AĞIR ŞİDDETTE DEPRESYON SAĞALTIMI Yrd. Doç. Dr. Faruk KILIÇ Süleyman Demirel Üniversitesi Psikiyatri AD
Sağaltımdaki Temel Hedefler Ağır seviye depresyon: Depresyon tanı ölçütlerinde belirtilen semptomlardan çoğu hastada vardır. Bu belirtiler hastanın işlevselliğini belirgin düzeyde bozar. Psikotik bulgular olabilir ya da olmayabilir.
Sağaltımdaki Temel Hedefler Ağır depresyonda hastanın kendisine ve çevresine zarar verme riski yüksek olduğundan hızla risk değerlendirmesi yapmak ve oluşabilecek kayıpların önüne geçmek için tedavide kullanılabilecek tüm yöntemleri hiç zaman kaybetmeden uygulamaya başlamak en temel hedef olarak kabul edilmelidir.
Sağaltımdaki Temel Hedefler Başka bir deyişle ağır depresyonda en önemli ve acil tedavi hedefi en kısa sürede hastanın ve çevrenin güvenliğini sağlamaktır. Akut tedavi hedefleri: Belirtilerin düzelmesi (depresyon belirti ve bulgularının tamamen veya tama yakın ortadan kalkması) Premorbid psikososyal işlevselliğin tamamen yerine gelmesi.
Sağaltımdaki Temel Hedefler Akut tedavi evresi tedavinin ilk 8-12. haftalarını tanımlar. Bu dönemde; terapötik işbirliğinin sağlanması, hastanın hastalığı konusunda eğitilmesi ve kendine bakmasının desteklenmesi, kanıta dayalı tedavi seçimi ve uygulanması klinik gidişin izlenmesi başlıca tedavi amaçlarıdır.
Sağaltımdaki Temel Hedefler Tedavinin başlangıcında hastayla terapötik işbirliğinin sağlanması tedavi başarısı açısından son derece önemli olduğundan hekim bu noktaya özellikle dikkat etmelidir. TEDAVİDE İŞBİRLİĞİNİN YETERLİ OLMAMASI DAHA OLUMSUZ TEDAVİ UYUMUYLA İLİŞKİLİDİR.
Sağaltımdaki Temel Hedefler Sürdürüm tedavi hedefleri: İşlevselliğin ve yaşam kalitesinin tamamen düzelmesi Yinelemelerin önlenmesi Sürdürüm tedavisi, tedavinin 6-24. ayına kadar olan dönemini tanımlar. TAM BELİRTİ REMİSYONU ÇOK ÖNEMLİDİR ÇÜNKÜ REZİDÜEL DEPRESİF BELİRTİLER YİNELENME AÇISINDAN RİSK FAKTÖRÜDÜR VE UZUN SÜRELİ SONUÇTA OLUMSUZ YORDAYICILARDIR.
Sağaltım Planlanması Ağır depresyonun hafif ve orta şiddetteki depresyondan farklı olarak sağaltım palanında öncelikli olarak ele alınması gereken iki temel özelliği vardır: 1) Hastanın ve çevrenin güvenliğini sağlamak öncelikli hedef olduğundan hastane yatışı gerekip gerekmediği ilk verilmesi gereken karar olmalıdır. 2) Ağır depresyonda EKT planlanmadığı sürece mutlaka ilaç tedavisi uygulanması gereklidir.
Sağaltım Planlanması Yatış gerektirebilecek durumlar şunlardır: Aktif özkıyım düşünceleri veya planları Psikotik belirtilerin varlığı Şiddetli belirtilerle birlikte şiddetli ajitasyon Hastanın kendine bakamayacak durumda olması Destek sistemlerinin yetersiz olması
Sağaltım Planlanması AĞIR DEPRESYON Psikotik Bulgu Yok Psikotik Bulgu Var Hastane Yatışı Ayaktan İzlem Hastane Yatışı Ayaktan İzlem AD EKT AD AD+AP EKT AD+AP
SAĞALTIM İLACI SEÇİMİ Sağaltım ilacı seçiminde hekimin birçok seçenek arasından seçim yapması gerekir. Birçok klinik ve ilaç özellikleri başlangıç antidepresan seçimini etkiler. Hastanın klinik görünümü ve boyutu, eşlik eden psikiyatrik ve tıbbi durumlar, önceki antidepresan yanıt ve yan etki deneyimi, hastanın tercihi, ilacın etkinliği, potansiyel yan etkileri, diğer ilaçlarla etkileşimi, kullanım kolaylığı, ani kesilme sırasında oluşan belirtiler, maliyeti ve ulaşılabilirliği hekimin göz önünde bulundurması gereken faktörlerdir.
SAĞALTIM İLACI SEÇİMİ ANTİDEPRESAN SEÇİMİ HEKİMİN TECRÜBESİ ve HASTANIN ALGILARI ve TERCİHLERİYLE YAKINDAN İLİŞKİLİDİR. ANTİDEPRESAN SEÇERKEN HER HASTA İÇİN BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ ANALİZ GEREKİR.
SAĞALTIM İLACI SEÇİMİ Psikotik özelliği olmayan ağır depresyonda ilk tercih çoğunlukla antidepresandır. 1. sıra önerilen antidepresanlar; SSRI, SNRI, mirtazapine, bupropiyon, agomelatin ve vortioksetin 2. sıra antidepresan olarak; TCA, moclobemid, trazodon, ketiapin, levomilnasipram, vilazodon ve transdermal selegilin 3. sıra antidepresan olarak; reboksetin ve MAO inhibitörleri önerilir. Kennedy SH, Can J Psychiatry 2016
SAĞALTIM İLACI SEÇİMİ Psikotik özelliği olan ağır depresyonda ilk tercih olarak antidepresan ve antipsikotik birlikte kullanımıdır. AD+AP kombinasyonu hem AD, hem de AP tekli kullanımından daha etkili olduğu bulunmuştur. Fakat hangi AP in tercih edileceği ile ilgili kesin kanıtlar mevcut değildir. Ve ayrıca psikotik bulgular geçtikten sonra birlikte kullanım tedavisine ne kadar devam edilmesi gerektiği ile ilgili kanıt yoktur. Farahani J, Clin Psychiatry 2012; Wijkstra J, Cochrane Database Syst Rev 2015.
Antidepresanlar arasında etkinlik açısından farklar görece küçüktür ve mutlak üstünlük bildirilmemiştir. Cipriani ve ark. metaanalizin de essitalopram, sertraline, venlafaksin ve mirtazapin in tedavi yanıtında üstün etkinlikleri olduğu gösterilmiştir. 2016 Cipriani A, Cochrane Database Syst Rev 2009; Kennedy SH, Can J Psychiatry
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI Ağır ve yüksek riskli vakalarda hemen bir tedaviye başlamak, psikoterapi ve nörostimulasyon da dahil olmak üzere tüm tedavi yöntemlerini göz önüne almak zorunludur. Ağır depresyonda akut dönem tedavi en az 8-12 hf sürmeli. Bu dönemde tedavi amacı semptomlarda remisyonu sağlamak ve hastalık öncesi fonksiyon düzeyine geri dönmeyi başarmaktır.
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI Elektrokonvulzif tedavi major depresif bozuklukta en etkili tedavilerden biridir. EKT %70-%90 iyileşme oranları ile diğer antidepresan tedavileri içinde en yüksek yanıt ve remisyon oranlarına sahiptir. Bununla birlikte major depresif bozukluk da EKT yan etkileri nedeniyle 2. Basamak tedavi olarak önerilir. Kellner CH, Arch Gen Psychiatry 2006
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI Ancak EKT nin 1. Basamak olarak düşünüleceği klinik durumlar şunlardır; akut özkıyım düşüncesi/planı, psikotik özellikli depresyon, tedaviye dirençli depresyon, katatonik özellik, önceki EKT yanıtı, hızla bozulan fiziksel durum hastanın tercihi. Milev RV, Can J Psychiatry 2016
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI Ağır depresyonda psikotik bulgu yoksa ve EKT planlanmıyorsa antidepresan ilaç seçilir. Ağır depresyonda hızlı tedavi gerekliliği düşünülerek öncelikli olarak farmakoterapi önerilir. Psikoterapi tek başına önerilmese de antidepresan tedaviye ek olarak tecrübeli hekimlerce rutinde kullanımı dikkate alınabilir.
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI Eğer psikotik bulgular eşlik ediyorsa antidepresan ve antipsikotik birlikte kullanmak gerekir. Tedavi başlangıcından 2-4 hf sonra erken iyileşme değerlendirilir (Erken iyileşme 2-4 hf sonra yapılan değerlendirmede tedavi başlangıcında kullanılan depresyon ölçeğinden alınan puanın %20-%30 dan fazla düşüş göstermesidir.) Kudlow PA, CNS Drugs 2014
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI Erken iyileşme görülmeyen hastalarda ilaç tolere edilmişse doz artırımına gidilir. Fakat ilacı tolere edemeyen hastalarda aynı ya da farklı gruptan antidepresan ile değiştirme veya güçlendirme tedavisi eklenir. 6-8 hf boyunca tedaviye devam edilir. Ve böylece akut dönem tedavisi 8-12 hf ya tamamlanır.
GÜÇLENDİRME TEDAVİSİ 1. SIRA: Aripiprazol, Ketiyapin, Risperidon 2. SIRA: Olanzapin, Bupropiyon, Metilfenidat, Lityum, Mirtazapin, Mianserin, Modafinil, Tiroid hormonu 3. SIRA: TCA, Metilfenidat, Diğer Antidepresanlar, Ziprasidon Deneysel: Ketamin Önerilmeyen: Pindolol Kennedy SH, Can J Psychiatry 2016
Sürdürüm Sağaltımı Başarılı bir akut tedaviden sonra sürdürüm tedavisine geçilir. Yineleme için risk faktörleri değerlendirilir. Risk faktörleri yoksa tedavi 6-9 aya sürdürülür. Fakat risk faktörleri mevcut ise sürdürüm tedavisi 2 yıl veya daha uzun olmalıdır. İlk epizotun ağır olması kronikleşme ve yineleme açısından bir risk faktörüdür.
Sürdürüm Sağaltımı Yineleme için risk faktörleri: Erken başlangıç yaşı Sık epizot öyküsü İlk ve sonraki epizotların şiddeti Eşlik eden psikopatoloji Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü Negatif bilişlerin varlığı İnatçı uyku bozuklukları Devam eden psikososyal stresörler Sosyal desteklerin zayıf olması Lam RW Can J Psychiatry 2016
Sürdürüm Sağaltımı Sürdürüm tedavisi kararında rol oynayabilecek diğer durumlar arasında hastanın tercihi, akut dönem tedavisinde oluşan yan etkilerin varlığı, psikotik bulgu ve özkıyım riski gibi faktörleri olan ağır depresyon dönemleri bulunmaktadır.
Sürdürüm Sağaltımı Sürdürüm sağaltımı aynı zamanda ilaç kullanımına uyumu gerektirdiğinden, hasta ve yakınlarının eğitimi ve onlarla yakın bir terapötik ilişki gerektirir. Yineleme riski nedeniyle semptomların erken tespiti için, hastalar periyodik ve sistematik şekilde izlenmelidir. Bu değerlendirmeler standardize edilmiş ölçeklerle kolaylaştırılır (Hamilton depresyon ölçeği, Beck depresyon ölçeği, Montgomery-Asberg depresyon ölçeği gibi) Kupfer DJ Arch Gen Psychiatry 1992
Sürdürüm Sağaltımı Sürdürüm sağaltımı, akut sağaltımın yapıldığı ilaçla ve aynı dozda devam edilmesi gerekmektedir. Sürdürüm sağaltımı sırasında, akut sağaltımda kullanılan dozun yarısına inildiğinde yinelemelerin arttığı gösterilmiştir. Frank E, J Affect Disord 1993
Sürdürüm Sağaltımı EKT ile başarılı bir akut sağaltımın ardından antidepresan ile sürdürüm tedavisi gereklidir. EKT sonrası relapsı önlemek için herhangi bir antidepresan grubunun üstünlüğüne dair kesin kanıt yoktur.
Sürdürüm Sağaltımı EKT nin yinelemeyi önlemede farmakoterapi kadar etkili olduğu da gösterilmiştir. EKT ile sürdürüm sağlatımını doz ve süresi hakkında iyi çalışılmamış olsada hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre ayarlanması önerilmiştir. Buna karşılık, bellek üzerine etkileri ve anestezi riskleri nedeniyle, uzun süreli sağaltımda yeri olmadığı görüşü de savunulmaktadır. Kellner CH, Arch Gen Psychiatry 2006; Jelovac A, Neuropsychopharmacology 2013; Milev RV, Can J Psychiatry 2016 Paykel ES, Br Med Bull 2001
Sürdürüm Sağaltımı Psikotik bulgulu ağır depresyon akut sağaltımında antidepresanlarla birlikte kullanılan antipsikotiklerin sürdürüm sağaltımında hangi doz ve sürede kullanılacağına dair yeterli kanıt yoktur.
Sürdürüm Sağaltımı Hastalar sürdürüm sağaltımın kesiminden sonra oluşabilecek yinelemeler hakkında bilgilendirilmelidir. Tedavi kesimi yavaş bir şekilde olmalı. Ortaya çıkacak semptomların erken teşhisi ve antidepresan kesilme semptomlarının en aza indirgenmesi için, uzun süre tedavi edilen hastalarda ilaç kesimi 4-6 aylık bir süreye yayılmalıdır. Bauer M, World J Biol Psychiatry 2015
Sürdürüm Sağaltımı Kesimden sonraki 6 ay yineleme riskinin en fazla olduğu zamandır. Bu süre içinde yakın takip gerekir.
TEŞEKKÜRLER