NÖROLOJİK MUAYENE (1) Doç. Dr. Sema SALTIK
Muayene Kılavuzu Genel Gorünüm Uyanıklık Bilinç Durumu, Kooperasyon Konuşma Bozuklugu Ense Sertligi ve Meningeal İrritasyon Bulguları Kranial Sinirler Motor Sistem Kas Kuvveti Tonus Duyu Refleksler Duruş-Yürüyüş Serebellar testler Mental Durum Istemsiz Hareket Ek Bulgular
Bilinç Kişinin kendisinden ve çevresinden haberdar olma durumudur. Bilinç seviyesinin değerlendirilmesi Uyanıklık durumu Uyaranlara yanıtı Bilinç Değişiklikleri Bilinç açık: Kişi uyanık, kendisinin ve çevresinin farkında Bilinç bulanık: Uyanıklıkta azalma, hafif form Konfüzyon: Orientasyon bozukluğu, şaşkınlık, komutları izlemekte zorluk ile şekillenen daha derin bilinç değişikliği
Bilinç Letarjik: Uyuşukluk durumu, hafif bir uyaranla uyandırılabilir ancak sonra yeniden uykuya dalar Obtundasyon; Letarji gibi çevreye ilgi azalmıştır, uyarılara azalmış yanıt vardır, uykuya eğilim mevcuttur Stupor; Sadece güçlü ve tekrarlanan uyaranlar bireyi uyandırır ve rahat bırakılınca yanıtsız dönemine geri döner. Koma; uyandırılamaz, uyaranlara yanıtsızdır.
Glasgow Koma Skalası Motor yanıtı Emirlere uyar 6 Ağrılı uyaranı lokalize eder 5 Ekstremite hareketleri var 4 Fleksiyon postürü 3 Ekstansiyon postürü 2 Yanıtsız 1 Sözel yanıtı Oryente 5 Konfüzyonda 4 Uygunsuz tek tük kelime 3 Anlamsız sesler 2 Yanıtsız 1 < 7 koma <5 ağır koma Göz yanıtı Spontan açık 4 Seslenme ile açılıyor 3 Ağrı ile açılıyor 2 Yanıtsız 1
Modifiye Pediatrik Glasgow Koma Skalası Sözel Yanıt Gülümseme, objeleri izleme, ses çıkarma 5 Ağlar fakat avutulabilir 4 İrrite olur, koopere değil, çığlık atar 3 Letarjik, homurdanır 2 Herhangi bir ses çıkarmaz 1
Konuşma Değerlendirilmesi Anartri-Disartri; Konuşma işlerini sağlayan kaslar arasındaki uyumun bozulması (Serebellar, ekstrapiramidal, IX. X. Kraniyal sinir felçleri) Afazi-Disfazi; Beyindeki konuşma merkezi ve bunların birbiri ile bağlantılarında bozukluk Broca afazisi (Motor afazi): (+sağ hemiparezi): Düşündüğünü söyleyemez Wernike afazisi (Sensoriyal afazi): Söyleneni anlayamaz
Meningeal İrritasyon Bulguları Ense sertliği Kerning Brudinzki
Meningeal Irritasyon Muayenesi
Kranial Sinirler 1-N.Olfactorius 2-N.Opticus 3-N.Oculomotorius 4-N.Trochlearis 5-N.Trigeminus 6-N.Abducens 7-N.Facialis 8-N.Vestibulo-cohlearis 9-N.Glossopharyngeus 10-N.Vagus 11-N.Accesorius 12-N.Hypoglossus
I. Kraniyal Sinir - Olfaktor Sinir Her iki burun deliğine ayrı ayrı, diğer burun deliği kapatılarak irritan olmayan kokular yaklaştırılarak muayene edilir.
II. Kraniyal Sinir- Optik Sinir Görme keskinliği; Hasta ışığı, hareketi görebiliyor mu? Parmak sayabiliyor mu, duvardaki tablodan okuma keskinliği Görme alanı; Konfrontasyon ile kabaca görme alanı muayenesi Oftalmoskopi; Disk kenarlarının belirginliği, kan damarlarının genişliği, geçiş noktalarında arterio-venöz keskinlik, kanamalar, eksuda yamaları not edilir. Pupillalar; Büyüklük, şekil, eşitlik, ışığa reaksiyonu, akomodasyon ve konverjans reaksiyonuna bakılır.
Okülomotor (III), Troklear (IV), Abdusens (VI) Kraniyal Sinirleri Oküler hareket muayenesi her bir kasın maksimal gücünü ortaya koyan altı farklı bakış yönünde muayene edilir. Yukarıya dışa bakış - süperior rektus (Okülomotor sinir) Yukarıya içe bakış - inferior oblik (Okülomotor sinir) Aşağı ve dışarıya bakma - inferior rektus (Okülomotor sinir) Mediale hareket (iç) medial rektus (Okülomotor sinir) Laterale (dış) hareket lateral rektus ( Abdusens siniri) Aşağıya ve içeriye bakma - superior oblik (Troklear sinir)
Okülomotor (III), Troklear (IV), Abdusens (VI) sinirleri: Diplopi; olup olmadığı sorularak kas muayenesi yapılır. Diplopinin en yoğun olduğu yön not edilir. Konjuğe hareket; Horizontal veya vertikal yönde gözlerin birlikte hareket edebilme yeteneği Pitozis; Nistagmus; Horizontal-verikal Yönü (örn. sağa doğru) Gözün hangi yöne hareketinde maksimal olduğu (örn lateral bakış) not edilir.
V. Kraniyal Sinir-Trigeminal Sinir Motor lifler: Çiğneme kasları (masseter, temporal, pterigoid kaslar) Duyusal lifler: Yüzün duysal yüzeyel inervasyonu sağlanır. Oftalmik Maksiller Mandibuler KORNEA REFLEKSİ
VII. Kraniyal Sinir- Fasiyal Sinir Motor : Yüzde dudak ve göz çevresindeki mimik kaslarını innerve eder. Duyusal: Dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar. Otonom: Gözyaşı, submaksiller ve sublingual bezlere ulaşan fasiyal sinir lifleri, sinirin salgılama ile ilgili vejetatif fonksiyonunu yerine getirir.
VIII. Kraniyal sinir-statoakustik Sinir N. Koklearis : İşitme N. Vestibularis: Denge
IX. Gloosfaringeal Sinir X. Vagal Sinir İki sinir birlikte muayene edilir. En önemli görevleri yutma ve ses çıkarma fonksiyonunu sağlamasıdır. Dilin 1/3 arka kısmının duyusunu ve parotis bezinin sekresyon fonksiyonunu da sağlar (IX) Muayenede hastanın aa demesi istenir, eforla yumuşak damağın iki taraflı elevasyon yapması beklenir. Vokal kord paralizisi? Öğürme Refleksi
XI. Aksesuvar Sinir Sternokleidomastoid kasın muayenesinde hasta çenesiyle bir dirence (örn. hekimin eline) karşı başını çevirdiğinde bu kasın inspeksiyon ve palpasyonla kasılması görülür ve hissedilir. Trapez kasın muayenesi bir dirence karşı omuzun yukarı kaldırılması şeklinde yapılır.
XII. Hypoglossal Sinir Dilin motor siniridir. Dil inspeksiyonu (atrofi, fasikülasyon ) Dil dışarı çıkartılarak, deviasyonuna, hareketlerine bakılır. Bir tarafta paralizi varsa dil dışarıdayken paralitik tarafa döner.
Motor Sistem Muayenesi Büyük kas gruplarının test edilmesi Kasların tek tek test edilmesi Parezi testleri
Motor Sistem Muayenesi Asimetri, deformite Kas erimesi Kas hipertrofisi Fasikülasyon Kas gücü Kas tonusu
Motor Sistem Muayenesi Üst ekstremite Omuz abduksiyonu- m.deltoideus Omuz adduksiyonu- -m. pektoralis major, latissimus dorsi Dirsek fleksiyonu- m. biceps, brakioradialis Dirsek ekstansiyonu-m. triseps El bilek ekstansiyonu- ext.karpi radialis longus, ext. karpi ulnaris Parmak ekstansiyonu Parmak fleksiyonu İnterosseöz kaslar
Motor Sistem Muayenesi Alt Ekstremite Kalça fleksiyonu- Iliopsoas Kalça ekstansiyonu-glutei Kalça abduksiyonu- Glutei and tensor fascia lata Kalça adduksiyonu- Adduktors Diz fleksiyonu-hamstrings Diz ekstansiyonu- Quadriseps Plantar fleksiyon- Gastroknemius, tibialis posterior Plantar dorsifleksiyon- tibialis anterior,ekstansor hallusis longus, ext. digitorum longus
Kas Gücü Değerlendirilmesi 5 Kas gücü normal 4 Kas normal hareketini yapmakta, ancak karşı yönde bir kuvvet uygulandığında yenilebilmektedir. 3 Kas yalnızca yer çekimine karsı koyabiliyor 2 Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldıran bir pozisyona getirildiginde hareket edebiliyor. 1 Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile farkedilen bir hareket vardır. Fakat bu, eklem hareketine sebep olmaz. 0 Tam felç
Tonus Muayenesi Kaslarda var olan gerginliğin saptanmasıdır. Pasif hareketler yaptırılarak değerlendirilir. Kas tonusu normal Kas tonusu artmış Spastisite Rijidite Kas tonusu azalmış
Postür-Yürüyüş Postür ayakta duruş şeklidir (dekortike, deserebre, hemiplejik ) Yürüyüş Spastik Ataksik Serebellar Sensoriyel (Romberg delili) Stepaj Parkinsoniyen Ördekvari
Duyu Muayenesi Önce hastanın sübjektif yakınmaları sorulur. Sonra objektif duyu muayenesi yapılır I-Yüzeyel Duyu Muayenesi Dokunma Ağrı Isı
Duyu Muayenesi II-Derin Duyu (Proprioseptif Duyu): Kas, ligaman ve eklemlerden kaynaklanan duyulardır. Pozisyon Duyusu Vibrasyon Duyusu Romberg Delili : Derin duyu kusuru aramak için kullanılan bir testtir. Hasta ayaklarını birlestirdigi halde gözlerini kapayınca dengesi bozulur, oldugu yerde sallanmaya baslar
Duyu Muayenesi III-Kortikal Duyu: (Parietal lob) Stereognozi : Bir objeyi şekil, büyüklük ve yapısal özelliklerinden tanıma yeteneğidir İki nokta ayırımı : Deriye aynı anda değdirilen uçları künt bir pergeli iki ayrı nokta olarak algılayabilme yetenegidir Grafestezi: Gözler kapalı iken künt bir cisim ile deriye yazılan bir harf veya sayının tanınmasıdır Taktil lokalizasyon : Gözler kapalı iken vücudun değisik yerlerine dokunularak bu noktaları lokalize etme yetenegi
Refleksler I- Derin Tendon Refleksleri 0 Kayıp veya alınmıyor ± Sadece destek ile ortaya çıkar + Azalmış ++ Normal +++ Artmış ++++ Polikinetik (Bir vurusa birkaç hareketle cevap)
Çene Refleksi Periferik sinir : N. trigeminus Segmanter inervasyon : Pons Patolojik durum : Ponsun üzerindeki piramidal yol lezyonlarında artar
Biceps Refleksi Normal cevap önkolun fleksiyonudur. Periferik sinir : N. muskulokutanöz Spinal segment: C5, C6
Triceps Refleksi Normal cevap ön kolun ekstansiyonudur. Periferik sinir : N. radialis Spinal segment: C6, C7
Brakioradiyal Refleks Normal cevap dirseğin fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir. Periferik sinir : N. radialis Spinal segment: C5, C6
Patella Refleksi Normal cevap bacağın ekstansiyonudur. Periferik sinir : N. femoralis Spinal segment: L2 - L4
Aşil Refleksi Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur. Periferik sinir : N. tibialis. Segmanter inervasyon : S1-S2
Yüzeyel Refleksler Karın cildi Refleksi Teknik : Künt bir cisimle kosta altı, göbek hizası ve inguinal bölgeyi dıştan içe doğru çizer; ayni tarafta kas kontraksiyonu görülür, göbek o tarfa çekilir. Spinal segment: (T7-9), (T9,10), (T11-12) Kremaster Refleksi Teknik :Uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı çekilir. Spinal segment: L1-L2 Anal Refleks Teknik : Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır. Spinal segment: S4, S5
Yüzeyel Refleksler Taban Derisi Refleksi (Plantar Refleks) Teknik : Ayak tabanı ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine dogru çizilir. Normal cevap parmakların fleksiyonudur Spinal segment: S1, S2 Patolojik cevap; Babinski refleksi; ayak başparmağında dorsifleksiyon
Klonus İstemsiz, ritmik kas kontraksiyon ve gevşeme serileridir. En sık ayak bileğinde görülür. I. motor nöron lezyonu varlığında görülür.
Serebellar Testler Dismetri Parmak-burun testi Diz-topuk testi Disdiadokinezi Hızlı pronasyon-supinasyon Ataksi Yürümenin değerlendirilmesi Nistagmus İntansiyonel tremor Konuşma bozukluğu
İstem Dışı Hareketler Kore Atetoz Hemiballismus Distoni Tremor Tik Myoklonus Fasikülasyon