470 TOPLUM ve HEKÝM Eylül - Ekim - Kasým - Aralýk 2006 Cilt 21 Sayý 5-6 DOSYA/DERLEME KORE DEMOKRATÝK HALK CUMHURÝYETÝ SAÐLIK SÝSTEMÝ Selim YÜKSEL *, Nilay ETÝLER ** Doðu Asya da, Kore yarýmadasýnýn kuzey yarýsýnda, Kore Körfezi ve Japon Denizi kýyýsýnda, Çin ve Güney Kore arasýnda yer alan Kuzey Kore nin yüzölçümü 120.540m 2 ve nüfusu 22.384.000 dir. Ülke Sosyalist Cumhuriyet le yönetilmektedir. Kuzey Kore nin yakýn tarihine baktýðýmýzda, Rusya ile yaptýðý savaþý kazanan Japonya nýn 1905 yýlýnda Kore üzerinde koruyuculuk kurduðu ve 1910 da da yarýmadayý ülkesine kattýðý görülmektedir. 1945 yýlýnda Japonya nýn savaþý kaybetmesinden sonra, ABD ile Sovyetler Birliði arasýndaki anlaþmazlýðýn ortaya çýktýðý yerlerden biri olmuþtur. Bu iki devlet Japonya dan aldýklarý Kore topraklarý üzerinde yerli ama kendilerine baðlý hükümetler kurduktan sonra, 1948-1949 yýllarýnda iþgal ordularý ülkeden çekildi. Sovyet yanlýsý Kuzey Kore ile Amerikan yanlýsý Güney Kore kuruldu, 1950 yýlýnda bu iki devlet arasýnda baþlayan savaþa Çin, Birleþmiþ Milletler, Rusya, ABD gibi birçok ülke müdahil olmuþtur. 1953 yýlýnda sonlanan savaþ sonucunda Kuzey Kore, sosyalist blok ile batý arasýnda tampon devlet haline gelmiþtir (Sander, 1989). Sosyalist yönetim biçimini kabul eden Kuzey Kore nin de bundan sonraki saðlýk politikalarý buna göre þekillenmiþtir. 1990 larýn baþýnda SSCB ve Doðu Avrupa ülkelerinde sosyalist ekonomik sistemin çökmesi ile Kuzey Kore büyük * Dr., Kocaeli Üniversitesi Halk Saðlýðý AD Araþtýrma Görevlisi ** Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi Halk Saðlýðý AD Öðretim Üyesi ekonomik güçlüklerle karþýlaþmýþ ve 1990 larýn ortasýnda ciddi doðal afetlerden (sel vs.) zarar görmüþtür (WHO, 2003a).1995 ve 1996 yýllarýnda Kuzey Kore de meydana gelen þiddetli sel baskýnlarý 186 kiþinin ölümüne, 550.000 insanýn evlerini terk etmesine ve 1.2 milyon ton tarým ürününün (toplam üretimin %12 si) hasar görmesine yol açmýþtýr. Bu seller, Kuzey Kore deki ekonomik sorunlar ile birlikte þiddetli gýda kýsýtlýlýðýna yol açmýþtýr ve halk saðlýðýna yönelik riskleri artýrmýþtýr (CDC, 1997). Bu ekonomik güçlükler, Kuzey Kore nüfusunun saðlýk ve beslenme durumu üzerine oldukça olumsuz etki yaratmýþtýr. Ayrýca bu güçlükler devletin saðlýk ve sosyal hizmet sunma olanaklarýnýn daralmasýný da beraberinde getirmiþtir. Bunun sonucunda, saðlýk hizmetleri, temel ilaçlar ve týbbi araç-gereç yönünden kýtlýk çekmeye baþlamýþtýr (WHO, 2003a). 1995 ve 1996 yýllarýnda meydana gelen sel felaketleri, saðlýk alt yapýsýna da zarar vermiþtir. Toplam 298 saðlýk kuruluþu zarar görmüþtür. Bunlarýn arasýnda ülkenin tek ORS (oral rehidratasyon sývýsý) üretimi yapan fabrikasý da bulunmaktadýr(cdc, 1997). Ülkede okur yazarlýk oraný %100 e yakýndýr ve nüfusun %61 i kentsel bölgelerde yaþamaktadýr (UNICEF, 2006). Kore Demokratik Halk Cumhuriyeti ekonomisi tarým, hafif sanayi ve dýþ ticarete dayanmaktadýr ve ülke son yýllarda artan ekonomik güçlüklerle karþý karþýyadýr. Aðýr kýþ þartlarý ve seller tarým ürünlerinin harap olmasýna neden olmuþ ve ciddi kýtlýklar yaþanmýþtýr. Ülkenin 1991 yýlýnda 970
TOPLUM ve HEKÝM Eylül - Ekim - Kasým - Aralýk 2006 Cilt 21 Sayý 5-6 471 dolar olan kiþi baþýna düþen ulusal geliri 1996 yýlýnda 479 dolara gerilemiþtir. Kaynak sýkýntýsý ülkenin saðlýk sistemini de olumsuz yönde etkilemekte ve hastalýk yükünü arttýrmaktadýr. Bu süreç sonunda Kuzey Kore ekonomisi çok ciddi biçimde daralmýþtýr, 2002 yýlý itibari ile tahmin edilen kiþi baþýna düþen ulusal gelir 480 dolardýr (WHO, 2003a). Saðlýk Göstergeleri Devlet tarafýndan finanse ve idare edilen halk saðlýðý sisteminin kurulmasý, Kuzey Kore halkýnýn saðlýðýnýn geliþmesini ve yaþam süresinin uzamasýný saðlamýþtýr. Her iki cinsiyet için de 1936-1940 döneminde doðuþtaki yaþam beklentisi 38 yýl iken, 1986 yýlýna gelindiðinde doðuþtaki yaþam beklentisi 74 yýla çýkmýþtýr. Ancak Kuzey Kore Nüfus Araþtýrmalarý Enstitüsü nün bildirdiðine göre 2002 yýlýnda 67 yaþýna düþmüþtür. Bununla birlikte CIA World Factbook tarafýndan yapýlan araþtýrmalarda yaþam beklentisinin tekrar arttýðýný göstermektedir (Weingartner, 2007). 1993-1998 yýllarý arasýnda yaþanan besin kýtlýðýna baðlý olarak bebek ölüm hýzý 14 ten 24 e, 2004 yýlýnda ise 42 ye çýkmýþtýr. Beþ yaþ altý ölüm hýzý ise 27 den 50 ye yükselmiþtir. Çocuk ölümlerinin baþlýca nedeni ishal ve ASYE dir ve bu ölümlerin yarýsýnda altta yatan neden malnutrisyondur. Ayný çalýþmanýn 2004 yýlý sonuçlarýna göre ise beslenme düzeyinde düzenli bir iyileþme gözlenmektedir ve bodurluk %37, düþük aðýrlýk %23 ve zayýflýk %7 olarak bildirilmiþtir. Bununla birlikte bu oranlarýn halen yüksek olduðu görülmektedir. Tüberküloz yýlda 2300 kiþinin ölümüne yol açmakta ve baþlýca ölüm nedenleri arasýnda yer almaktadýr. Tüberküloz insidansý 1994-2001 yýllarý arasýnda %600 lük bir artýþ göstermiþtir (Weingartner, 2007). Tüberküloz olgularýnýn %70 ini en üretken çaðdaki 15-54 yaþ arasý kiþilerin oluþturduðu tahmin edilmektedir. Ülkede Dünya Saðlýk Örgütü nün desteði ile Doðrudan Gözetimli Tedavi (DGT) stratejisi uygulamaya konmuþtur. Ülkede sýtma ile ilgili durum da oldukça ciddidir. Kuzey Kore Hükümeti bu hastalýkla kontrol çabalarýna büyük önem vermektedir. 1999 yýlýnda altý ilde 100.000 sýtma vakasý olduðu tahmin edilmektedir (Goguadze, 2007). Diðer saðlýk göstergeleri ise Tablo 1 de özetlendiði gibidir. Saðlýk Hizmetinin Örgütlenmesi Kuzey Kore sosyalist yönetime geçmesinden sonra Sovyet Modeli olarak bilinen finansmanýn ve hizmet sunumunun bütünüyle kamu tarafýndan yapýldýðý bir saðlýk sistemine sahip olmuþtur. 1950 lerde halk saðlýðý hizmetlerinin alt yapýsý kurulmaya baþlanmýþ, 1960 ve 70 li yýllarda ülkenin her yerine ulaþtýrýlmýþtýr. Saðlýk altyapýsý en uzak bölgelere bile ulaþabilecek derecede yaygýndýr (WHO, 2003a). Ýdari olarak ülke üç düzeye ayrýlmýþtýr: merkez, il, ilçe. Coðrafi olarak üçü büyükþehir belediyesi olmak üzere 12 il, 212 ilçe ve kýrsal alanlarda Ri kentsel alanlarda Dong olarak adlandýrýlan daha küçük idari birimlere ayrýlmýþtýr. Bakanlar Kurulu nun Ulusal Saðlýk Komitesi nin denetiminde saðlýk sisteminden Halk Saðlýðý Bakanlýðý sorumludur. Bununla birlikte saðlýk altyapýsýnýn faaliyetleri merkezi, il, ilçe ve daha alt birimler (ri ve dong) seviyesinde iki grubun sorumluluðundadýr. 1. Halk Saðlýðý Bakanlýðý (Merkez) 2. Eyalet ve þehirlerde yerel idari organlar, ilçe ve daha küçük yerleþim yerlerinde Halk Komiteleri'nin kontrolündedir. Ülkede Halk Saðlýðý Bakanlýðý nýn yönetimi altýnda merkezi, il ve ilçe düzeyinde 800 genel ve uzmanlýk hastanesi, ri ve dong larda yaklaþýk 1000 hastane, 6500 birinci basamak birimi mevcuttur (WHO, 2003b). Ülkede 1955-1986 yýllarý arasýnda hastane sayýsý 285 ten 2401 e, il, ilçe, ri ve dong seviyesinde kliniklerin sayýsý ise 1020 den 5644 e yükselmiþtir (Weingartner, 2007). Genellikle büyük kentlerde bulunan özel dal hastaneleri, tüberküloz, hepatit ve ruhsal hastalýklarý tedavi Tablo 1. Temel göstergeler Nüfus 2004 22.384.000 Kaba ölüm hýzý (binde) 2004 11 Kaba doðum hýzý (binde) 2004 16 Doðuþta yaþam beklentisi (yýl) 2004 63 Toplam doðurganlýk hýzý 2004 2.0 Anne ölüm hýzý (düzeltilmiþ) (yüz binde) 2000 67 Bebek ölüm hýzý (1 yaþ altý) (binde) 2004 42 5 yaþ altý ölüm hýzý (binde) 2004 55 Baðýþýklama (2004) (%) BCG DBT1 DBT3 Polio3 Kýzamýk HepB3 95 75 72 99 95 98 Kaynak: UNICEF 2006
472 TOPLUM ve HEKÝM Eylül - Ekim - Kasým - Aralýk 2006 Cilt 21 Sayý 5-6 Tablo 2. Nüfusa göre saðlýk çalýþaný sayýsý, 2003 Toplam sayý 1000 kiþiye düþen sayý Hekim 74 597 3.29 Hemþire 87 330 3.85 Ebe 6084 0.27 Diþ doktoru 8315 0.37 Eczacý 13 497 0.60 Halk ve çevre saðlýðý çalýþaný 2 685 0.12 Laboratuvar teknisyeni 950 0.04 Diðer saðlýk çalýþanlarý 67 957 3.0 Kaynak: WHO, 2006b Þekil. Saðlýk örgütlenmesi Bakanlar Bakanlar Kurulu Ulusal Ulusal Saðlýk Sağlık Komitesi Komitesi MERKEZ Merkez Halk Saðlýðý Sağlığı Bakanlýðý Bakanlığı Hastaneler Özel Bölge Hastaneleri (Ruh hastalıkları, tüberküloz) Hasta Bakım Evleri İlaç Sanayi Hastaneler Özel Bölge Hastaneleri (Ruh hastalýklarý, tüberküloz) Hasta Bakým Evleri Ýlaç Sanayi Hijyen ve ve Salgýn Salgın Önleme Enstitüsü İL Ýl Yerel Ýdari İdari Organlar Hijyen ve ve Salgın Salgýn Önleme Merkezi İLÇE Ýlçe Halk Komiteleri Komiteleri Hijyen ve Salgýn Salgın Önleme Ýstasyonlarý İstasyonları Birinci Birinci Basamak Sağlık Saðlýk Hizmetleri (Hane Doktorluğu) doktorluðu) Kırsal Kýrsal (Ri) Kentsel (Dong) Kaynak: WHO, 2003a; WHO, 2003b
TOPLUM ve HEKÝM Eylül - Ekim - Kasým - Aralýk 2006 Cilt 21 Sayý 5-6 473 etmeye yönelik olarak örgütlenmiþtir. Bunlarýn dýþýnda diðer bakanlýklarýn bazýlarý (örneðin Demir Yollarý Bakanlýðý) kendi saðlýk kuruluþlarýna sahiptirler (WHO, 2003b). Büyük çiftliklerin ve fabrikalarýn da klinik ya da hastaneleri mevcuttur (WHO, 2003a). Pek çok geliþmekte olan ülkenin aksine saðlýk hizmetlerine eriþimdeki kýr-kent eþitsizlikleri asgari düzeydedir. Devlet her yerde ücretsiz saðlýk hizmetini Anayasa ve Halk Saðlýðý Kanunu ile garanti etmektedir. 1980 tarihli Halk Saðlýðý Kanunu, eþit derecede koruyucu ve tedavi sistemini öngörmektedir (Weingartner, 2007). Bu saðlýk kuruluþlarýna ek olarak hasta bakým evleri ve ilaç sanayi de Halk Saðlýðý Bakanlýðý na baðlýdýr. Ülkede hane doktorluðu sistemi yürütülmektedir. Bir hane hekimi bir bölgede yaklaþýk 130-140 haneye hem saðlýðýn geliþtirilmesi hem de tedavi edici hizmeti kapsayan bir saðlýk hizmeti sunmaktadýr (WHO, 2003b). Birinci basamak saðlýk hizmetlerinde görev yapan baþlýca saðlýk çalýþaný, kendi bölgesindeki hanelere hizmet sunabilecek nitelikte olan bir doktor ya da feldþer dir (hekim yardýmcýsý). Bu sistem daha üst düzey hizmete yönlendiren bir sevk sistemi ile desteklenmektedir (WHO, 2006a). Hijyen ve salgýn önleme istasyonlarý merkezi, bölgesel ve kýrsal seviyede koruyucu saðlýk hizmetleri, bulaþýcý hastalýk sürveyansý ve çevresel hijyen ile gýda hijyeninden sorumludurlar. Dikey örgütlenmiþ olan bu hizmetler ülke genelinde 70.000 kiþi ile yürütülmektedir (WHO, 2003a). ( Þekil). Ülkedeki saðlýk politikasý, koruyucu hekimlik temelinde örgütlenmiþtir. Halk Saðlýðý Yasasý na göre devlet, halkýnýn saðlýðýný korumak için gerekli önlemleri alýr. Koruyucu saðlýk hizmetleri, topluma sanitasyon ve saðlýklý yaþam eðitimi verilmesi ve bölge temelli hekimlik hizmeti verilmesi esasýyla yürütülmektedir. Yýlda iki kez saðlýk muayenesi yapýlmaktadýr, kayýtlar bölge hastanelerinde korunmaktadýr. Ülke genelinde bölge hastanesindeki personelden oluþan ve saðlýk muayenesi yapan ekipler (kmjindae) ve bölge doktorlarý saha ziyaretleri yaparak saðlýk koþullarýný deðerlendirmektedir(us Department of Army, 2007). Þaman, týbbi batýl inanç olarak yadsýnmasýna karþýn, Doðu Týbbý (Tonguihak) olarak bilinen bitkisel týp (herbal medicine) toplumda hala saygý görmektedir. Doðu týbbýnda, hem aðýzdan ve moxibustion (bitkilerin yakýlmasý ve deriye uygulanmasý) þeklindeki preparatlarý ile hem de akupunktur kullanýlmaktadýr. Merkez Doðu Týbbý Hastanesi (Pyongyang ta), Kuzey Kore Týp Bilimleri Akademisindeki Doðu Týbbi Araþtýrma Enstitüsü ve bazý eczanelerde geleneksel bitkisel ilaçlar hazýrlanmaktadýr. (US Department of Army, 2007). Bedensel eðitim, Kore kültüründe halk saðlýðýnýn önemli bir parçasý olarak kabul edilmektedir. Çocuklarýn okullarýnda, yetiþkinlerin ise iþyerlerinde düzenlenen fiziksel egzersizlere katýlmalarý beklenmektedir. Grup halinde yapýlan egzersizler, hem disiplin hem de eðitim þekli olarak kabul edilmektedir (US Department of Army, 2007). Kuzey Kore de kadýn ve çocuklarýn refah ve saðlýðý, kapsamlý sosyal hizmetlerle desteklenen öncelikli hizmetlerin baþýnda gelmektedir (Weingartner, 2007). Saðlýk Ýnsangücü Ülkede, saðlýk insangücü planlamasý, eðitim programlarýnýn yürütülmesi ve saðlýk çalýþanlarýnýn ülke geneline eþit daðýtýlmasý, Halk Saðlýðý Bakanlýðý ve Planlama Komisyonu tarafýndan yapýlmaktadýr (WHO, 2006a). Hekim ve hemþireler baþta olmak üzere ülkede 300.000 e yakýn saðlýk çalýþaný bulunmaktadýr. Saðlýk çalýþanlarýnýn nüfusa göre daðýlýmý Tablo 2 de gösterilmiþtir (WHO, 2006b). Saðlýk Hizmetlerinin Finansmaný 2003 yýlý verilerine göre, genel bütçeden saðlýk harcamalarýna ayrýlan pay bütçenin %7.3 üdür. Bunun yaný sýra son yýllarda toplam saðlýk harcamalarýnýn önemli bir kýsmý dýþ kaynaklý yardým fonlarýndan oluþmaktadýr. 1999 yýlýnda %0.2 olan yardým oraný 2002 yýlýnda %17.3 e çýkmýþ, 2003 te toplam saðlýk harcamalarýnýn beþte birine ulaþmýþtýr (WHO, 2006b). Toplam ulusal saðlýk harcamasý kiþi baþýna yýllýk 74 dolar olup, GSYÝH (gayrisafi yurt içi hasýla) nýn %5.8 ine denk gelmektedir. Saðlýk hizmetleri için yapýlan harcamalarýn 68 dolarý (%91.2 si) genel devlet bütçesinden karþýlanmakta olup toplam saðlýk harcamalarýnýn %8.8 ine karþýlýk gelen özel harcamalarýnýn (6 dolar) ise tümü cepten yapýlmaktadýr (WHO, 2006b). Devlet saðlýk hizmetlerini tamamen parasýz olarak sunmaktadýr (Smith, 2002). Saðlýk harcamalarýnda büyük payý birinci basamak saðlýk hizmetleri almakta ve saðlýk kaynaklarýnýn etkin bir þekilde kullanýmýna özen gösterilmektedir (WHO, 2006a). Kuzey Kore yönetimi ve halký tarafýndan saðlýk tüm toplum ve ulusun sorumluluðu olarak kabul edildiðinden, saðlýk sektörü ve diðer sektörler arasýnda yakýn iþbirliði mevcuttur (WHO, 2003b) Saðlýk kurumlarý, kentsel ya da kýrsal olduðuna bakýlmaksýzýn insanlarýn yaþadýðý ve çalýþtýðý her yerde eþit bir biçimde daðýlmýþtýr (WHO, 2006a). Kuzey Kore de insanlarýn saðlýðýnýn korunmasý ve geliþtirilmesi önemli bir hükümet politikasýdýr. Ülkedeki bütün saðlýk kuruluþlarý devlete aittir ve devlet halkýn saðlýðýndan sorumludur. Kuzey Kore ulusal saðlýk politikasýnýn temel prensipleri herkese ücretsiz týbbi hizmet saðlanmasý, saðlýðý koruyucu ve geliþtirici hizmetlere önem verilmesi ve juche yönelimli týp bilimi ve teknolojinin
474 TOPLUM ve HEKÝM Eylül - Ekim - Kasým - Aralýk 2006 Cilt 21 Sayý 5-6 geliþtirilmesi olarak özetlenebilir (WHO, 2006a) Juche ideolojisi, bir bireyin deðerinin, topluma nasýl hizmet ettiði ile ölçülebileceðini öðretir. Bu ideoloji ücretsiz eðitim ve saðlýk hizmetine ek olarak ücretsiz barýnak giyecek v.s. bünyesinde barýndýrmaktadýr (Weingartner, 2007). Kuzey Kore 1980 li yýllarýn sonunda yaþanan reel sosyalizmin çözülüþü nedeniyle uluslararasý ekonomik ve sosyal dayanýþmasýný yitirmiþtir. Kuzey Kore kendi sistemini koruyor olmasýna raðmen 1990 sonrasý yaþanan doðal afetler, alt yapý ve hammaddenin kýsýtlý olmasý ve uluslararasý paylaþýmý da kaybettiðinden dýþ yardýma muhtaç hale gelmiþtir. KAYNAKLAR CDC (1997), Status of Public Health -Democratic People s Republic of Korea, April 1997, http:// www.cc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ 00048030.htm, Eriþim Tarihi: 22.12.2006 Goguadze L. (2007), Highlights of The Red Cross Health Activities in DPR Korea, http://www.mi.infn.it/ ~landnet/corea/proc/021.pdf, Eriþim Tarihi: 15.01.2007 Sander O. (1989). Siyasi Tarih. Ýmge Kitabevi Smith H. (2002), Overcoming humanitarian dilemmas in the DPRK (North Korea). United States Institute of Peace, Report 90, p. 1 25., http:// www.usip.org/pubs/specialreports/sr90.pdf, Eriþim Tarihi: 10.01.2007 UNICEF (2006), Dünya Çocuklarýnýn Durumu 2006. UNICEF Türkiye Temsilciliði, Ankara. US Department of Army (2007), North Korea Public Health http://www.country-studies.com/north-korea/ public-health.html, Eriþim Tarihi:15.01.2007 Weingartner E. (2007), Social devolepment ýssues: education, health and social protection http:// www.stanleyfoundation.org/initiatives/eenk/papers/ Weingartner.pdf, Eriþim Tarihi: 12.01.2007 WHO (2003a), Health and Humanitarian Situation in DPR Korea July 2003, http://www.who.int/disasters/ repo/10415.pdf, Eriþim Tarihi: 22.12.2006 WHO (2003b), WHO Country Cooperation Strategy 2004-2008 Democratic People s Republic of Korea, http://www.who.int/countries/en/cooperation strategy prk en.pdf, Eriþim Tarihi:22.12.2006 WHO (2006a), Country Health Profýle DPR Korea, htpp://www.searo.who.int./linkfiles/dpr Korea korea.pdf, Eriþim Tarihi: 22.12.2006 WHO (2006b), The World Health Report 2006: Working together for health 2006. WHO Geneva