ÇOCUKLARDA TROMBOEMBOLİK HASTALIKLAR Dr. Ülker Koçak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı
HEMOSTAZ Prokoagülan Antifibrinolitik Antikoagülan Profibrinolitik
ÇOCUKLARDA HEMOSTAZ FİZYOLOJİSİ Koagülasyon proteinleri düzeyleri çocukluk çağı boyunca değişir Vit K bağımlı faktörler düşük (II, VII, IX, X, PC, PS) AT düşük Antikoagülan yanıtlarında farklılık
YENİDOĞAN HEMOSTAZ Yenidoğan ve gebelikte denge prokoagulan tarafta (doğum kanamasını önleyici fizyolojik durum) Tromboza eğilim
21. yüzyıl çocuk hasta TROMBOEMBOLİ ciddi bir sorun 1. Hastalıkların tedavi şansının artması 2. Kritik olarak hasta çocuklarda kateter kullanımı 3. Duyarlı ve ileri görüntüleme yöntemleri gelişmesi 4. Konjenital pretrombotik hastalıkların tanımlanması
Sıklık çocukta erişkinden az (yenidoğan, adölesan) 10.000 çocukta 0.07 Hastaneye kabul edilen 10.000 çocukta 5.3 * Yenidoğanlarda 0.5/10.000/yıl * NICU 2.4/1000
TROMBOZ OLUŞUMU
KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ Koagülasyon faktörleri Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin mutantı (F II 20210A) Disfibrinojenemi FVIII yüksekliği vwf
KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ İnhibitör faktörler Protein C (PC) eksikliği Protein S (PS) eksikliği Antitrombin (AT) eksikliği ADAMST 13 eksikliği
KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ Metabolik faktörler Hiperhomosisteinemi Sistatyonin B-sentetaz eksikliği MTHFR 677 C/T polimorfizmi Lp(a) yüksekliği
AKKİZ RİSK FAKTÖRLERİ Yenidoğan Kateter Perinatal asfiksi Sistemik enfeksiyon/sepsis/dik Hiperviskozite (dehidratasyon, polisitemi) Konjenital kalp hastalığı
AKKİZ RİSK FAKTÖRLERİ Çocuk Cerrahi, immobilizasyon, travma Enfeksiyon (HIV, varisella) Antifosfolipid sendromu, otoimmun hastalıklar İnflamatuvar barsak hastalıkları Renal hastalıklar (Nefrotik sendrom, HÜS) Karaciğer hastalığı Kemoterapi (L-asparaginaz, prednizon) Talassemi, orak hücreli anemi Oral kontraseptif kullanılması Protrombin kompleks konsantreleri kullanılması
ARTERİYEL TROMBOZ Konjenital F V Leiden Disfibrinojenemi vwf PC eksikliği Familyal hiperkolesterolemi Hiperhomosisteinemi Lp (a) Akkiz Takayasu arteriti Kawasaki hastalığı Solid organ transplantasyonu Paroksismal nokturnal hemoglobinuri Kalp operasyonları Antifosfolipid sendromu
KLİNİK-VENÖZ TROMBOZ Derin ven trombozu (± kateter) Sinovenöz tromboz Pulmoner emboli Sağ atrial tromboz Renal ven trombozu Portal ven trombozu Purpura fulminans
KLİNİK-ARTERİYELTROMBOZ Kateter ± Aorta, iliak arterler, koroner arterler gibi geniş ve orta ölçüdeki arterler Arteriyel iskemik stroke
TANI Klinik Görüntüleme yöntemleri Renkli Doppler US Anjiografi (konvansiyonel ve MR) Lineogram Sintigrafi Ekokardiyografi D-dimer (özgül değil) Protrombotik risk faktörleri laboratuvar testleri
Protrombin zamanı Aktive parsiyel tromboplastin zamanı Trombin zamanı AT, PC, PS (fonksiyonel ve antijenik) APCR ve Faktör V Leiden mutasyonu PT G20210A Homosistein düzeyi Lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikorları Fibrinojen LABORATUVAR TESTLERİ 1. basamak testleri FVIII düzeyi
LABORATUVAR TESTLERİ 2. basamak testleri F IX, X, XI düzeyleri Lipoprotein a düzeyi Plazminojen düzeyi tpa düzeyi PAI-1 polimorfizmi Trombomodülin düzeyi
KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA NEDEN YAPIYORUZ Tedaviyi düzenlemek Purpura fulminans-pc konsantresi AT eksikliği-at konsantresi Homosistinemi-vitamin İlaç dozunu ve süresini ayarlamak Lupus antikoagülanı vs daha yüksek INR Proflaksi yapabilmek (cerrahi, immobilizasyon, oral kontraseptif, gebelik)
KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA? ZAMAN ve NE! Akut tromboz geçtikten 6 ay sonra Oral antikoagülan kesilmesinden 10 gün sonra Doğru test tüpü, uygun miktar, taze örnek Hemolizli, lipemik, pıhtılı örnek uygunsuz Fonksiyonel testlerin yorumunda yaşa göre normal değerler
KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA Aile öyküsü varsa 2 semptomatik VTE geçirmiş birinci derece akraba daha bulunması ve/veya ailede tekrarlayan idiyopatik VTE öyküsü Genç yaşta ilk atak Yineleyen ataklar ÖNERİLİR Olağandışı bir bölgede tromboz Purpura fulminans Serebral ve karın içi tromboz
KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ÖNERİLMEZ Üst ekstremite trombozları Kateter ilişkili tromboz Kanser, SLE Arteriyel tromboz Arteriyel stroke
TEDAVİ
TEDAVİ Venöz giriş Yaş-hemostaz özellikleri Antikoagülan tedaviye yanıt- monitorizasyon Kanama riski Diyet Büyüme ve gelişme Uyum sorunları Trombozun ciddiyeti
TEDAVİ Antikoagülan tedavi Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin Varfarin Yeni ajanlar (argatroban, fondaparinux) Replasman tedavisi (PC konsantreleri) Trombolitik tedavi (tpa, urokinaz, streptokinaz) Antiplatelet ajanlar-arteriyel tromboz
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin Antitrombin aracılığıyla FII ve FXa nın katabolizmasına neden olur Kısa süreli antikoagülan etki için tercih edilir Doz: Yükleme-75-100U/kg, idame-20-25u/kg Anti-Xa aktivitesi 0.35-0.70 arasında veya uyumlu APTT değerinde (60-85 sn) olmalı Farmakokinetik farklılık- terapötik düzey zor
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Spesifik olarak FX u inhibe eder, AT etkisi az Doz 1mg/kg SC, IV Anti-Xa aktivitesi 0.5-1.0 (haftada bir) Çocuklarda enoxaparin
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Komplikasyonlar Kanama-protamin Heparinle indüklenen trombositopeni Osteoporoz
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Oral Antikoagülanlar-Warfarin Vitamin K antagonistleri 0.1-0.2 mg/kg oral tek doz Etkisi geç başladığından heparinle köprü INR 2.0-3.0 Enfeksiyon, diyet ve ilaçlardan etkilenir %20-40 kanama riski-vit K, TDP, PCC
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Fondaparinux Yeni Ajanlar Selektif olarak FX u inhibe eder, uzun etkili Argatroban Direkt trombin inhibisyonu yapar Heparinle indüklenen trombositopenide kullanılır Kanama riskleri az ama antidot yok
ANTİTROMBOLİTİK TEDAVİ Plazminojeni plazmine çevirerek fibrini eritir Yaşamı, organları tehdit eden trombozlarda, pulmoner embolide, arteriyel trombozlarda, akut dönemde kullanılır tpa 0.5mg/kg/saat 6 saatlik infüzyon Trombosit sayısı > 100.000/ml, fibrinojen > 100mg/dl olmalı
TROMBOZ KOMPLİKASYONLAR Akut Kronik - Pulmoner emboli - Kalbe yayılım - End-organ hasarı - Ölüm - Rekürren tromboemboli riski - Postflebitik sendrom - Uzun süreli antikoagülan nedeniyle kanama - Venöz giriş yeri yokluğu - Kateter replasmanı için tekrarlayan anestezi/cerrahi girişimler
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ SÜRE Trombozun sayısı, bölgesi ve şiddeti Spontan tromboz vs kolaylaştırıcı etkenler Warfarin sırasındaki kanama öyküsü veya monitorizasyon zorluğu Gebelik planı, travma şansının yüksek olduğu durumlar Ailede etkilenen diğer bireylerin öyküsü
VENÖZ TROMBOEMBOLİ TEDAVİ-SÜRE
VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFLAKSİ Yoğun KT alan kalıtsal trombofili Majör cerrahi veya immobilizasyon riski olan adölesanlar Yineleyen atakları olan hastalar APL sendromu
ulkerkocak@gazi.edu.tr