvvetler farklıdır. Diz ekleminde tibiofemoral eklem özellikle kompresif yükleri taģırken, patellofemoral eklem kuadriseps kuvvetinin tibiaya aktarılmasında ekstansör mekanizma içinde rol oynar. Her iki ayak üzerinde duran birinde, her iki diz eklemi vücut ağırlığının % 43 ünü taģır. Tek ayak üstünde durulduğunda ise, dengeyi sağlamak için, lateral kollateral bağın gerilmesiyle oluģan kuvvetler vücut ağırlığının iki katına ulaģır. Yürümenin fazına göre değiģmekle birlikte, normal yürüme sırasında dize vücut ağırlığının 2-5 katı yük biner. Bu yük koģma esnasında vücut ağırlığının 24 katına çıkabilir. Yürüme esnasında dize gelen yükler 1300-3500 Newton arasındadır. 3. 2 Kontraktür 3. 2. 1 Kontraktür tanımı Genel olarak kontraktürler eklem, kas ve yumuģak doku limitasyonlarının sonucu tam pasif hareket açıklığında eksiklik, EHA da belirli yönlerde kısıtlanma olarak tanımlanır (20-25). 3. 2. 2 Kontraktür geliģiminde rol oynayan patolojik mekanizmalar Kontraktürler eklem kapsülü, yumuģak doku, kas-tendon birimi, deriden kaynaklanabilir. Kontraktür geliģiminde çeģitli patolojik mekanizmalar rol oynar. Yaygın mekanizmalardan biri fraktürlerin atele alınmasıdır. Öteki mekanizmalar arasında kas dengesizliği bulunan nöromüsküler hastalıklar, travma gibi ağrılı ekleme neden olan bozukluklar, otoimmün 15
olaylardan kaynaklanan enflamatuvar bozukluklar, dejeneratif süreçler, kongenital bozukluklar, kronik hastalıklarla birlikte olan uzamıģ yatak istirahati sayılabilir. KalınlaĢmıĢ sinovyum, skar, periartiküler yapılar, ligamanlar, eklem kapsülü, fibröz dokularda kısalmalar kısıtlılığa yol açar (5-8, 21, 26, 27). 3. 2. 3 Ġmmobilizasyon sonucunda ortaya çıkan değiģiklikler Hastada kontraktür oluģumuna neden olan öteki durumlara karģın, tek yaygın neden immobilizasyondur (20). UzamıĢ yatak istirahatinin ilk etkileri kas iskelet sisteminde görülür. Osteoporoz, kas lifi atrofisi, kontraktür bunlar arasında yer alır. Normal eklemlerin 4 hafta immobilizasyonu sonucu yoğun konnektif doku formasyonu nedeniyle hareket kaybı görülmüģtür (28). 2-12 hafta arasındaki seri gözlemlerde, kontraktürün Ģiddetinde progresif bir artıģ saptanmıģtır (29). Ödem, iskemi, kanama, periartiküler dokular ve kastaki öteki değiģiklikler fibrozis geliģimini hızlandırabilir (21). Kırıklar, immobilizasyon, operasyon ve travma gibi nedenlerle ekstremitede kontraktür oluģmaktadır (24). Travma kas ya da yumuģak doku içine önemli bir efüzyon ya da hemoraji oluģturarak yaygın fibrozis yapan, sonuçta zamanla deformite ve fonksiyon kaybına neden olan ciddi bir kontraktür nedenidir (23). Fraktür tedavisinin ilk adımı erken hareket ve lokal koruma kombinasyonunun ortak olarak birlikte kullanılmasıdır. Diz, ayak bileği, dirsek hareketlerine izin veren fraktür alçı breysleri tanımlanmıģtır (30). Fraktüre bağlı eklem immobilizasyonu sonucu kullanmama osteoporozu, eklem sertliği, kas atrofisi ve kronik ödem, bazı olgularda sürekli disfonksiyon ortaya çıkabilir (5, 6, 31). Travma ya da öteki hastalıklarda splint ya da alçı kullanımıyla tedavi, sonraki baģarılı rehabilitasyonu tehdit etmektedir. Alçı uygulamasıyla hareket kısıtlanmakta ve ligamanlar kısalmaktadır. Bu sürede hareket kısıtlılığının oluģmaması için yumuģak dokular hareketli tutulmalıdır. Uzun süreli immobilizasyon sonucu kullanmama atrofisi, kas güçsüzlüğü, kontraktürler geliģebilir. Bu kontraktürler kalıcı olabilmekte, hastanın günlük yaģam aktivitelerini yapmakta zorluk çekmesine neden olmaktadır. Kontraktür ekstremitenin iyi fonksiyon görmesini engellemekte ve buna bağlı olarak hareket ve iskelet sisteminde sonradan düzeltilmesi çok güç olan dejeneratif değiģiklikler oluģturmaktadır. Yaralanmalarda 16
mümkün olan en kısa süre immobilizasyon uygulanmalı, yaralanmadan sonra pasif ve yardımlı aktif EHA egzersizlerine erken baģlanmalıdır (21, 32). Ġmmobilizasyona sekonder intra ve ekstraartiküler yapılarda değiģiklikler ortaya çıkar. Eklem kontraktürlerinin temelinde basit granülasyon dokusu oluģumu ya da konnektif doku proliferasyonunun yattığı gösterilmiģtir. Eklem içinde fibröz doku proliferasyonu ve skar dokusunda yapıģıklıklar oluģur (7, 29, 32, 33). Ġmmobilize diz modelinde bu fenomen interkondiler çentikte göze çarpacak Ģekilde gözlenmiģtir (29). Adezyonlar nedeniyle kas kontraksiyonu sırasındaki kas liflerinin normal kaymasında azalma olur (28). Artiküler kartilaj bu dokuyla kaynaģır ve bozulur. Kartilaj hücreleri kontakt bölgelerinde bozulur, ölür, yüzeyde aģağı doğru çatlaklar oluģur ve osteoartrozla uyumlu kimyasal değiģiklikler görülür (7, 28, 32, 34). Akeson ve ark. kullanmamanın sadece kemik, kas ve kıkırdakta değil, periartiküler konnektif doku yapılarında da bozukluklara yol açtığını göstermiģtir (5, 29). Kollajen fibrillerin su ve glikozaminoglikan içeriği azalır ve normal kayma mekanizmaları bozulur (32, 35). Yapılan çalıģmalarda, konnektif dokuda immobilizasyona bağlı olarak kollajen çapraz bağlarının arttığını ve bunun da yumuģak doku elastisitesinde azalmayla sonuçlandığını göstermiģtir (29, 35). Ayrıca immobilizasyon sonucu kollajen kitlesinin azaldığı saptanmıģtır. Uzun süreli immobilizasyondan sonra hareket kısıtlılığından hem kapsül hem de kaslardaki kontraktürler sorumludur. Ġmmobilizasyon süresi 120 günü aģınca derin kıkırdak tabakalarında nekrotik alanlar ortaya çıkar. Subkondral lezyonların meydana çıkması için 60 gün immobilizasyon gereklidir (23, 36). Pasif ya da aktif hareketin her ikisi de bu değiģiklikleri bir parça önleyen bir yoldur. Ġmmobilizasyon sonucunda fibröz konnektif doku matriksinde su içeriği, total glikozaminoglikan düzeyi, kollajen kitlesi azalır, artmıģ sentez ve yıkımla kollajen turnoverı artar, artmıģ sentezle birlikte kollajen çapraz bağları artar (5, 29, 31, 37-39). Kondroitin 4 ve 6 sülfat (%30), hyalüronik asitte (%40) istatistiksel olarak anlamlı azalma vardır (29). Glikozaminoglikan ve su içeriği azalması konnektif doku esneklik ve plastisitesinde azalmaya yol açmakta, lubrikasyonu anlamlı olarak azaltmaktadır. Lubrikasyonun azalması kollajen fibrilleri arasında çapraz bağlara ve adezyonlara yol açmaktadır. Bu değiģikliklerin yumuģak doku mekaniğindeki etkileri oldukça fazladır (5, 29, 40). 17
3. 2. 4 Kontraktür sınıflaması Kontraktürler patolojik değiģimlerin anatomik yerine göre üçe ayrılır (21): Kontraktür tipi Nedenler Artrojenik Kartilaj hasarı, eklem uyumsuzluğu (kongenital deformite, travma, enflamasyon, dejeneratif eklem değiģikliği) Sinoviyal ve fibröz doku proliferasyonu (enflamasyon, pannus formasyonu) Kapsüler fibrozis (travma, enflamasyon, immobilizasyon) YumuĢak doku Paraartiküler yumuģak doku (travma, enflamasyon, immobilizasyon) Deri, subkutan doku (travma, yanık, enfeksiyon, sistemik skleroz) Tendonlar ve ligamanlar (tendinit, bursit, sprain) Myojenik Ġntrensek Travma (kanama, ödem, immobilizasyon) Enflamasyon (myozitis, polimyozitis) Dejeneratif değiģiklikler (muskuler distrofi) 18
Ġskemik değiģiklikler (diabet, vasküler hastalıklar, kompartman sendromu) Ekstrensek Spastisite (inme, multipl skleroz, spinal kord yaralanmaları) Flask paralizi (hatalı pozisyon, kas dengesizliği) Mekanik (hatalı yatak ya da sandalye pozisyonu, kasın kısa pozisyonda immobilizasyonu) Miks Ġmmobiliteye en sık eģlik edenler muskuler ve yumuģak doku kontraktürleridir (20). 3. 2. 4. 1 Artrojenik kontraktürler Genelde enfeksiyon, enflamasyon, dejeneratif eklem hastalığı veya tekrarlayan travma sonucu oluģur. Sinovyal efüzyon, enflamasyon ya da artrite eģlik eden ağrı sıklıkla istemli veya istemsiz immobilizasyonla sonuçlanır. UzamıĢ immobillite ise eklem kapsülünde kollajen oluģumuna ve yumuģak dokunun büzülmesine neden olur (20). Eklem patolojili hastalarda ağrı, immobilizasyon, ekstansör zayıflık, ekstansör inhibisyonla fleksiyon kontraktürlerinin geliģmesi kolaylaģır (41). Romatolojik hastalıklardaki sinovyal proliferasyon kapsüler kontraktürle sonuçlanabilir (21). Romatoid artritte dizde fleksiyon kontraktürü, ekstansiyon kontraktüründen daha sıktır (14). 19
3. 2. 4. 2 YumuĢak doku kontraktürleri Eklem ya da subkutanöz doku çevresinde kollajen liflerin kısalması, liflerin rastgele reorganizasyonu ve çapraz bağların proliferasyonu sonucu geliģir. Kısalma ve yumuģak doku kollajen liflerinin proliferasyonu genelde eklem hareketini yalnızca bir yönde kısıtlar (21). 3. 2. 4. 3 Muskuler kontraktürler Kasın intrensek ya da ekstrensek nedenlerle kısalmasıdır. Muskuler kontraktürler sadece dikkatli fizik muayeneyle aktif ve pasif EHA değerlendirilmesiyle tanınabilir. Yalnız aktif EHA kısıtlılığını gözleyip, hatalı fikse kontraktür kararına varılabilir, benzer durum kas güçsüzlüğü nedeniyle de olabilir. 3. 2. 4. 3. 1 Ġntrensek kontraktürler Ġntrensek değiģiklikler yapısaldır. Kas içinde enflamatuvar, dejeneratif, iskemik ya da travmatik değiģikliğe eģlik edebilir. Muskuler distrofiler dejeneratif sürecin klasik örneğidir. Muskuler distrofilerde kas lifi kaybıyla birlikte anlamlı histolojik değiģiklikler, anormal rezidüel kas lifleri, kas liflerinde segmental nekroz, fibrozis görülür. Fibrozis iskemik değiģiklikleri izleyerek ya da kasa direk travmadan sonra da görülür. Hemorajiden hemen sonra kanayan kısımda fibrin birikimi olur. 2-3 gün içinde fibrin lifleri retiküler liflere dönüģür ve gevģek konnektif doku örgüsünü sıkılaģtırır. Eğer kas hareketsiz kalırsa yoğun fibröz doku 7 gün gibi kısa bir sürede oluģabilir. 3 hafta içinde yoğun fibröz dokunun geniģ bantları hareketi kısıtlanmıģ eklemde germeye direnç gösterir (21). Enflamatuvar miyopatiler kas liflerinde lenfositik infiltrasyonla birlikte konnektif doku ve kollajenin artmasıyla karekterize geniģ bir hastalık grubudur. Diabetes mellituslu hastalarda mikrovasküler değiģiklikler ve relativ iskemi nedeniyle oluģan yumuģak doku değiģiklikleri kontraktür oluģumun riskini artırır (21). Ġntrensek muskuler kısalma nedenlerinden biri de heterotopik ossifikasyondur. Travma, eklem cerrahisi, spinal kord yaralanmaları, diğer snatral sinir sistemi yaralanmaları sonucu oluģan nedeni tam olarak bilinmeyen bir durumdur. Metabolizmadaki lokal değiģiklikler ya da 20
immobilite nedeniyle kalsiyum metabolizmasındaki sistemik değiģikliklerin etkili olduğu düģünülmektedir (21, 42). 3. 2. 4. 3. 2 Ekstrensek kontraktürler Ekstrensek kas kontraktürleri sekonderdir. UzamıĢ immobilizasyonun çok yaygın bir sonucudur. Nörolojik patolojiler ya da mekanik faktörler sonucunda geliģir. Spastisite, paralizi ya da mekanik (pozisyonel) hareket kısıtlılığından olabilir. Spastik kaslar etkilenmiģ eklemde dinamik dengesizliğe neden olur. Kasın normal uzunluğu spastik kasta azalmıģtır. Buna izin verilirse tam EHA sağlanamaz, sonuçta kısalma olur. Poliomyelit, multipl skleroz, serebral palsi, serebrovasküler hastalıklar gibi motor nöron hastalıklarında uzun süreli malpozisyona bağlı olarak kontraktür geliģebilir (21). Nöromuskuler bozukluklarda fizik tedaviye yeterli önem verilmezse, erken yaģlarda kalça, diz, aģil tendon kontraktürleri geliģebilir (43, 44, 45). Periartiküler kontraktürler nörolojik ve muskuloskeletal bozukluklarda rastlanan oldukça yaygın bir sorundur (46). Travmatik beyin sendromunda kontraktür yaygın görülen bir komplikasyondur (43, 47). 20 günden fazla hastanede kalan travmatik beyin sendromlu hastaların %10 unda kontraktür geliģimi bildirilmiģtir. En yaygın tutulan eklemler sırasıyla kalça, omuz, ayak bileği, dirsek ve dizdir (47). Koma süresiyle kontraktürlü eklem sayısı ve kontraktür derecesi arasında anlamlı iliģki saptanmıģtır. Paralize kas gruplarıyla antagonist kaslar arasında yeterli denge sağlanamazsa sonuçta kontraktür oluģabilir (20, 48). Spastik kasların uzamıģ kontraksiyonu (genelde üst ekstremitede fleksör kaslar, alt ekstremitede ekstansör kaslar), anormal pozaisyon ve daha sonra eklem kontraktürüyle sonuçlanabilir. Eklem hareketinin sürdürülmesi için pasif EHA egzersizleri, pozisyonlama, germe ve splintleme teknikleri sıklıkla yeterlidir (45, 48-52). Yatalak ve inaktif hastalarda mekanik faktörler yaygın olarak kontraktürlere neden olur. Ġki eklemli kaslar normal eklem hareketi olmadığında ilk kısalan kaslardır. Ambulasyon sırasında alt ekstremite kasları doğal olarak gerilir, immobilitede ise bu germe olmaz. Bel ve hamstring kasları sık olarak kısalır. Yatan hastadaki kalça ve diz fleksiyonu, ayak bileği plantar fleksiyonu Ģeklindeki tipik rahat pozisyonlar kas sertliğini hızlandırır (21). 21
3. 2. 5 Diz kontraktürü Diz vücut ağırlığını taģıyan eklemler arasında dıģtan gelen ve tekrarlayıcı travmalara en açık olan eklemdir (1-3). Ġki uzun kaldıraç kolu (femur ve tibia) arasına yerleģtiğinden Ģiddetli stresleri alır ve absorbe eder. Kas kitlesinin azlığı ve mobilitenin fazlalığı nedeniyle kadınlarda diz yaralanmaları daha kolay ortaya çıkabilir (53). Günümüzde hızlı yaģam ve sportif aktivitelerin artmasına paralel olarak kiģi daha fazla travmaya uğramakta, yaralanmalardaki artıģ tedavide immobilizasyonu zorunlu kılmaktadır. Kısa süreli immobilizasyon bile EHA da azalma ile sonuçlanmaktadır (4). Diz ekleminin uzun süreli immobilizasyonu dizde sertlik, EHA da azalma ve diz kontraktürü ile sonuçlanır (3, 4, 12, 33). Diz fleksiyon kontraktürleri bazı ağrılı durumlar sonucu geliģebilir. Total diz artroplastisi sonucu diz fleksiyon kontraktürleri ortaya çıkabilir. Fikse kontraktürler ligamantöz, kapsüler ve kemiksel deformitelerin sonucudur (20, 28, 54, 55). Diz ekleminde cerrahi sonrası immobilizasyon dönemini izleyen sertlikler sık görülür. Postoperatif diz fleksiyon kısıtlılığı nedenleri arasında adezyonlar, fibrozis, rektus femoris kasının uzunluğunda azalma sayılabilir (12, 33). Eklem aktif ya da pasif olarak uzun süre hareket ettirilmediğinde sertleģir, çevresindeki kasların yerini konnektif doku alır, irreversibl deformite geliģebilir (56). Proliferatif fibröz konnektif doku quadriseps tendonunun alt yüzünü ve krusiyat ligaman gibi intraartiküler yumuģak doku yapılarını kapsamaktadır. Bu durum, eklem dıģı kıkırdak yüzeylerde de görülmektedir. Zamanla dokunun yüzeyindeki fibröz konnektif doku daha matür skar Ģekline dönüģerek adezyonlar oluģmaktadır. Bu proliferasyon tavģan, sıçan, köpek gibi birçok farklı türde gösterilmiģtir. Benzer değiģiklikler insan diz ve intervertebral eklemlerinde de göze çarpmaktadır. (29). TavĢan dizinde uzamıģ kullanmama (9-12 hafta) sonucu, periartiküler konnekif dokuda fibronektin konsantrasyonunda anlamlı değiģiklikler saptanmıģtır. Fibronektin normal kollajen organizasyonu ve iyileģmenin fasilitasyonu için gereklidir (35). Diz fleksiyon kontraktürü hasta muayene masasında pron pozisyonda yatarken ölçülür. Patellanın distali tam masanın kenarına gelmelidir. Ekstansiyon kontraktürlerinin ölçülmesinde, hasta muayene masasında supin pozisyonda yatmalı, kalçalar 90º fleksiyonda olmalıdır. Pasif diz hareketinin minimal ağrıyla sert sonlanması kontraktür ve skar dokusu 22
formasyonuyla uyumludur. YumuĢak, süngerimsi, çok ağrılı sonlanma ise kilitli menisküs yırtığını düģündürür (3). Kontraktüre bağlı yürüme bozukluğunda iki eleman birlikte etkilidir. Birincisi kontrakte ekstremitenin kısa olması, ikincisi ise yürümenin periyodlarıyla uyuģmayan kontraktür pozisyonunun bulunmasıdır. Dizdeki fleksiyon kontraktürü basma fazında salınım fazından daha etkilidir. Çünkü topuğun yere konması sırasında ayağın yeterli derecede ekstansiyona gelmesini güçleģtirir. Dizin fleksiyonu ayrıca ekstremitenin öne doğru olan eğimini de azaltır ve sonuçta yerden yukarı ve arkaya doğru olan vuruģ da zayıflar. Bunun sonucu yürüme hızı azalır. Bacak kısa olduğu için salınım periyodu kısalır. Öte yandan 30º fleksiyon kontraktürüne dek yürümedeki bozulma azdır. Bu dereceden sonra ise tipik kısa bacak yürüyüģü görülür. Diz ekstansiyonundaki kısıtlılık 30º nin altında ise hasta taraftaki ekstremite basma dönemine geçtiğinde pelvis basan bacak tarafına daha fazla eğilerek salınma döneminde bulunan karģı taraftaki ayağın yere takılmasını engelleyebilir ve çok belirgin bir yürüme bozukluğu ortaya çıkmaz. Buna karģılık ekstansiyondaki kısıtlılık 30º nin üzerindeyse bu durum artık pelvisin lateral eğimindeki artmayla kompanse edilemez ve kısa bacak yürüyüģü ortaya çıkar. 3-3,5 cm ye dek kısalıklar kısa taraf pelvisi aģağı düģürerek giderilebilir. Kısalık bu miktarı geçtiğinde hastalar ayaklarını ekinus durumuna getirerek telafi etmeyi seçerler. Uzunluk farkı 7,5-10 cm yi geçtiğinde hastalar karģı taraf dizlerini fleksiyona getirmek yoluyla uzun tarafı kısaltarak yürürler (57). Diz ekstansiyon kontraktüründe ise durum biraz daha değiģiktir. Burada ekstremite uzundur ve dolayısıyla salınım sırasında kısalmayı kendiliğinden sağlayamaz. Bu kısalmayı yapmak için ya kalçadan abduksiyonda sirkumdiksiyon yapar ya da aynı taraf pelvisini yukarı kaldırır (57). 3. 3 Önleme ve tedavi Kontraktürlerin önlenmesi ve tedavisinin temel ilkeleri (10, 21): Önleme Uygun pozisyon EHA egzersizleri (aktif ya da pasif) 23
Erken mobilizasyon ve ambulasyon Tedavi Terminal germe destekli EHA egzersizleri Yüzeyel ve derin ısıtıcılar (hidroterapi, whirpool, sıcak paket, US, vb) Pasif germe ve aktif, aktif-asistif (PNF) egzersizleri Progresif splint Cerrahi serbestleģtirme (tendon uzatma, osteotomi, eklem replasmanı) Kontraktürler fiziksel tıp ve rehabilitasyon ve ortopedi hekimlerinin sık karģılaģtıkları önemli bir sorundur (10). Fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarının en önde gelen amaçlarından biri, eklem hareket kısıtlılığının giderilmesi ve normal fonksiyonun yeniden kazanılmasıdır (2). Kontraktürler büyük ölçüde fonksiyon kaybına yol açtığı için sosyoekonomik açıdan da önemlidir (9). Kontraktür tedavisinde ana ilke önleyici tedavidir. Bu amaçla EHA egzersizleri ve fonksiyonel splintleme yapılabilir. Spastisitenin önlenmesi, uygun pozisyonlama, hastaların zaman zaman pron pozisyona döndürülmesi, erken hareket, uygun egzersiz programı, enflamatuvar hastalığın kontrolü kontraktür oluģumunu önlemede kullanılan diğer tedavi yöntemleri olarak sayılabilir (5, 7, 8, 10, 32, 50). Kontraktür bir kez oluģursa, tedavi kontraktür süresi ve Ģiddetine bağlıdır. Tedavide etiyolojide önemlidir. Kontraktürün yeterli tedavi edilebilmesi yaralanmanın tipine ve yaralanma sonrası immobilizasyonun uzunluğuna da bağlıdır (58, 59). Ġmmobilizasyonun zararlı etkilerinin objektif verilerle kanıtlanmasından sonra hareket yaklaģımı üzerindeki incelemeler artmıģtır (60). Hareket proteoglikan üretimini, kollajenin oriyentasyonunu ve üretimini artırır. EHA nın korunması için intermittent, sürekli pasif 24
hareket ya da aktif hareket yapılabilir. Hareket özellikle tendon ve ligamanlar için önemlidir (35). Eklemin yeterli lubrikasyonu, yumuģak doku matriksinin normal yapısının sağlanması, yeni kollajen liflerinin oriyentasyonuna yardım, fikse kontraktüre neden olan kollajen matrikste çapraz bağların artıģının önlenmesi, eklem mobilizasyonunun birçok yararı arasında sayılabilir. Egzersiz kollajen turnover hızını arttırarak kollajen çapraz bağlarının sayısını azaltır. Kollajen turnover hızı kollajen yıkımı ve sentezi arasındaki dengeye bağlıdır. Egzersiz aracılığıyla yıkım hızı sentez hızını aģar ve skar kitlesinin hacminin azalması ve fleksibilitesinin artması sağlanır. Eklemin sadece günde bir kez tam EHA da hareketi bile kontraktür geliģimini önleyebilir (7, 27). 3. 3. 1 Germe egzersizi Kontraktür tedavisindeki temel fizik tedavi yöntemlerinden biri germe egzersizidir. Uzun süre devam eden yumuģak germeler oldukça etkindir, kollajen liflerinde progresif uzama sağlar. Germeyle eklem mobilizasyonunun amacı EHA yı artırmak, ağrıyı ve adezyonları azaltmaktır. Germe yapılmazsa kollajen progresif olarak kısalır. Normal konnektif doku mobilitesi için kollajen liflerin mobilitesi gereklidir (22, 35). 3. 3. 1. 1 Germenin Tanımı Germe, konnektif dokuyu mobilize eden ve kas fibrillerini uzatan aktivitelerin yapılmasıdır. Kas gruplarının yapıģma noktaları gerilerek vücudu pozisyonlama ile yapılır (61). Germe, kas esnekliğini ya da EHA yı artırmak için eksternal ve internal güçle uygulanan hareket olarak tanımlanmıģtır. 3. 3. 1. 2 Germenin Fizyolojisi Germe teknikleri germe refleksini içeren nörofizyolojik fenomene dayanmaktadır. Vücuttaki her kas, uyarıldığında kasta ne olduğunu santral sinir sistemine bildiren çeģitli tipte mekanoreseptörleri içerir. Bu mekanoreseptörlerden iki tanesi germe refleksi için önemlidir. Bu reseptörler kas iğciği ve golgi tendon organıdır. Reseptörlerin ikisi de kas uzunluğu 25
değiģikliklerine duyarlıdır. Golgi tendon organı (GTO) ayrıca kas gerilimi değiģikliklerinden etkilenir. Kas gerildiğinde, kas iğciği ve GTO hemen spinal korda duyusal uyarılar yollamaya baģlar. Önce kas iğciğinden gelen uyarılar kas gerilince santral sinir sistemine iletilir. Uyarılar spinal korddan kasa geri döner, refleks olarak kasın kasılmasıyla sonuçlanarak, böylece germeye direnç gösterir. GTO uzunluktaki değiģim ve spinal korda kendi duyusal uyarılarının ateģlenmesiyle gerilimde artıģla karģılık verir. Eğer kasın gerilimi uzun süre devam ederse (en az 6 saniye) GTO nun impulsları kas iğciğinin impulsları ile üst üste binmeye baģlar. GTO nun impulsları, kas iğciğinin impulslarından farklı, antagonist kasın refleks relaksasyonuna neden olur. Refleks relaksasyon koruyucu mekanizma olarak çalıģır, bu da uzayabilme limitini geçmeden relaksasyon boyunca kasın gerilmesine izin verir (62). 3. 3. 1. 3 Germenin Miyofibriler Düzeyde Etkisi Pasif germe kas fibriline çevresindeki konnektif doku yoluyla geçer. Genel görüģ, kontraktil ve nonkontraktil elemanlar arasındaki etkileģimin kontraktil yapılarla bir bağlantı sağladığı yönündedir. Kas fibrilinin dıģında baģlayan pasif kuvvet moleküler etkileģim yoluyla kontraktil yapılara iletilir. Bu moleküller kollajen, integral membran protein (glikoprotein, integrin ya da distroglikan gibi), hücre iskeletine ait yapılar (talin, vinkulin, demsin, distrofin, beta spektrin ve diğer ilgili moleküller gibi), nonkontraktil hücre iskeletine ait yapılar (alfa aktinin ve orta filamentler gibi) ve kontraktil yapılardır. Hareket açıklığını artırmak için uygulanan germenin geleneksel rehabilitasyon tekniklerinin bilimsel temeli, kas fibrilinin hücresel ve moleküler adaptif mekanizmalarında bulunabilir (63). 3. 3. 1. 4 Germenin mekanizması Germe mekanik ve nörolojik mekanizmalar nedeniyle kas ve yumuģak dokunun uzamasıyla sonuçlanır. 26
3. 3. 1. 4. 1 Biyomekanik mekanizma Kasın birçok nonkontraktil hücre iskeletine ait enzimleri vardır. Bunlardan biri titindir. Titin kas fibrillerinin elastik özelliğini belirler ve kas içinde pasif bir dirence neden olur. Kas fibrillerinin sertliğine diğer hücre iskeletine ait moleküllerin katkısı tam olarak belirlenememiģtir (63). Sarkomerlerin sadece iki filamenti (aktin ve miyozin) içerdiği düģünülürdü. Ama araģtırmalar sonrasında üçüncü filament olan titin keģfedilmiģtir. Titinin birçok fonksiyonu olduğu düģünülmektedir; kasın elastisitesinde major rol oynar, sarkomerin ince filamentlerinin merkezine yönelen kuvveti sağladığından stabiliteye katkısı vardır, ince ve kalın filament sıraları arasındaki intermoleküler etkileģim geçiģini kolaylaģtırabilir, bütün kasta aynı sarkomer uzunluğunu sağlar ve böylece izometrik kontraksiyon boyunca sınırlı miyofibril aģırı germesini önler, germe sonrası sarkomer uzunluğunu düzenler, sarkomerin olağandıģı uyarılabilirliğinden sorumludur, miyofibrilin morfogenezisinde rol oynayabilir, titinin elastik kısmı kalsiyum iyonlarını çeker ve bölümleri birleģtirir (64). Kas-tendon üniti kas kontraksiyonu ve pasif germe olmak üzere 2 yolla uzatılabilir. Kas kasıldığı zaman, kontraktil öğeler kısalır ve dokunun pasif elemanlarında (tendon, perimisyum, epimisyum ve endomisyum) kompansatuar uzama meydana gelir. Kas gerildiğinde, kas fibrilleri ve konnektif dokuda eksternal kuvvet uygulanması nedeniyle uzama meydana gelir. Germe, kasın biyomekanik özelliklerini (EHA ve kas tendon ünitesinin viskoelastik özelliklerini) etkilemesinden dolayı kas-tendon ünitinin uzunluğunu artırır (65). 3. 3. 1. 4. 2 Nörolojik mekanizma H refleksi motonöronal eksitabilite ve Ia afferentlerinden motonöronlara sinaptik iletim kapasitesini ölçmeyi sağlarken, T refleksi kas iğciği isteğini ölçmeyi sağlar (66). Germe esnasında kas tendon ünitinin biyomekanik cevapları refleks aktiviteden bağımsızdır. Ancak, germe süresince ve sonrasında Hoffman refleks cevabında azalma bildirilmiģtir. Bazı araģtırma raporları bütün germe tekniklerinin nöral sensitivitenin azalmasıyla nöral cevapları etkilediğini göstermektedir. 27
Nörolojik mekanizmada germe etkisi araģtırmaların çoğunda gama motor nöron ve kas iğciği boģaltma etkisi olmadan H refleksi-germe refleksinin elektrik anoloğunun değiģtiğini bulmuģlardır. Çesitli periferal sinir (duyusal ve motor akson) elektrik stimülasyonu H- refleksini uyandıracaktır. Alfa motor nöronlara monosinaptik iliģkiyle H refleksini uyandırmadan önce direkt olarak motor aksonların aktivasyonu M dalgasına (stimülasyon noktasından nöromusküler kavģağa) neden olur. H refleksi daha çok kas fibrillerinin refleks eksitabilitesinin değiģiklikleri ile aktif hale gelmektedir. Germe sonrası H refleksinin amplitüdünün bastırılması presinaptik ve postsinaptik değiģikliklerle ilgili birçok olasılıktan kaynaklanabilir (65). Statik germe, gerilen kasın refleks aktivitesini artırmaz bunun yerine spinal refleks eksitabilitenin azalmasını sağlar. H refleksinin amplitüdü motor nöron ve Ia sinaptik transmisyon (presinaptik inhibisyon) seviyesinde düzenlenir. Presinaptik Ia inhibitör yol, Ia terminalinde bir veya birden fazla internöronlar yoluyla presinaptik olarak oluģur. H refleksinin amplitüdü, motor nöron eksitabilitesinde herhangi bir değiģiklik olmaksızın presinaptik inhibisyon ile ayarlanır. T refleksinin amplitüdü ise; hem motor nöron eksitabilitesi ve presinaptik inhibisyonda meydana gelen ayarlamalar hem de kas iğciği duyarlılığındaki değiģikliklerden etkilenir. Yapılan bir araģtırmada ayak bileğinin pasif gerilmesi sırasında H refleksinin amplitüdünün T refleksinin amplitüdünden daha fazla azaldığı rapor edilmiģtir. Germe süresince her iki refleksin (H ve T) amplitüdünde azalma gözlenmiģtir. Bu azalmalar; kas uzunluğundaki değiģmelerin miktarının spinal refleks eksitabilitesinin azalma miktarını etkilediğini göstermektedir. Germe sonrası H refleksinin amplitüdü kendi kontrol değerine acilen döner, fakat T refleksinin amplitüd kontrol değerinin aģağısında kalır. Pasif germe süresince H refleksinin amplitüdünde azalma, germe ile oluģan nöral değiģiklikleri akla getirir. Motor nöron havuzundaki afferent uyarıların azalması kas uzamasına neden olur ve böylece tonik refleks aktivite azalır. Küçük amplitüdlü germeler esnasında refleks aktivitedeki azalmaya, motor nöron eksitabilitesinde herhangi bir değiģiklik olmaksızın Ia afferentinin presinaptik inhibisyonu neden olur. Homosinaptik depresyon (Ia afferent motor nörona sinaptik geçiģ kapasitesindeki azalmadan dolayı sinaptik aktivitenin azalması) presinaptik inhibisyona neden olabilir. GeniĢ amplitüdlü germe esnasında motor ünite potansiyelindeki (MÜP) azalma; alfa motor nöron ve kortikal nöronların eksitabilitesindeki azalmadan dolayı olabilir. MÜP ve E 28
reflekslerinin benzer ve eģ zamanlı azalması (geniģ amplitüdlü germelerde) spinal postsinaptik inhbitör mekanizma yoluyla motor nöronların eksitabilitesindeki azalmaya neden olur. Farklı spinal inhibitör mekanizmalar (GTO ve Renshaw hücrelerinden afferent uyarılar gibi) kas germesi sırasında motor nöron eksitabilitesini azaltır. GTO kontraksiyon kuvvetlerine karģı primer cevap veren organdır ve pasif germenin mekanik gerilimine karģı daha az hassastır. Sadece geniģ amplitüdlü germelerle aktif hale gelir. H refleksinin amplitüdündeki azalmaya GTO ile oluģan postsinaptik inhibisyon ve renshaw düğümleri yoluyla olusan rekürrent inhibisyon neden olabilir. Kas gerilmesi sırasında motor nöron eksitabilitesindeki azalmaya post ve presinaptik bölgelerdeki mekanizmalar neden olur. Presinaptik mekanizma küçük amplitüdlü germelerde, postsinaptik mekanizma geniģ amplitüdlü germelerde dominanttır (67). 3. 3. 1. 5 Kas Reseptörleri ve Germe Germe ve optimal EHA yı korumayla iliģkili 3 major reseptör; kas iğciği, GTO ve eklem mekanoreseptörleridir (64). 3. 3. 1. 5. 1 Kas iğciği Normal inervasyonu olan kas gerildiğinde, uygulanan harekete karģı gerilim oluģturur; bu germe refleksi olarak tanımlanır ve monosinaptiktir. Bu refleksten sorumlu duyusal reseptörler kapsüldeki birçok özelleģmis kas fibrillerinden oluģan kas iğcikleridir (68). Kas iğciği, kas fibrillerinin gerilme ve uzunluk değiģimleri hakkında bilgi verir. Kasta en fazla bulunan proprioseptördür. Bu organ herhangi bir dirence karģı koymak için kasılması gereken motor ünite sayısının belirlenmesinde kasa yardımcı olur (69). 3. 3. 1. 5. 2 Golgi tendon organı (GTO) 29
Kas gerilimi hakkında bilgi duyusal reseptörlerin baģka bir tipi olan GTO yla sağlanır. Sinir sonlanmasının dallanmasında oluģan GTO kas tendonuna yerleģmiģtir. GTO grup Ib sinir lifleriyle innerve olur. Kas tendonu zorlandığında, GTO nun sinir sonlanmaları stimüle olur. Bu yolla, merkezi sinir sistemi belirli bir kasta üretilen kuvvet hakkındaki bilgiyi alır. Bu kuvvet çok büyük olursa, doku hasarı ile sonuçlanabilir, GTO kasın motor nöron aktivitesini engelleyen koruyucu reflekse vasıta olabilir; bu, kas geriliminin ani kaybıyla sonuçlanır (68). Kas iğciği ve GTO birlikte çalıģır. Kas iğciği yumuģak bir hareket sağlamak için gerekli olan doğru kas gerilimi derecesini ayarlar. GTO ise, aģırı yük olduğunda ve kasla ilgili yapılara potansiyel olarak zararlı olabileceği durumlarda kas gevģemesi oluģturarak hareketlerin yumuģak, koordineli ve zararsız olmasını sağlar (69). 3. 3. 1. 5. 3 Eklem mekanoreseptörleri Tendonlarda, ligamentlerde, periostta, kasta ve eklem kapsülünde bulunurlar. Eklem açısı, eklemin ivmelenmesi ve basınç sonucu meydana gelen değiģikliklerle ilgili bilgileri merkezi sinir sistemine gönderirler. Bazı eklem reseptörleri; Krause yumrusu, Pasinian korpus, Ruffini organıdır. Bütün bu reseptörler, diğer reseptörlerle (dokunma, tat, koku, ses, görme) birlikte, vücut ve ekstremitelerin pozisyonundan haberdar olma ve postürle ilgili otomatik refleksler hakkında bilgi sağlarlar (69). 3. 3. 1. 6 Germe egzersizi Birçok germe tekniği tanımlanmıģtır (65). Esnekliği artırmak için literatürde yaygın olarak 3 tip germe egzersizinden söz edilir. Bu egzersizler: 3. 3. 1. 6. 1 Balistik germe GerilmiĢ olan kaslar üzerinde tekrarlayıcı ani sıçrama veya hareketin zorla yüklenmesidir. Örneğin; otururken parmak ucuna dokunma. Cimnastik gibi dinamik hareketler balistik germeyi kullanarak eğitilirler. Teorik olarak, çabuk, patlayıcı balistik hareket kontrolsüz bir hareket ile kasın uyarılabilirliğinin sınırlarını aģabilir ve sonuçta yaralanmaya neden olur. 30
Balistik germe yaralanmıģ olan herhangi bir kas için uygun değildir. Bunun için araģtırmacılar ilerleyici hızda esneklik programı önermektedir. Sedanterler ve pek çok geriatrik bireyler günlük yaģamlarında yüksek hızda, dinamik aktiviteleri kullanırlar. Bu germe tipi bu grup için uygun olmayabilir. Sporcular için uygun germe tipi olan balistik germeye baģlamadan önce sporcu statik germede uzun süre ve uygun programlar ile eğitilmiģ olmalıdır (61). 3. 3. 1. 6. 2 Proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon (PNF) Tüm fizyoterapistler tarafından gerek rehabilitasyonun baģlangıcından sonuna kadar gerekse performansı artırmak amacıyla sportif olaylarda kullanılan özel bir tekniktir. PNF teknikleri kas kuvvetini ve esnekliğini artırmak için kullanılabilir. Bu teknikler; kas-gevģe, tutgevģe, yavaģ zıt tut-gevģe, antagonist kontraksiyon, agonist kontraksiyonla kas-gevģe ve agonist kontraksiyonla tut gevģeden oluģmaktadır (61). 3. 3. 1. 6. 3 Statik germe Statik germe kasın yavaģça uzatılma toleransı ve tolere edilmiģ en büyük bu uzunlukta kasın tutulma pozisyonudur. UzatılmıĢ bu pozisyonda gerilmiģ olan kasta orta Ģiddette gerim hissedilmelidir. Ağrı ve rahatsızlıktan kaçınılmalıdır. YavaĢ, uzun süreli bir germe kas iğciğinden refleks kontraksiyonu azaltmak için kullanılır. Statik germe yeterli uzunlukta tutulursa kas iğciğinden tip Ia ve II afferent fibrillerin etkisi minimal olabilir. UzatılmıĢ pozisyonda tendon üzerine gerilim yerleģtiği için GTO gerilmiģ olan kası korumak için uyarılmıģ olur. GerilmiĢ olan kası inhibe eden ve gevģeten tip Ib sinir fibrilleri GTO nun fasilitasyonunu ateģler (61). Tüm germe tekniklerinin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır (70, 71) (tablo 1). 31
Tablo 1 Germe tekniklerinin karģılaģtırılması Faktör Statik Balistik PNF Sakatlık riski DüĢük Yüksek Orta Ağrı derecesi DüĢük Orta Yüksek Germeye direnç DüĢük Yüksek Orta Pratiklik (zaman ve yardımcı) Mükemmel Ġyi Kötü Enerji tüketimi Mükemmel Kötü Kötü EHA arttırmak için etkililik Ġyi Ġyi Ġyi 3. 3. 1. 7 Germe Süreleri Kasın esnekliğini artırmak için kullanılan germenin en basit ve en yaygın metodu statik germedir (61). Statik germede önerilen optimum tutma süreleri 15, 30 ve 60 saniye arasında değiģir. American College of Sports Medicine sağlıklı insanlar için her germe süresinin 10 30 saniye olmasını önermiģtir (72). Prentice e göre germenin 30 saniyeden uzun sürmesi bazı sporcular için uygun değildir (64). AraĢtırmacılara göre bir germenin ne kadar süre tutulması gerektiği konusunda bazı tartıģmalar mevcuttur. Çoğu araģtırmacı 30 ile 60 saniyeyi önermektedir. Hamstringler için, araģtırmalar 15 saniyenin yeterli olabileceğini, ancak 15 saniyenin diğer kas grupları için yeterli olup olmayacağı henüz bilinmektedir. Genel ortak düģünce 20 sn. civarındadır. Çocuklar ve kemik geliģimini henüz tamamlamamıģ olanlar için pasif bir germeyi uzun süre tutmalarına ihtiyaç duyulmaz. Genç popülasyon için 7-10 saniyelik germe süresi yeterlidir. Birçok kaynak, pasif germelerin her sette 2-5 tekrar yapılmasını ve her germe arasında 15-30 sn dinlenimde kalınmasını iģaret etmektedir (73). 32